I.F.S.I. ROCHEFORT SUR MER FICHE D INSCRIPTION CONCOURS INFIRMIER 2016 _ ETAT CIVIL Nom de Famille :... Nom d Épouse Nom d Usage :... Prénom :... Autres Prénoms :... DATE DE NAISSANCE : LIEU :... DÉPT ADRESSE :... ADRESSE (SUITE) :... CODE POSTAL :... VILLE :... SEXE : (F/M) Nationalité N SÉCURITÉ SOCIALE :... Email : @ TITRE D INSCRIPTION Cochez et complétez impérativement ci-dessous la catégorie qui vous correspond LISTE 1 (articles 14 et 15) Titulaire du baccalauréat - série :... Candidat(e) inscrits en classe de terminale - série.. Equivalence (BTA, Titre/Diplôme homologué niveau IV, DAEU, Examen de pré-sélection) Diplôme Aide Médico Psychologique avec 3 ans d exercice professionnel calculé en temps plein LISTE 2 (article 24) Diplôme Aide-soignante Diplôme Auxiliaire de Puériculture Durée totale d activité (minimum 4800h pour 3 ans à 100%) LISTE 3 (article 27) Diplôme Infirmier étranger - Pays LISTE 4 (article 26 bis) Attestation validation 1 ère année PACES 1
DISPENSES DE SCOLARITÉ (article 36) Diplôme d Etat d Ergothérapeute Diplôme d Etat de Masseur Kinésithérapeute Diplôme d Etat de Pédicure Podologue Diplôme d Etat de Manipulateur d électroradiologie Etudiant en Médecine admis en 2 ème année du DCEM Etudiant sage-femme ayant la 1 ère année de la 1 ère phase. MODE DE PAIEMENT DU CONCOURS demandés Cocher la case correspondante et remplir les renseignements CHÈQUE BANCAIRE : Mettre votre nom au dos du chèque et veillez à bien signer le chèque Nom de la Banque... N Chèque... Nom de l émetteur du chèque... MANDAT POSTE Le candidat autorise le service organisateur du Concours à publier ses nom et prénom sur internet dans le cadre de la diffusion des résultats. Je soussigné(e), atteste avoir pris connaissance du règlement et des annexes qui régissent les épreuves, et m engage à les respecter. J atteste sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés sur ce document. A... Le.../.../ 20... SIGNATURE OBLIGATOIRE précédée de la mention «Lu et Approuvé» (signature des parents pour les candidats mineurs) SIGNATURE CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION Fiche d inscription Pièce d identité Règlement Copie titre d inscription Enveloppes Timbres Information sur le financement Région 2
PIECES A FOURNIR La constitution de votre dossier dépend de votre catégorie. EPREUVES DE SELECTION LISTE 1 Une photocopie recto-verso de la carte nationale d identité ou du passeport en cours de validité Une photocopie soit : a) Baccalauréat français ou un des titres admis en dispense du Baccalauréat b) Diplôme d Accès aux Etudes Universitaires (D.A.E.U.) c) Certificat de scolarité en classe de Terminale. L admission est alors subordonnée à l obtention du Baccalauréat. Le candidat doit transmettre à l IFSI un justificatif dans les 4 jours suivant l affichage des résultats du Baccalauréat. d) Attestation de Réussite à l examen de pré-sélection de moins de 3 ans. e) Titre ou Diplôme homologué niveau IV (avec justificatif de l homologation niveau IV) f) Certificat d aptitude aux fonctions d aide médico-psychologique (A.M.P) + 1 certificat de ou des employeurs attestant de l exercice professionnel de l intéressé en qualité d A.M.P. pendant 3 années équivalent temps plein + 1 récapitulatif détaillé, établi par le candidat, des 3 ans d exercice professionnel mentionnant le nom de l employeur, les périodes et le nombre d heures et mois travaillés. Un chèque de 115 à l ordre de : Trésor Public - Inscrire le nom du candidat au dos du chèque (pas de remboursement une fois le chèque réceptionné) 3 enveloppes vierges à fenêtre + 3 timbres au tarif en vigueur en lettre prioritaire 20g - (format 22x11cm les 1 enveloppe à votre nom et adresse affranchie au tarif en vigueur en lettre prioritaire 20g - (format 22x11cm les EPREUVE DE SELECTION (DEAS / DEAP) Une photocopie recto-verso de la carte nationale d identité ou du passeport en cours de validité Une photocopie soit : a) du diplôme d Aide-soignant (D.P.A.S. ou C.A.F.A.S.) b) du diplôme d Auxiliaire de Puériculture. (D.P.A.P. ou C.A.F.A.P.) Un certificat de ou des employeurs attestant de l exercice professionnel de l intéressé en qualité d Aide-Soignant ou d Auxiliaire de Puériculture pendant au moins 3 années équivalent temps plein. Un récapitulatif détaillé, établi par le candidat, des 3 ans d exercice professionnel mentionnant le nom de(s) l employeur(s), les périodes et le nombre d heures et mois travaillés (3ans à temps plein = 4800 heures) Un chèque de 115 à l ordre de : Trésor Public - Inscrire le nom du candidat au dos du chèque (pas de remboursement une fois le chèque reçu) 2 enveloppes vierges à fenêtre + 2 timbres au tarif en vigueur en lettre prioritaire 20g - (format 22x11cm les 8 1 enveloppe à votre nom et adresse affranchie au tarif en vigueur en lettre prioritaire 20g - (format 22x11cm les EPREUVES DE SELECTION (Infirmier étranger) Lettre de motivation et curriculum vitae Une photocopie recto-verso de la carte d identité ou du passeport en cours de validité, ou carte de séjour en cours de validité Un chèque de 115 à l ordre de : Trésor Public - Inscrire le nom du candidat au dos du chèque (pas de remboursement possible une fois le chèque reçu) Une photocopie du diplôme d infirmier étranger. Un relevé détaillé du programme des études d infirmier suivies avec le nombre d heures de cours par matière et par année de formation ainsi que la durée et le contenu des stages cliniques effectués au cours de la formation, le tout délivré et attesté par une autorité compétente du pays ayant délivré le diplôme. La traduction par un traducteur assermenté des documents mentionnés en et 8 3 enveloppes vierges à fenêtre + 3 timbres au tarif en vigueur en lettre prioritaire 20g - (format 22x11cm les 1 enveloppe à votre nom et adresse affranchie au tarif en vigueur en lettre prioritaire 20g - (format 22x11cm les EPREUVE DE SELECTION (candidats PACES et DISPENSES DE SCOLARITÉ) Une photocopie recto-verso de la carte d identité ou du passeport en cours de validité, ou carte de séjour en cours de validité Une Attestation de validation des unités d enseignement de la première année commune aux études de
santé datant de moins d un an au moment de l inscription ou photocopie du diplôme d Etat pour les dispenses de scolarité. Un chèque de 58 pour les candidats PACES et 115 pour les dispenses de scolarité, à l ordre du Trésor Public inscrire le nom du candidat au dos du chèque (pas de remboursement une fois le chèque reçu) 2 enveloppes vierges à fenêtre + 2 timbres au tarif en vigueur en lettre prioritaire 20g - (format 22x11cm les 1 enveloppe à votre nom et adresse affranchie au tarif en vigueur en lettre prioritaire 20g - (format 22x11cm les 3
Annexe 1 : Information sur le financement Région A COMPLETER! 4