RAPPORT D'ENQUÊTE RAPPORT D ENQUÊTE. Direction régionale de Montréal 1

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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale de Montréal 1 Accident mortel d un travailleur de l entreprise Av-Tech inc. le 4 novembre 2005 alors qu il exécutait des travaux électriques à Place Montréal Trust au 1500, avenue McGill Collège à Montréal Inspecteurs : Gérard Dansereau, ing. Roland Sayegh, ing. Date du rapport : 8 mai 2006 Place Montréal Trust, 1500, avenue McGill Collège, Montréal, 4 novembre 2005 page 1

2 Rapport distribué à : Monsieur «V», directeur administratif, Av-Tech inc. Madame «W», directrice, Place Montréal Trust Monsieur «X», représentant à la prévention, Av-Tech inc. Monsieur «Y», coroner Monsieur «Z», directeur de la santé publique Place Montréal Trust, 1500, avenue McGill Collège, Montréal, 4 novembre 2005 page 2

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT FAIT ACCIDENTEL CONSÉQUENCES ABRÉGÉ DES CAUSES MESURES CORRECTRICES 5 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DE L ÉTABLISSEMENT ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL 6 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DES ACTIVITÉS DU TRAVAIL DESCRIPTION DE LA PROCÉDURE DE TRAVAIL NORMALE POUR CHANGER UN RÉGULATEUR DE PUISSANCE MÉMO DE L EMPLOYEUR PORTANT SUR DES MESURES DE SÉCURITÉ POUR LE TRAVAIL SOUS TENSION 9 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES LA MÉTHODE DE TRAVAIL UTILISÉE POUR CHANGER LE RÉGULATEUR DE PUISSANCE DU BOÎTIER D ÉCLAIRAGE EST DÉFICIENTE QUANT AUX DANGERS RELIÉS À L ÉLECTRICITÉ LE TRAVAILLEUR EXÉCUTE UNE MANŒUVRE HASARDEUSE SUR UN ESCABEAU LA GESTION DE LA SÉCURITÉ DES RÉPARATIONS DES BOÎTIERS ÉLECTRIQUES D ÉCLAIRAGE FLUORESCENT COMPORTE DES LACUNES CONCLUSION 14 ANNEXES 5.1 CAUSES DE L'ACCIDENT 14 ANNEXE A : Accidenté 15 ANNEXE B : Mémo de l employeur concernant le travail sous tension 16 ANNEXE C : Extrait du Code canadien de l électricité 17 ANNEXE D : Extrait de la norme sur les échelles portatives 18 Place Montréal Trust, 1500, avenue McGill Collège, Montréal, 4 novembre 2005 page 3

4 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1.1 Fait accidentel M. «A» est un électricien à l emploi de l entreprise Av-Tech inc.. Il est affecté à temps plein aux travaux d entretien électrique de Place Montréal Trust. Le 4 novembre 2005 vers 10h00, il procède au changement, sous tension, du régulateur de puissance d un boîtier électrique d éclairage fluorescent alimenté par un circuit de 347 volts. Il utilise un escabeau pour accéder au plafond suspendu et travaille en chevauchant le palier supérieur. Lorsque M. «A» change de position sur l escabeau pour terminer son travail, il est électrisé par le fil sous tension. Il s agrippe au plafond suspendu, le cadrage cède et il chute à la renverse d une hauteur d environ 2,25 mètres. 1.2 Conséquences La tête de M. «A» percute le plancher de terrazzo de l allée publique de Place Montréal Trust où il effectue son travail. Son décès est constaté à l hôpital des suites des blessures causées par sa chute. Place Montréal Trust, 1500, avenue McGill Collège, Montréal, 4 novembre 2005 page 4

