SCECR-DIR-04-09 MANUEL DE GESTION TITRE : GESTION ET PRÉVENTION DES RISQUES TYPE DE DOCUMENT : DIRECTIVE ET PROCÉDURE Expéditeur : Service conseil à l évaluation, aux communications et à la recherche Destinataires : À tous les employés de l établissement, aux RNI, aux contractuels et aux stagiaires en formation Responsable de sa mise en application : Conseillère cadre au Service conseil Lieu ou champ de sa mise en application : Tout l'établissement Directeur général Approuvée le 27 octobre 2004 Révisée le 30 mars 2010 1. RAISON D ÊTRE Conformément à la Loi sur les services de santé et les services sociaux, la présente directive vient préciser les responsabilités du gestionnaire de risques et du comité de gestion des risques, comité mis en place par le CR La Myriade à la suite de l adoption de la politique sur la gestion et prévention des risques (SCECR-POL-04-01). Elle précise également les responsabilités des différents acteurs concernés par la gestion des risques au sein de l établissement. La présente directive et procédure remplace la directive sur la production des rapports d incidents et accidents (DSC-DIR-99-03). 2. BUTS 2.1 Doter l établissement d un mécanisme formel de contrôle en regard des incidents et accidents qui peuvent survenir durant la prestation des services en instaurant le comité de gestion des risques et en désignant un gestionnaire de risques; Directive Gestion et prévention des risques 1
2.2 S assurer du respect du mandat du comité et ses règles de fonctionnement, de même que les fonctions et responsabilités du gestionnaire de risques; 2.3 Déterminer les responsabilités des différents acteurs de l établissement et celles des ressources contractuelles. 3. DÉFINITION D UN RISQUE Les situations suivantes survenues dans le cadre de la dispensation à un usager d un service dont l établissement a la responsabilité doivent faire l objet d une déclaration, conformément au cadre de référence sur la prestation sécuritaire de services de la Fédération québécoise des CRDITED : Toute circonstance ou tout élément observé qui comporte un danger pour un usager et qui ne peut pas être corrigé immédiatement et de façon permanente; Tout événement de nature indésirable subi et non voulu par un usager (avec ou sans conséquence); Toute manifestation comportementale de la part d un usager ou problématique de santé, qui n est pas encadrée par un protocole ou un plan d action prévu au PI/PSI/PSII; Toute manifestation comportementale de la part d un usager, ou problématique de santé, qui est encadrée par un protocole ou un plan d action prévu au PI/PSI/PSII, mais dont le résultat est inhabituel sur l état de santé ou de bien-être; Tous les soins et les services qui n ont pas été appliqués tel que prévu par un protocole, un plan d action prévu au PI/PSI/PSII ou par une procédure. 4. RESPONSABILITÉS 4.1 Les intervenants, les RNI, les contractuels et les stagiaires en formation Prêter assistance à la personne lorsque survient un événement pouvant avoir des conséquences sur son état de santé ou son bien-être dans le respect des procédures et des protocoles prévus selon les circonstances. Porter secours à la personne lorsque survient un accident grave et aviser immédiatement le supérieur immédiat ou le cadre en disponibilité de même que les parents ou le représentant légal. 2 Directive Gestion préventive des risques
La Déclaration Déclarer toute situation considérée à risque durant la prestation de services telle que décrite à la section 3 de la présente directive, sur le formulaire de déclaration d un incident ou d un accident (annexe 1). La déclaration doit être faite dans un délai n excédant pas 48 heures ouvrables après que soit survenu l incident ou l accident, être signée et versée au dossier du client. Compléter et transmettre, dans le cas d une RNI, le rapport de déclaration à l intervenant au suivi qui l achemine après lecture au supérieur immédiat. Remplir dans le cas d un intervenant au suivi, d un contractuel et d un stagiaire un rapport de déclaration et l acheminer au supérieur immédiat. Acheminer une copie de la déclaration (feuille jaune) au secrétariat du Service conseil à l évaluation, aux communications et à la recherche (SCECR). Appliquer les mesures préventives et correctives identifiées par le supérieur immédiat, le cadre en disponibilité et celles en provenance du comité de gestion des risques. La divulgation par l intervenant au suivi Tous les incidents et accidents doivent être divulgués au client, aux parents ou