Assurances DECOTTIGNIES 22 rue du Général Leclerc 02600 VILLERS COTTERETS Tél : 03 23 55 10 22 Fax : 03 51 08 11 45 Email : assurances.decottignies@gmail.com Site web : http://www.assurance-decottignies.fr/ Formulaire de déclaration du risque Assurance DRONE Responsabilité Civile Assurance Corps Renseignements généraux Le proposant : Nom, Prénom ou Raison Sociale : Adresse : Code Postal : Localité : Adresse email: Téléphone : N de RCS (obligatoire) : N SIREN : Date de création sous sa forme actuelle : Date de création sous sa forme initiale : Code NAF 2008 : Effectif : Date de clôture de l exercice comptable : Catégorie juridique (SA, SAS, SARL, EURL, Artisan, ) : Etes-vous en redressement judiciaire? Oui Non Le dirigeant (selon KBis) : Nom, Prénom : Adresse : Code Postal : Localité : Adresse email: Téléphone : Date de naissance : Expérience ou qualifications : Antécédents d assurance Antécédents d'assurance (durée) : Compagnie tenante et n de police : Le proposant a t'il été résilié par sa compagnie? Oui Non Si oui, motif : Le proposant a t'il fait l objet d un refus d assurance? Oui Non Si oui, motif : Sinistres sur 5 ans (événements qui pourraient mettre en cause votre responsabilité) : Date Circonstances Garantie engagée Coût Page 1 sur 6
Description du risque Pilotage : Qui fait voler le drone? Quelle expérience en la matière? Et avec ce drone en particulier? L appareil : A-t-il été délivré une certification au drone? par quelle autorité/organisation? Les détails de cette certification? Le nombre de drone à assurer? Marque(s) / Modèle (s)? Nombre d heures de vol depuis la construction de ces drones? En cas de grande production ; combien d heure de vols au total (si connues)? Date de construction? Type? Voilure fixe ou tournante? Propulsion Mono moteur ou Multi moteurs? Type de moteur? Type de carburant? Le drone peut-il planer? Quelle est la durée de vie estimée du/des moteur(s)? Quel est le temps estimé entre 2 défaillances moteur? Poids maxi autorisé au décollage? Longueur voilure/diamètre du rotor? Altitude maxi (en m)? Portée maxi (en km)? Page 2 sur 6
Autonomie (en heure)? Décollage du drone ; Conventionnel? Rail ou rampe de lancement? Lancement assistée par fusée? Si différent de conventionnel, merci de détailler les opérations (manuelles et/ou automatiques) : Entre le décollage et l atterrissage et/ou la récupération, le drone est-il autonome ou opère t il avec l assistance d un pilote externe? Comment l appareil atterrit-il? (conventionnel? parachute? filet de récupération?) L appareil peut-il retourner à sa base en planant? Navigation et communication : Navigation à vue? GPS? Système de navigation et logiciel? Portée du système de communication? Redondance? en cas de mauvais fonctionnement en vol, est-il prévu une sécurité? par exemple le déploiement automatique d un parachute? Matériel embarqué : Fonction? Marque et modèle? Et/ou système/logiciel? Date de fabrication? Matière dangereuse embarquée? (chimiques/radio actives/ ) Le matériel embarqué est-il rétracté lors du décollage ou de l atterrissage? Station de contrôle au sol et communication : Nombre de station, Le drone peut-il voler en automatique ou nécessite-t il le recours continuel à un «pilote»? Contrôle de vol; Hardware et logiciel? Contrôle de vol; communication ; type et portée? système simple ou double? Page 3 sur 6
Utilisation d un relai? Communication avec tour de contrôle? le trafic aérien? Redondance? Station de contrôle, management et opération : Nombre d opérateurs par station? Responsable de l ensemble des opérations sur site? sa qualification? son expérience avec les drones (en heure)? Le(s) «pilotes» ; nom(s), qualification(s), expérience(s) avec les drones (en heure)? Operations : Pays/région(s)? Utilisation? (cartographie? Photo? Film? Image thermique? Surveillance? ) Environnement (1) ; urbain? Suburbain? Industriel? Rural? Côtier? Maritime (offshore)? Mixe? Environnement (2) ; civil? Gouvernemental? Militaire (hors combat)? Environnement (3) ; exposé? (vols de nuit / peu de visibilité / météo difficile / montagne / ligne/champs électro- magnétique / ) Nombre d heures de vol estimé par drone? Existe-t-il un enregistrement pour chaque vol/mission? Maintenance : Le drone et ses composants subissent la maintenance et les tests de routine telle que définis par les directives du/des constructeur(s) Les composants, les logiciels etc. sont remplacés selon les spécifications et directives du/des constructeurs La maintenance de routine et les essais sont effectués par un ingénieur qualifié et convenablement formé. La maintenance et les essais non routiniers sont-ils effectués par le fabricant des éléments contrôlés? Si la maintenance est sous traitée, merci de bien vouloir nous communiquer le nom des organisations sous-traitantes et leur qualification pour mener à bien ces opérations. Page 4 sur 6
Entreposage : Local? Détail des protections incendie? Mesure(s) mise(s) en place? (sprinklers, extincteurs, )? Mesures de sécurité mises en place? (fermeture, alarme, )? En cas de sous traitance de la maintenance, le drone est-il susceptible de passer la nuit dans les locaux du sous-traitant? Si oui, merci de détailler. Garanties : Responsabilité civile vis-à-vis des tiers. Quelle limite rechercher vous? Dommage ; quelle valeur maxi assurée? pour un drone (inclus le système de navigation et de communication)? Total pour l ensemble des drones à assurer? Quelle valeur maxi assurée pour le matériel embarqué? total pour l ensemble des matériels embarqués? Le cas échéant la franchise que vous êtes prêt à supporter? Votre argumentaire (obligatoire) Décrire une mission type, du début à la fin, telle qu'elle a été vendue : Donner les infos utiles à notre compréhension de votre capacité à bien mener vos missions : Page 5 sur 6
Périodicité de la cotisation Annuelle Semestrielle Trimestrielle Toute réticence, omission, déclaration inexacte ou intentionnellement fausse, est soumise, selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L.113.8 et L.113.9 du Code des Assurances. Le proposant certifie sincères les déclarations qui précèdent et demande à être assuré dans les conditions ci-dessus. Le Soussigné peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à l'usage de la Compagnie, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels. Le droit d'accès et de rectification peut être exercé à l'adresse suivante : Assurances DECOTTIGNIES 22 rue du Général Leclerc 02600 VILLERS COTTERETS. Fait à... Le... Le Proposant Le Courtier Extraits du Code des Assurances Article L. 113.8 Indépendamment des causes ordinaires de nullité et sous réserve des dispositions de l Article L.132.26, le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l Assuré a été sans influence sur le sinistre. Les primes payées demeurent alors acquises à l Assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts. Article L.113.9 L omission ou de déclaration inexacte de la part de l Assuré dont la mauvaise foi n est pas établie n entraîne pas la nullité de l assurance. Si elle est constatée avant tout sinistre, l Assureur a le droit de maintenir le contrat, moyennant soit une augmentation de prime acceptée par l Assuré, soit de résilier le contrat dix jours après notification adressée à l Assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps ou l assurance ne court plus. Dans le cas où la constatation n a lieu qu après un sinistre, l indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés. Page 6 sur 6