5 1.3 Abrégé des causes L accident survenu à M. «A» est attribuable aux causes suivantes : Une gestion de la sécurité qui comporte des lacunes. Une méthode de travail, utilisée pour changer un régulateur de puissance d un boîtier d éclairage, est déficiente quant aux dangers reliés à l électricité et au travail en hauteur. 1.4 Mesures correctrices Le rapport d intervention... a été émis le 4 novembre 2005 interdisant les travaux de réparation sous tension du boîtier électrique d éclairage fluorescent. Le rapport d intervention... autorise la reprise des travaux de réparation du boîtier électrique d éclairage fluorescent suite à la mise en place des mesures correctives suivantes : Le disjoncteur du circuit qui alimente le boîtier électrique a été identifié et cadenassé par un électricien qualifié. Les travaux sont exécutés par un électricien qualifié. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Place Montréal Trust, 1500, avenue McGill Collège, Montréal, 4 novembre 2005 page 5

6 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l établissement Av-Tech inc. est une entreprise spécialisée en opération, entretien et analyse-conseil des systèmes mécaniques et électriques d édifices. Elle possède deux centres administratifs, l un à Québec qui dessert la région est et l autre à Montréal, situé au 8002 rue Jarry, qui dessert la région ouest du Québec. Le centre administratif de Montréal compte une centaine de travailleurs. Il offre à certains clients des ententes de projets fixes où une équipe de techniciens et d employés de métier sont affectés à temps plein à l opération et l entretien mécaniques et électriques d un édifice spécifique. C est le cas de Place Montréal Trust, un centre d achat situé au 1500 avenue McGill Collège à Montréal. Une équipe de quatre ou cinq employés de Av-Tech inc., incluant un chef d équipe, y travaille à temps plein. M. «B», chargé de projet chez Av-Tech inc., est responsable des actions et décisions prises en rapport avec les contrats et projets de clients sous sa responsabilité, notamment Place Montréal Trust. Son bureau est situé dans les locaux de l établissement de Montréal. Ses fonctions consistent, entre autres, à assurer un encadrement professionnel et technique aux employés sous sa supervision. M. «C» est le chef d équipe d Av-Tech inc. affecté à Place Montréal Trust. Sous la supervision du chargé de projet, il coordonne les activités opérationnelles quotidiennes du groupe d employés, dont M. «A». Une convention concernant l entretien des équipements techniques de Place Montréal Trust a été signée le 22 mars 2003 entre Ivanhoé Cambridge inc., propriétaire et Av-Tech inc., désigné comme entrepreneur. La convention stipule, entre autres que : «L entrepreneur s engage à fournir la main-d œuvre qualifiée et la supervision, pour effectuer l entretien préventif et correctif ainsi que l opération des équipements électromécaniques de la Place Montréal Trust située au 1500, avenue McGill Collège, afin de maintenir des conditions d environnement de travail de première qualité et de répondre aux appels de services des locataires. Le tout sous la direction du représentant désigné par le propriétaire, pour la définition de la portée, de l étendue et le contrôle de qualité des travaux.» 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail En 1996, l employeur Av-Tech inc. a élaboré un programme de santé et de sécurité, dont l objectif est d éliminer à la source même les dangers pour la santé, la sécurité et l intégrité physique des employés. On y retrouve la politique de la compagnie, les rôles et responsabilités des différents intervenants et l organisation des activités de santé et de sécurité dont l enquête d accident et le comité de santé et de sécurité. Place Montréal Trust, 1500, avenue McGill Collège, Montréal, 4 novembre 2005 page 6

7 Av-Tech inc. est membre d une mutuelle de prévention gérée par le Groupe.... Ce dernier a développé pour Av-Tech inc., un programme de prévention pour les chantiers de construction qui traite, entre autres, de risques d électrocution et de chute de hauteur. Le comité de santé et de sécurité de l établissement de Montréal est en restructuration au moment de l accident. Place Montréal Trust, 1500, avenue McGill Collège, Montréal, 4 novembre 2005 page 7