au représentant légal par l intervenant au suivi ou par toute autre personne mandatée par le supérieur immédiat. Dans le cas d événements mineurs telles éraflures, égratignures, petites coupures, ecchymoses, les parents ou le représentant légal déterminent le moment où ils souhaitent être informés de ces événements. Deux possibilités s offrent à eux : a) les parents ou le représentant légal souhaitent être informés au fur et à mesure que surviennent ces événements. La divulgation se fait le plus rapidement après l événement et l intervenant au suivi consigne une note au dossier du client. L information est transmise verbalement. b) les parents ou le représentant légal prennent une entente de report de divulgation avec l intervenant au suivi. Dans ce cas, l intervenant au suivi remplit le formulaire «report de divulgation» et demande aux parents ou au représentant légal de signer le formulaire. L intervenant verse le formulaire au dossier du client et achemine une copie au secrétariat du SCECR. Les incidents et accidents mineurs sont divulgués selon l entente. L information peut être transmise verbalement ou un bref résumé peut être fait si plusieurs événements mineurs se sont produits au cours de la période visée. Directive Gestion et prévention des risques 3
Les incidents et les accidents mineurs (égratignures, éraflures, petites coupures, ecchymoses) correspondant à l échelle de gravité (annexe 1, section 12) A, B, C, D et E1 sont divulgués verbalement. Les accidents correspondant à l échelle de gravité E2, F, G, H, I (accidents nécessitant des soins de santé spécialisés) sont divulgués le plus rapidement après l événement et un rapport de divulgation d un accident doit être complété sur le formulaire prévu à cet effet, signé et versé au dossier du client. Une copie du rapport de divulgation (feuille jaune) doit être acheminée au secrétariat du SCECR. La responsabilité de remplir un rapport de divulgation d un accident ne peut pas être confiée à une RNI, à un contractuel ou à un stagiaire. 4.2 Les chefs de programme À la réception d un formulaire «rapport de déclaration d un incident ou d un accident», s assurer que toutes les sections de ce rapport sont bien complétées et qu il comporte la signature du déclarant. Retourner au besoin ce formulaire au déclarant pour qu il y ajoute les informations manquantes ou le signe selon le cas. Procéder à l analyse de l événement (annexe 2) dans un délai de 72 heures ouvrables après réception du rapport de déclaration. Procéder à une analyse sommaire pour les événements de type A, B, C, D, et E1 (voir sous la rubrique formulaire dans intranet). Ce rapport se trouve au bas du formulaire de déclaration d incident ou d accident. Procéder à une analyse complète sur le formulaire approprié pour les accidents de type E2, F, G, H et I. Voir à ce que l original (feuille blanche) du rapport de déclaration d un incident ou d un accident soit versé au dossier du client. Statuer à savoir s il s agit d un incident ou d un accident. Acheminer aux RFMI une copie du rapport de déclaration dans le cas uniquement d un accident grave ayant causé des préjudices importants au client et comportant un risque de poursuite. Aviser les RFMI qu elles devront faire parvenir une copie du rapport à l assureur du CR La Myriade s il y a lieu. 4 Directive Gestion préventive des risques
S il s agit d un incident ou d un accident de gravité D ou E1, s assurer de la divulgation (annexe 3) selon le délai convenu avec les parents ou le représentant légal et consigné au formulaire «Entente pour le report de la divulgation des accidents survenus à un usager» (Annexe 4). Pour tous les autres accidents de gravité E2, F, G, H et I, et à la suite de l analyse de l accident, s assurer de la divulgation le plus rapidement possible au client ou à son représentant, en mandatant un membre de son équipe ou une autre personne pour le faire et offrir, selon les circonstances des mesures de soutien appropriées. S il procède lui-même à la divulgation, remplir le formulaire «rapport de divulgation d un accident». Aviser la direction des services à la clientèle lorsque l analyse effectuée révèle que la cause principale de l accident est reliée à une distraction ou une erreur de jugement ou à une négligence professionnelle de la part d un employé ou encore au non-respect d une politique ou d une directive et procédure. Aviser la direction des services administratifs lorsque la cause identifiée est reliée à une défectuosité ou à la non-disponibilité d un équipement quelconque ou encore à une lacune en ce qui a trait aux équipements, aménagements ou installations de l établissement ou utilisés par l établissement. Collaborer au suivi des recommandations du comité de gestion des risques. Identifier les besoins de formation du personnel, des RNI, des contractuels de leur secteur en matière de gestion des risques. S assurer du respect de la présente directive et de la politique de gestion et prévention des risques auprès du personnel, des RNI, des contractuels et des stagiaires en formation de leur secteur. 