DOSSIER DE CANDIDATURE 2015/2016 DIPLÔME D UNIVERSITÉ GESTIONNAIRE DE PARCOURS EN SANTÉ Photo (à coller) Cocher l option souhaitée : - Option «Prévention» - Option «Parcours de santé» Cadre réservé à l administration N de dossier :... Reçu le :... Admis Liste attente Non admis INFORMATIONS PERSONNELLES Titre : Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance : / / Age : ans. Lieu de Naissance : Nationalité : Adresse postale : Code Postal : Ville : Téléphone : Mobile : Email personnel : Situation de famille : Nombre d enfants à charge : N Sécurité Sociale : Date de validité du : / / au : / / (Ces dates sont présentes sur les nouvelles attestations de la sécurité sociale) Assurance Responsabilité Civile Personnelle : Nom de votre assurance : N de contrat : Date de début de contrat : / / et de fin de contrat : / / (L attestation doit préciser que vous êtes assuré dans le cadre de votre formation à l Université) Page 1 / 7
INFORMATIONS PROFESSIONNELLES Établissement : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone : Mobile : Email : Fonction/Poste : Occupé depuis le : DERNIER DIPLÔME OBTENU FORMATIONS / DIPLÔMES OBTENUS Page 2 / 7
FINANCEMENT DE LA FORMATION Il est impératif que les modalités de règlement de votre formation, financement personnel ou financement établissement soient fixées au moment du dépôt de ce dossier de candidature. En effet, l Université ne pourra pas modifier cette procédure une fois la convention de formation signée. Dans le cadre d un CIF, CPF, ou autre prise en charge, le dossier à remplir par l organisme devra être adressé, accompagné d une enveloppe format A4 (22.9 x 32.4 cm) timbrée à votre adresse, à : Service de la Formation Continue Site Sud - 163 rue Auguste Broussonnet - 34090 Montpellier Tel : 04 34 43 21 21 RENSEIGNEMENT À FOURNIR - Dans le cadre d un financement établissement : La convention de formation est obligatoirement signée avec votre employeur, par contre la formation peut être réglée pour tout ou partie par un tiers (opca, anfh, groupe ). a) Convention de Formation : (entreprise/établissement) NOM DU CANDIDAT : NOM DE L EMPLOYEUR : ADRESSE : Code postal : VILLE : Téléphone : Fax : Numéro SIRET : Code APE : Forme Juridique : Nom de la personne à contacter pour le suivi du dossier : Email : b) Règlement de la Formation : NOM de l Organisme, Opca ou entreprise qui règlera directement la formation à l Université : ADRESSE : Code postal : VILLE : Téléphone : Fax : Numéro SIRET : Code APE : Forme Juridique : Nom de la personne à contacter pour le suivi du dossier : Email : Prise en charge : totale partielle * *Si partielle indiquez le montant : Facturation de la Formation : totalité en 2015 totalité en 2016 prorata du temps sur chaque année civile Joindre obligatoirement à cette fiche une attestation de prise en charge financière tamponnée et signée de l employeur ou de l organisme de prise en charge. - Dans le cadre d un financement personnel : Le règlement de la formation s effectuera de la façon suivante : - 1 chèque pour les droits d inscription universitaire - concernant les frais pédagogiques, il est possible de régler en plusieurs échéances (décision prise en accord avec le stagiaire lors de l entrée en formation) Page 3 / 7