8 SECTION 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 3.1 Description du lieu de travail Place Montréal Trust est un centre d achat situé au centre-ville de Montréal. L édifice est délimité par les rues Mansfield, McGill College, Sainte-Catherine et le boulevard de Maisonneuve. Les magasins sont répartis sur cinq niveaux. L accident est survenu dans l allée piétonnière située au 2 e niveau du centre d achat. 3.2 Description des activités du travail Au moment de l'accident, M. «A» procède au changement d un régulateur de puissance, après qu il eu constaté qu il y avait un problème au panneau d éclairage d urgence. Les tâches de l électricien de Av-Tech inc. assigné à Place Montréal Trust sont : voir au bon fonctionnement et au bon déroulement des activités relatives à l entretien et à l opération des systèmes et distributions électriques de l édifice; répondre aux plaintes et aux demandes de services des locataires; effectuer les tâches d entretien préventif et correctif des équipements; effectuer toutes tâches de vérification, réparation, remplacement, surveillance, assistance reliés aux équipements; remplacer les lumières, lampes fluorescentes et régulateurs de puissance. 3.3 Description de la procédure de travail normale pour changer un régulateur de puissance L article du Code canadien de l électricité fait mention qu on ne doit procédé à aucune réparation ou modification d un appareil sous tension, sauf s il n est pas possible de déconnecter complètement cet appareillage. (Voir le texte de l article en annexe C) Selon les informations recueillies, voici une procédure qui devrait être normalement utilisée pour changer un régulateur de puissance sur un réseau d éclairage fluorescent alimenté par une tension de 347 volts. L électricien est informé ou constate un défaut de fonctionnement d un élément du système d éclairage. Lorsque le problème est localisé au plafond d une allée de circulation ou d un magasin, il doit : o dégager, à l aide de l escabeau, les panneaux du plafond suspendu et accéder au boîtier électrique d éclairage; o constater si l élément défectueux est une lumière fluorescente ou le régulateur de puissance; o noter le numéro du circuit lorsqu il s agit d un défaut du régulateur de puissance; o aviser les gens concernés de la coupure de courant à venir; o mettre le disjoncteur du circuit en position ouverte et le cadenasser; o s assurer, sur les lieux de travail, que le courant est coupé et procéder au changement du régulateur de puissance; Place Montréal Trust, 1500, avenue McGill Collège, Montréal, 4 novembre 2005 page 8

9 o remettre le disjoncteur du circuit en position fermée lorsque le travail est terminé. 3.4 Mémo de l employeur portant sur des mesures de sécurité pour le travail sous tension L article du Code canadien de l électricité énonce les mesures de sécurité à employer lorsqu un travail d entretien doit être exécuté sous tension. (Voir le texte de l article en annexe C) Suite à des incidents d électrisation survenus chez Av-Tech. inc., l employeur a émis un mémo, daté du 20 mai 2005, portant sur des mesures de sécurité pour le travail sous tension. La procédure de travail sous tension élaborée par la mutuelle du Groupe..., comprend les éléments suivants : «Avant d effectuer les travaux, prendre le temps d identifier si l installation électrique en place représente un danger pour celui qui exécute les travaux Porter les équipements de protection individuelle appropriés Délimiter son aire de travail si la procédure l exige. Au besoin, utiliser un détecteur de tension Effectuer les travaux en utilisant des gants isolants et des outils offrant une protection suffisante pour le voltage qui circule dans le circuit électrique.» (Voir mémo en annexe B) Place Montréal Trust, 1500, avenue McGill Collège, Montréal, 4 novembre 2005 page 9