4.3 Les directeurs Prendre connaissance des rapports d analyse d un incident ou d un accident qui leur sont acheminés et apporter les suivis nécessaires. Procéder, dans des situations exceptionnelles, à la divulgation d accidents auprès d un client, des parents ou du représentant légal. Directive Gestion et prévention des risques 5
Autoriser, dans des situations exceptionnelles, les mesures de soutien requises pour atténuer les conséquences découlant d un accident sur la personne ou pour en empêcher la récurrence. Assurer la promotion de la présente directive et de la politique de l établissement en matière de gestion et prévention des risques. 4.4 Le gestionnaire de risques Coordonner les activités reliées au développement et à l implantation du comité de gestion des risques. Supporter la présidence du comité de gestion des risques et préparer les documents nécessaires à l analyse trimestrielle des incidents et accidents. Assurer le suivi des recommandations du comité de gestion des risques auprès des directions concernées. S assurer que tous les incidents et accidents déclarés ont fait l objet d une analyse de la part des gestionnaires concernés. S assurer que tous les accidents déclarés ont été divulgués au client, à ses parents ou à son représentant légal, qu un rapport de divulgation a été produit et que toutes les informations qui devaient être communiquées dans le cadre de cette divulgation l ont été. Effectuer ou demander au besoin un complément d analyse lorsque les circonstances ou causes d un événement doivent être éclaircies. Concevoir un registre informatisé des incidents et accidents et voir à ce que toutes les informations requises pour une gestion efficace des risques et pour la production des différents rapports devant être soumis à diverses instances y soient consignées. Participer, en lien avec le comité de formation Myriade, à l identification des besoins de formation du personnel de l établissement et des ressources contractuelles en matière de gestion des risques. Promouvoir la présente directive et la politique de gestion et prévention des risques. 6 Directive Gestion préventive des risques
4.5 Le comité de gestion des risques Rechercher, développer et faire la promotion des moyens visant à : Identifier et analyser les risques d incident et d accident en vue d assurer la sécurité de la clientèle; S assurer que des mesures de soutien ont été apportées à la victime d un accident et à ses proches; Assurer la mise en place d un système de surveillance incluant l analyse du rapport trimestriel des incidents et accidents pour identifier les causes de ceux-ci; Recommander la prise de mesures visant à prévenir la récurrence de ces incidents et accidents ainsi que la prise de mesures de contrôle, s il y a lieu; S assurer de l application de la politique de gestion et prévention des risques et de la présente directive; S assurer que des activités de formation en matière de gestion des risques soient dispensées aux personnes concernées de l établissement de même qu aux RNI en lien avec le comité de formation Myriade; S assurer de la diffusion de l information relative à la gestion des risques à l ensemble du personnel de l établissement, aux RNI, aux contractuels de même qu aux stagiaires en formation; Conseiller la direction générale ou le conseil d administration sur toute question qui lui est soumise concernant la prestation sécuritaire des services à la clientèle; À la demande du conseil d administration, du directeur général ou du commissaire aux plaintes et à la qualité des services de l établissement, le comité de gestion des risques peut être appelé à réviser ou compléter l analyse d un accident précis en vue d émettre un avis ou des recommandations à l instance qui en a fait la demande. 4.6 Le directeur général Désigner le gestionnaire responsable de la gestion des risques; Prendre connaissance des rapports du comité de gestion des risques et assurer leur diffusion et le suivi des recommandations auprès des membres de la stratégie politique et financière de même qu auprès des membres du comité de vigilance et de la qualité; Directive Gestion et prévention des risques 7
