NOM : Prénom : EPOUSE : INTERREGION NORD-EST DOSSIER DE CANDIDATURE «ANNÉE DE RECHERCHE» 2017-2018 Merci de compléter ce formulaire et de le transmettre en un seul exemplaire à : lerest@unistra.fr (pas de dossier papier à transmettre) DOSSIER A RENVOYER PAR MEL ET EN UN SEUL ENVOI POUR LE 30 MAI 2017 Veillez à bien joindre l ensemble des documents demandés. 1
FACULTE DE MEDECINE FICHE TECHNIQUE SYNTHETIQUE DOSSIER ANNEE DE RECHERCHE pour l année universitaire 2017 / 2018 NOM :... Epouse :... Prénoms :... Madame Monsieur Date ECN :... provenant Faculté de Médecine de :... Inscrit(e) en DES de :... et le cas échéant en DESC :... Durée totale du DES :...ans Nombre de semestres restant à faire au 1er novembre prochain :... Master 1 de recherche déjà acquis : Intitulé :... Faculté :... Année d obtention :... Laboratoire de stage :... Ville :... Responsable :... Master 2 de recherche postulé : Intitulé :... Faculté :... Ville :... Année d inscription :... Laboratoire d accueil : - Code :... INSERM CNRS Equipe d accueil Autre - Ville :... - Intitulé :... - Directeur du laboratoire : Mme M... - Equipe :... - Directeur de l équipe : Mme - Encadrant (nom, prénom, qualité) : M.... Mme M.... - Sujet du M2 :... Projet de service à Strasbourg (perspectives hospitalo-universitaires éventuelles) : Poste de chef de clinique / AHU? OUI NON Date de recrutement :... Service :... Ville :... 2
FICHE DE RENSEIGNEMENTS Madame Monsieur... Nom de Naissance :... Nom usuel :... Prénom :... Epouse :... Date de Naissance :... Lieu :... (dpt...) Adresse :...... Code Postal : Ville :.... Téléphone portable :... ou fixe :.. Courriel (en majuscules):... 3
FACULTE DE MEDECINE CURSUS DES ETUDES MEDICALES 1 - Session des ECN : Juin 2 - Diplôme d Etudes Spécialisées (DES) préparé : Durée du DES : 3 ans 4 ans 5 ans Année d études d inscription en DES en 2016-2017 2ème 3ème 4ème 5ème Nombre de semestres d internat validés au 30 avril 2017 Nombre de semestre(s) d internat restant à valider au 1er novembre 2017 Aucun, car je terminerai mes obligations hospitalières le... 1 2 3 4 5 6 Autre :... 3 - Diplôme d Etudes Spécialisées Complémentaires (DESC) préparé : - Type 1 : - Type 2 : 4 - Master 1 : joindre les copies des attestations de réussite au dossier Intitulé : UE : Lieu d obtention :... Stage d initiation à la recherche : du...au... Laboratoire :... Ville :... 5 - Master 2 demandé pour l année universitaire 7- Intitulé : Responsable du Master : Faculté : Date et lieu d inscription : 4
CURRICULUM VITAE A insérer ci-dessous. Il doit comporter: - Premier et deuxième Cycles des études Médicales (années, ville, stages avec les dates, services, Chefs de service et hôpital) - 3 ème cycle des études médicales : Stages réalisés et en cours (centres hospitaliers, services, Chefs de service, stages validé ou non) - DIU / DU réalisés et en cours (intitulés, responsables, années et lieux) - Activités d enseignement éventuelles (conférences d internat, enseignement aux infirmières ) - Publications réalisées ou soumises Joindre une copie des publications en annexe (Régionales, nationales ou internationales, revues, date de publication) - Communications orales Joindre un justificatif en annexe (Régionales, nationales ou internationales, dates et lieux) - Communications par affiche - Implication dans la vie hospitalo-universitaire - Implications dans la vie associative ou le sport 5
LABORATOIRE D ACCUEIL Coordonnées de l unité de recherche : - Intitulé complet : - Adresse postale : Sigle et numéro (par exemple : INSERM U1034) ou son équivalent si unité étrangère : Directeur de l unité de recherche : Nom, Prénom, fonctions : Principaux thèmes de recherche de l unité : 10 publications les plus représentatives de l Unité (à insérer ci-dessous) : 6
