UFR des Sciences et Techniques

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Partie réservée à l administration DECISION DE LA COMMISSION DU :...... ACCEPTÉ EN : LISTE D ATTENTE REFUSÉ Candidat avisé le : Partie réservée à l administration N de dossier : LP.SERA [ ] [ ] [ ] Licence pro SERA Page 1 Vous demandez à entrer en Licence professionnelle SERA : Vos coordonnées : A REMPLIR LISIBLEMENT EN MAJUSCULE Titre : Madame Monsieur Nom : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Adresse postale fixe : Téléphone fixe : Adresse électronique : Téléphone portable : Le Bac et autres diplômes : Baccalauréat obtenu (série, mention, année et lieu d obtention) ou équivalent Diplôme actuellement préparé (spécifier l année d étude ex : L2 SPI) Etablissement actuellement fréquenté (nom + ville + pays) Dernier diplôme obtenu (ou année validée ex : L1 Maths-Info, Sciences de la Matière et de I Ingénieur) Etablissement où il a été obtenu (nom + ville + pays) 2 e année matière Moyenne / rang Meilleure moyenne enseignements généraux* Meilleure moyenne enseignements technologiques* Moyenne générale du candidat* Moyenne générale de la promotion* Classement général du candidat* (*) Pour les résultats connus, à compléter obligatoirement et faire certifier par le chef d établissement, chef de département ou professeurs.

RAPPEL du NOM et Prénom :.. Date et lieu de naissance :. Page 2 Votre parcours de formation : Année Nom de l établissement + ville Intitulé du diplôme préparé Diplôme obtenu ou année validée (oui/non) (précisez la mention) 2015-2016 2014-2015 2013-2014 2012-2013 2011-2012 Vos expériences professionnelles (stages, emplois ) : Année (ex 2014-2015) Durée (en mois) Nom de l entreprise + ville Nature de l emploi ou sujet du stage Avis et appréciation sur votre candidature du responsable pédagogique de la dernière formation suivie : très favorable favorable réservé défavorable Nom, qualité du signataire et cachet de l établissement : date :

RAPPEL du NOM et Prénom :... Date et lieu de naissance :. Page 3 Vos motivations pour ce parcours et vos projets de poursuite d études et/ou professionnel (texte manuscrit) : Vos différentes candidatures (au Havre ou ailleurs) et vos préférences : Ordre de Préférence Niveau Intitulé du diplôme Etablissement Licence pro Licence professionnelle SERA Université du Havre - UFR des Sciences et Techniques Signature du candidat : date : A la date d envoi, mon dossier est complet : oui non (les pièces manquantes seront transmises ultérieurement)

3 ème campagne Licence pro SERA RAPPEL du NOM et Prénom : Date et lieu de naissance :. DECISION DE LA COMMISSION PEDAGOGIQUE 2016-2017 UFR des Sciences et Techniques Page 4 Ce document sera le seul fourni par l université, il vous sera renvoyé au plus tard le 5/09 par mail. Un duplicata est conservé par l administration, ce dernier fait foi en cas de litige. Si la décision est favorable vous devrez la présenter lors de votre inscription à l université du Havre. Vous souhaitez vous inscrire en Licence professionnelle Spécialité SYSTEMES A ENERGIES RENOUVELABLES ET ALTERNATIVES Rappel de vos coordonnées :. (Adresse fixe).... Votre parcours (scolaire, universitaire, professionnel, autres) sur les 3 dernières années : * Année 2015-2016 Nom de l établissement + ville Formation suivie, activité professionnelle, Certificat de travail ou diplôme obtenu 2014-2015 2013-2014 Fait le.. à Signature du candidat : DECISION DE LA COMMISSION DU :.. Partie réservée à l administration N de dossier : LP.SERA [ ] [ ] [ ] Votre candidature est acceptée en LP SERA Votre candidature est acceptée en LP SERA sous réserve de......... Votre candidature est placée sur liste d attente non classée pour une entrée en LP SERA Votre candidature est refusée pour le motif suivant : ne possède pas les prérequis pour réussir dans cette formation demande tardive autre :... Votre dossier a été transféré à la commission licence pour examen Signatures : Pour le président et par délégation, Le responsable de formation, Le président de la commission le directeur de l UFR des pédagogique licence Sciences et Techniques