Groupe d intérêts (IG) Nationale de Soignants en Radio Oncologie Suisse Recommandations sur les soins de la peau des Patients en oncologie pendant et après la Radiothérapie. Auteur et distributeur Groupe d intérêts (IG) Nationale de Soignants en Radio- Oncologie en Suisse, membre de l Association Scientifique Suisse (SASRO). Janvier 2007 Recommandations IG R-O Suisse/ SASRO 1/16
Membres Nationaux IG des soignants en Radio- oncologie en Suisse: Aarau Hôpital privé du groupe Hirslanden ; Bellinzona IOSI ; Bern Hôpital universitaire Insel ; Bern Hôpital privé Lindenhof ; Genève Hôpital Cantonal ; Luzern Hôpital Cantonal ; Sion Hôpital Cantonal ; Winterthur Hôpital Cantonal ; Zürich Hôpital Universitaire ; Zürich Hôpital de Ville Triemli. Élaboration d un groupe de travail des membres de la IG Radio- oncologie suisse : Eveline Barata Salgueiro, Höfa 1, USZ Zürich ; Nada Eggimann, Höfa 1 Oncologie; KSL Luzern/ Hirslanden Zürich; Anita Fumasoli; BNS, Hôpital Lindenhof à Bern ; David Vadura, Höfa 1 Oncologie, Hôpital Insel, Bern Travail consultatif : Monika Fliedner, Expert en soins Oncologique,MSN, Hôpital Insel, Bern ; Christa Pedrazzoli, Höfa 1Oncologie, IOSI Bellinzona ; Esther Squaratti- Heinzmann, Höfa 2 Hôpital Insel, Bern Indices importants pour l utilisateur : L auteur ne peut être tenu garant pour les données de prescriptions de dosages et formes d applications. Ces données doivent être contrôlées et justifiées par chaque utilisateur à l aide d autres littératures sur place. Cet ouvrage est sous la protection des Droits d auteurs. Tous droits réservés 1.édition 2007 Groupe d intérêts (IG) Nationale de Soignants en Radio Oncologie en Suisse Notices sur la forme de rédaction: toutes les phrases désignant des personnes dans ce standard incluent dans leurs sens aussi bien les hommes que les femmes. Traduction Allemand/ Français: N. Gutierrez Hoffmann, Hirslandenklinik Aarau / Schuster Sheila, Bruckmühl, DE Avec l aimable soutient de : Spirig Pharma, GlaxoSmithKline AG, Monlyke Health Care AG Pour toutes questions et toutes demandes de formations ou d instructions, veuillez vous adressez à chaque membre du groupe d intérêts IG dans votre Région. Recommandations IG R-O Suisse/ SASRO 2/16
Présentation (Aôut 2006) -Groupe d intérêts (IG) Nationale de Soignants en Radio Oncologie en Suisse -Comite exécutif du SASRO -Centre Radio oncologie en suisse : Aarau, Hôpital privé du groupe Hirslanden Aarau, Hôpital cantonale Bâle campagne, Allschwill, Groupes de Médecins Bellinzona IOSI Bern Hôpital universitaire Insel Bern Hôpital privé Lindenhof Biel, Centre Radio oncologie Fribourg, Hôpital cantonal Genève Hôpital Cantonal Lausanne, la source Luzern Hôpital Cantonal Sion Hôpital Régional St Galle, Hôpital cantonal Winterthur Hôpital Cantonal Zürich Hôpital Universitaire Zürich Hôpital de Ville Triemli. Approuvé par le comité exécutif du SASRO, Janvier 2007 Recommandations IG R-O Suisse/ SASRO 3/16
Table des Matières : 1. Introduction 5 2. Déterminants durant la radiothérapie 5 2.1 Dépendants à la Thérapie 2.2 Dépendants aux Patients 3. Force d évidence 6 4. Buts 7 5. Interventions prophylacques 7 3.1 Excitation physique 3.2 Excitation mécanique 3.3 Excitation chimique 6. Différenciation graduée des réactions cutanées subites du RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) 16 9 7. Recommandations de Soins 9 8. Soins ultérieurs de la peau après la fin du traitement en radiothérapie 14 9. Réactions ultérieures dues à la Radiothérapie 14 10. Références 15 Recommandations IG R-O Suisse/ SASRO 4/16