ENCADREMENT DU CANDIDAT Responsable scientifique du projet (encadrant le candidat) qui peut être différent du directeur de l équipe de recherche Nom, Prénom, fonctions : Liste de ses 10 publications les plus représentatives (à insérer ci dessous) : Nombre d étudiants en Thèse d université encadrés par le responsable scientifique (année 2015 / 2016) :... et en 2016-2017 :... Nombre d étudiants en Master 2 recherche encadrés par le responsable scientifique (année 2015 / 2016) :... et en 2016-2017 :... Nombre d étudiants souhaitant s inscrire en Master 2 recherche sous la direction du responsable scientifique (année 2017 / 2018) :... Nombre d étudiants ayant réalisé un Master 2 sous la direction du responsable scientifique au cours des 3 dernières années :... 7
PROJET Titre :... Le projet doit contenir ces éléments : Sujet de recherche Intérêt général et scientifique Objectif(s) de l étude Situation dans le contexte scientifique au niveau national et international Méthodologies utilisées Faisabilité en 1 an du projet de recherche Résultats attendus et perspectives Bibliographie 8
PERSPECTIVES SCIENTIFIQUE LOCALES DU PROJET Avis du responsable scientifique sur le projet de Master 2 et son intérêt en recherche médicale. Avis sur le candidat et son aptitude à conduire le projet. Date, signature et cachet du Directeur de l Unité de Recherche 9
PERSPECTIVES ET PROSPECTIVE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE LOCALES DU PROJET Avis du coordonnateur local du Diplôme d Etudes Spécialisées, préparé par le candidat, sur le candidat et sur la place du projet de Master 2 dans la perspective de l organisation de la carrière hospitalo-universitaire au sein de sa discipline. Si vous postulez un DESC de spécialité chirurgicale, les avis du coordonnateur du DES de Chirurgie Générale (en page 10) et de celui du DESC qualifiant de groupe 2 (en page 11) sont requis. Si vous postulez un DESC II de Gériatrie ou de Réanimation médicale, vous devrez joindre l avis du coordonnateur de votre DES actuel (en page 10) et du DESC postulé (en page 11) D.E.S. de :... Nom, prénom, qualité Date, signature et cachet du Coordonnateur local du DES Si un chef de service est susceptible de vous accorder un poste de chef de clinique veuillez préciser : - date de prise de fonction :... - service :... - hôpital :... - chef de service :... (joindre sa lettre d engagement) 10
PERSPECTIVES ET PROSPECTIVE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE LOCALES DU PROJET Avis du coordonnateur local du Diplôme d Etudes Spécialisées Complémentaires, préparé par le candidat, sur le candidat et sur la place du projet de Master 2 dans la perspective de l organisation de la carrière hospitalo-universitaire au sein de sa discipline. D.E.S. C. de :... Nom, prénom, qualité Date, signature et cachet du Coordonnateur local du DESC Si un chef de service est susceptible de vous accorder un poste de chef de clinique veuillez préciser : - date de prise de fonction :... - service :... - hôpital :... - chef de service :... (joindre sa lettre d engagement) 11
FACULTE DE MEDECINE DEMANDES ANTERIEURES REFUSEES Avez-vous déposé les années précédentes une demande d année de recherche qui a été refusée? OUI NON Si OUI : - pour quelle année universitaire? / - s agissait-il du même sujet? OUI NON - s agissait-il du même laboratoire d accueil? OUI NON Remarques FINANCEMENT POUR L ANNEE 2017-2018 Avez-vous engagé des démarches pour l obtention d un financement de votre année de Master 2? OUI NON Si oui, auprès de quel(s) organisme(s)? Quand connaîtrez-vous la réponse à votre demande? / Le laboratoire d accueil disposerait-il d un financement de votre année en dehors de l année recherche? OUI j ignore NON 12
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