V COMPLICATIONS H EN PRATIQUE Infection par le VIH et secret médical Document réalisé en collaboration avec le Docteur Serge Hefez, Responsable de l unité de thérapie familiale, Service de psychiatrie de l enfant et de l adolescent à l hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris. Spécialiste du VIH, Responsable de l Espace social et psychologique d aide aux personnes touchées par le sida (Espas), Paris.
Historique et problématique Le secret médical remonte aux origines de la médecine, il est explicitement mentionné dans le serment d Hippocrate (1,2) : «...Admis à l intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s y passe, ma langue taira les secrets qui m y seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime» (3) Il est repris dans l article 4 du Code de déontologie médicale (article L.1110-4) et est inscrit dans le Code pénal (article 226-13) (1,2,3). «Le secret professionnel, institué dans l intérêt des patients, s impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l exercice de sa profession, c est-à-dire non seulement ce qui lui aura été confié, mais ce qu il aura vu, entendu ou compris.» «La révélation d une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire, soit par état, soit par profession, soit en raison d une fonction ou d une mission temporaire, est punie d un an d emprisonnement et de 15 000 euros d amende.» Le secret médical est absolu (1). «L obligation du secret professionnel s impose aux médecins comme un devoir de leur état. Elle est générale et absolue et il n appartient à personne de les en affranchir.» Il peut exister des exceptions, mais elles sont prévues par la loi d une part et par la jurisprudence d autre part (1). 2
Le caractère général et absolu du secret médical induit des notions claires et complémentaires (1) : Le malade ne peut délier le médecin de son obligation de secret Le secret doit être respecté, même après la mort du patient Ce secret est opposable à tous, y compris à un juge, sauf au patient lui-même Ce secret concerne les autres membres du corps médical, fussent-ils médecins, dès lors que ceux-ci ne participent pas à une démarche diagnostique ou thérapeutique Le secret s impose aux personnes ayant eu par profession l occasion d entrer en contact avec des notions couvertes par ce secret Le secret concerne également le simple fait de ne pas donner le nom d un patient qui a consulté un médecin Les personnes concernées par le secret médical sont (1) : Toute personne ayant eu, par profession ou par formation, l occasion d être informé d un élément relevant du secret, sans limite de délais. Cette notion s étend : - aux divers médecins concernés par le dossier du patient, cliniciens ou non (biologistes, radiologues ) - aux étudiants en formation à l hôpital - au personnel paramédical - aux secrétaires Globalement, est concernée toute personne ayant été informée pour raison professionnelle d un élément duquel elle n aurait pas été informée en dehors de cette situation professionnelle, et touchant à la prise en charge médicale d un individu (1). Malgré son caractère absolu, la transgression quotidienne de ce principe au nom de la sécurité et de la transparence justifie son rappel permanent (4). 3
Spécificités liées à l infection par le VIH L infection due au VIH a d emblée provoqué une controverse quant au caractère intangible de la notion du secret professionnel. Cette controverse est fondée sur le constat du conflit entre le droit des personnes infectées à la confidentialité et le droit de leurs partenaires d être averties du danger qui les menace directement (2). Le Conseil National de l Ordre des Médecins (Bulletin de l Ordre, décembre 1992) et la Commission de réflexion sur le secret professionnel (1994) ont formulé les recommandations suivantes (2) : dès lors qu elle est faite à un proche ou à un tiers par la personne séropositive, mise en face de ses responsabilités, la révélation ne pose pas de problème juridique en matière de secret lors de cette révélation à son/sa/ses partenaires, par celui qui est séropositif, le médecin peut, selon la déontologie traditionnelle, assister à l entretien à la demande des intéressés et leur donner les éclaircissements et conseils utiles en la circonstance la loi n'autorise pas le médecin à révéler au(x) partenaire(s) du patient séropositif le danger que lui fait courir le comportement de ce dernier si celui-ci s'oppose obstinément à toute révélation 4