1. Introduction Une réaction inflammatoire cutanée se manifestant de différentes manières est normale durant la Radiothérapie. Il s agit d un inévitable effet secondaire de la radiothérapie, qui peut alterner la qualité de vie du patient. Un soin compétent attribut à minimiser les réactions cutanées, d atténuer les symptômes, de renforcer le bien- être des patients et d éviter les interruptions de la thérapie. Les recommandations ci- jointes présentées se limitent aux soins de la peau cutanée et excluent la peau sous cutanée. Ils sont adressés aux personnes médicales qui soignent des patients qui reçoivent la Radiothérapie. Ces conseils se basent sur une recherche de Littérature¹ non publiée qui a été effectuée à la demande du Groupe d intérêts (IG) Nationale de Soignants en Radio Oncologie Suisse. À cause de la situation littéraire internationale, il n était pas possible d aboutir à de conclusions générales valables et d en faire des directives car il manque des études qualitatives et quantitatives suffisantes. Pour ce fait, les conseils évalués ressortent d une synthèse de la littérature existante, de standards cliniques internes et d expériences du groupe de travail des membres de la IG Radio- oncologie suisse. Les produits de soins recommandés ont étés choisis parmi ceux qui sont livrables en suisse. Les mesures recommandées se limitent aux champs de radiations et aux champs de sorties des radiations 2. 2. Déterminants durant la radiothérapie Les Déterminants suivants doivent être saisit et pris en considération avant la radiothérapie. 2.1 Facteurs dépendants à la thérapie Combinaison de la radiothérapie et la chimiothérapie Fractionnement des dosages pour le même dosage total Type de radiation (la source de Rayon), la technique de Radiation Les données de la pathophysiologie comme le stade de la tumeur Hormonothérapie dans la même période 2.2 Facteurs dépendants aux Patients Pigmentation de la peau (Type de peau) Données démographiques sociaux telles que l âge, le sexe, la corpulence (BMI) Fumer Opérations dans la partie irradiée ainsi que des contaminations bactériennes dans la zone La grandeur du sein est déterminante pour les irradiations des seins chez les femmes, sinon il faut il faut considérer le BMI ainsi que la partie anatomique à irradier Recommandations IG R-O Suisse/ SASRO 5/16
3. Force de l évidence Les interventions ont été jugées autant que possible d après les grades d évidences de Ropka et Spencer Cisek 3 (voir tableau 1). La force de l évidence sera mis chaque fois entre parenthèses () dans le texte. Tableau 1. Grade de l évidence (adaptée du PRSIM Levels of évidence, Zit. Ropka & Spencer-Cisek, 2001) Grades de recommandations (PRISM) Grades de l évidence Sources des évidences I 1 Reviews qualitatifs et systématiques ou Reviews qualitatifs systématiques (Meta analyses) de plusieurs études bien a p- pliqués ou d études contrôlées randomisées de bonne qualité 2 Au moins une bonne RCE (étude contrôlée randomisée) 3 Une bonne étude sans randomisation II 4 Une bonne review qualitative et systématique sans design expérimentateur 5 Un bon exemple d étude- contrôle 6 Etude passable- RCE-(avec des erreurs graves) ou étude qui n a pas été contrôlée (étude de co-relation ou série d exemples) 7 Evidence ou Meta- analyse contradictoire qui démontre un model trend dont aucune statistique significative n a été atteinte Rapports des départements de santé nationale Propositions pratiques publiées par des organisations de santé professionnelles III 8 Designs qualitatifs Etude d exemples, opinions d experts* * Les mesures prises et marquées avec * ressortent d expériences et de pratiques durant de longues années des membres de la AG Radio Oncologie Recommandations IG R-O Suisse/ SASRO 6/16
