Application Form/ Formulaire de demande

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1 Application Form/ Formulaire de demande Ecosystem Approaches to Health: Summer Workshop and Field school Approches écosystémiques de la santé: Atelier intensif et stage d été Please submit your application by April 12, unless otherwise arranged. Cette demande doit être déposée au plus tard le 12 avril. Send to/ Envoyer à: copeh-can@uqam.ca There is limited space for these summer courses. This application form will be used to aid in the selection of participants in the workshop and field school, as well as informing our selection of the graduate students who will receive one of five (5) $1000 travel awards Le nombre de participants et participantes est limité pour ces formations. Les informations transmises avec cette demande seront utilisées pour la sélection des personnes qui seront invitées à participer, de même que pour les bourses de transport pour les étudiants et étudiantes TYPE OF APPLICATION (select one) / TYPE D APPLICATION (une seule sélection) APPLICATION FOR AN AWARD [graduate students only] / APPLICATION POUR LA BOURSE [Étudiantes, étudiants seulement] I would like to be considered for one of five (5) $1000 awards to help cover the costs of participating in the full 11 day Ecosystem Approaches to Health Short Course / Je souhaite poser ma candidature pour l une des cinq bourses de 1000 $ pour m aider à couvrir les coûts de participation au cours Yes No GENERAL INFORMATION / INFORMATIONS GÉNÉRALES Ms/Mrs/Mme/Mr/M/Dr Surname/ Nom de famille Given names in full/ Prénoms complets

2 Address / Adresse Contact telephone / Téléphone pour vous joindre E mail / Courriel University or Institutional Affiliation / Université ou Institution d'attache Department (if relevant) / Département (si pertinent) Graduate program or Current Position / Programme d'étude ou emploi actuel Actual or proposed Thesis Supervisor (for graduate students)/ Directeur ou directrice de thèse ou de mémoire (pour les étudiants ou étudiantes) Title of Project (research or practice) you wish to work on during the course Titre du projet (recherche ou pratique) avec lequel vous souhaitez travailler durant le cours Citizenship / Citoyenneté First Language / Langue maternelle English/ Anglais French / Français Other / Autres Indicate your level of competence in the languages that you know / Précisez votre niveau de maîtrise des langues que vous connaissez: E = Excellent G/B = Good/Bon F/P = Fair/Passable Read / Lire Write / Écrire Speak / Parler Understand/ Comprendre

3 How did you hear about this training program? / Comment avez-vous entendu parler de ce programme? PART 2 EXPRESSION OF INTEREST / EXPRESSION D INTÉRÊT Why do you want to participate in the 2013 ecosystem approaches to health workshop and / or short course? (150 words)? / Dites-nous pourquoi vous souhaitez participer à l atelier ou au cours intensif en approches écosystémiques de la santé (150 mots) What is the main question of your project? (1 2 sentences) / Quelle est la question principale de votre projet? (1 à 2 phrases) Where does your project take place? (5 words) / Où a lieu votre projet? (5 mots) Who participates in the process? Or, who are the stakeholders in the issue? (10 lines max, point form) Qui participe au processus? Ou, qui sont les parties prenantes de votre problématique? (max 10 lignes, en format de liste)

4 How do you conduct your research or practice? Please list 2 to 3 methods you use in your research or practice / Comment menez-vous votre recherche ou votre pratique? S il-vous-plait, identifiez deux ou trois méthodes utilisées. PART 3 ACADEMIC AND PROFFESSIONAL INFORMATION / INFORMATIONS D ORDRE ACADÉMIQUE ET PROFESSIONNEL List chronologically all degrees, diplomas or certificates held or expected starting with the most recent Énumérez tous les diplômes ou certificats reçus ou attendus en indiquant le plus récent en premier For students only: Please provide a brief description of your current degree program (150 words) Pour les étudiants et étudiantes seulement: décrivez brièvement (150 mots) votre programme d étude actuel What is the status of your research or project at the time of this application? / Quel est l état d avancement de votre projet de recherche ou de pratique?

5 Professional background/antécédents professionnels: List your work experience in chronological order, beginning with the most recent/ Énumérez tous vos emplois par ordre chronologique, en commençant par le plus récent. References (for graduate students applying to full field school only) / Références (pour les étudiantes et étudiants qui font application pour le stage) For graduate students applying for $1000 awards, please request two letters of recommendation from those who know your work to support your application. Your graduate research supervisor must provide one of these references. They can be sent directly to: copeh-can@uqam.ca. Pour les étudiantes et étudiants qui postulent pour la bourse de 1000 $: deux lettres de référence de personnes qui connaissent votre travail dont votre directeur ou directrice de recherche. Ces lettres peuvent être envoyées directement à copeh-can@uqam.ca. For graduate students not applying for $1000 awards, please provide one letter of recommendation from your graduate research supervisor. Pour les étudiantes et étudiants qui ne postulent pas pour la bourse de 1000 $: une lettre d appui de votre directeur ou directrice de recherche. Cette lettre peut être envoyée directement à copeh-can@uqam.ca. Fill in the information of the referees below / Indiquez ci-dessous les informations à propos des personnes qui transmetteront ces lettres. A reference letter from your graduate supervisor is required for all graduate students applying for the field school. Tous les étudiants et étudiantes qui souhaitent participer au stage doivent avoir une lettre d appui de leur directeur ou directrice.

6 REFERENCES #1. Name/ Nom (Graduate research supervisor/ Directeur ou directrice de recherche): Position / Poste: Institution / Établissement: Address / Adresse: Department (if relevant) / Département (si pertinent): Telephone / Téléphone: / Courriel: #2. Name/ Nom (Graduate research supervisor/ Directeur ou directrice de recherche): Position / Poste: Institution / Établissement: Address / Adresse: Department (if relevant) / Département (si pertinent): Telephone / Téléphone: / Courriel: