PARTIE 3 : LES DÉCHETS DES ACTIVITÉS DE SOINS 2. LES RISQUES SANITAIRES

PARTIE 3 : LES DÉCHETS DES ACTIVITÉS DE SOINS 2. LES RISQUES SANITAIRES Les déchets d'activités de soins sont «les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire». Ils relèvent principalement du chapitre 18 de la nomenclature des déchets (décret 2002-540 du 18 avril 2002). Le risque sanitaire engendré par les déchets d activités de soins existe plus particulièrement au sein des établissements où les personnels médicaux et paramédicaux peuvent entrer en contact physique avec le déchet qui véhicule des agents infectieux. Ceux-ci peuvent provoquer une contamination de l organisme lors d une blessure ou d une coupure. Le risque sanitaire est également présent chez les personnels chargés du transport de ces déchets à l extérieur des établissements, tout au long du circuit d élimination. Toutefois la mise en œuvre de la réglementation relative au conditionnement, au transport et au traitement de ces déchets minimise ce risque. L exposition aux différents risques peut donc ainsi survenir : Lors de la production Lors du conditionnement Lors de la collecte : renversement de bacs, ouverture de sacs par les animaux : exposition des collecteurs à des risques chimiques, biologiques (piqûres, contacts cutanés, exposition respiratoire aux microorganismes). Lors de l entreposage Lors de l enlèvement Les principaux risques encourus sont les risques infectieux ou biologiques, le risque mécanique, le risque chimique ou toxique, le risque ressenti ou le risque psycho-émotionnel. Le risque infectieux ou biologique : ce risque est la probabilité de contracter une maladie due à un agent biologique présent dans le milieu ou sur les instruments de travail. Le risque mécanique : ce risque est la probabilité de subir une effraction cutanée sur le lieu de travail. Il provient de la manipulation d objets piquants, coupants, tranchants dont l usage est fréquent en milieu médical. Le risque chimique ou toxique : ce risque est la probabilité de subir une agression chimique ou toxique due aux produits utilisés ou aux conditions de travail. L exposition peut se faire par inhalation, ingestion ou par contact cutanéo-muqueux. Elle peut provoquer des effets immédiats à moyen ou long terme, comme par exemple le cancer. Le risque ressenti ou le risque psycho-émotionnel : ce n est pas nécessairement un risque réel. Il correspond à la crainte de la population ou des intervenants de la filière face à la présence de déchets d activités de soins. Le plan doit permettre de réduire ces risques pour protéger : Les populations exposées Les patients hospitalisés Le personnel soignant Les agents chargés de la collecte et de l élimination des déchets Les particuliers L environnement Chapitres 3.1 et 3.2 validés par le groupe de travail le 120511 1

3. LES DÉCHETS ET LEUR ÉLIMINATION Les déchets pris en compte dans le plan sont les Déchets des Activités de Soins (DAS). «Les DAS sont les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine ou vétérinaire. Sont assimilés aux déchets des activités de soins, les déchets issus des activités d enseignement, de recherche et de production industrielle dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire, ainsi que ceux issus des activités de thanatopraxie, lorsqu ils présentent les mêmes caractéristiques.» Code de la Santé Publique, art. R1335-1 Suite à la parution du décret n 2008-149 du 19 févr ier 2008 fixant les conditions d'hygiène et de salubrité relatives aux pratiques du tatouage avec effraction cutanée et du perçage, et modifiant le code de la santé publique, les déchets issus de cette activité sont assimilés à des déchets de soins : «Les déchets produits sont assimilés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux. Leur élimination est soumise aux dispositions des articles R1335-1 à R 1335-8, R1335-13 et R1335-14.» Code de la Santé Publique, art. R1311-5 3.1. Typologie des déchets Les quatre catégories de déchets différenciées ci-dessous comprennent des déchets solides et des effluents liquides. 