Fédération Française de

INSEP Pôle formation Dossier d inscription au DESJEPS Année 2018-2019 Fédération Française de Dossier à retourner à la Fédération avant le : 19/04/2018 Adresse : Fédération Française de Tennis Table Christian GAUBERT, DTN adjoint 3 rue Dieudonné Costes 75013 PARIS PHOTO OBLIGATOIRE A COLLER TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA IMMÉDIATEMENT REJETÉ État Civil Mme, M :... Prénom :..... Nom de jeune fille :... Date de naissance :..... Lieu de naissance :... Nationalité :... N de Sécurité Sociale :... Adresse :... Code Postal :... Commune :... Téléphone :... Mobile :... E-Mail : (Merci d indiquer une adresse mail où vous serez facilement identifiable, exemple : nom.prénom@) Statut actuel : Étudiant(e) préciser : Salarié(e) CDI - CDD- Fonctionnaire- titulaire - contractuel Demandeur d emploi Page 1/10

DESJEPS INSEP - Fédérations partenaires Promotion DESJEPS 2018-2019 : Athlétisme, Boxe, Escrime, Gymnastique, Judo Jujitsu, Lutte, Hockey sur gazon Sports de glace, Tennis de table et Tir à l'arc Date limite de dépôt des dossiers d'inscription des candidats à la fédération partenaire Date limite de dépôt des dossiers complets à l'insep par les fédérations * Tout dossier incomplet sera immédiatement rejeté Vérification des exigences préalables à l'entrée en formation * Par les fédérations sportives partenaires A définir par la fédération sportive partenaire Jeudi 26 avril 2018 Du lundi 14 au mercredi 16 mai 2018 Tests de sélection Jeudi 24 mai 2018 Entretien de positionnement Jeudi 20 septembre 2018 Regroupement pédagogique n 1 Lundi 24 au jeudi 27 septembre 2018 Regroupement pédagogique n 2 Lundi 15 au jeudi 18 octobre 2018 Regroupement pédagogique n 3 Lundi 12 novembre au jeudi 15 novembre 2018 Regroupement pédagogique n 4 Lundi 10 décembre au jeudi 13 décembre 2018 Regroupement pédagogique n 5 Lundi 14 janvier au jeudi 17 janvier 2019 Regroupement pédagogique n 6 Lundi 11 février au jeudi 14 février 2019 Regroupement pédagogique n 7 Lundi 11 mars au jeudi 14 mars 2019 Regroupement pédagogique n 8 Lundi 15 avril au jeudi 18 avril 2019 Regroupement pédagogique n 9 Lundi 13 mai au jeudi 16 mai 2019 Regroupement pédagogique n 10 Lundi 3 juin au jeudi 6 juin 2019 Vérification des exigences préalables à la mise en situation pédagogique Lundi 1er au vendredi 19 octobre 2018 Le formation DESJEPS se déroulera du lundi 24 septembre 2018 au jeudi 6 juin 2019 Le stage professionnel se déroulera du 1er octobre 2018 au 21 juin 2019 Périodes de certification : A définir Page 2/10

Diplômes scolaires, universitaires et professionnels obtenus INTITULE DU DIPLOME ANNEE D OBTENTION / LIEU Formation demandée et motivations Projet professionnel et motivations Page 3/10

Expérience professionnelle (Décrivez vos expériences professionnelles) EMPLOYEURS ANNEES MISSIONS Situation actuelle au regard de l emploi Vos démarches auprès de votre employeur ou du pôle emploi Situation professionnelle actuelle Nom de l employeur :... Adresse de l employeur :...... Statut:... Mission(s):............... Page 4/10

Fédération sportive : Sportif (ve) de haut niveau : Jeune - Senior - Elite - Reconversion Discipline : Lieu d entraînement : Licencié(e) : Club. Région :.. Contraintes d entraînement (horaires nombre de séances par jour durée du trajet) : Meilleures performances : Objectifs sportifs : Page 5/10

INSEP Formation Dossier d inscription en formation Avis du Directeur Technique National Je soussigné(e), DTN de la fédération française de. atteste avoir pris connaissance du projet professionnel de Nom : Prénom : J émets l avis suivant sur sa candidature : Fait à.., le Signature Cachet de la fédération Page 6/10