10 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le matin du 4 novembre 2005, M. «A», électricien de Av-Tech inc. travaillant à temps plein à Place Montréal Trust, fait sa tournée d inspection visuelle des éléments d éclairage du centre d achat. Il constate qu il y a un problème d éclairage au panneau indicateur de sortie d urgence localisé dans l allée au 2 e niveau face au magasin Cuir Élégance. Il va chercher un escabeau, le positionne dans l axe nord-sud, les marches du côté sud. Il grimpe avec son sac d outils en main et le dépose sur le palier supérieur de l escabeau. Il dégage les panneaux du plafond suspendu pour accéder au boîtier électrique d éclairage du panneau et constate, après vérification, que le régulateur de puissance est possiblement en défectueux. Le chef d équipe, M. «C», qui passe par là, lui demande de déplacer son sac d outils ce que fait M. «A» qui le dépose sur le cadrage du plafond suspendu. Il redescend pour chercher un régulateur de puissance de remplacement. De retour, M. «A» débute son travail de remplacement. Il enlève les tubes fluorescents et le couvercle du boîtier électrique. Il déconnecte le fil d alimentation du régulateur de puissance du fil sous tension dans le boîtier et repose la «marette» sur ce dernier. Puis, il chevauche le palier supérieur de l escabeau avant de continuer le travail de remplacement du régulateur de puissance. Le travail est presque terminé, le régulateur de puissance est remplacé, tous les fils sont raccordés sauf le fil d alimentation du régulateur de puissance qu il faut raccorder au fil sous tension dans le boîtier. Avant d exécuter cette dernière étape, il veut déposer le boîtier sur le plafond suspendu et reprendre une position stable sur l escabeau, c'est-à-dire les deux pieds positionnés sur une marche. C est en exécutant cette manœuvre qu il se déstabilise. En voulant s agripper au cadrage du plafond suspendu, il fait sauter la «marette» et touche à la partie dénudée du fil sous tension qu elle recouvrait. M. «A» subit un choc électrique le temps qu il atteigne le cadrage métallique. Le disjoncteur du circuit ouvre et coupe le courant électrique. L escabeau est projeté par terre et M. «A» tombe à la renverse. Sa main gauche, qui tient encore le fil, est agrippée au cadre métallique du plafond suspendu qui cède sous le poids. La tête de M. «A» percute le plancher de terrazzo de l allée publique de Place Montréal Trust. Son décès est constaté à l hôpital des suites des blessures causées par sa chute. Place Montréal Trust, 1500, avenue McGill Collège, Montréal, 4 novembre 2005 page 10

11 4.2 Constatations et informations recueillies Un mémo de l employeur Av-Tech inc., daté du 20 mai 2005, est émis suite à des incidents d électrisation. Le document énonce les éléments que doit contenir une procédure de travail sous tension. (Voir annexe B) Selon l article du Code canadien de l électricité, aucune réparation ou modification d un appareil électrique ne doit être effectuée sous tension, sauf s il n est pas possible de déconnecter complètement l appareil. (Voir annexe C) Les outils et les gants de latex utilisés par M. «A» ne sont pas recommandés pour l exécution d un travail sous une tension de 347 volts. M. «A» exécute un travail sous tension dans un plafond suspendu dans un espace restreint de 60 cm par 60 cm, formé par le cadrage métallique qui soutient le plafond suspendu. M. «A» chevauche un escabeau diélectrique de trois mètres pour accomplir la majorité de son travail. Au moment de l'accident, il reprend une position stable sur l'escabeau, c'est-à-dire, les deux pieds positionnés sur une marche. Avant de tomber, M. «A» s agrippe avec sa main gauche sur le cadrage métallique du plafond suspendu. À cet endroit, il y a une trace d arc électrique suivi en continu d'une rayure d'une longueur de 10 cm. Son bras gauche et probablement d'autres parties de son corps sont en contact avec le cadrage métallique qui l'entoure. L'escabeau et les outils utilisés par M. «A» sont la propriété de Place Montréal Trust. M. «C», chef d équipe et M. «B», chargé de projet responsable du client Place Montréal Trust, sont d avis que le changement d un régulateur de puissance d un éclairage de type fluorescent, alimenté par une tension de 347 volts, se fait habituellement sous tension dans les édifices commerciaux du Québec. Place Montréal Trust possède un plan de mesures d urgence et ses gestionnaires sont responsables de sa coordination et de sa gestion. Place Montréal Trust n a pas effectué une analyse de tâche pour évaluer s il est requis de mettre hors tension un circuit d éclairage d urgence lors des travaux d entretien ou de réparation. L employeur Av-Tech inc. n applique pas de mesures de contrôle à Place Montréal Trust pour s assurer que les travaux de réparation et d entretien électrique se fassent normalement hors tension en appliquant une méthode de cadenassage. 4.3 Énoncés et analyse des causes La méthode de travail utilisée pour changer le régulateur de puissance du boîtier d éclairage est déficiente quant aux dangers reliés à l électricité. Le remplacement d un régulateur de puissance sur un réseau d éclairage fluorescent alimenté par une tension de 347 volts, doit normalement s effectuer hors tension. Au moment de l accident, M. «A» effectue ce travail sous tension. Selon l article du Code canadien de l électricité, aucune réparation ou modification d un appareil électrique ne doit être effectuée sous tension, sauf s il n est pas possible de déconnecter complètement l appareil. Place Montréal Trust, 1500, avenue McGill Collège, Montréal, 4 novembre 2005 page 11