La commission Louis René, du nom de l ancien Président du Conseil National de l Ordre des Médecins, a conclu qu (2) : «aucune dérogation, implicite ou même explicite, n autorise le médecin à rompre le silence qui s impose à lui, et les conditions d application de la notion de non-assistance à personne en danger ne sont pas réunies. Il revient alors au praticien, après avoir tout fait pour convaincre le patient et son entourage, du danger que fait courir son état de santé, et, si possible, après avoir pris l avis de confrères compétents, d évaluer la situation et de prendre, en conscience, sa décision et d assumer les conséquences d une liberté qu il revendique ; les juges apprécieront en fonction de ces cas d espèces Les dangers sont certains. Mais les conséquences de la révélation doivent être aussi lucidement mesurées. En présence de ce dilemme, et même avec l aval de confrères expérimentés, c est d abord sa responsabilité personnelle, tant morale que juridique, qu engage le médecin en prévenant lui-même le partenaire de son patient.» 4 5 6 7 Cette situation reste donc délicate. La règle est la règle, le secret doit préserver la confiance du patient (1). 8 9 5 10
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SECRET MÉDICAL & PATIENT SECRET MÉDICAL & ENTOURAGE SECRET MÉDICAL & JUSTICE PÉNALE SECRET MÉDICAL & AUTORITÉS DE SANTÉ PUBLIQUE SECRET MÉDICAL & CAISSES DE SÉCURITÉ SOCIALE SECRET MÉDICAL & SOCIÉTÉS D ASSURANCES SECRET MÉDICAL & EMPLOYEUR SECRET MÉDICAL & MÉDECINE SCOLAIRE SECRET MÉDICAL & MÉDECINE MILITAIRE SECRET MÉDICAL & MÉDECINE CARCÉRALE 7
1 Secret médical & patient Le secret professionnel est institué dans l intérêt du patient (article 4 du Code de déontologie médicale) (3). Dans le cadre de l infection par le VIH, le médecin devra informer le patient du statut de sa séropositivité. En effet, selon le Code de déontologie médicale (article 35-2) (3) : «Toutefois, dans l intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l ignorance d un diagnostic ou d un pronostic grave, sauf dans le cas où l infection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination.» L annonce du diagnostic de séropositivité au patient a fait l objet de recommandations par l ANAES (5) : C est le médecin prescripteur qui doit communiquer les résultats au patient au cours d une consultation spécifique (5) : bénéficiant d un temps d écoute privilégié assurant la communication de conseils relatifs à la prévention de la transmission de l infection due au VIH expliquant la réalisation d autres examens à visée diagnostique éventuellement nécessaires permettant d initier la prise en charge et le suivi au long cours du patient en cas d infection due au VIH La réalisation d un test de dépistage du VIH à l insu du patient est formellement proscrite (6). 8
1 Modalités de délivrance de l information en cas de diagnostic de séropositivité au VIH 1 2 Médecin prescripteur Communication du résultat Demande de la sérologie Transmission du résultat 3 Patient Laboratoire de biologie > interprétation du résultat Possibilité d avertir le patient de la disponibilité de ses résultats chez son médecin prescripteur 3 4 5 6 Aussi, la notion de «secret partagé» reste limitée aux membres de l équipe soignante (sauf opposition de la personne dûment avertie) (article L.1110-4 du Code de la santé publique) (2). L objectif étant de permettre des soins corrects dans l intérêt du patient (2). 7 8 9 9 10
2 Secret médical & entourage La commission Louis René s oppose à toute révélation à l entourage du patient, et impose au médecin de garder strictement le secret vis-à-vis du conjoint d un patient séropositif (2). Le respect du secret doit absolument préserver la confiance du malade (2). «Il n y a pas de soins sans confidences, de confidences sans confiance, de confiance sans secret.» Le médecin ne doit rien révéler de ce qu il a connu ou appris sur le patient. Il doit garantir le secret à la personne qui se confie à lui ; elle doit être assurée de ne pas être trahie. Sa confiance doit être sans faille (2). Tous les patients doivent être assurés que leur confiance ne sera pas trahie lorsqu ils livrent à leur médecin une information les concernant ou mettant en cause des tiers (2). Les questions de nature compassionnelle ou opportuniste qui se posent, ne changent rien au respect du secret (1). Exemples : 10 La confiance que le patient exige de son médecin n impose-t-elle pas aussi la confiance à l égard du conjoint, et une certaine honnêteté? Le conjoint d un séropositif ne risque-t-il pas, même s il n y a rien de systématique en terme de contamination, d avoir déjà été contaminé lorsque le diagnostic de séropositivité est réalisé? A quoi cela servira-t-il de cacher la situation, d autant que le conjoint est peut être le contaminant? Ceci est d autant plus important que l on sait que le pronostic à long terme d un patient séropositif à l infection par le VIH dépend notamment du délai de prise en charge par rapport au moment de la contamination (1). C est pourquoi, il faut continuer à respecter ce si lourd secret, MAIS TOUT FAIRE POUR DÉCIDER LE PATIENT A TRANSMETTRE CETTE INFORMATION A SES PARTENAIRES (1).