3.1.1 - Les Déchets d Activités de Soins à Risques Infectieux (DASRI) «Est infectieuse une matière contenant des micro-organismes viables ou leurs toxines dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu ils causent la maladie chez l homme ou chez d autres organismes vivants» Directive Européenne n 91-689 du 12 décembre 1991 et Code de la Santé Publique, art. R1335-1 a- Sont également considérés comme des DASRI même en l absence de risque infectieux : les matériels ou matériaux piquants ou coupants, dès leur utilisation, qu'ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ; les flacons de produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption, les tubes de prélèvement de sang, les dispositifs de drainage. tout article de soins souillé par (ou contenant) du sang ou un autre liquide biologique (liquide pleural, péritonéal, péricardique, amniotique, synovial ) ; les déchets issus des activités de thanatopraxie, les déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non aisément identifiables par un non spécialiste ; certains déchets de laboratoire (milieux de culture, prélèvements ) ; Par mesure de précaution, les petits matériels de soins fortement évocateur d une activité de soins et pouvant avoir un impact psycho-émotionnel : seringue, tubulure, sonde, canule, drain, gant, etc., pourront également être assimilés à des DASRI. Lorsque des déchets non infectieux sont mélangés aux DASRI ils deviennent eux-mêmes des DASRI. Chapitres 3.1 et 3.2 validés par le groupe de travail le 120511 2

b- La liste suivante énumère, de façon non exhaustive, les DASRI générés par les professionnels de santé : aiguilles, cathéters, champs à usage unique, compresses, crachoirs, gants à usage unique, matériel à usage unique, matériel de laboratoire (boîtes de Petri, cultures, écouvillons, lames, milieux de culture, pipettes, etc.), membranes de dialyse, pansements, pièces anatomiques, poches de drainage et d irrigation, de sang, d urine, prélèvements biologiques, seringues, sondes diverses, tubes, tubulures de perfusion, verres ayant contenu du sang ou des sécrétions, etc. Les couches pour enfants, les protections pour adultes incontinents et les protections féminines sont à éliminer avec les déchets ménagers et assimilés sauf si un risque infectieux existe. Le producteur de déchets d'activités de soins a la responsabilité d'identifier le caractère infectieux ou non des déchets qu il élimine. c- La liste suivante énumère les DASRI générés par les tatoueurs, les perceurs et les esthéticiennes qui pratiquent le maquillage permanent : Ce sont : Les aiguilles Les essuie-tout, les cotons, utilisés pour essuyer les liquides biologiques lors du soin les cupules d'encre usagées d- La liste suivante énumère les DASRI générés par les éleveurs et vétérinaires Liste à établir au cours d'une réunion spécifique aux déchets de soins vétérinaires 3.1.2 - Les déchets de soins à risques chimiques et toxiques (DRCT) Les déchets toxiques produits par les activités de soins sont similaires à ceux produits par les activités économiques ou les ménages. Ils présentent un risque toxique et un risque de pollution. Les déchets toxiques issus des activités de soins relèvent de la PARTIE 2 du PREDD. De ce fait, les modalités de tri, conditionnement, stockage, collecte, transport et élimination ne seront pas traitées dans le présent chapitre. Dans les activités de soins, les déchets dangereux hors DASRI sont par exemple : Le mercure et les composés contenant du mercure : L utilisation des thermomètres à mercure est interdite et le mercure doit avoir disparu des établissements de santé depuis le 31 décembre 1999. Concernant les amalgames dentaires, les modalités d élimination font l objet de l arrêté du 30 mars 1998. Les piles et accumulateurs Les films radiographiques : La circulaire n 02992 d u 04 août 1980 précise que l argent des films de radiologie médicale doit être récupéré. Les films radiologiques et les résidus argentifères sont collectés et traités par des sociétés spécialisées. (Il sera précisé les lieux et entreprises qui les collecte sur la région) Les déchets liquides issus des laboratoires d analyses médicales, des laboratoires d anatomopathologie et des soins de thanatopraxie Chapitres 3.1 et 3.2 validés par le groupe de travail le 120511 3