4. Les buts. Eviter les irritations et les effets destructifs supplémentaires de la peau. Préserver la qualité de vie en apaisant les symptômes à l aide de méthodes appropriées. Eviter les interruptions inutiles de la thérapie 5. Prise de mesures prophylactiques Il faut principalement éviter toutes irritations inutiles de la peau. 5.1 Irritations physiques Pas d exposition au soleil (III) 4-8 Pas de solarium/ pas de Sauna (III) 5 5, 8, 9 Eviter les sources de chaleur et de froid (III) La partie à irradier doit être absolument protégé par l habillement contre les rayons de soleil (chapeau, foulard de soie, pa rasol)*. Si l exposition directe au soleil est inévitable, il est conseillé d utiliser une crème solaire à facteur >15 (III) 6, 8, 9 (p.exemple: Produits de la Roche Posay, Anthelios XL 50+ Lait) L application de glaçons et de bouillotte est contre-indiqué (III) 7, 9. Il est permis de se laver (I) 10 et de se doucher avec de l eau à température corporelle naturelle(iii) 2, 5, 7, 9. 5.2 Irritations mécaniques Ne pas mettre des habits serrés (III) 2, 9 Ne pas frotter, brosser, gratter ni se masser (III) 6, 8 Pas d utilisation de sparadraps (III) 8 Il est recommandé de mettre des habits léger et doux (coton, soie) (III) 2, 8. Les sous-vêtements ne doivent surtout pas coller ou laisser des empreintes au corps (soutient gorge ou coutures)*. Il faut éviter les irritations dû au bijou ou au col*. On peut rembourrer les lunettes p our empêcher les empreintes*sur la peau. Les parties de plis de la peau dans le champ de rayon doivent être protégées par des coussins à matières naturelles (coton ou lin) et il faut les tenir à sec (III) 11. Recommandations IG R-O Suisse/ SASRO 7/16
Il faut faire attention à une hygiène stricte et appropriée pendant la radiothérapie dans la région intime (uro- génitale). Il faut se nettoyer région anale avec un tissu humide sans alcool après chaque selle. Pour empêcher un échauffement à ce niveau il faut éviter de mettre un protège slip plastifié et ceci doit être changé après chaque toilette*. Il faut savonner la peau avec la main et non avec un gant de toilette (III) 2, 5, 7, 8. Après chaque douche se tamponner légèrement la peau (III) 5, 8. Ne pas diriger le jet d eau (non plus closomat) directement vers le champ de rayons (III) 8. Il faut éviter de prendre un bain pour ne pas essuyer les marques de champ de rayons et aussi pour ne pas ramollir la peau*. Il ne faut pas se raser mouillé, plutôt se raser à la machine électrique (III) 5-7, 9. A moins de sécuriser les marques, aucun pansement n est autorisé (III) 8. 5.3. Irritations chimiques Pas de savon alcalique (III) 12 Pas d utilisation de produits contenant de parfum ni d alcool (III) 5, 8 2, 5, 8, 9 Pas de déodorant, after-shave, parfum (III) Pas de produits contenants de métal (III) 2 Pas de make- up (III) 2 Pas de produit auto bronzant Les savons et produits non parfumés à ph- neutre peuvent être utilisés pour l hygiène corporelle (I) 2, 5-7, 9, 10, 13. Les shampooings doux (bébé) peuvent être utilisés pour les cheveux (II) 7, 9, 14. Il faut surtout faire attention que les produits de toilette personnelles utilisés soient à base d eau (III) 12, 15 et qu ils ne contiennent aucun des produits suivants: métaux, alcool, menthol et phénol (III) 6, 7. En principe, chaque produit utilisé doit être convenu avec l équipe médicale soignante 5, 7, 8. En cas de doute clarifier les contenus des substances avec le pharmacien. Recommandations IG R-O Suisse/ SASRO 8/16