3 Secret médical & justice pénale 2 3 Plusieurs procédures judiciaires abordent le problème de la responsabilité de la transmission du VIH lors de relations sexuelles (7). Quand la volonté de nuire ou la tromperie sont établies > les magistrats disposent de moyens pour sanctionner la contamination d autrui (7). C est donc bien l intention de nuire ou le fait d abuser de la confiance d autrui par fraude, par mensonge, ou à la faveur d un rapport de domination, qui sont actuellement condamnés et non le simple fait d être porteur du VIH (7). En France, la politique de prévention de la transmission du VIH repose sur une responsabilisation partagée (7). Ce principe suppose, que dans toute relation sexuelle, chacun ait le souci de la protection de soi et de l autre (7). Les personnes séronégatives doivent tout faire pour le rester, sachant que seul le préservatif protège de la transmission du VIH (7). Des relations sexuelles consenties et non-protégées devraient impliquer que les partenaires partagent les risques et leurs conséquences (7). Le Conseil National du Sida tient par conséquent à réaffirmer que, pour ne pas miner les fondements de la politique de prévention en France, il est de la plus haute importance que la responsabilisation partagée soit prise en compte dans les procédures judiciaires relatives à la transmission du VIH lors d une relation sexuelle (7). 11
Une étape importante a été marquée par la reconnaissance par la Cour de cassation en 2006 de la Cour d appel de Colmar qui avait condamné l auteur d une transmission volontaire du chef d administration d une substance de nature à nuire à la santé (8). Cette décision a marqué une étape importante puisqu elle a apporté un nouvel éclairage sur la nature des poursuites engagées à l encontre de l auteur d une contamination volontaire du virus du sida à la suite de relations sexuelles non protégées (8). Elle donne également lieu pour la première fois, à une peine d emprisonnement (8). La transmission volontaire du sida fait discuter différentes qualifications pénales (8) : - l empoisonnement - la mise en danger d autrui - l infection par administration de substances nuisibles Il faut démontrer que la contamination était volontaire à la suite de relations sexuelles non protégées (dissimulation volontairement de son état de santé) (8). Mais les jurisprudences restent exceptionnelles (8). 12 En cas de viol, la priorité est de proposer une procédure permettant un accès rapide de la personne violée à un service d urgence hospitalier. Elle pourra alors bénéficier en temps utile d un traitement antirétroviral adapté (9). Le CNS considère que l amendement rendant de fait obligatoire le dépistage d un suspect ne peut donc, en aucun cas, bénéficier médicalement à la victime (9). Cependant, cet amendement remet en cause le consentement libre et éclairé au dépistage (9).
4 Secret médical & autorités de santé publique (10) 3 4 L infection par le VIH quel que soit le stade fait partie des 30 maladies à déclaration obligatoire. Biologistes et médecins sont tenus de transmettre à la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass) des informations non identifiantes relatives aux personnes chez lesquelles ils ont diagnostiqué le VIH. Ces informations sont ensuite destinées à l Institut de Veille Sanitaire (InVS), organisme public chargé de leur centralisation au niveau national et de la surveillance de l état de santé de la population française. L anonymat de chaque personne est totalement protégé. 13
5 Secret médical & caisses de sécurité sociale (2) Le code de la sécurité sociale rappelle lui aussi que le secret professionnel est au nombre des grands principes de la médecine en France. Selon l article L.315, V : «Les praticiens conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l exercice de leur mission, dans le respect du secret médical.» On peut rapprocher des devoirs des praticiens conseils des caisses de sécurité sociale, les règles qui s appliquent : aux médecins inspecteurs des affaires sociales (art. L.1112-1 et L.1421-3 du code de la santé publique) aux experts de l Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (art. L.1414-4 du code de la santé publique) 14