Soutenir l action des différents acteurs de l établissement dans la gestion et la prévention des risques; Présenter au conseil d administration un rapport bisannuel faisant état du bilan des incidents et accidents survenus au sein de l établissement et des mesures préventives et correctives identifiées et actualisées. 4.7 Le Service conseil à l évaluation, aux communications et à la recherche Préparer les rapports trimestriels sur les incidents et accidents et soumettre ceux-ci au comité de gestion des risques. Voir à la mise en place et la mise à jour du tableau de bord relatif à la gestion et la prévention des risques. Évaluer annuellement le niveau de conformité à la présente directive. 5. RÈGLES RELATIVES À LA DIVULGATION 5.1 Objet de la divulgation 5.2 Délai Tout client doit être informé : De tout accident survenu au cours de la prestation de services reçus par celuici et susceptibles d entraîner ou ayant entraîné des conséquences sur son état de santé ou son bien-être; Des mesures prises pour contrer de telles conséquences, ou des mesures prises pour prévenir la récurrence d un tel accident; Lors d un accident entraînant le décès d un client, le conjoint, les ascendants ou les descendants directs du client doivent être informés des causes de son décès (L.R.Q., c. S-4.2 article 23). La divulgation d un accident au client est faite le plus rapidement possible après l analyse de l accident. La gravité de l accident détermine le délai de divulgation prescrit par l établissement (voir 4.3). 8 Directive Gestion préventive des risques
5.3 Déclaration Tout incident ou accident doit : Faire l objet d un rapport de déclaration sur le formulaire «rapport de déclaration d un incident ou d un accident» prévu à cette fin et être transmis au supérieur immédiat dans le respect des délais prévus; En situation d urgence, en dehors des heures régulières de travail, être transmis au cadre en disponibilité dans le cas d un événement comportant des risques réels ou appréhendés sur la santé et le bien-être d un client. 6. MESURES DE SOUTIEN 6.1 Modalités d application En cas d accident survenu à un client, le gestionnaire des risques doit : S assurer que les mesures de soutien ont été apportées au client ou à ses proches en cas d accident; S assurer de la mise en place des mesures de soutien retenues en faveur du client ou de ses proches (Article 183.2, paragraphes 2 et 23, alinéa 2). 6.2 Information au client La personne, chargée de la divulgation des informations nécessaires à un client victime d un accident, doit l informer des mesures de soutien pouvant être mises à sa disposition pour contrer ou atténuer les conséquences de cet accident. 6.3 Types de mesures de soutien L établissement doit proposer au client les mesures de soutien pertinentes (soutien psychologique, médical, professionnel, etc.) à la suite de l évaluation de ses besoins en regard des conséquences de l accident. La personne qui a proposé au client des soins, des services ou des mesures de soutien doit s assurer qu ils soient fournis et doit déterminer leur adéquation à la santé et au bien-être de ce client. Cette personne devra inscrire la mesure proposée au rapport de divulgation d un accident. Directive Gestion et prévention des risques 9
7. MESURES POUR PRÉVENIR LA RÉCURRENCE D UN ACCIDENT 7.1 Modalités d application Le gestionnaire des risques en cas d accident à un client s assure : De l élaboration des mesures requises pour prévenir la récurrence d un accident à un client; De la mise en place des mesures de prévention retenues (Article 183.2, paragraphes 3 et 235.3, alinéa 2). 7.2 Information Lors de la divulgation de l accident ou aussitôt que possible après celui-ci, le client concerné est informé des mesures qui seront prises par l établissement pour prévenir la récurrence d un incident/accident analogue à celui qu il a subi. Lorsque les mesures destinées à prévenir la récurrence d un accident visent les soins ou les services que l établissement fournit au client, elles sont inscrites au dossier de celui-ci de manière à permettre à toute personne qui donne au client de tels soins ou services d en assurer l application. 10 Directive Gestion préventive des risques
ANNEXE 1
ANNEXE 2
ANNEXE 2
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ANNEXE 3
ANNEXE 4