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Fiche de renseignements - mars 2019 Formation CAFERUIS spécialité «Travail et GRH» Coordonnées personnelles Coordonnées professionnelles M me, M. (rayer les mentions inutiles) Nom :... Nom de jeune fille :... Prénoms :... Date de naissance :... Ville de naissance :... Département de naissance :... Pays de naissance :... Adresse postale Nom du directeur:... Nom employeur :...... Adresse :...... Code postal :... Ville :... Tel :... E-mail :... Rue :...... Code postal :... Ville :... Tél. fixe :... Portable :... E-mail :... Diplômes Diplômes scolaires et universitaires : BAC Série :... Nom du lieu de travail (si différent de l employeur)...... Adresse :......... Code postal :... Ville :... Tél. :... E-mail :... DU Précisez :... Diplômes professionnels : DEASS DEES DEEJE DEFA CESF DSTS DEIS autre Précisez :...

Nom :.. Prénom : CAFERUIS spécialité «Travail et GRH» rentrée mars 2019 Situation du candidat à l entrée en formation : Demandeur d emploi En situation d emploi (Formation continue) Intitulé et adresse professionnelle :... Code postal :.. Ville :. Secteur d activité (cocher une seule case) Social Santé Dépendance (handicap/vieillesse) Enfance (protection de l enfance/petite enfance) Insertion/prévention spécialisée Autre Hors secteur Catégorie employeur (cocher une seule case) Secteur associatif Etat / Collectivités territoriales / Hôpitaux Autre Expériences professionnelles (Nature et durée) : Expérience 1 : Type d établissement ou service 1 :.... Fonction :... Dates de début et de fin de fonction :... /... /... à... /... /... Expérience 2 : Type d établissement ou service 1 :.... Fonction :.... Dates de début et de fin de fonction :..... /... /... à... /... /... Expérience 3 : Type d établissement ou service 1 :.... Fonction :... Dates de début et de fin de fonction :... /... /... à... /... /... 1 ESAT, AEMO, IMP, Prévention spécialisée, CHRS, etc.

Fiche de prise en charge financière Durée totale de la formation : 420 h + stage Coût global de la formation : 8 100,00 dont 100 de frais d inscription (abattement de 30% du montant de la formation en cas d auto financement et échelonnement possible - nous consulter) AUTOFINANCEMENT Je soussigné(e) : M... sollicite de suivre la formation CAFERUIS Travail et GRH J atteste que les frais seront pris en charge par moi-même pour les années 2019 à 2020, soit 5600,00. Frais dus à l inscription : 100,00 Fait à, le. Signature : OPCA* (règlement direct par l OPCA à l ETSUP) Prise en charge par l OPCA suivant :.. Demande acceptée oui non En attente de réponse oui non EMPLOYEUR Je soussigné(e) : M... Fonction.... atteste que l entreprise, l organisme ou l association, ci-dessous indiqué(e) :... prend en charge les frais de la formation préparatoire au CAFERUIS, pour les années 2019/2020, soit : 8 000,00. Frais de formation : 2019 = 4 057, 2020 = 3 943, Frais dus à l inscription : 100 à la charge de l employeur oui non Les factures sont à envoyer à l association oui non ou au lieu de travail oui non Si autre, merci de l indiquer : Fait à, le. Signature et cachet : * Les imprimés à faire compléter pour une demande de prise en charge financière auprès d un OPCA (Ex. : UNIFAF, UNIFORMATION, AGECIF.) sont à nous envoyer accompagnés d une enveloppe timbrée au tarif en vigueur. Compter environ 2 semaines de délais à réception de votre demande.

Autorisation de l employeur à suivre la formation Je soussigné(e) : Titre :... autorise Madame, Mademoiselle, Monsieur :... à suivre la formation CAFERUIS spécialité Travail et GRH qui se déroulera à l ETSUP de mars 2019 à novembre 2020 (420 heures + stage). Fait à le. Signature et cachet de l employeur ATTESTATIONS DE PRESENCE EN CENTRE DE FORMATION : Les attestations sont à envoyer mensuellement : Au stagiaire : oui non ou À l employeur : oui non Si employeur, organisme destinataire :...... Nom, prénom :... Fonction :... Service :... Adresse :...... Code postal :...... Ville :... Fait à le. Signature et cachet de l employeur Signature du salarié

CALENDRIER PREVISIONNEL DES REGROUPEMENTS CAFERUIS GRH 1 ère année (cycle 7) Mars à juin 2019 M A R S Lundi 25 mars Mardi 26 mars Mercredi 27 mars Jeudi 28 mars A V R I L Mardi 23 avril Mercredi 24 avril Jeudi 25 avril Vendredi 26 avril M A I Lundi 27 mai Mardi 28 mai Mercredi 29 mai J U I N Lundi 24 juin Mardi 25 juin Mercredi 26 juin Jeudi 27 juin Pas de regroupements en juillet et août. * Calendrier à partir de septembre 2019 à définir ultérieurement.

ECOLE SUPERIEURE DE TRAVAIL SOCIAL 8, villa du Parc Montsouris, 75014 Paris Tél : +33 (0)1 44 16 81 81 / fax : +33 (0)1 45 88 81 20 www.etsup.com D E V I S de formation CAFERUIS et Master 1 Travail et GRH Code CPF : 129642 Code DOKELIO : AF_0000001603 Etablissement privé d enseignement technique supérieur reconnu par l Etat Ecole de l Association des surintendantes d usines et de services sociaux (loi 1901-R.U.P.) Qualifié par l OPQF depuis le 27 octobre 1999 Numéro de certification : 9910AR451 Siret : 784 281 099 00027 APE : 8559B Numéro de déclaration d existence : 11750111975 Date de début de formation : 25 mars 2019 Date de fin de formation : 30 novembre 2020 La durée totale de la formation est de 840 heures* dont 420 heures de formation théorique, réparties entre l ETSUP et le CNAM, et 420 heures* de stage hors établissement Frais d inscription 100,00 Année de formation 2019 = 213 h. environ 4 057,00 Année de formation 2020 = 207 h. environ 3 943,00 Chaque regroupement mensuel est de 2 à 5 jours consécutifs. Le stage est à programmer entre septembre 2019 et janvier 2020. Avec le soutien de Montant total des frais de formation : 8 100,00 (Association Loi 1901, non assujettie à la TVA) Marie Mormesse, Responsable de la formation CAFERUIS Pôle «Encadrement et Travail» * Hors allègement. PS : la répartition horaire peut sensiblement varier d une année sur l autre

PLAN D ACCÈS L ETSUP : deux sites de formation 8, villa du parc Montsouris 75014 PARIS 01 44 16 81 81 contact@etsup.com 12-18, rue du 19 mars 1962 94110 ARCUEIL 01 44 16 81 81 contact@etsup.com 8, villa du Parc Montsouris - 75014 PARIS Tél.: 01 44 16 81 81 - Fax : 01 45 88 81 20 - www.etsup.com Siret 784 281 099 00027 - APE 8559B - N déclaration d existence : 11750111975