6. Classification graduelle de la peau chez la réaction aigu d après RTOG (Radiation Therapy Oncology Group, 1995) 16 Classification graduelle Déscription 0 Pas de changement 1 Erythème minimal, desquamation sèche, perte de cheveux, réduction de la sécrétion de sueur 2 Erythème renforcé, quelques Epitheliolyse humide, oedèmes modérés 3 Epitheliolyse confluent et humide (hors des plis de la peau), fortes Oedèmes 4 Ulceration, haemorrhagie, Necroses 7. Recommandations de soins Les prises de mesures de soins seront décris dans le tableau Nr. 2. Une liste de produits de chacun des composants se trouve en annexe. Recommandations IG R-O Suisse/ SASRO 9/16
Classification graduelle Déscription Prise de mesures Grade 0 Pas de changement Sauvegarder le système immunitaire naturel de la peau Explication et application des prises de mesures prophylactiques Grade 1 Erythème minimal, desquamation sèche, perte de cheveux, réduction de la sécrétion de sueur Justification: Les réactions de la peau se laissent entrevoir après la deuxième et troisième semaine après des premières sessions de la thérapie. Par l effet des rayons ionisés la peau subit une réaction inflammatoire 17.. Utiliser les prises de mesures prophylactiques. Sauvegarder la peau douce en utilisant des produits à base d eau (1-3x par jour dépendant de l état de la peau*) p.ex. Bepanthol *, Excipial U Hydro lotion *. Ceci soutient l intégrité de la peau et empêche les irritations ainsi les malaises corporels(i) 8, 18. Pour les soins des plis de la peau on peut utiliser (Care Skin med Mousse )(II) 19, il forme un film de protection*. Si l échauffement augmente on peut commencer avec les compressions fraîches (v. prises de mesures sous desquamation sèche v. 9) Pour apaiser les signes d inflammation et les démangeaison: compresse mouillée et rafraîchie avec de l eau c ourante, si possible utiliser du thé au thym et camomille (2-3x par jour)* Cave: les composants végétaux peuvent provoquer des réactions allergiques. Embibonner une compresse mouillée et le poser sur l érythème La déposer pas plus d une minute pour ne pas ramollir la peau Répéter 3-4x Sécher à l air froid Enfin appliquer un produit hydratant (v. p. 8) Si possible couvrir le moins possible la partie traitée Si les démangeaisons persistent consulter le médecin pour obtenir un traitement à base de hydrocortisone à 1 %(III) 4, 15, 20 ou Anti-histaminique (III) 8. Recommandations IG R-O Suisse/ SASRO 10/16
Grade 1 Grade 2 Desquamation sèche (écaillement de la peau) Justification: Ä cause de l augmentation de la formation de cellules basales, il y a écaillement de la partie cornuaire sans destruction de la peau. Une desquamation sèche peut entraîner une sensation de tension de la peau et provoquer des démangeaisons 8. Réduction de la sécrétion de sueur Chutes de cheveux Erythème renforcé Dépendant du développement de la réaction due à la radiation, il peut y avoir des sensations comme après un coup de soleil. Ceci est désagréablement supporté (échauffement, Tension, Douleurs) Justification: Augmentation de réaction (ce qui dépend du dosage) Oedèmes modérés En complémentation des lotions hydratants, on pourrait utiliser la crème Bepanthen ou crème Ialugen.* Soins Hydratant de la peau (voire mesures érythèmes minimes) Information au Patient pour procurations de moyens d aides (Perruque) * Prises de mesures telles Grade 1. grade 2 (v. p. 10 et 11) Il est possible d utiliser des produits qui calment la peau, et qui élèvent la qualité de vie du patient (II) 21 (p. Ex : Crème Bepanthen * ou produits anti- inflammatoire comme crème Ialugen (I) 22. La partie de la peau irradiée doit être mis à découvert aussi souvent que possible, car l air a une action positive sur une peau sensibilisée et défectueuse*. Une compresse humide et fraîche peut atténuer la sensation tendue de la peau* Recommandations IG R-O Suisse/ SASRO 11/16