6 Secret médical & sociétés d assurances Le problème est récurrent en matière de compagnie d assurance (1) : Communiquer ou pas le dossier du patient? 5 Une compagnie d assurance ne peut en aucun cas exiger la communication d un dossier, même si la demande est faite par le médecin de la compagnie au médecin traitant (1). 6 Seule l autorité judiciaire a cette faculté, missionnant un expert en précisant «qu il se fera communiquer les éléments du dossier par les services hospitaliers ou par les parties», ou qu elle ordonnera la saisie d un dossier en matière pénale (1). Il n y a pas ici de «secret partagé» (2). Le médecin traitant d un malade ou d un blessé ne doit donner aucun renseignement à une compagnie d assurance (2). Il doit refuser de répondre à une compagnie d assurance qui lui demanderait un diagnostic de maladie ou d autres indications médicales (2). Une seule solution : Le médecin remet directement au patient les éléments de son dossier médical, qu il pourra alors remettre lui-même à qui bon lui semblera, y compris son assureur. Mais la règle est formelle : le document ne saurait passer par une autre main que celle du patient lui-même (1). 15
Le secret médical s applique aux médecins des compagnies d assurances, la mise en commun des éléments d un dossier médical ne se concevant que dans le but d aider et de faciliter la prise en charge médicale du patient (1). Il y a une tentative des compagnies d assurances, plus ou moins légitime, visant à obtenir des informations en raison de la suspicion éventuelle de fraude. Mais ces suspicions doivent faire appel à un expert et non pas donner lieu à un partage d informations avec un médecin traitant (4). Le secret médical ne s oppose pas néanmoins à ce qu un médecin rédige un certificat attestant que le décès est en rapport avec une mort naturelle, afin de permettre aux ayants droit de faire valoir leurs prétentions (1). 16
7 Secret médical & employeur Selon le Code du travail (article L 122-45) (11) : «Aucune personne ne peut être écartée d une procédure de recrutement ou de l accès à un stage ou à une période de formation en entreprise, aucun salarié ne peut être sanctionné, licencié ou faire l objet d une mesure discriminatoire, directe ou indirecte, notamment en matière de rémunération, de formation, de reclassement, d affectation, de qualification, de classification, de promotion professionnelle, de mutation ou de renouvellement de contrat en raison de son état de santé ou de son handicap» Un employeur ou un cabinet de recrutement ne peut demander à un candidat à l embauche que des renseignements présentant un lien direct et nécessaire avec l emploi proposé ou les aptitudes professionnelles requises pour le poste (12). Le principe de non-discrimination en raison de l état de santé, posé dans le Code du travail (article L. 122-45) et dans le Code pénal (articles 225-1 à 225-4), interdit à l employeur de rechercher ou de se faire communiquer des informations d ordre médical (12). 6 7 Seul le salarié peut décider de révéler son état de santé à ses collègues de travail ou à son employeur (12). Le médecin du travail est soumis au secret médical (1). Il appartient au médecin du travail, et à lui seul, de vérifier qu un candidat à l embauche ou qu un salarié de l entreprise est apte à occuper un poste. Il s assure régulièrement de cette aptitude, que ce soit au cours de la visite périodique ou de la visite de reprise après un arrêt de travail (12). Il peut fournir des renseignements au médecin traitant, généraliste ou spécialiste. Cependant ces derniers ne doivent pas adresser d informations directement au médecin du travail, mais les faire transiter par le patient (1). 17
8 Secret médical & médecine scolaire (13) Il n existe aucune nécessité d informer les membres d une structure d accueil, puisqu il n existe pas de mesure particulière à prendre ni pour l enfant ni pour son entourage. Le droit au secret doit être respecté : une information ne peut être donnée qu avec l accord des parents ou du responsable légal et en accord avec l enfant s il est en âge de décider. Cette recommandation s applique aussi au médecin scolaire. 9 Secret médical & médecine militaire (4) Le secret médical doit être respecté par les médecins militaires. Il n y a absolument aucune possibilité d information d un médecin militaire vis-à-vis de sa hiérarchie sur l état de santé d un militaire. 18
10 Secret médical & médecine carcérale (14) Malgré les recommandations, le secret médical dans les prisons françaises est dénoncé comme un «secret de polichinelle». En fait, les atteintes au secret médical commencent dès la délivrance du mandat de dépôt. Ce document comporte un volet médical rempli par le Juge ordonnant la détention et remis non à l intéressé, mais au gendarme qui le conduit en son lieu de détention, et qui le transmet au service de Greffe qui le remet au médecin. Lorsqu un détenu demande une consultation, toute demande (devant se faire par écrit) est transmise au service ou à la personne concernée par l intermédiaire du surveillant qui peut donc être amené à connaître des informations sur l état de santé du demandeur. De plus, tout détenu se rendant à l unité de soins est connu, d une part du personnel de surveillance et, d autre part d une partie des co-détenus. Si le détenu a rendez-vous le jour où le médecin spécialiste des maladies infectieuses et du VIH assure les permanences en détention, on devine aisément qu il est confronté à cette maladie. Cela génère chez certains patients une méfiance qui peut les conduire à refuser des soins ou des traitements afin d éviter toute stigmatisation. 8 Bien que les surveillants soient également tenus au secret professionnel, ils sont dans certains cas sollicités, en particulier par leur hiérarchie, pour rapporter de informations dont ils pourraient être dépositaires. 19 9 10