3.1.3 - Les Dispositifs Médicaux Implantables Actifs (DMIA) La famille des dispositifs médicaux implantables actifs regroupe principalement les stimulateurs cardiaques, les défibrillateurs, les pompes à insuline, les stimulateurs neurologiques ou musculaires et les implants auditifs. «Avant l inhumation ou la crémation d une personne décédée porteuse d une prothèse fonctionnant au moyen d une pile, un médecin ou un thanatopracteur doit attester de sa récupération» Code Général des Collectivités Territoriales, art. R2213-5 Après explantation, ces dispositifs sont nettoyés et désinfectés. Il existe deux types de collecte de ce type de déchets : ils sont remis au fabricant par envoi postal ou aux commerciaux de passage dans l établissement ; ils sont remis à un collecteur de déchets dangereux. Il est rappelé que c'est le praticien responsable de la récupération du DMIA qui doit se charger de le faire éliminer dans de bonnes conditions. Les DMIA doivent être éliminés distinctement de la filière des piles et accumulateurs et suivre la filière d'élimination des déchets dangereux. Il est souhaitable d établir des protocoles de désinfection, d entreposage, de suivi des enlèvements, de transport et d élimination. Le fabricant qui reprend l'appareil ou le prestataire chargé de la collecte et de l'élimination doit assurer la traçabilité de ces déchets avec un bordereau de suivi. Ces déchets doivent être envoyés, ou remis, dans un emballage hermétique adapté (une poche scellée type matériel à stériliser ou une boîte plastique hermétique), avec la mention «produit explanté pour destruction», après nettoyage et désinfection. La mention de la désinfection doit également figurer sur l emballage. Les défibrillateurs doivent être mis sur «arrêt» pour éviter des chocs inappropriés aux personnes susceptibles de les manipuler. Les DMIA n'entre pas dans le champ d'application de la directive DEEE. En effet, cette directive s'applique aux dispositifs médicaux (catégorie 8) mais exclue expressément tous les produits implantés et infectés. 3.1.4 - Les médicaments non utilisés (MNU) Le décret n 2009-718 du 17 juin 2009 relatif à la c ollecte et à la destruction des médicaments à usage humain non utilisés, pris en application de l'article L4211-2 du Code de la Santé Publique, définit les conditions d élimination des MNU des particuliers. Il crée à cet effet les articles R4211-23 à R4211-31. L article R4211-27 précise l obligation d'incinération des MNU. Parallèlement l'incinération est citée comme filière de traitement obligatoire dans : la circulaire Santé-Environnement n 93-37 du 24 mar s 1993, relative à l'élimination des médicaments non utilisés provenant des ménages, le guide technique du Ministère de la santé et des Sports de 2009 «Déchets d'activités de soins à risques : comment les éliminer?». Il est à noter que les dispositions législatives et réglementaires précitées du Code de la Santé Publique définissent la filière de collecte, via le réseau des officines de pharmacie, et d'élimination des MNU à usage humain détenus par les particuliers. C est l éco-organisme Cyclamed qui a reçu l agrément pour organiser cette filière, par arrêté du 25 janvier 2010. Par extension, les MNU issus des établissements de santé doivent également suivre une filière aboutissant à l incinération, soit une incinération avec les déchets ménagers et assimilés, soit en incinération avec les DASRI ou encore par retour aux fournisseurs. De nombreux établissements Chapitres 3.1 et 3.2 validés par le groupe de travail le 120511 4

de santé utilisent la filière DASRI pour l élimination de leur MNU. Ceci est possible dans le mesure où celle-ci aboutit à une incinération. Si les médicaments sont éliminés avec les DASRI et si l élimination des DASRI passe par une installation de désinfection, il est nécessaire de s assurer que les déchets issus de ce pré-traitement sont bien incinérés et non enfouis. Dans le cas d un enfouissement, une filière spécifique conduisant à l incinération des MNU doit être mise en place. Les médicaments, hors cytotoxiques et cytostatiques, ne sont pas considérés comme des déchets dangereux. Par conséquent, il n est pas nécessaire que les MNU suivent la filière des déchets toxiques. Cas particulier des médicaments cytotoxiques et cytostatiques : Ces médicaments