Classifica(on OMS 2012 Facteurs pronos(ques et prédic(fs du cancer du sein Dr Delphine Loussouarn Anatomie Pathologique CHU Nantes
Quels paramètres pour la prise de décision thérapeu(que? CARCINOME INFILTRANT DE TYPE NON SPECIFIQUE- OMS 2012 correspondant à l ancienne dénomina(on carcinome canalaire infiltrant Taille histologique : 20 mm Pas de métastase ganglionnaire (0/6) Grade histopronos4que selon Elston et Ellis : II Le diagnos(c Les facteurs pronos(ques Les facteurs prédic(fs de réponse au traitement Expression des récepteurs hormonaux : résultat POSITIF Pas de surexpression d HER2 Pas d embole vasculaire Composante de carcinome canalaire in situ (5%) centrale, d architecture solide, de bas grade nucléaire, sans nécrose Berges d exérèse : non areintes, carcinome infiltrant situé à plus de 10 mm de toutes les berges.
Diagnos(c histologique Sous- types histologiques selon la classifica(on OMS 2012 Classifica(on OMS 2012: 22 en4tés répertoriées Individualisa4on du carcinome infiltrant non spécifique par rapport aux types histologiques «spéciaux» En4tés nouvelles (carcinomes de type glande salivaire et glande annexielle de la peau) Prend en compte les données morphologiques, immunophénotypiques et moléculaires
Classifica(on OMS 2012 Carcinome de type non spécifique (TNS) Carcinome de type spécifique: Carcinome lobulaire Carcinome tubuleux Carcinome cribriforme carcinome mucineux Carcinome micropapillaire Carcinome métaplasique Types rares: Carcinome sécrétant Tumeurs des glandes salivaires Classifica(on OMS 2003 Carcinome canalaire infiltrant Carcinome lobulaire Carcinome tubuleux Carcinome cribriforme carcinome mucineux Carcinome micropapillaire Carcinome métaplasique
Carcinome infiltrant non spécifique (TNS) Le type le plus fréquent (80%) Ancien «carcinome canalaire infiltrant» Défini(on: absence de caractères morphologiques qui caractérisent les types spéciaux Pronos(c influencé par les paramètres classiques (taille, envahissement ganglionnaire, grade, emboles et les tests ER, PR, HER2) CI NST grade II CI NST grade I CI NST grade III
Carcinome infiltrant non spécifique (TNS) Immunohistochimie: phénotype variable Biologie moléculaire: les 4 sous- types moléculaires intrinsèques de Sorlie et Perou (luminal A, luminal B, basal- like, HER2- E) ER PR
Les carcinomes «spéciaux» Les aspects histologiques «spécifiques» doivent représenter >90% de la tumeur Histologie, phénotype et transcriptomique particuliers Carcinome mucineux Carcinome micropapillaire Carcinome lobulaire Carcinome tubuleux Carcinome adénoïde kystique
Les types histologiques spéciaux Carcinome lobulaire infiltrant 5-15% Présenta4on souvent mul4focale et/ ou mul4centrique Profil métasta4que: os, tube diges4f
Les types histologiques spéciaux Carcinome lobulaire infiltrant Grade II le plus souvent, possibilité de grade III (forme pléomorphe) Phénotype: RH+ Biologie moléculaire: Luminal ou HER2- E [Bertucci et al 2008 Weigelt J Pathol 2008] Inac(va(on de la E- cadhérine E cadhérine
Types histologiques spéciaux Carcinome micropapillaire infiltrant Amas carcinomateux avec polarité inversée Caractéris(ques: emboles vasculaires Métastases ganglionnaires Phénotype: Surexpression de HER2 +++ Transcriptomique: luminal B
Types histologiques spéciaux de bon pronos(c Carcinome mucineux Carcinome tubuleux Carcinome cribriforme Carcinome adénoïde kys(que