- Références : 1) Secret médical. In : 160 questions en responsabilité médicale. Bernard M. 2ème édition. Issy-les-Moulineaux : Ed : Elsevier Masson SAS 2010 ; p61-83. 2) Article 4 - Secret professionnel. Conseil Nationale de l Ordre des Médecins juin 2010. Disponible en date du 07.02.2012 sur le site : http://www.conseil-national.medecin.fr/print/913 3) Annexes. In : 160 questions en responsabilité médicale. Bernard M. 2ème édition. Issy-les-Moulineaux : Ed : Elsevier Masson SAS 2010 ; p356-363. 4) Sicard D. Quelles limites au secret médical partagé? Recueil Dalloz 2009 ; p2634. Disponible en date du 07.02.2012 sur le site : http:// www.dalloz-actualite.fr/revue-de-presse/le-secret-medical-aujourdhui-2009-11-17 5) Stratégies du diagnostic biologique de l infection due au VIH chez les sujets âgés de plus de 18 mois. ANAES Service des recommandations et références professionnelles 2000. Disponible en date du 07.02.2012 sur le site : http://www.has-sante.fr/portail/ upload/docs/application/pdf/vih_recos.pdf 6) Rapport suivi de recommandations sur l évolution du dispositif de dépistage de l infection par le VIH en France. CNS 2006. Disponible en date du 07.02.2012 sur le site : http://www.cns.sante.fr/img/ pdf/2006-11-16_rap_fr_depistage.pdf 7) Justice pénale et prévention. CNS 2004. Disponible en date du 07.02.2012 sur le site : http://www.cns.sante.fr/spip.php?article229 20
8) Gromb S, Benali L. La transmission volontaire du sida, un problème de qualification pénale. Médecine & Droit 2008 ; 139-143. 9) Amendement sur le viol : une protection illusoire de la victime. CNS 2003. Disponible en date du 07.02.2012 sur le site : http://www.cns. sante.fr/img 10) Information sur la notification des maladies à déclaration obligatoire. INVS. Disponible en date du 07.02.2012 sur le site : http://www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/pdf/fiche_info_patient.pdf 11) Article L122-45 du Code du travail. Disponible en date du 07.02.2012 sur le site : http://www.legifrance.gouv.fr/affichcodearticle.do?cidt exte=legitext000006072050&idarticle=legiarti000006646204 &datetexte=20101107 12) Un salarié atteint de l infection par le VIH peut-il continuer à travailler? INPES 2004. Disponible en date du 07.02.2012 sur le site : http://www.inpes.sante.fr/cfesbases/catalogue/pdf/676.pdf 13) Yéni P et al. Prise en charge des enfants et adolescents infectés par le VIH. In : Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d experts. Paris : Ed : La documentation Française Rapport 2010 ; p186-210. 14) Prison et VIH. Dossier de synthèse documentaire et bibliographique. CRIPS Provence-Alpes-Côte d Azur 2007. Disponible en date du 07.02.2012 sur le site : http://paca.lecrips.net/img/pdf/prison_et_vih.pdf 21
Notes 22
Notes 23
Edités dans cette collection : L essentiel des complications psychiatriques L essentiel des troubles neurocognitifs et du vieillissement L essentiel des complications cutanées L essentiel des complications digestives L essentiel des complications hépatiques et biliaires L essentiel des complications glucidiques L essentiel pour la prise en charge des co-infections VIH-VHC et VIH-VHB L essentiel sur le déficit en vitamine D L essentiel des complications lipidiques L essentiel des complications rénales L essentiel des complications gynécologiques JA1203VIH2156 JANSSEN-CILAG, Société par Actions Simplifiée au capital social de 2.956.660 Euros, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le n B 562 033 068, dont le siège social est au 1, rue Camille Desmoulins, TSA 91003, 92787 Issy-les-Moulineaux. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification et de suppression des informations vous concernant collectées ou susceptibles d être collectées, à des fins d informations ou promotions des produits. Vous pouvez exercer ce droit d accès et de rectification en vous adressant au Pharmacien Responsable de Janssen-Cilag, 1 rue Camille Desmoulins, TSA 91003 Issy-les-Moulineaux Cedex 9. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. C O M M U N I C A T I O N E N E R G I S A N T E En savoir plus sur le VIH : http://www.tibotec-vih.fr