sont classés dangereux (décret n 20 02-540 du 18 avril 2002). Les traitements anticancéreux sont susceptibles de générer, soit lors de la préparation du médicament, soit lors de son administration au patient, plusieurs types de déchets (circulaire du 13 février 2006 relative à l élimination des déchets générés par les traitements anticancéreux) : les médicaments anticancéreux concentrés : médicaments avant préparation, restes de médicament, médicaments périmés, filtres des systèmes de ventilation des hottes et des isolateurs, etc. Ils sont éliminés par incinération à 1 000/1 200 C en suivant la filière des déchets dangereux garantissant une incinération ; les déchets souillés de médicaments anticancéreux : dispositifs médicaux et matériels utilisés pour l administration (présentant alors simultanément un risque infectieux et chimique), poches, tubulures, compresses, gants, etc. Ces déchets sont éliminés suivant une filière DASRI aboutissant à une incinération. Dans tous les deux cas, le prétraitement par désinfection est interdit. Dans le but d éviter la dispersion des déchets médicamenteux et de leurs composants, l élimination des déchets de médicament sera réalisée dans les centres de traitement des déchets à risques inscrits au présent plan, centres agréés et autorisés par arrêté préfectoral. 3.1.5 - Les déchets des soins à risques radioactifs Les déchets radioactifs issus des activités de soins ne relèvent pas du PREDD. Deux modes d élimination sont possibles en fonction des caractéristiques du déchet radioactif : Pour les déchets radioactifs de période inférieure à 100 jours : Ils peuvent être éliminés comme des déchets non radioactifs après décroissance radioactive dans un local dédié. Après un délai supérieur à dix fois la période du radionucléide et vérification du niveau d activité résiduel, qui ne doit pas excéder deux fois le bruit de fond local ambiant, les déchets sont dirigés : en l'absence de risques infectieux et chimique, vers les filières des déchets non dangereux ; en présence de risques infectieux, vers la filière des DASRI (les délais imposés par l arrêté du 7 septembre 1999 relatif aux modalités d entreposage des déchets d activités de soins à risques infectieux et assimilés ne s appliquent pas aux déchets radioactifs) ; en présence de risques chimiques ou toxiques, vers la filière adaptée des déchets dangereux. Pour les déchets radioactifs de période supérieure à 100 jours : Ils sont pris en charge par l Agence Nationale pour la gestion des déchets radioactifs (ANDRA). Chapitres 3.1 et 3.2 validés par le groupe de travail le 120511 5

Pour les patients ayant bénéficié d'un acte de médecine nucléaire pris en charge à l'extérieur d'une installation de médecine nucléaire, soit dans le même établissement, soit dans un autre établissement sanitaire et social, le service de médecine nucléaire doit délivrer à l établissement ou au service accueillant ces patients, une information écrite décrivant les modalités d élimination des éventuels déchets et effluents générés par ce patient (type de déchets concernés, conditionnement, temps de conservation avant élimination, coordonnées de la personne compétente en radioprotection ). Les effluents aqueux, provenant des laboratoires et des sanitaires des chambres réservées à l hospitalisation de patients ayant reçu des doses d iode 131, sont collectés dans des cuves et stockés pour décroissance sur place. Les effluents non aqueux marqués (liquide de scintillation) sont rassemblés à part et éliminés par l ANDRA, qui les dirige vers l incinérateur de la société CENTRACO à Marcoule (30). 