NOM DU LYCEE :.. COMMUNE DU LYCEE :. NOM de L ELEVE CANDIDAT(E) :.. PRENOM :.. Boursier(e) : Oui Non DOSSIER DE CANDIDATURE PROGRAMME PEI TERMINALE SAINT-GERMAIN-EN-LAYE 2016-2017 Cadre réservé à Sciences Po Saint-Germain-en-Laye Décision finale : Admis (e) Refusé (e) Boursier(e) du Secondaire Boursier(e) du Supérieur Date :... Signature de l autorité :
LETTRE DE MOTIVATION Pourquoi souhaitez-vous suivre le programme PEI Terminale?....
FICHE DE RENSEIGNEMENTS - PEI TERMINALE 2016/2017 Nom : Prénom :... Sexe : F M Né(e) le : A : Nationalité : Française Autre :.. Adresse complète :.. Code postal :.. Ville :. Téléphone domicile : Téléphone portable :.. Mail : @. Conseil : une adresse de type prénom.nom@... est conseillée L adresse internet est obligatoire dans le cadre de l inscription au programme. Pour cela, elle doit être très lisible. Représentant légal : Père Mère Autre :. Nom :. Prénom : Adresse :.. Téléphone : Mail : @.. Votre situation familiale : Votre père : Lieu de naissance : Profession : Employeur (si retraité, indiquer la profession exercée précédemment): Votre mère : Lieu de naissance :. Profession :. Employeur (si retraitée, indiquer la profession exercée précédemment): Vous vivez avec : Votre père Votre mère Vos 2 parents Autre : Nombre de frères et sœurs (en précisant l âge): Nombre de frères et sœurs dans l enseignement supérieur : Langue parlée à la maison : Vos activités extrascolaires: 3
Avez-vous un accès Internet chez vous : Oui Non Pratiquez-vous régulièrement une activité artistique dans une école? (musique, dessin ) Oui Non Si oui, laquelle? Pratiquez-vous régulièrement une activité sportive? Oui Non Si oui, laquelle? Dans quel cadre (UNSS, club )?. Votre orientation : A ce jour, savez-vous quel niveau d études aimeriez-vous atteindre? Baccalauréat Bac + 2 Bac + 3-4 Bac + 5 Autre : Ne sais pas Pouvez-vous obtenir de l'aide dans votre famille concernant votre orientation? Oui Non Votre scolarité : Liste complète des options suivies en Terminale (latin, grec, section européenne, LV3 ) : Notes obtenues à l épreuve de français : Ecrit :.. Oral : Notes obtenues aux autres épreuves anticipées (à préciser) :... Auprès de qui, pouvez-vous obtenir de l aide pour vos devoirs? Famille Accompagnement scolaire dans le lycée Accompagnement scolaire hors lycée Actuellement, êtes-vous boursier(e) de l éducation nationale? : Oui Non CLASSE FRÉQUENTÉE Classe suivie en 2015-2016 :. Classe suivie en 2016-2017 Terminale L ES S Spécialité :.. Section européenne : Oui Non CHOIX DE LA LANGUE VIVANTE POUR LA PREPARATION AU PROGRAMME PEI TERMINALE (Une seule langue peut être choisie. La langue choisie ne pourra être changée par la suite.) Allemand Anglais Espagnol Italien 4
A COMPLETER PAR LE LYCEE Professeur référent de l élève (Nom - Prénom) :... Mail : Téléphone :..... Si l élève est non boursier, le professeur référent, s/c de l administration du lycée, explique la situation du candidat (financière, familiale...) : Date :. Signature : Avis motivé du chef d établissement sur la candidature de l élève : CLASSEMENT DU CANDIDAT DANS L ETABLISSEMENT :. /. (parmi les candidatures au programme PEI Terminale) DECISION: Favorable Défavorable Date : Signature : 5