Grade 2 Quelques Epitheliolyse humide Erythèmes accentués par quelques parties défectueuses humides. Justification : Les cellules basales ne peuvent pas se renouveler assez rapidement pour échanger la desquamation 8. compresses humidifiées stérile (p. Ex : Solution Ringer*) à l aide de compresses stériles afin d atténuer les symptômes et de nettoyer la plaie. S il n y a pas de signes d infection : L atténuation des symptômes et le soin de la plaie doit être fait 2-3Xpar jour avec des crèmes, comme par exemple : Crème Ialugen (I) 22. La crème peut aussi être utilisée avec un support de plaie qui tient la plaie humide*. Celle- ci doit être laissée au moins 24 heures pour ne pas déranger le processus de guérison*.exemple: Methel,Adaptic ou Aquacel 23 Pour la fixation du pansement secondaire, il faut faire attention à 23 : Ne pas coller de sparadraps dans la zone irradiée Absorbants d exsudat de plaie Il faut généralement penser à une analgésie appropriée*. Il faut enlever le pansement, et nettoyer délicatement la peau avec une solution-ringer pour enlever tout résidus et reste de crème.* Il faut généralement appliquer les crèmes après l irradiation. Recommandations IG R-O Suisse/ SASRO 12/16
S il y a signe positif d infection (plaie garnie d exsudat purulent et liquéfiant, changement de couleur, odeur) Déduire un test bactériologique de la plaie l En gardant la même technique de bandage, appliquer sous ordonnance du médecin une antibiotique topique (III) 8 p. ex. Flammazine 23 our Ialugen plus. Pour contrôler la réaction de la irradiation à partir du grade 2 il faut consulter le radiologue ou une personne expérimentée en radiologie pour juger quotidiennement l état de la peau*. Grade 3 Epitheliolyse confluent et humide (hors des plis de la peau) Sur grandes surfaces, peau humide défectueuse ortes Oedèmes Mesures voir Grade 2 (voir p.12.et 13) Grade 4 Ulceration Plaie haemoragique Necroses Décisions des médecins sont indispensables a Ni dans la recherche littéraire ni en ayant de longues années d expériences à l utilisation du Flammazine et de l Ialugen plus on a trouvé une indication que la l existence de diazin sulfat d argent dans ces crèmes peut entraîner une interaction avec l irradiation ou influencer désavantageusement la guérison des plaies. Recommandations IG R-O Suisse/ SASRO 13/16
8. Traitement ultérieur après avoir subi une radiothérapie En cas de présence d épitheliolyse humide (grade 3) le soin doit être continué avec des produits qui stimulent la granulation jusqu à l épithelisation de la peau. Continuation de prises de soin comme au grade 2-3. Sur la peau intacte, peau sèche: garder la peau souple avec des produits à base d eau p. ex. Bepanthol, Excipial U Hydrolotion. Sur une peau très sèche on peut aussi utiliser une lotion grasse tout en faisant attention qu il n existe plus une réaction inflammatoire. P.ex. Exipial U Lipolotion En général il faut continuer le soin de la peau irradiée jusqu à ce qu elle est de nouveau atteinte son élasticité normale. Suite d une radiothérapie la peau peut subir des pertes d élasticité. Une peau qui a subit une irradiation doit etre protégée d une exposition extrême au soleil à l aide des habits appropriés ou de crèmes solaires avec une haute protection. 9. Suites postérieures dues à une irradiation de la peau Hyper- pigmentation: bronzage Télangiectasie: un élargissement irréversible des petits vaisseaux sanguin Hyperkératose: callosité (grossissement) de l épiderme Troubles trophiques: trouble du métabolisme de la peau Cicatrices et Ulcera (ulcère) Chute des cheuveux irreversible Recommandations IG R-O Suisse/ SASRO 14/16
