8. Cours virtuel Enjeux nordiques / Online Class Northern Issues Formulaire de demande de bourse / Fellowship Application Form

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1 F-8a-v1 1 / 7 8. Cours virtuel Enjeux nordiques / Online Class Northern Issues Formulaire de demande de bourse / Fellowship Application Form Nom de famille du candidat Langue de correspondance Français Family name of participant Language of correspondence English Prénom Given name Adresse de courriel* address* Adresse actuelle Current address Numéro de téléphone Phone number Citoyenneté Citizenship Numéro d'étudiant Student ID * Permanente, premier point de contact utilisé par EnviroNord * Permanent, initial point of contact for EnviroNorth Adresse postale permanente (si différente de l'adresse actuelle) Permanent mailing address (if different than current address) Numéro de téléphone (permanent) Phone number (permanent) Citoyen canadien Résident permanent Autre Pays de citoyenneté Canadian citizen Permanent resident Other Country of citizenship Formation universitaire (indiquez les programmes d'études en cours ou antérieurs) Academic background (include current and past degree programs) Diplôme Discipline Établissement Pays Date (mm/aa)- (mm/yy) Début Obtenu/prévu Degree Discipline Institution Country Started Awarded/expected

2 F-8a-v1 2 / 7 Expérience en milieu universitaire, en recherche, en pédagogie ou autre expérience de travail pertinente Academic, research, teaching and other relevent work experience Poste occupé et nature du travail Établissement, département Superviseur Période (mm/aa- mm/aa) Position held and nature of work Organization, department Supervisor Period (mm/yy- mm/yy) Projet de recherche actuel Current Research Project Maîtrise Doctorat Post-Doctorat Date de début Master Doctorate Post-Doctorate Starting date Domaine(s) de recherche (Ex. biologie, géographie, etc.) Field(s) of research (E.g. biology, geography, etc.) Titre des travaux de recherche Title of research Directeur de recherche Research supervisor Département Department Université/Établissement University/Institution Co-Directeur de recherche Research co-supervisor Département Department Université/Établissement University/Institution

3 F-8a-v1 3 / 7 Projet de cours virtuel Online Class project Titre du projet de cours virtuel Title of the online course project Superviseur du projet de cours virtuel Online course project supervisor Département Department Université/Établissement University/Institution Quel est le public cible de votre projet (chercheurs, étudiants aux cycles supérieurs, grand public, etc.)? What audience is targeted by the project (researchers, graduate students, public, etc.)? Décrivez le projet de cours virtuel : contexte et objectifs Describe the online course project : context and objectives

4 F-8a-v1 4 / 7 Décrivez votre approche pédagogique : méthodes et outils virtuels utilisés Describe your training approach : methods and online tools to be used Décrivez les caractéristiques novatrices du projet Describe the innovative characteristics of the project

5 F-8a-v1 5 / 7 Expliquez la nature interdisciplinaire du projet Describe the interdisciplinary nature of the project Décrivez comment ce projet s'insère dans la programmation scientifique d'environord Describe how this project fits into the EnviroNorth scientific program Calendrier des activités Schedule of activities Date de début du projet Project starting date Évaluation du temps requis pour la réalisation du projet Evaluation of the time needed for the project creation Date de mise en ligne du projet sur internet Launching date of project online Langue du projet Language of project

6 F-8a-v1 6 / 7 Budget proposé Proposed budget Montant demandé par le candidat à EnviroNord (max $CDN) Amount applied for by applicant to EnviroNorth ($CDN max. 10,000) Évaluation des coûts encourus pour la réalisation du projet (votre temps, location de matériel vidéo, conférenciers, etc.): Evaluation of expenses incurred for the realization of the project (your time, rental of video equipement, speakers, etc): Item Item $(CAN) Total : Liste des présentations et publications scientifiques du candidat List of presentations and scientific articles of the candidate Documents joints à cette demande de bourse (obligatoires) Documents attached to this scholarship application form (mandatory)

7 F-8a-v1 7 / 7 Copie des relevés de notes universitaires officiels / Copy of official University academic record I Curriculum vitae Lettre d appui du chercheur (membre ou collaborateur) qui supervisera la réalisation du projet Reference letter from the researcher (member or collaborator) who will supervise the project De quelle manière avez-vous entendu parler du programme de formation EnviroNord? How did you hear about EnviroNorth training program? Je certifie, par la présente, que toutes les informations inscrites dans ce document et dans tout autre document fourni sont exactes. J'accepte que toute bourse qui me sera versée à la suite de cette demande sera sujette aux règlements généraux du CRSNG régissant les bourses, du programme de formation EnviroNord et de l'université dans laquelle je suis inscrit. I hereby certify that all the above information and all information on supporting documents is correct. I agree that any award received as a result of this application will be subject to the general conditions governing NSERC scholarships, the EnviroNorth training program and the University I am registered in. Envoyer à / Send to: Claudie Bonnet coordonnatrice/ coordinator Je, le candidat, accepte Oui / Yes Non / No I, the applicant, hereby agree Date / Date

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