FQ-07 RAMQ 2008-2011 Formulaire de commande Fauteuil roulant à propulsion manuelle - Modèle IXEL 370, 10 e avenue Sud, Sherbrooke (Québec) J1G 2R7 Tél. : (819) 823-2252 1-800-668-2252 Téléc. : (819) 565-3337 www.physipro.com Courriel : info@physipro.com Révision 07 Établissement: Nom du thérapeute: No. Commande: Bénéficiaire: Date Livré à: No Description Code RAMQ Prix total 1 Fauteuil roulant à propulsion manuelle modèle IXEL 4072005 (de base) 995,00 $ TYPE DE CHÂSSIS 2 Régulier (hauteur sol/siège : 15 po à 21 po) HÉMI ( hauteur sol/siège 13 po à 18 po) COULEUR DU CHÂSSIS 3 Noir Vert Forêt Gris métallique Prune DIMENSIONS DU SIÈGE 4 Mécanisme de pliage simple 5 Mécanisme de pliage renforcé 4071551 230,00 $ 6 Mécanisme de pliage double 4071569 269,00 $ Largeur de siège de 14 po à 22 po Veuillez indiquer votre choix 7 Profondeur de siège 16 po 8 Modification de la profondeur 14 po 15 po 17 po 18 po 19 po 20 po 21 po 22 po 4071106 98,00 $ DIMENSIONS DU DOSSIER ( MONTANTS RÉGLABLES ) 9 Hauteur de dossier 15 po à 20 po 10 Hauteur de dossier 12 po à 14 po 21 po à 24 po 4071098 95,00 $ 11 Inscrire votre hauteur désirée pour les lignes 13 ou 14 : po DOSSIER RÉGLABLE EN ANGLE / RABATTABLE / RENFORCÉ 12 Angle d assemblage 85 90 95 100 105 110 et 115 4071031 13 Dossier rabattable 4071056 245,00 $ 14 Montants de dossier renforcés 4071163 95,00 $ P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 1 sur 6
No Description Code RAMQ Prix total ANGLE DE MONTANT DE DOSSIER 15 0 (vertical) 8 à 8 po INTERFACE SIÈGE ET DOSSIER Siège 16 souple, en nylon 4071064 17 souple, à tension réglable 4071072 83,00 $ 18 rigide, plat 4071080 118,00 $ 19 Coussin de siège, plat, mousse 1 po 4071114 53.00 $ 20 Coussin de siège, plat, mousse 2 po 4071122 56,00 $ 21 Coussin de siège, plat, mousse 3 po 4071130 59,00 $ 22 Coussin de siège, plat, mousse 4 po 4071148 62,00 $ Dossier 23 Dossier souple, en nylon 4071023 24 Dossier réglable en angle 4071031 25 Dossier souple, à tension réglable 4071049 84,00 $ 26 Barre de tension de dossier 4071171 69,00 $ 27 Barre de tension de dossier avec ancrage d appui-tête 4071189 106,00 $ 28 Poignées de poussée intégrées aux montants 4071197 APPUI-BRAS 29 Type " U " Amovibles, escamotables, réglables en hauteur, de 8 po à 12 po Libère ½ po de chaque côté. Protège-vêtements rigide intégrés 4071205 4071262 30 Type " T " Amovibles, réglables en hauteur, de 9½ po à 15½ po Protège-vêtements intégrés 4071213 120,00 $ 31 Type " L " Pivotants, réglables en hauteur, de 9 po à 11 po Protège-vêtements rigides, amovibles 4071221 4071270 32 Garnitures de confort droites, courtes 4071239 33 Garnitures de confort droites, longues 4071247 34 Garnitures de confort tubulaires (exclusif au modèle en " L " ) 4071254 P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 2 sur 6