COMMENT AVEZ VOUS APPRIS L EXISTENCE DE CE DIPLÔME UNIVERSITAIRE GESTIONNAIRE DE PARCOURS EN SANTÉ? Presse nationale Presse régionale Salon / Congrès Site internet Relation professionnelle Relation personnelle Professeur Cellule d information Ancien élève Emailing/ Plaquettes Autre Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des informations fournies dans ce dossier et vous adresse mon dossier de candidature, ainsi que les documents demandés en vue de mon admission. Date : Signature : Adresse d envoi du dossier CESEGH Arche Jacques Coeur 222 place Ernest Granier - CS 79025 34965 MONTPELLIER CEDEX 2 04 99 13 60 50 Email : contact@cesegh.fr DÉPOT DU DOSSIER DE CANDIDATURE : A compter du 31/08/15 jusqu au 23/10/15 (cachet de la Poste faisant foi) Tout dossier reçu en dehors de cette période et incomplet sera rejeté. (Les informations figurant dans ce dossier resteront strictement confidentielles) Page 4 / 7
PIÈCES OBLIGATOIRES À FOURNIR Dossier dûment complété et signé, Lettre de motivation manuscrite (cf. document joint 2 pages maximum), Curriculum vitae, Attestation de prise en charge financière signée par l employeur ou l organisme financeur (si subrogation de paiements) en supplément des informations fournies dans le dossier sur le «financement de la formation», ou, pour les financements personnels, un engagement sur l honneur du candidat à régler sa formation lui-même, Photocopie de votre dernier diplôme obtenu, Attestation d assurance responsabilité civile personnelle en cours de validité, Photocopie de votre attestation de sécurité sociale (et non pas la carte vitale) en cours de validité, Photocopie de votre pièce d identité (pour les femmes mariées, la carte d identité doit comporter le nom de jeune fille et le nom d épouse, sinon fournir la photocopie de l acte de mariage) en cours de validité, Pour les demandeurs d emploi : photocopie de votre carte Pole Emploi et dernière notification de Pole Emploi, 1 enveloppe format A4 (22.9 x 32.4 cm) affranchie au tarif lettre à 1.18, et 1 enveloppe format C5 (16.2 x 22.9 cm) affranchie au tarif lettre à 0.74, libellées à l adresse du candidat, 2 photographies d identité (dont une collée à l emplacement réservé, et l autre avec indication de vos nom et prénom au verso), Un chèque de 40 à l ordre du CESEGH pour les frais de dossier (ce chèque sera restitué aux candidats non admis). TARIF - Droits d inscription universitaire : environ 35 - Frais pédagogiques : 4 000 Page 5 / 7
LETTRE DE MOTIVATION Exposez les raisons qui vous conduisent à déposer votre candidature au Diplôme Universitaire Gestionnaire de parcours en santé Page 6 / 7
12. - Vendredi Diplôme d Université Gestionnaire de parcours en santé PLANNING PRÉVISIONNEL ANNÉE UNIVERSITAIRE 2015/2016 1. Novembre 2015 - Mercredi 04/11/2015 - Jeudi 05/11/2015 - Vendredi 06/11/2015 7. Avril 2016 - Mercredi 20/04/2016 - Jeudi 21/04/2016 - Vendredi 22/04/2016 2. Décembre 2015 - Mercredi 02/12/2015 - Jeudi 03/12/2015 - Vendredi 04/12/2015 8. Mai 2016 (1/2) - Lundi 02/05/2016 - Mardi 03/05/2016 - Mercredi 04/05/2016 3. Janvier 2016 - Mercredi 13/01/2016 - Jeudi 14/01/2016 - Vendredi 15/01/2016 4. Février 2016 - Mercredi 03/02/2016 - Jeudi 04/02/2016 - Vendredi 05/02/2016 5. Mars 2016 (1/2) - Mercredi 02/03/2016 - Jeudi 03/03/2016 - Vendredi 04/03/2016 9. Mai 2016 (2/2) - Lundi 23/05/2016 - Mardi 24/05/2016 - Mercredi 25/05/2016 10. Juin 2016 - Mardi 14/06/2016 - Mercredi 15/06/2016 - Jeudi 16/06/2016 - Vendredi 17/06/2016 11. EXAMENS - Vendredi 08/07/2016 6. Mars 2016 (2/2) - Mercredi 23/03/2016 - Jeudi 24/03/2016 25/03/2016 Page 7 / 7