10. Références 1. Fliedner M, Fumasoli A. Résumé de la littérature sur le soin de la peau des patients oncologiques sous traitement radiographique: Communauté d intérêts Radio Oncologie Soins de SASRO, 2005.6. 2. Porock D. Nikoletti S, Kristjanson L. Management of radiation skin reactions: literature review and clinical application. Plast Surg Nurs 1999; 19:185-92, 223: quiz 191-2 3. Ropka ME Spenser-Cisek P. PRISM: Priority Symptom Management Project pase I: assessment. Oncol Nurs Forum 2001; 28:1585-94. 4. Mandelsohn FA, Divino CM, Reis ED, Kerstein MD. Wound care after radiation therapy. Adv Skin Wound Care 2002; 15:216-24. 5. D Haese S, Bate T, Claes S, Boon A, Vanvoorden V, Efficace F. Management of skin reactions during radiotherapy: a study of nursing practice Eur j Cancer Care (Engl) 2005; 14; 28-42. 6. Gerlach MA. Wound care issues in the patient with cancer. Nurs Clin North Am 2005; 40:295-323. 7. Blackmar A. Radiation-included skin alterations. Medsurg Nurs 1997; 6:172-5. 8. Korinko A, Yurick A. Maintaining skin integrity during radiation therapy. Am J Nurs 1997; 97-40-4. 9. Boot-Vickers M, Eaton K. Skin care for patients receiving radiotherapy. Prof Nurse 1999; 14:706-8. 10. Roy I, Fortin A, Larochelie M. The impact of skin washing with water and soap during breast irradiation: a randomized study. Radiother Oncol 2001; 58:333-9. 11. Sitton E. Early and late radiation-induced skin alterations. Part II: Nursing care of irradiated skin. Oncol Nurs Forum 1992; 19:907-12. 12. Zimmermann JS, Budach W, Dorr W. individual skin care during radiation therapy. Strahlenther Onkol 1998; 174 Suppl 3:74-7 13. Wickline MM. Prevention and treatment of acute radiation dermatitis: a literature review. Oncol Nurs Forum 2004; 31:237-47. 14. Westbury C, Hines F, Hawkes E, Aschley S, Brada M. Advice on hair and scalp care during cranial radiotherapy: a prospective randomized trial. Radiother oncol 2000; 54:109-16. 15. Naylor W, Mallett j. Management of acute radiotherapy induced skin reactions: a literature review. Eur J Oncol urs 2001; 5:221-33. 16. Cox JD, Stetz J, Pajak TF. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31: 1341-6. 17. Wells M, Macmillan M, Raab G, et al. Does aqueous or sucralfate cream affect the severity of erythematous radiation skin reactions? A randomised controlled trial. Radiother Oncol 2004; 73:153-62. 18. Heggie S, Bryant GP,Tripcony L, et al. A Phase III study on the efficacy of tropical aloe vera gel on irradiated breast tissue. Cander Nurs 2002; 25:442-51. 19. See A, Wright S, Denham JW. A pilot study of dermofilm in acute radiation-induced desquamative skin reactions. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1998 10:182-5. 20. Campbell J, Lane C. developing a askin-care protocol in radiotherapy. Prof Nurse1996; 12:105-8. 21. Porock D, Kristjanson L. Skin reactions during radiotherapy for breast cancer: the use and impact of topical agents and dressings. Eur J Cancer Care (Engl) 1999; 8:143-53. 22. Liguori V, Guillemin C, Pesce GF, Minimanoff RO, Bernier J. Double-blind, randomized clinical study comparing hyaluronic acid cream to placebo in patients treated with radiotherapy. Radiother Oncol 1997; 42:155-61. Recommandations IG R-O Suisse/ SASRO 15/16
23. BC Cancer Agency. Radiation Skin Reactions Moist Desquamation, 2000. Les standards officiels des cliniques suivants ont été utilisés : Radio oncologie hôpital Insel de Berne, Radio oncologie de l hôpital cantonale de Luzern, Radio oncologie de la Clinique Universitaire de Zürich Recommandations IG R-O Suisse/ SASRO 16/16