No Description Code RAMQ Prix total APPUI-PIEDS, AMOVIBLES, PIVOTANTS, RÉGLABLES EN LONGUEUR DE 14 PO À 19 PO PARALLÈLES 35 60 4071288 36 70 4071296 37 90 4071304 38 FUSELÉS Modification de la longueur des appui-pieds ou des appui-jambes : à moins de 14 po à plus de 19 po 4071494 79,00 $ 39 À dégagement rapide, amovibles, pivotants, parallèles 4071346 120,00 $ 40 60 4071312 41 70 4071320 42 90 4071338 APPUI-JAMBES ÉLÉVATEURS 43 Compensateurs de 14 po à 19 po 4071353 210,00 $ APPUI-MOLLETS 44 Rembourrés 4071361 45 Profilés 4071379 36,00 $ COURROIE D APPUI-MOLLETS 46 Simple 4071387 45,00 $ 47 Double 4071395 58,00 $ 48 En " H " 4071403 47,00 $ 49 Coussinée simple 4071411 84,00 $ 50 Coussinée double 4071429 100,00 $ PALETTES RABATTABLES PALETTES RÉGLABLES EN ANGLE ET EN PROFONDEUR 52 Format standard en aluminium Profondeur 6 ¾ po (17 cm) et Largeur 6 po (15 cm) 4071445 48,00 $ 53 Surdimensionnées en aluminium Profondeur 9 po (23 cm) ou 10 po (25 cm) 4071452 80,00 $ FREINS Largeur 6 po (15 cm) 7 po (18 cm) 8 po (20 cm) PRIX QUÉBEC RAMQ SEULEMENT 51 Format standard en plastique moulé Profondeur 6 po (15 cm) et Largeur 6 ¾ po (17 cm) 4071437 54 Pleine largeur en ABS Profondeur 9 po (23 cm) ou 10 po (25 cm) 4071460 145,00 $ 55 Courroies appui-talons réglables 4071478 56 Sangles cale-pied 4071486 20,00 $ 57 Freins standard, à blocage par poussée 4071601 58 Rallonges de leviers de freins 4071619 36,00 $ 59 Rallonges de leviers de freins rétractables 4071627 48,00 $ 60 Freins anti-recul 4071635 76,00 $ P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 3 sur 6
No Description Code RAMQ Prix total ROUES ARRIÈRE Position des roues arrière à déterminer à la page 6 EN PLASTIQUE MOULÉ, À PNEUS DURS 61 20 po 4071643 62 22 po 24 po 4071650 63 26 po 4071668 EN PLASTIQUE MOULÉ, À PRESSION STANDARD 64 20 po 4071676 65 22 po 24 po 4071684 66 26 po 4071692 EN PLASTIQUE MOULÉ, À HAUTE PRESSION 67 20 po 4071700 16,00 $ 68 22po 24 po 4071718 16,00 $ 69 26 po 4071726 16,00 $ À RAYONS, À PNEUS DURS 70 20 po 4071734 71 22po 24 po 4071742 72 26 po 4071759 À RAYONS, À PRESSION STANDARD 73 20 po 4071767 74 22 po 24 po 4071775 75 26 po 4071783 À RAYONS, À HAUTE PRESSION 76 20 po 4071791 16,00 $ 77 22 po 24 po 4071809 16,00 $ 78 26 po 4071817 16,00 $ RENFORCÉES, À PNEUS DURS 79 20 po 4071825 22,00 $ 80 22 po 24 po 4071833 22,00 $ 81 26 po 4071841 22,00 $ RENFORCÉES, À PRESSION STANDARD 82 20 po 4071858 22,00 $ 83 22 po 24 po 4071866 22,00 $ 84 26 po 4071874 22,00 $ RENFORCÉES, À HAUTE PRESSION 85 20 po 4071882 38,00 $ 86 22 po 24 po 4071890 38,00 $ 87 26 po 4071908 38,00 $ P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 4 sur 6