Carcinomes spéciaux de bon pronos(c Carcinome tubuleux Pe4tes tumeurs <10 mm Histologie: tubes anguleux ou ronds cellules peu atypiques Stroma fibroblas4que Phénotype: ER + RP+ HER2 - Biologie moléculaire: luminal A ER +
Carcinomes spéciaux de bon pronos(c Carcinome mucineux Nappes de mucus Phénotype: RH+, HER2- Biologie moléculaire: luminal Récepteurs aux oestrogènes
Cancers du sein Facteurs pronos(ques Taille histologique Mesure de la taille tumorale sur lame < 2 cm pt1 2 5 cm pt2 > 5 cm pt3 extension directe à la paroi thoracique ou à la peau pt4
Envahissement ganglionnaire selon la classifica(on TNM 2010 (7e edi(on) pn0: absence d envahissement ganglionnaire régional histologique et absence d examen complémentaire à la recherche de cellules tumorales isolées N0 (i- ) Absence d envahissement ganglionnaire régional histologique, étude immunohistochimique néga4ve (IHC) N0(i+) Absence d envahissement ganglionnaire régional histologique, IHC posi4ve avec des amas cellulaires 0,2 mm (considéré comme sans métastase ganglionnaire) pn1mi : micrométastase > 0,2 mm et < ou égal à 2 mm pn1: métastases abeignant 1 à 3 ganglions axillaires et/ou mammaires internes avec abeinte microscopique mise en évidence par biopsie du GS mais non apparente cliniquement
Envahissement ganglionnaire Micrométastase > 0,2 mm et < ou égal à 2 mm Significa(on: Pas d indica(on de curage axillaire complémentaire si micrométastase sur GS (Recommanda4ons pour la pra4que de Saint Paul de Vence de 2013) Pas d indica(on de traitement adjuvant
Grade histologique de Elston et Ellis Trois paramètres: Score Différencia(on (1-3) Pléomorphisme nucléaire (1-3) Mitoses : compte sur 10 champs consécu(fs (1-3) Grade I : score 3 à 5 Grade II: score de 6 à 7 Grade III: score 8 et 9 Grade I 39 % Grade II: 41% Grade III 30%
Emboles vasculaires Marqueur pronos(que de rechute locale et à distance [Jacquemier et al, Breast Cancer Res 2009] Emboles en périphérie de la tumeur D2 40
Facteurs prédic(fs Récepteurs hormonaux : facteurs prédic4fs de réponse à l'hormonothérapie HER2 : facteur prédic4f de réponse au Trastuzumab et aux molécules an4- HER2 Facteurs prédic4fs de réponse à la chimiothérapie : aucun facteur validé
Récepteurs hormonaux Hammond et al. ASCO/CAP Guideline Recommenda(ons for Immunohistochemical Tes(ng of Estrogen and Progesterone Receptors in Breast cancer. J Clin Oncol 2010 Analyse réalisée sur coupe en paraffine par immunohistochimie Résultats exprimés en pourcentage et en intensité de marquage Seuil de posi(vité en France est de 10% Aux EU: 1% Refaire la technique sur la pièce opératoire si RH- sur la biopsie Tester les métastases (varia4on du taux des RH entre 10 et 20% dans la libérature)
Récepteurs aux oestrogènes marquage nucléaire Marquage nucléaire
CARCINOME INFILTRANT DE TYPE NON SPECIFIQUE- OMS 2012 correspondant à l ancienne dénomina(on carcinome canalaire infiltrant Taille histologique : 20 mm Pas de métastase ganglionnaire (0/6) Grade histopronos4que selon Elston et Ellis : II (infiltra4on sous forme de lobules, travées, différencia4on = 3 ; pléiomorphisme nucléaire modéré = 2 ; quinze mitoses pour dix champs au grossissement 400 = 2) Expression des récepteurs hormonaux : résultat POSITIF Oestrogènes: +++ 100% Progestérone: +++ 30% Résultat exprimé en posi(f ou néga(f Le % et l'intensité du marquage doivent être précisés dans le CR Pas de surexpression d HER2 : résultat NEGATIF (1+) Pas d embole vasculaire Composante de carcinome canalaire in situ Berges d exérèse : non areintes, carcinome infiltrant situé à plus de 10 mm de toutes les berges.
