PHOTO D IDENTITE A COLLER BREVET PROFESSIONNEL JEUNESSE, EDUCATION POPULAIRE ET SPORTS - ACTIVITES GYMNIQUES, DE LA FORME ET DE LA FORCE DOSSIER D INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION Double mention 2017 Choix de votre session de formation : Les stagiaires préparent simultanément les mentions C et D Janvier à octobre 2017* - Mention C et D NOM :... NOM de Naissance :... Prénom(s) :... DATE de NAISSANCE :... /... /... Ville de Naissance :. Département de naissance (n ) : Pays de naissance :.. NATIONALITE : N Sécurité Sociale :... Adresse N et Rue :...... VILLE... CODE POSTAL N de Portable. N de Téléphone fixe:... Email.. Situation actuelle (salarié, étudiant, demandeur d emploi) :... DATE LIMITE DE DEPÔT DES DOSSIERS : 18 novembre 2016 Tests de sélection* : 28 au 30 novembre 2016 Tout dossier incomplet ne sera pas traité et invalidera l inscription. Lieu des TESTS : Forest Hill / Aquaboulevard de paris IMPORTANT : DOSSIER à déposer à nos bureaux de l Aquaboulevard, 4-6 rue Louis Armand, 75015 Paris. Du lundi au vendredi de 09H00 à 12H00 et 14H00 à 18H00 ou sur rendez-vous. (*Dates susceptibles d être modifiées sous réserve de l habilitation) AUCUN DOSSIER NE SERA TRAITE PAR VOIE POSTALE Conformément aux dispositions de l article 27 de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l inscription. Ces informations ne peuvent être communiquées qu à l administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère de la Jeunesse et des Sports; il existe un droit d accès et de rectification qui s exerce soit à l administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés
TESTS EXIGENCES PREALABLES (TEP) Les Tests d Exigences Préalables doivent impérativement correspondre aux mentions préparées au BP JEPS AGFF et être validés avant les sélections de l organisme de formation. Test d exigences préalables mention C (rayer la mention inutile): A valider Validé Préciser le date :.. Test d exigences préalables mention D (rayer la mention inutile): A valider Validé Préciser le date :.. DIPLOMES SCOLAIRES et UNIVERSITAIRES Diplômes obtenus au cours de votre scolarité (Joindre la photocopie de tous les diplômes). CAP BEP BAC DEUG LICENCE MAITRISE AUTRES (précisez) :...... DIPLOMES SPORTIFS D ETAT Veuillez indiquer si vous êtes titulaire de l un des diplômes suivants, afin de prendre en compte les possibilités d allègements ou d équivalence lors du positionnement (Instruction 02-170 JS du 11 octobre 2002) (Joindre impérativement la copie de votre (vos) diplôme(s)). HACUMESE BEAECPC BEEGDA BEEMF - autre BREVET D ETAT, lequel? - autre BP JEPS, lequel? DIPLÔMES OU TITRES FEDERAUX Veuillez entourer le(s) diplôme(s) acquis (Joindre impérativement la copie de votre (vos) diplôme(s)). - Diplôme FFG Préciser le titre : - Diplôme FFHMFAC - Assistant animateur national - Attestation de performance de niveau national ou supérieur délivrée par le DTN de la FFHMFAC - CQP ALS (précisez la mention/option) :.. - CQP AAG (précisez la mention/option) :. AUTRES (certifications BTS, diplômes FISAF, etc ) Préciser lesquels :.
FINANCEMENT 1 - IMPORTANT : Nous vous conseillons de rechercher dès maintenant un club de remise en forme qui pourrait vous prendre en contrat de professionnalisation ou bien en stage durant votre formation. 2 - Effectuez des démarches dès maintenant afin de connaitre les possibilités de financement que vous pouvez obtenir selon votre statut : Pôle Emploi (AIF) - Conseil Régional - Conseil Général - Mairie (Fond Local d'aide aux Jeunes - Allocation Paris Jeunes Solidarité) - FONGECIF - Fonds Local Emploi Solidarité Comment comptez-vous financer la formation? En tant que salarié, par un «Congé Individuel de Formation» OUI NON Auprès de quel organisme : (fournir le justificatif de prise en charge)... En tant que demandeur d emploi, par une «aide à la formation» OUI NON Si oui, date d inscription à Pôle Emploi.../.../... (Joindre copie de la carte d inscription) Par des Fonds Personnels OUI NON Par un contrat de professionnalisation OUI NON (Précisez le nom, l adresse de l employeur - fournir une attestation «promesse d embauche» de l employeur). Autres (Précisez le nom, l adresse de l organisme financeur et les conditions de la prise en charge - fournir le justificatif) :...
Vérification des pièces à joindre OBLIGATOIREMENT À votre dossier d inscription La ou les attestations justifiant de la satisfaction aux Tests d Exigences Préalables de la/les mention(s) préparée(s) Pour les personnes de nationalité étrangère, copie de la CARTE de SEJOUR (ou son récépissé) valide accompagnée du PASSEPORT Pour les personnes de nationalité française, copie de la CARTE NATIONALE D IDENTITE ou PASSEPORT en cours de validité CERTIFICAT MEDICAL de non contre-indication à la pratique et à l enseignement des activités gymniques, de la forme et de la force, datant de moins de trois mois, à l entrée en formation (Utiliser le modèle joint uniquement). Copie du certificat individuel de participation à la journée défense et citoyenneté (pour les français de moins de 25 ans) Copie du PSC1 ou diplôme admis en équivalence (AFPS / PSE1 / BNS / CSST) 2 PHOTOS (format 4 cm x 5 cm) dont une collée en haut à droite du présent dossier d inscription. Précisez votre nom, prénom et le choix de la session de formation au dos. Attestation d assurance en Responsabilité Civile Les documents qui permettent de justifier de votre financement (si vous avez entrepris les démarches) Copie(s) de vos diplômes (ou attestation justifiant de l obtention) Un CV et une lettre de motivation précisant votre objectif professionnel (1 page) Un chèque d un montant de 75.00 (Soixante-quinze euros) correspondant aux frais de dossier, libellé à l ordre de : Global Training Formation DATE LIMITE DE DEPÔT DES DOSSIERS : 18 novembre 2016 Tests de sélection* : 28 au 30 novembre 2016 Tout dossier incomplet ne sera pas traité et invalidera l inscription. Lieu des TESTS : Forest Hill / Aquaboulevard de paris IMPORTANT : DOSSIER à déposer à nos bureaux de l Aquaboulevard, 4-6 rue Louis Armand, 75015 Paris. Du lundi au vendredi de 09H00 à 12H00 et 14H00 à 18H00 ou sur rendez-vous. (*Dates susceptibles d être modifiées sous réserve de l habilitation) AUCUN DOSSIER NE SERA TRAITE PAR VOIE POSTALE
CERTIFICAT MEDICAL Exigé pour tout(e) candidat(e) à la formation du BPJEPS AGFF Mention C et/ou D Je soussigné(e), Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour Mr / Mme / Mlle* et n avoir constaté à l examen clinique aucun signe apparent paraissant contre indiquer la pratique et l enseignement des activités gymniques, de la forme et de la force. Fait à Le / / Cachet du Médecin Signature du Médecin * Rayer la mention inutile.