Association Sportive Automobile de l'automobile Club de l'ouest des "24 Heures du Mans"

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1 IMPORTANT La demande de participation, pour être étudiée par le Comité de Sélection, doit être remplie de manière lisible et non manuscrite. Le concurrent s'engage à répondre à l'intégralité des renseignements demandés. Une demande de participation par voiture. So that the entry form may be examined by the Selection Committee, it must be completed legibly, and not handwritten. The competitor undertakes to provide in full all the information asked for. One entry form per car. ENGAGEMENTS : du 21 décembre 2009 au 20 janvier 2010 Concurrents Sélectionnés d'office :avant le 11 janvier 2010 ENTRIES : as from December 21st 2009 to January 20 th 2010 Automatically Selected Competitors : January 11 th 2010 at the latest RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES COMPULSORY INFORMATION Les informations (concurrent, marque, etc... ) portées sur la fiche, figureront sur la liste officielle et ne pourront pas être modifiées / Information (competitor, make,...) given on this document, will appear on the official list and will not be modified. 1 - CONCURRENT COMPETITOR Libellé licence internationale concurrent 2010 / Wording of the competitor's international 2010 licence : (25 caractères maxi sont autorisés y compris les espaces / 25 letters maximum are authorised, spaces being counted as letters) Nationalité / Nationality (licence) : Adresse / Full address : Téléphone / Phone : Télécopie / Fax : Portable/Mobile : Palmarès du concurrent / Competitor's results Renseignements complémentaires / Additionnel information

2 2 - REPRESENTANT OFFICIEL MANDATE OFFICIAL NOMINATED REPRESENTATIVE Nom / Name (Surname) : Prénom / First Name : Société / Firm : Nat. : Adresse / Full address : Téléphone / Phone : Portable / Mobile : Télécopie / Fax : CORRESPONDANCE A ADRESSER A : MAIL TO BE SENT TO Nom / Name (Surname) : Prénom / First Name : Société / Firm : Adresse / Full address : Téléphone / Phone : Portable / Mobile : Télécopie / Fax :

3 4 PILOTES DRIVERS A - Pilote titulaire Designated driver (cf. Art ) Nom / Name (Surname) Prénom First Name Nationalité / Nationality (Licence) B C 5 - VOITURE CAR Cocher les cases correspondantes / Please markh the appropriate boxes "LE MANS" PROTOTYPE LM P 1 LM P 2 (*) Conformément à l Article 1 (voitures admises) du Cahier des Charges 2010 / See Art. 1 (cars eligible) of the 2010 ACO Specifications "LE MANS" GRAND TOURISME / GRAND TOURING CAR LM GT 1 LM GT 2 Châssis / Chassis Moteur / Engine Marque / Make Numéro / Number Marque / Make Type Cocher les cases correspondantes / Tick off the correspondant boxes Atmosphérique / Normally aspirated Suralimenté / Supercharged Rotatif / Rotary Cylindrée totale / Total cylinder capacity (cm3) : Alésage / Bore (mm) : Course / Stroke (mm) : Nombre de cylindres / Number of cylinders : Nombre de soupapes par cylindre / Number of valves per cylinder : Nombre de bride(s) / Number of restrictor(s) : : Diamètre de(s) bride(s) / Diameter of restrictor(s) : Poids de la voiture / Weight of car (kg) : Pneumatiques (marque) / Tyres (make) :