Statut HER2 HER2 : oncogène situé sur le chromosome 17 qui code pour un récepteur transmembranaire à ac4vité tyrosine kinase (de la famille HER) Recommanda(ons na(onales GEFPICS: Tout cancer du sein invasif Sur biopsie ou pièce opératoire Pas de limita4on sur: L âge de la pa4ente Le type histologique La taille tumorale : facteur péjora4f pour les les tumeurs T1a et T1b (Gonzales- Angulo JCO 2009) ; La décision doit être prise en RCP (le NCCN recommande le TTT par hercep4n pour les pa4entes pt1b HER2 + (Carlson J Natl Compr Can Netw 2009) Penault- Llorca F et le groupe d évalua(on des facteurs pronos(ques par immunohistochimie dans les cancers du sein (GEFPICS). Ann Pathol 2010; 30: 357-373
Détermina(on du statut HER2 Recherche de l amplifica(on du gène et/ou de la surexpression de la protéine codée par ce gène La surexpression de la protéine est recherchée par immunohistochimie en première inten4on L amplifica4on du gène est recherchée par Hybrida(on in situ
HER2: méthodes de détermina(on Trois méthodes: Immunohistochimie, hybrida4on in situ fluorescente (FISH) et chromogénique (CISH/SISH) adaptées aux 4ssus formolés et inclus en paraffine Immunohistochimie: en première inten4on Grande spécificité : visualisa4on du signal dans les cellules carcinomateuses infiltrantes Score : selon les recommanda(ons Mise à jour des recommanda(ons du GEFPICS pour l évalua(on du statut HER2 dans les cancers du sein en France. Penault- Llorca F et le groupe d évalua(on des facteurs pronos(ques par immunohistochimie dans les cancers du sein (GEFPICS). Ann Pathol 2010; 30: 357-373.
Wolf AC et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommenda(ons for human epidermal growth factor receptor 2 tes(ng in breast cancer. J Clin Oncol 2007; 25:118-45 Score Marquage 0 absence de marquage membranaire ou marquage < 10% des cellules 1+ marquage membranaire faible et incomplet > 10% des cellules 2+ marquage membranaire modéré et complet >10% des ou fort et complet < 30% des cellules 3+ marquage membranaire fort et complet > 30% des cellules
1+ 2+ 1+ 3+
HER2: place de l hybrida(on in situ IHC IHC 0/1+ IHC 2+ IHC 3+ néga(f Hybrida(on in situ Posi(f néga(f posi(f Trastuzumab
Wolf AC et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommenda(ons for human epidermal growth factor receptor 2 tes(ng in breast cancer. J Clin Oncol 2007; 25:118-45 FISH, CISH ou SISH double sonde Amplifica4on ra4o > 2,2 ou clusters Absence d amplifica4on ra4o < 1,8 Cas borderline entre 1,8 et 2,2 : recompte sur plus de noyaux. Si confirmé, amplifica4on possible : RCP FISH, CISH, SISH monosonde Amplifica4on > 6 signaux HER2 par noyau ou clusters Absence d amplifica4on de 1 à 4 signaux HER2 par noyau Réponse différée si nombre de signaux HER2 entre 4 et 6: effectuer une technique double sonde
CARCINOME INFILTRANT DE TYPE NON SPECIFIQUE- OMS 2012 correspondant à l ancienne dénomina(on carcinome canalaire infiltrant Taille histologique : 20 mm Pas de métastase ganglionnaire (0/6) Grade histopronos4que selon Elston et Ellis : II (infiltra4on sous forme de lobules, travées, différencia4on = 3 ; pléiomorphisme nucléaire modéré = 2 ; quinze mitoses pour dix champs au grossissement 400 = 2) Expression des récepteurs hormonaux : résultat POSITIF Oestrogènes: +++ 100% Progestérone: +++ 30% Pas de surexpression d HER2 : résultat néga(f 1+ Le score HER2 selon les recommanda(ons est indiqué dans le compte- rendu Pas d embole vasculaire Composante de carcinome canalaire in situ Berges d exérèse : non areintes, carcinome infiltrant situé à plus de 10 mm de toutes les berges.