No Description Prix total SYSTÈMES DE CONDUITE 88 Cerceaux de conduite lisses 4071577 89 Cerceaux de conduite plastifiés 4071585 90 Cerceaux de conduite antidérapants 4071593 76,00 $ 91 Protège-rayons 2 4071013 100,00 $ ROUES AVANT À PNEUS DURS 92 3 po x 1 po 4 po x 1 po 5 po x 1 po 6 po x1 po 8 po x 1 po 4071916 93 8 po x 1¼ po 4071924 ROUES AVANT À PNEUS SEMI-DURS 94 5 po 6 po 7 po 8 po / 1 po 1 1/2 po 4071932 95 5 po x 2 po 8 po x 2 po 4071940 56,00 $ ROUES AVANT, PNEUS À CHAMBRE À AIR 96 6 po x 1¼ po 8 po x 1¾ po 8 po x 1¼ po 4071957 97 8 po x 2 po 4071965 56,00 $ FOURCHES 98 Courte 4071973 99 Longue 4071981 ESSIEUX 100 Filetés 4071999 101 À dégagement rapide 4071015 AUTRES COMPOSANTS 102 Châssis renforcé 3 4071544 280,00 $ 103 Ceinture de sécurité de type auto, 2 po 4071155 104 Pare-chocs avant à roulettes 4071502 84,00 $ 105 Anti-basculants à roulettes 4071510 106 Points de fixation pour le transport adapté 4071528 2 Ligne 91 Composant sous considération spéciale 3 Ligne 102 Suggéré pour un utilisateur de 250 lb et plus et ou actif PRIX TOTAL $ Remarques : P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 5 sur 6
HAUTEURS SOL / SIÈGE ARRIÈRE (Encerclez la hauteur sol/siège arrière désirée.) DIAMÈTRE ROUE ARRIÈRE selectionner la hauteur désirée POSITION 20" 22" 24" 26" A 13 14 15 16 B 13 ½ 14 ½ 15 ½ 16 ½ C 14 15 16 17 D 14 ½ 15 ½ 16 ½ 17 ½ E 15 16 17 18 F 15 ½ 16 ½ 17 ½ 18 ½ G 16 17 18 19 H 16 ½ 17 ½ 18 ½ 19 ½ I 17 18 19 20 J 17 ½ 18 ½ 19 ½ 20 ½ A C E G I B D F H J HAUTEURS SOL / SIÈGE AVANT (Encerclez la hauteur sol/siège avant désirée.) FOURCHE COURTE ROUES AVANT CHÂSSIS STANDARD (PO) ROUES AVANT CHÂSSIS HÉMI (PO) POSTION ROUES 4" ROUES 5" ROUES 6" ROUES 7" ROUES 8" ROUES 4" ROUES 5" ROUES 6" ROUES 7" ROUES 8" A 15 15-1/2 B 15-1/2 16 16-1/2 13 13-1/2 C 16 16-1/2 17 17-1/2 13-1/2 14 14-1/2 D 16-1/2 17 17-1/2 18 18-1/2 14 14-1/2 15 15-1/2 FOURCHE LONGUE ROUES AVANT CHÂSSIS STANDARD (PO) ROUES AVANT CHÂSSIS HÉMI (PO) POSTION ROUES 4" ROUES 5" ROUES 6" ROUES 7" ROUES 8" ROUES 4" ROUES 5" ROUES 6" ROUES 7" ROUES 8" A 17-1/2 18 18-1/2 19 19-1/2 14-1/2 15 15-1/2 16 16-1/2 B 18 18-1/2 19 19-1/2 20 15 15-1/2 16 16-1/2 17 C 18-1/2 19 19-1/2 20 20-1/2 15-1/2 16 16-1/2 17 17-1/2 D 19 19-1/2 20 20-1/2 21 16 16-1/2 17 17-1/2 18 Hauteur sol/siège avant : Hauteur sol/siège arrière : Position des roues arrière Cochez la position désirée des roues arrière A : hauteur sol/siège Avant fauteuil Roues arrière 24 po et profondeur de 16 po et moins, les positions supérieures à 5 deviennent incompatibles. P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 6 sur 6