3.1.6 - Les Pièces Anatomiques Humaines (PAH) «Les pièces anatomiques sont des organes ou des membres, ou des fragments d'organes ou de membres, aisément identifiables par un non-spécialiste, recueillis à l'occasion des activités de soins ou des activités d'enseignement, de recherche et de production industrielle dans les domaines de la médecine humaine.» Code de la Santé Publique, art. R1335-9 Les PAH ne sont pas des déchets et ne relèvent de ce fait ni du PREDD ni des Plans Départementaux de Gestion des Déchets Ménagers et Assimilés. Les pièces anatomiques d'origine humaine préalablement conditionnées sont entreposées à des températures comprises entre 0 et 5 C ou congelées. Les enceintes frigorifiques ou de congélation doivent être exclusivement réservées à cet usage. Lorsque l'établissement de santé dispose d'une chambre mortuaire, les pièces anatomiques d'origine humaine peuvent être entreposées dans une case réfrigérée de cet équipement, réservée à cet effet. En cas de congélation, l'élimination des pièces anatomiques doit être effectuée régulièrement. Les pièces anatomiques placées en enceinte réfrigérée sont conservées au maximum pendant 8 jours. Les pièces anatomiques qui ne sont ni congelées ni placées en enceinte réfrigérée sont éliminées immédiatement. Les pièces anatomiques d'origine humaine destinées à l'abandon doivent être incinérées dans un crématorium autorisé conformément à l'article L2223-40 du Code Général des Collectivités Territoriales et dont le gestionnaire est titulaire de l'habilitation prévue à l'article L2223-41 de ce même code. Ces pièces sont tracées à l'aide d'un bordereau CERFA n 11350*03. 3.1.7 - Les Déchets d Activités de Soins non dangereux Les déchets des activités de soins non dangereux sont les déchets provenant des activités précédemment citées mais qui peuvent être assimilés aux déchets des ménages. Ce sont, par exemple : bottes à usage unique, coiffes à usage unique, changes à usage unique, effluents liquides, emballages divers, flacons de perfusion, masques, papiers, journaux, plastiques, reliefs de repas, serviettes hygiéniques, verre, etc. Chapitres 3.1 et 3.2 validés par le groupe de travail le 120511 6

Ces déchets ne présentent pas de risque infectieux, ne sont ni dangereux, ni radioactifs. Ils doivent être éliminés comme les déchets des ménages. Ils doivent donc être pris en compte dans les Plans Départementaux de Gestion des Déchets Ménagers et Assimilés. Ceci devra être rappelé lors de toutes les commissions régionales du PREDD au cours desquelles les plans départementaux sont présentés. Ces déchets peuvent suivre les mêmes filières de valorisation matière que les déchets des ménages lorsqu elles existent. Ces déchets non dangereux doivent être éliminés en respectant la hiérarchie des traitements instituée par la Directive Européenne qui privilégie la réutilisation, puis le recyclage, la valorisation matière ou énergétique et enfin, en ultime recours, l'élimination. Certaines filières ont été spécialement mises en place sur la région Midi-Pyrénées pour la valorisation de certains déchets. Ainsi, il a été proposé de collecter au niveau départemental les verres médicamenteux de type II et de type III en vue d un pré-traitement qui permettra de conduire à la fabrication de laine de verre ou de microbilles (voir annexe XX). 3.2. Les producteurs Est considéré comme producteur : «Toute personne qui produit des déchets définis à l article R 1335-1 est tenu de les éliminer. Cette obligation incombe : - à l établissement de santé, l établissement d enseignement, l établissement de recherche ou l établissement industriel, lorsque ces déchets sont produits dans un tel établissement ; - à la personne morale pour le compte de laquelle un professionnel de santé exerce son activité productrice de déchets ; - dans d autres cas, à la personne physique qui exerce l activité productrice de déchets.» Code de la Santé Publique, art. R1335-2 On peut distinguer trois catégories de producteurs : Les gros producteurs : ce sont les hôpitaux, les cliniques, les maisons de retraite, les laboratoires, etc. Les producteurs diffus : ce sont les professionnels de santé en exercice libéral, les éleveurs, etc. Les patients en auto-traitement : il s agit en particulier des personnes diabétiques, dialysées, hémophiles, atteintes de cancers, de sclérose en plaques, d hépatite, du VIH, d enfants traités aux hormones de croissance, etc. La production est caractérisée par de très faibles quantités extrêmement dispersées géographiquement. Trier ces déchets permet de les retirer des poubelles des ménages car, s ils restent en mélange, ils peuvent être source d accidents. Il existe cependant un conflit entre le respect de la confidentialité des malades et la traçabilité de leurs déchets. Chapitres 3.1 et 3.2 validés par le groupe de travail le 120511 7