Limites des paramètres classiques Des pa4entes présentant le même diagnos4c histologique auront des évolu4ons différentes Tumeurs de pronos4c intermédiaire Nécessité d affiner le pronos(c et la prédic(vité au traitement: Biomarqueurs: KI67, upa/pai1 Classifica4on moléculaire intrinsèque Signatures génomiques
Index de proliféra(on cellulaire KI67 Marqueur des cellules en cycle (sauf G0) Marqueur corrélé avec l index mito4que donc le grade histopronos4c de Elston&Ellis Détermina4on par immunohistochimie
Index de proliféra(on cellulaire KI67 Intérêt clinique Permet de préciser le pronos(c des grades II : grade intermédiaire; probléma4que dans la reproduc4bilité diagnos4que et le traitement [Breast Cancer Res Treat 2011] Prédic4on de réponse à la CT [Penault-Llorca, JCO 2009] Sous- types moléculaires de Sorlie et Perou
Index de proliféra(on KI67: les limites n Absence de standardisa(on de la lecture par le pathologiste n n n n Absence de consensus sur le seuil Le seuil varie suivant les études entre 10% 1 14% 2 20% Le seuil de 14% est préconisé par la conférence de consensus de St Gallen En France, le seuil de 20% est le plus fréquemment u4lisé en pra4que courante recommandé par le GEFPICS/ Unicancer 1- Aleskandarany et al. Breast Cancer Res Treat 2011 2- Cheang et al. J Natl Cancer Inst 2009
Recommandations pour l'évaluation du KI67 sur les étapes préanalytiques, analytiques et sur les règles d'interprétation
Recommendations for KI67 assessment in breast cancer Dowset et al
Classifica(on moléculaire Classifica4on des cancers du sein en fonc4on de leur profil d expression génique: classifica4on transcriptomique par puce à ADN Intérêts: Améliora4on de la classifica4on des cancers du sein Progression dans la compréhension de la carcinogénèse mammaire Classifica4on pronos4que Therese Sørlie, Charles M. Perou et al. PNAS 2001 Perou et al. Nature 2000 Sorlie et al. PNAS 2003
Classifica4on moléculaire Sorlie et Perou 2000 1. Tumeur luminale A 2. Tumeur luminal B 3. HER2 E 4. Basal- like 5. Normal breast- like Gene expression parerns of breast carcinomas dis(nguish tumor subclasses with clinical implica(ons Therese Sørlie, Charles M. Perou PNAS 2001
Intérêt pronostique des sous-types moléculaires Sorlie et al. PNAS 2001
Impact thérapeutique des sous-types moléculaires «Strategies for subtypes dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011» Goldhirsch et al. Ann Oncol 2011
Classifica(on moléculaire intrinsèque les tumeurs ER+ Tumeur luminale A 60% Expression forte de ER Expression élevée des gènes régulés par ER (GATA3, FOXA1 ) Faible expression des gènes de proliféra4on Tumeur luminale B 20% Expression faible de ER Expression faible des gènes régulés par ER Expression élevée des gènes de proliféra4on P53 muta4on : 13% P53 muta4on: 66% Tumeurs hétérogènes définis par l expression d ESR1 Les tumeurs RE+ et Her2+ sont actuellement classées dans les luminaux B
Classifica(on moléculaire intrinsèque les tumeurs ER- Tumeur HER2- E Pas d expression de ER Expression élevée des gènes de l amplicon HER2 (HER2, GRB7 ) Expression élevée des gènes de proliféra(on Tumeur basal- like 15% des cancers du sein Pas d expression de ER Expression des gènes des kéra(nes de haut poids moléculaire (CK5,/6 CK14, CK17..) Expression élevée des gènes de proliféra(on Muta4on de P53: 71% Muta4on de P53: 82% Anomalies de BRCA1(muta4ons ou inac4va4ons) Instabilité géné4que importante Pronos4c péjora4f
