INDICATIONS DE LA PROTHESE CONVENTIONNELLE, DE L IMPLANT D OREILLE MOYENNE ET DE L IMPLANT COCHLEAIRE La perte auditive induit une modification de la plasticité cérébrale par réorganisation tonotopique du cortex auditif primaire. En d autres termes, en cas de surdité, l aire auditive sera réduite. La simple réhabilitation auditive permet le maintien d un encodage cortical et donc permet de garder une bonne perception d un son. On distingue la prothèse auditive classique à transmission aérienne (AA conventionnels), à transmission osseuse (Softband, prothèses à ancrage osseux ), les implants d oreille moyenne et les implants cochléaires. Nous ne parlerons pas des implants du tronc cérébral dont les indications restent actuellement rarissimes. Le choix de la réhabilitation auditive se fait selon la perte auditive (courbe audiométrique), l otoscopie et le choix du patient 1. AA conventionnels (prothèse auditive classique à transmission aérienne) Ils sont composés : - d un microphone ; ce dernier capte le signal acoustique et le transforme en signal électrique - d un amplificateur (analogique) ou d un microprocesseur (numérique) ; ces derniers transforment le ssignal délivré par le microphone et l adaptent en intensité et en fréquence à la perte auditive. - d un écouteur qui est un transducteur car il transforme le signal électrique (modifié par l amplificateur) en signal acoustique émis en conduction aérienne. - d un système d alimentation (pile)
On distingue différents types que sont : - les contours d oreille (tout est rassemblé dans un boitier derrière l oreille) - les intra-auriculaires dont les différents composants sont placés soit dans la conque (intra-conque), soit à l entrée du conduit (intra-canalaire), soit dans le conduit (intraprofond). L audiométrie tonale et l audiométrie vocale sont les deux examens à réaliser par l ORL avant de prévoir des AA. L audiométrie tonale sert à connaitre le seuil auditif et permet de différencier les surdités de perception et de transmission. L audiométrie vocale permet : - un affinement du diagnostic : la dégradation de l intelligibilité à forte intensité signe un recrutement évocateur d une surdité endocochléaire. De même, une discordance entre seuil tonal liminaire moyen et seuil d intelligibilité suspecte une atteinte rétrocohléaire. - D évaluer l intelligibilité de la parole donc le retentissement social de la surdité. - De donner une valeur pronostic. Ainsi, la présence de distorsions vocales est de mauvais pronostic. Les indications principales des AA sont: - toute surdité de perception endocochléaire ou rétrocochléaire - toute surdité de transmission ou mixte qu elles soient chroniques ou transitoires (avant un geste de réhabilitation chirurgicale), uni ou bilatérales (afin de rétablir la stéréophonie). 2. prothèse auditive à transmission osseuse Le principe de ces prothèses est le suivant : cette prothèse va stimuler les deux oreilles internes par conduction osseuse. L information auditive se transmettra alors aux liquides cochléaires grâce à un «ébranlement» de la boite crânienne.
Il existe deux types de prothèse auditive à transmission osseuse : o Les vibrateurs externes Softband BAHA : utilisé chez l enfant. Ce bandeau comprend un adaptateur qui permet de clipper la partie externe de la BAHA (la BAHA étant contre indiqué à cause principalement d une voute crânienne trop mince) Lunettes à conduction osseuse : de moins en moins proposée, l extrémité des lunettes est au contact de la mastoïde. La transmission peut donc se faire directement à l oreille interne. o Appareillage partiellement implanté (type BAHA) Cette prothèse stimule directement la cochlée via l os crânien. Cette transmission n est pas atténuée par la peau car le vibrateur est directement couplé à une partie ostéointégrée. Les patients susceptibles de bénéficier de cette prothèse sont: - ceux présentant une surdité de transmission dont la CO est supérieure à 45 db, et pour lequel l appareillage par CA n est pas possible (CAE atrésique, otorrhée profuse ) - ceux présentant une cophose unilatérale 3. Implant d oreille moyenne (IOM) Un IOM est un dispositif partiellement ou totalement implantable. Il sera proposé aux patients présentant : - Soit une surdité de perception légère à moyenne dite en pente de ski (VSB) - Soit une surdité moyenne à sévère (MET)) - Soit une surdité de transmission ne pouvant être appareillée par des AA (atrésie du CAE, sténose du CAE, otites chroniques otorrhéiques ou récidivantes bilatérale) - Soit une surdité bilatérale si la différence interaurale ne dépasse pas 15dB en moyenne.
Il existe deux systèmes : - système piézoélectrique Ce système fait appel à la propriété des céramiques de se déformer de façon réversible lors de l application d un champ électrique. Il existe l Implant totalement implantable dont le capteur est sur le corps de l enclume et l amplificateur sur la tête de l étrier. - Système électromagnétique Ce système induit une vibration/aimant sur lequel transite un courant électrique (transducteur incorporé ou à distance de la bobine). Les différents systèmes sont le Vibrant Sound Bridge (VSB) commercialisé par symphonix puis par Medel, le système Middle Ear Transducer (MET) fabriqué par otologics. Les avantages des IOM sont: - La réduction des distorsions sonores - La Suppression de l effet larsen et de l effet d occlusion du CAE - L appareillage des surdités en pente de ski - Le gain esthétique (implant totalement implantable) - La possibilité de réhabilitation prothétique malgré la présence de problèmes locaux du CAE 4. Implant cochléaire Il est composé : - d une partie interne, partie qui sera implantée chirurgicalement. Elle comprend une antenne de réception, un récepteur-stimulateur et un porte électrode - d une partie externe amovible qui comprend un microphone, un processeur vocal, une antenne de transmission et le système d alimentation. Fonctionnement : le microphone capte l information acoustique et la convertit en signal électronique. Ce signal est envoyé au processeur vocal. Ce dernier va convertir ce signal électronique en signaux électriques (codés en fréquence et intensité) qui seront transmis à la partie interne reliée directement au nerf afférent, lui-même en rapport avec le nerf cochléaire. En France, il existe qu atre fabricants (Neurelec, Advanced Bionics, Cochlear, Medel). Le prix est d environ 25000 euros Les patients pouvant bénéficier d un IC sont : - Des enfants présentant une surdité neurosensorielle sévère à profonde bilatérale, avec un test d intelligibilité en liste ouverte inférieur à 30 % dont l appareillage auditif n a pas permis une acquisition du langage suffisante, dont la privation auditive
est inférieure à 10 ans, dont le mode d éducation est à dominance orale, qui ne présentent pas de CI médicale et radiologique à l implantation ; - Des adultes présentant une surdité profonde acquise dont le seuil d intelligibilité est supérieur à 65dB ; c'est-à-dire un score de perception de la parole émise à 60 db inférieur à 50 %, sans l aide de la lecture labiale, avec AA amplificatrices bilatérales bien adaptées. Les patients susceptibles de recevoir un IC bilatéral sont les patients présentant une surdité post méningitique (risque d ossification), un syndrome d Usher (déficit visuel associé) ou une surdité bilatérale post traumatique. Chaque patient doit bénéficier d un bilan pré-implant (bilan orthophonique, bilan radiologique, bilan neuropsychologique, bilan étiologique..).