4 6 - VISA DE L'A.S.N. A.S.N. VISA Concurrent d un pays autre que la France : La présente demande de participation doit comporter le visa de l'autorité Sportive Nationale qui a délivré la licence du concurrent. Cachet de l'a.s.n / A.S.N. Stamp Competitors from countries outside of the France : This entry form must bear the visa issued by the National Sporting Authority responsible for the delivery of the competitor's licence. Signature de l'a.s.n./signature of A.S.N. 7 - DOCUMENTS DOCUMENTS DROITS D'ENGAGEMENT ET DE PARTICIPATION Conformément au règlement particulier de l'épreuve (cf. Art Chapitre II), doivent être joints à ce formulaire : 1. Paiement de l'acompte non remboursable sur droit de participation de euros (*) ; 2. Photocopie de la licence internationale du concurrent 2010 (le libellé de la licence présentée sera seul retenu pour les listes officielles) ; 3. Copie de la fiche d'homologation A.C.O. de la voiture ; 4. Photographies couleur de la voiture (3/4 AV et 3/4 AR, intérieur de l'habitacle, etc...) ; 5. Explications détaillées susceptibles d'éclairer le choix du Comité de Sélection ; 6 Copie de l'ordre de virement de uros ; 7. Adresse d'expédition : ASA ACO des 24 Heures du Mans (Direction Sports) - Circuit des "24 Heures du Mans" LE MANS Cedex 2 (Fax ) IMPORTANT l'acompte sur droit de participation de (non remboursable) devra être réglé avant le le droit de participation de ( acompte de ) devra être acquitté avant le par VIREMENT BANCAIRE UNIQUEMENT (*) Pour les Concurrents Sélectionnés d'office pour les "24 Heures du Mans" 2010 le droit de participation de devra être acquitté avant le par VIREMENT BANCAIRE UNIQUEMENT Compte à créditer : SA SSP ACO. - Banque : Crédit Mutuel Le Mans Code Banque : Code Guichet : N de Compte : IBAN : FR BIC : CMCIFR2A

5 ENTRY FEE AND PARTICIPATION FEE According to the Supplementary Regulations of the event (see Art Chapter II), to be herewith included : 1. Payment of the deposit on Participation Fee (non refundable) : 5,500 (*) ; 2. Copy of the 2010 Competitor's international licence (the wording of the licence which will be is put forward is the only valid for the official entry list) ; 3. Copy of the A.C.O. homologation form of the car ; 4. Pictures of the car (3/4 front and 3/4 rear, inside the cockpit, etc...) ; 5. Detailed explanations likely to facilitate the selection committee's choice ; 6. Copy of bank transfer for the deposit ( 5,500) ; 7. Dispatch address : ASA ACO des "24 Heures du Mans" (Direction Sports) - Circuit des "24 Heures du Mans" LE MANS Cedex 2 France (Fax (0) ) IMPORTANT The deposit on Participation Fee not refundable ( 5 500) must be paid on at the latest The participation fee of ( deposit 5 500) must be paid on at the latest. CREDIT TRANSFERS ONLY (*) Automatically Selected Competitors for the "24 Heures du Mans" 2010 The payment for the participation fee ( ) must be paid on CREDIT TRANSFER ONLY Payment to be made out to : SA SSP ACO. - Bank : Crédit Mutuel Le Mans Bank code : Branch code : Account N : IBAN : FR BIC : CMCIFR2A 8 - DECLARATION CONCURRENT COMPETITOR'S STATEMENT Je, soussigné Concurrent (Nom/Société) : I, the Undersigned Competitor (Name/Firm) : 1. m'engage, au nom de mes pilotes, à respecter la réglementation interdisant le dopage et à accepter les contrôles éventuels effectués par les médecins officiels ; 2. déclare avoir pris connaissance du Code Sportif International et de ses règlements (course en circuit), du Cahier des Charges 2010 de l'aco et du Règlement Particulier de l'epreuve, d'en accepter les termes et de me conformer à toute décision prise par les officiels désignés par la Fédération Française du Sport Automobile (FFSA) et l'organisateur. 1. undertake, on behalf of my drivers, to abide by the rules forbidding doping and to accept any the possible checks to be undertaken by the official doctors; 2. state that I am acquainted with the International Sporting Code and its regulations (races on circuits), with the 2010 ACO Specifications and with the Supplementary Regulations for the event, that I agree with all their terms and to obey every decision taken by the officials nominated by the French Motor Sport Federation (FFSA) and the organizer

6 9 - SIGNATURE DU CONCURRENT COMPETITOR'S SIGNATURE Nom, prénom du signataire / Signatory's surname and first name : A (lieu) / (Place) : Date : 200 Cet engagement est conforme au Code Sportif International This entry form complies with the International Sporting Code