Classifica(on moléculaire en 2012 Nouveaux sous- types moléculaires Récepteurs aux oestrogènes + Tumeurs Luminales A Tumeurs Luminales B HER2 Tumeurs Luminales B HER2- E Récepteurs aux oestrogènes - Basal- like HER2- E Claudin low Interferon rich Moléculaire apocrine Herschkowitz et al. 2007 Hennessy et al. 2009 Farmer et al. 2005
Comment caractériser ces sous- types moléculaires en pra(que courante? Classifica4on des cancers du sein en fonc4on de leur phénotype ER, PR, HER2, KI67, CK5/6, EGFR Cebe classifica4on phénotypique est proche, mais pas totalement superposable à la classifica4on moléculaire Nielsen et al. Clin Cancer Res 2004 Carey et al. JAMA 2006 Cheang et al. J Natl Cancer Inst 2009 Prat et al. JCO 2013
Les tumeurs luminales Tumeur luminale A- IHC ER+, PR+>20% *, HER2- KI67<14% ER Grade I Carcinome canalaire de grade I et II Carcinome lobulaire Carcinome mucineux Cheang et al. 2009 Prat et al. JCO2013 KI67
Les tumeurs luminales Tumeur luminale B- IHC Grade II ou III ER+, PR+<20% * HER2- ou + (30% des cas) KI67>14% ER Grade II Cheang et al. 2009 *Prat et al. JCO2013 KI67
Les tumeurs HER2 enrichies-ihc ERHER2 + Surexpression 3+ Amplification du gène Carcinome canalaire de grade II ou III Carcinome apocrine
Carcinomes basal- like En(té moléculaire (iden4fiée à par4r des puces d expression génique) Clinique: pa4entes plus jeunes Absence de thérapie ciblée Pronos4c péjora4f Groupe hétérogène sur le plan morphologique et moléculaire
Les carcinomes basal- like Défini(on immunohistochimique Phénotype triple néga(f CK5/6 et/ou EGFR + CK5/6 NST grade III Spécificité 72-100% Sensibilité 76-79 % Nielsen et al. Clin Cancer Res 2004 EGFR
Classifica(on OMS 2012 et Classifica(on moléculaire CI NST les 4 sous- types intrinsèques de Sorlie et Perou Groupe hétérogène Histological types of breast cancer: How special are they? Britta Weigelt et al. Molecular Oncology 2010
Signatures moléculaires pronos(ques Prédicteurs mul(gènes à but pronos(que: Oncotype Dx Mammaprint Grade génomique (MapQuant Dx ) Mammaprint et oncotypedx ont fait l'objet d'un rapport issu d'un partenariat entre INCA et SFSPM Biomarqueurs 8ssulaires upa- PAI- 1, Oncotype DXTM et Mammaprint dans la prise en charge du cancer du sein état desconnaissances» (novembre 2009). Disponible sur le site de l Ins8tut na8onal du cancer www.e- cancer.fr
Grade génomique (MapQuant Dx ) Près de la moi4é des cancers sont de grade II Problèmes de prise en charge: risque de sur- traitement ou de sous- traitement Signature moléculaire basée sur 97 gènes (essen4ellement des gènes de proliféra4on) Indica(ons: ER+ grade II Récemment adapté pour une u4lisa4on en paraffine Sotiriou et al. J Natl cancer Inst 2006
But: classer les tumeurs de grade II en bas grade GG1 et haut grade GG3 Survie sans récidive grade histopronos(que Grade II selon le GG Survie sans récidive GG Sotiriou et al. JNCI 2006 Persistance d une zone intermédiaire «inclassable» (San Antonio 2012 40% de cas équivoques) Pas d avantage sur le grade histopronostique Elston&Ellis
