FICHE D INSCRIPTION ET FICHE D INFORMATION MEDICALE POUR ELEVES LYCEE FRANÇAIS INTERNATIONAL

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1 FICHE D INSCRIPTION ET FICHE D INFORMATION MEDICALE POUR ELEVES LYCEE FRANÇAIS INTERNATIONAL Information sur participant Nom de l élève Prénom Age Sexe Date de naissance J M A ID/ Numéro de passeport Nom de parent Adresse Tel. Domicile Mobile Bureau Assurance/ Détail de l assurance de voyage (le cas échéance) *En cas d urgence, personne à contacter : Nom Relation Numéro Information médicale L information confidentielle ci-dessous est nécessaire pour que le personnel soit informé de la condition médicale de votre enfant. Il est important que l information soit exacte. Votre enfant a-t-il (elle) des conditions médicales suivantes? A cocher la case correspondante. Altération auditive Malade en voyage Somnambulisme Votre enfant a-t-il (elle) des conditions médicales suivantes qui demandent les soins d urgence? A cocher la case correspondante. Etourdissement/ Convulsions/ Epilepsie Diabète Crise cardiaque Groupe sanguin rare Est-ce que votre enfant prend actuellement les médications de longs termes? Si oui, merci de donner les détails sur les médicaments, la dose etc. Quand était la dernière fois votre enfant a eu l immunisation de tétanos? Est-ce que votre enfant avait des blessures ou maladies sérieuses dans le passé? Si oui, merci de donner les détails.

2 ALLERGIES A lister les allergies: 1. Médicaments e.g. Penicillin/Aspirin 2. Aliments 3. Insects/ Animaux Est-ce que votre enfant a été hospitalisé à cause des réactions? Non Oui - Quand? Est-ce que le docteur recommande votre enfant de porter le kit d Epipen? S il y a une réaction, quelles sont les actions à prendre? Nom des médicaments pour allergie et les doses ASTHME Asthme Niveau de gravité de la maladie? Faible Modéré Grave Merci de lister les éléments qui provoquent l asthme : Merci de lister les médicaments et traitements à appliquer quand la situation s aggrave Merci de lister les médicaments et traitements à appliquer pendant la situation de crise Autre information Est-ce que votre enfant suit un programme diététique spécial?

3 Est-ce que c est la première fois que votre enfant quitte la maison pour voyager? Niveau de natation Débutant Intermédiaire Avancé Merci de donner autres informations sur les conditions médicales de votre enfant si vous le jugez nécessaire: Accord J ai lu, compris et complète cette fiche d information médicale selon mes connaissances. Je comprends que c est ma responsabilité d informer le LFI des nouvelles conditions médicales ou changement de l information. J atteste par la présente que mon enfant a des conditions physiques et mentales normales et est capable de bien participer à l activité proposé. J ai lu la lettre d information aux parents sur les activités des camps et comprend les types d activités auxquelles mon enfant participe. Je comprends qu il y a des risques inhérents pour les activités physiques, et n accusera pas le LFI ou son personnel des pertes, blessures, dommages produits pendant le camp. J autorise les organisateurs du camp de prendre des mesures médicales nécessaires au cas où je ne suis pas disponible. J autorise et donne la permission au LFI de publier, utiliser les matériaux (les photos, vidéo, et film) où mon enfant apparaisse pour les promotions, exhibitions, utilisation sur internet, publication et annonces sans avoir besoin de préciser les remerciements et sans rémunération. Je donne par la présente la permission à de participer aux camps organisés par LFI. Je joints le chèque de 1750 HKD à l ordre de French International School Nom du parent Signature du parent ou tuteur Date

4 Participant Information Registration Form and Medical Information Form For Students French International School Student s Surname Student s Given Name- Age Gender Date of Birth D M Y ID/ Passport Number Parent s name Contact Address Home Tel. Mobile Office Insurance/ Travel Insurance details (if applicable) *In case of emergency, please contact; Name Relationship Number Medical Information The following confidential medical information is required to ensure staff are fully informed of any medical condition that may affect you/your child. It is important that this form be completed accurately. Does your child have any of the following medical conditions? Please tick. Hearing Impairment Travel Sickness Sleepwalking Does your child have any of the following medical conditions that may require Emergency care? Please tick. Blackouts/ Convulsions/ Epilepsy Diabetes Heart conditions Rare Blood Type Is your child currently taking any long-term medications? If yes, please give full details regarding medication, dosage etc. When was the last time your child had a Tetanus immunisation? Has your child had any previous serious injuries or illnesses? If yes, please give full details.

5 ALLERGIES Please list any allergies to; 1. Drugs e.g. Penicillin/Aspirin 2. Foods 3. Insects/ Animals Has your child ever been previously hospitalised due to a reaction? No Yes - When? Has your child been recommended by a doctor to carry an Epipen? In the event of a reaction, what actions should be taken? Name of allergy medication and dosage ASTHMA Asthma How severe is your child s asthma? Mild Moderate Severe Please list any known asthma trigger factors; Please list medication and treatment to be used during worsening situations; Please list medication and treatment to be used in crisis situations; Other Information Does your child have any special dietary requirements? Is this the first time your child has been away from home? Swimming Ability Please tick your child s swimming ability Beginner Intermediate Advanced

6 Please note any additional medical information that may be of relevance: Agreement I have read, understood and completed this medical form to the best of my knowledge. I understand it is my responsibility to inform FIS of any new medical condition or changes in information. I hereby certify that my child is, otherwise, in normal physical and mental health and is capable of safe participation in the program. I have read the camp activities and parent letter and understand the types of activities my child will be participating in. I understand that there are inherent risks involved in physical activity, and I will not hold FIS or their staff responsible for any loss, injury or damage incurred as a result of participation in the camp. I hereby authorize the camp organizers to obtain medical treatment for my child in the event that I cannot be reached. I hereby authorize and grant FIS the right to publish, use and adapt materials (including photographs, video and films) in which my child appears, for future promotions, exhibitions, internet usage, publications and advertisements without acknowledgement and without being entitled to any remuneration or compensation. I hereby give permission for to attend the FIS camp. I enclose a cheque for HK$1750, made payable to the French International School Parent name Signature of parent or guardian Date

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