Pièces à joindre au dossier TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA IMMÉDIATEMENT REJE TÉ L avis du DTN validant la demande de formation La photocopie des diplômes pré-requis (se renseigner auprès des responsables de formation de votre fédération sportive) La photocopie de l AFPS (attestation de formation aux premiers secours) ou PSC1 (prévention et secours civiques de niveau 1) OBLIGATOIRE même si vous êtes titulaire d un BP, d un BEES1 ou d un DE 1 enveloppe timbrée (format 22x11) libellée à votre nom et adresse 2 photos d identité (dont une collée sur le dossier d inscription) La photocopie recto/verso de la carte d identité en cours de validité La photocopie de votre attestation de sécurité sociale La photocopie de la carte vitale La photocopie de l assurance en responsabilité civile La photocopie de l attestation de recensement (pour les moins de 25 ans) ou certificat de préparation à l appel de Défense Les photocopies de vos diplômes donnant accès à des obtentions d Unités Certificatives (UC) : Diplômes fédéraux, BEES1, DE, tronc commun ou spécifique du BEES2, Licence STAPS. Un certificat médical d aptitude à la pratique de votre discipline sportive de moins de 3 mois Documents concernant le financement à compléter La lettre d engagement financier La fiche de renseignement pour l établissement de la convention de financement La photocopie du document de prise en charge financière par un OPCA ou autre organisme financeur (à joindre en attente du contrat) Date de début de formation : Lundi 24 septembre 2018 Tests d entrée en formation : Jeudi 24 mai 2018 Positionnement des candidats : Jeudi 20 septembre 2018 Contact prioritaire fédéral : Contacts INSEP : Responsable de la formation : Frédéric SADYS - 01 41 74 45 17 frederic.sadys@insep.fr Page 7/10

Page GUIDE DU DOSSIER FINANCIER Vous désirez suivre la formation D.E.S.J.E.P.S. «PERFORMANCE SPORTIVE» à l INSEP RAPPEL Les candidats autorisés à s inscrire sont en priorité les sportifs de haut niveau, les sportifs professionnels et les entraîneurs soutenus par leur fédération. Vous devez déposer votre dossier d inscription complet avant la date définie par votre fédération. Les dossiers complets pré retenus par votre fédération seront transmis à l INSEP avant le jeudi 26 avril 2018. Les candidats retenus aux tests seront convoqués à l INSEP pour un entretien de positionnement le jeudi 20 septembre 2018. Date limite de dépôt du dossier financier : Lundi 16 juillet 2018 Les stagiaires n ayant pas finalisé leur financement à cette date ne seront pas admis en formation. La signature des bilans individuels de positionnement se déroulera le 24 septembre 2018, jour de la rentrée. Pour vous aider dans vos démarches de recherche de financement vous trouverez ci-joint : Le DEVIS : il va vous permettre votre recherche de financement, il est à titre indicatif. Votre inscription ne sera officielle qu après la décision de la commission pédagogique. La FICHE DE RENSEIGNEMENT POUR L ETABLISSEMENT DE LA CONVENTION DE FINANCEMENT: cette fiche est à compléter par vous et par la structure qui va vous accompagner dans votre financement, elle sera datée et signée par la personne qui s engagera sur la convention. Si vous avez plusieurs financeurs pour vous aider dans cette prise en charge, vous remplirez une fiche par aide. IMPORTANT : CANDIDATS RETENUS SUITE AUX ENTRETIENS DE POSITIONNEMENT Si vous êtes retenu, vous devez nous communiquer les renseignements sur votre financement afin d établir UNE CONVENTION DE FINANCEMENT entre l INSEP et vous à partir des éléments que vous aurez inscrits sur la «fiche de renseignements pour établissement d une convention de financement». Ces démarches doivent s effectuer au plus tôt et nécessite la procuration de documents ainsi que certaines obligations administratives qui permettront la prise en charge financière de votre formation. ATTENTION Votre financement faisant partie des exigences à l entrée, cette convention devra être établie et transmise au Service Comptable au plus tard le jour des entretiens de positionnement en absence de cette pièce avant la 1ère session de formation, vous ne pourrez poursuivre la formation. Page 8/10