Dossier de candidature Diplôme Universitaire BAC+5 INTELLIGENCE COLLECTIVE : Facilitation, Agilité, Coaching Ce dossier doit nous permettre de répondre plus efficacement à votre demande. Nous vous remercions d'en compléter le plus précisément possible les rubriques et de le retourner accompagné d un CV, d un exposé de vos motivations, de la photocopie de tous les diplômes, d une photo d identité et d une photocopie de votre Carte Nationale d Identité au Service Commun Relations Entreprises - Professionnalisation (SCREP). Après étude de ce dossier, nous vous recontacterons. ETAT CIVIL NOM... NOM DE JEUNE FILLE... PRENOM... DATE DE NAISSANCE... NATIONALITE... TEL. PERS.... PROF.... PORTABLE :... ADRESSE PERSONNELLE... MEL :... Comment avez-vous connu le DU Intelligence collective? Par relation En faisant une recherche sur Internet, précisez : Par les réseaux sociaux (Facebook, LinkedIn, etc.), précisez : Par une publicité sur Internet, précisez : En consultant directement le site Internet de l Université de Cergy-Pontoise Par le service des Ressources Humaines Salon, précisez lequel :. Par la presse, précisez : Par un mailing Autre (précisez) :...
SITUATION ACTUELLE Vous exercez actuellement une activité professionnelle Secteur... Fonction exercée... Missions principales... Vous êtes sans emploi Êtes-vous inscrit(e) au Pôle Emploi? O Oui O Non Si oui, adresse :... Depuis quelle date :... PARCOURS DE FORMATION L'objectif de cette rubrique est de permettre de faire l'inventaire de vos acquis par la formation. Selon votre projet, vous serez, par la suite, amené(e) à détailler et justifier tout ou partie des informations que vous allez fournir. Compléter le tableau suivant en commençant par les formations les plus récentes. Années Formations initiales et continues diplômantes Etablissement Intitulé exact Type de Diplôme Diplôme obtenu fréquenté du diplôme et niveau (Licence, Master ) Oui Non
Formations complémentaires Années Nature de la formation et niveau Durée Organisme PROJET PROFESSIONNEL Quel est votre projet professionnel?
FINANCEMENT 1/ Envisagez-vous une aide financière? OUI NON - Si oui, veuillez s il vous plait préciser la nature de cette aide en cochant l une des cases suivantes : Votre entreprise financera la totalité des frais de formation sur son plan de formation (PDF) Votre entreprise financera la formation par l intermédiaire d un organisme paritaire collecteur agréé (OPCA de type FONGECIF, FAFIEC, OPCALIA etc.) Vous êtes demandeur d emploi inscrit au Pôle Emploi, et celui-ci finance tout ou partie des frais de formation Vous envisagez une combinaison de financement. Précisez (exemple : 120 heures financées dans le cadre du DIF par le FAFIEC, et le reste à votre charge) :.. - Si vous envisagez un financement personnel, cochez la case ci-dessous (paiement en 3 fois maximum, première échéance le premier mois de formation) : J envisage l autofinancement des frais de formation et souhaite payer en.. (Indiquez ici le nombre de prélèvements souhaité). 2/ La partie suivante concerne uniquement les candidats bénéficiant d une aide financière partielle ou totale. Pour les candidats finançant les frais de formation par leurs fonds propres, le formulaire s arrête ici. Parmi les catégories suivantes, remplissez la SEULE partie (A à D) qui vous concerne : A/ FINANCEMENT ENTREPRISE SUR PLAN DE FORMATION (aucun OPCA sollicité): Nom de l entreprise :.. Adresse postale complète de l entreprise (celle-ci apparaitra sur la convention de formation émanant de l université de Cergy-Pontoise) :
Nom, prénom et fonction du signataire de la convention : Nom, prénom et coordonnées (téléphoniques, électroniques et postales) de la personne chargée du suivi de votre dossier au sein de l entreprise qui vous emploie : Numéro SIRET de l entreprise :. B/ FINANCEMENT ENTREPRISE PAR L INTERMEDIAIRE D UN OPCA : Nom de l entreprise :.. Adresse postale complète de l entreprise (celle-ci apparaitra sur la convention de formation émanant de l université de Cergy-Pontoise) : Nom, prénom et fonction du signataire de la convention : Nom, prénom et coordonnées (téléphoniques, électroniques et postales) de la personne chargée du suivi de votre dossier au sein de l entreprise qui vous emploie : Numéro SIRET de l entreprise :. Y-a-t-il subrogation (facture à adresser directement à l OPCA)? Oui Non Si oui, indiquez le nom de(des) OPCA concerné(s),ainsi que l (leur) adresse complète : C/ FINANCEMENT PAR L INTERMEDIAIRE DU POLE EMPLOI : Veuillez préciser l agence Pôle Emploi à laquelle vous êtes rattaché(e) et son adresse :
Si vous possédez les coordonnées de la personne chargée du suivi de votre dossier au Pôle Emploi, indiquez ciaprès les nom, prénom et coordonnées téléphoniques et électroniques : D/ COMBINAISON DE FINANCEMENT : Indiquez ci-après toute information que vous jugerez utile dans le cadre d une combinaison de financement :