Mammaprint n Puce à ADN de 70 gènes n Sur (ssu tumoral congelé n Stra4fica4on des pa4entes en faible et haut risque de récidive En cours de valida4on clinique dans un essai prospec4f européen MINDACT Non recommandé en pra4que courante : validité pronos4que niveau de preuve bas LOEIII (rapport INCA 2009) Biomarqueurs (ssulaires upa- PAI- 1, Oncotype DXTM et Mammaprint dans la prise en charge du cancer du sein état desconnaissances» (Rapport INCA novembre 2009) www.e- cancer.fr
Oncotype DX Test de RT PCR quan4ta4ve sur matériel fixé et inclus en paraffine Panel de 21 gènes (16 gènes candidats et 5 gènes de référence) Indica(ons: Tumeurs ER+
Oncotype DX Ce test quan4fie un score de rechute selon une variable con4nue es4mant la probabilité de récidive à 10 ans 3 scores de récidive En cours de valida(on clinique dans un essai prospec4f nord- américain TAILORx Non recommandé en pra(que courante (validité pronos4que niveau de preuve bas LOEII) Biomarqueurs (ssulaires upa- PAI- 1, Oncotype DXTM et Mammaprint dans la prise en charge du cancer du sein état desconnaissances» (Rapport INCA novembre 2009) www.e- cancer.fr
UPA PAI 1 n n UPA et PAI1 : famille des protéases impliquées dans la réac4on tumeur/microenvironnement Méthode de dosage validée : technique Elisa sur un échan4llon tumoral cryopréservé par le pathologiste (sur biopsie ou pièce d'exérèse) obtenu > 3 semaines après une cytoponc4on ou une biopsie pour éviter toute interférence avec les processus cicatriciels Recommanda4ons de l'asco 2007 : dosage de upa et PAI 1 par technique Elisa chez les pa4entes N0 (Harris et al ; JCO 2007) Recommanda(ons INCA 2009 : valeur pronos4que de niveau I (Rapport 2009 (élaboré dans le cadre d'un partenariat entre l'inca et la SFSPM www.e- cancer.fr) sur l'état des connaissances rela4ves aux biomarqueurs 4ssulaires upa/pai- 1, Oncotype DX et Mammaprint dans la prise en charge du cancer du sein)
Conclusions- 1 Paramètres pour la prise de décision thérapeu(que CARCINOME INFILTRANT DE TYPE NON SPECIFIQUE- OMS 2012 correspondant à l ancienne dénomina(on carcinome canalaire infiltrant Taille histologique : 20 mm Pas de métastase ganglionnaire (0/6) Grade histopronos4que selon Elston et Ellis : II (infiltra4on sous forme de lobules, travées, différencia4on = 3 ; pléiomorphisme nucléaire modéré = 2 ; quinze mitoses pour dix champs au grossissement 400 = 2) Expression des récepteurs hormonaux : résultat POSITIF Oestrogènes: +++ 100% Progestérone: +++ 30% Pas de surexpression d HER2 : résultat NEGATIF (1+) Pas d embole vasculaire Composante de carcinome canalaire in situ Berges d exérèse : non areintes, carcinome infiltrant situé à plus de 10 mm de toutes les berges.
Conclusions- 2 CARCINOME INFILTRANT DE TYPE NON SPECIFIQUE- OMS 2012 correspondant à l ancienne dénomina(on carcinome canalaire infiltrant Taille histologique : 20 mm Pas de métastase ganglionnaire (0/6) Grade histopronos4que selon Elston et Ellis : II (infiltra4on sous forme de lobules, travées, différencia4on = 3 ; pléiomorphisme nucléaire modéré = 2 ; quinze mitoses pour dix champs au grossissement 400 = 2) Tumeurs de pronos(c intermédiaire : KI67 Expression des récepteurs hormonaux : résultat POSITIF Oestrogènes: upa PAI1 +++ 100% Progestérone: +++ 30% Signatures moléculaires: non validées Pas de surexpression d HER2 : résultat NEGATIF (1+) Pas d embole vasculaire Composante de carcinome canalaire in situ Berges d exérèse : non areintes, carcinome infiltrant situé à plus de 10 mm de toutes les berges.