ATTENTION Merci d envoyer votre dossier complété ou de le faire envoyer par votre professeur référent au plus tard à IEP de Saint-Germain-en-Laye A l attention de Madame Kaltoum NEFFALI 5 rue Pasteur 78 200 Saint-Germain-en-Laye Avant le 30 SEPTEMBRE 2016 Le dossier doit être reçu au plus tard à la date indiquée ci-dessus, toutes les pièces demandées doivent être jointes et toutes les rubriques des formulaires doivent être complétées. Dans le cas contraire, le dossier sera considéré comme incomplet et ne pourra être traité. Pièces à joindre au dossier : 1. La fiche de renseignements complétée (document joint), 2. La charte de l élève complétée et signée par l élève et le responsable légal (document joint), 3. La copie des 3 bulletins trimestriels de Première de l élève, 4. La copie, le cas échéant, de l avis de bourse, 5. La photocopie du dernier avis d imposition des deux parents (pour les élèves non boursiers), 6. Un chèque de participation de 15, libellé à l ordre de l agent comptable de l Université de Cergy-Pontoise (retourné en cas de non admission du candidat). NOTE D INFORMATION Une réunion des élèves admis est prévue la journée du vendredi 25 novembre (Amphithéâtre de l I.E.P., à 18h30) Contacts : Responsable pédagogique : Michel DELATTRE, Directeur des études Responsable concours et démocratisation michel.delattre@ sciencespo-saintgermainenlaye.fr Responsable administrative : Kaltoum NEFFALI kaltoum.neffali@sciencespo-saintgermainenlaye.fr Suivez régulièrement nos informations diffusées sur le site de l IEP : http://www.sciencespo-saintgermainenlaye.fr/ Rubriques Admission/ prépas concours et Actualités 6
CHARTE DE L ELEVE Je souhaite préparer le concours commun d entrée en première année aux instituts d Etudes Politiques d Aix-en- Provence, Lille, Lyon, Rennes, Strasbourg, Saint-Germain-en-Laye et Toulouse et bénéficier de la préparation qui est proposée. Elle se compose de documents et de travaux mis à ma disposition par l intermédiaire du site IEPEI.COM, de devoirs à rendre régulièrement ainsi que de cours et de conférences dispensés lors des rassemblements pouvant être organisés pour les élèves de la zone de l IEP de Saint-Germain-en-Laye. Je mesure que cela signifie de ma part un travail régulier. Il a pour passages obligatoires : - le renvoi des devoirs aux dates prévues, - la participation à la simulation du concours, - la participation à la semaine du stage intensif et à la journée de restitution des copies - l inscription au concours, - l évaluation de ce programme via la plateforme DISPO DOCUS. Je sais pouvoir compter sur l appui de plusieurs partenaires. Ils s engagent à mes côtés pour faciliter mon parcours de réussite pour l objectif visé et au-delà pour mes études supérieures. Je peux donc solliciter les partenaires suivants : le professeur référent de mon lycée : il peut immédiatement m aider en cas de difficulté et favoriser ma progression, les formateurs-animateurs du site IEPEI.COM : ils peuvent par le biais du site me fournir des explications sur les exercices ou les devoirs proposés, Le programme PEI étant réservé aux seuls élèves membres du programme, je m engage à conserver la confidentialité quant aux documents fournis par le site IEPEI.COM et à ne pas les diffuser hors du cadre de ce programme. J accorde à Sciences Po Lille, ses représentants, l autorisation d utiliser, de publier les photographies ou images vidéo prises de moi à l occasion de ma participation au Programme d Etudes Intégrées (PEI). Ces images peuvent être exploitées sous quelque forme que ce soit y compris sur Internet, uniquement dans le cadre de la promotion de PEI. J autorise également Sciences Po Saint-Germain-en-Laye à communiquer mes coordonnées personnelles aux partenaires du programme PEI. Mes parents m autorisent à me déplacer dans le cadre des manifestations organisées par Sciences Po Saint-Germainen-Laye. Nom et prénom de l élève :.. Le : Le : Signature de l élève Signature du responsable légal 7