12 Exceptionnellement, le changement d un régulateur de puissance faisant partie d un circuit d éclairage d urgence pourrait s effectuer sous tension par mesure de sécurité. Cependant, Place Montréal Trust aurait dû, au préalable, réaliser conjointement avec Av-Tech inc. une analyse de la tâche pour évaluer s il est requis d effectuer ce travail sous tension. L article du Code canadien de l électricité mentionne notamment qu il est interdit de travailler sur un appareillage sous tension, à moins d utiliser l équipement approprié tel que pinces isolantes, gants en caoutchouc, bottes ou bottines, tapis ou tout autre moyen d isolation approuvé. Or, M. «A» ne dispose pas de gants ni d outils appropriés au travail sous tension de 347 volts. À défaut de travailler hors tension, l application d une procédure de travail sécuritaire sous tension incluant l utilisation de gants en caoutchouc appropriés aurait empêché le contact entre la main de M. «A» et le fil sous tension électrique Cette cause est retenue Le travailleur exécute une manœuvre hasardeuse sur un escabeau. M. «A» chevauche l escabeau pour accomplir son travail. Cette façon de faire n est pas recommandée par la norme CAN3-Z11-M81. (Voir extrait de la norme en annexe D) L article 8 de l annexe B de cette norme portant sur les échelles portatives, mentionne, de ne pas s asseoir sur le dessus de l escabeau. Or, M. «A» chevauche l escabeau pour accomplir son travail. Cette façon de faire n est donc pas recommandée par ladite norme. C est en voulant changer de position, avant d exécuter un travail plus à risque, c est-à-dire, raccorder le fil d alimentation du régulateur de puissance au fil sous tension dans le boîtier, qu il fait un faux mouvement qui le déstabilise. Par la suite, en voulant s agripper au cadrage du plafond suspendu, il accroche le fil sous tension et fait sauter la «marette». Il subit un choc électrique le temps qu il atteigne le cadrage métallique. Puis, le disjoncteur du circuit ouvre et coupe le courant électrique. La possibilité de contact avec le fil sous tension aurait été moins élevée si le travailleur avait respecté la posture recommandée dans l escabeau, pour l ensemble du travail effectué. Cette cause est retenue Place Montréal Trust, 1500, avenue McGill Collège, Montréal, 4 novembre 2005 page 12

13 4.3.3 La gestion de la sécurité des réparations des boîtiers électriques d éclairage fluorescent comporte des lacunes. Si l employeur est d avis que ce travail doit être réalisé hors tension, il n a pas de procédure spécifique à ce sujet et il n a pas de mécanisme de contrôle pour en assurer sa mise en application. Le chef d équipe est passé auprès de M. «A» au moment où il débutait son travail. Il lui a même demandé, par mesure de sécurité, de déplacer son sac d outils. Si une procédure de travail hors tension avait été clairement établie et que des mesures de contrôle avaient été mises en place, il se serait également assuré que le circuit était hors tension et que le disjoncteur était cadenassé. D ailleurs, selon M. «C», chef d équipe et M. «B», chargé de projet responsable du client Place Montréal Trust, le changement d un régulateur de puissance d un éclairage de type fluorescent, alimenté par une tension de 347 volts, se fait habituellement sous tension dans les édifices commerciaux du Québec. Cette opinion a pu avoir un impact envers l exécution et le contrôle des travaux impliqués dans cet accident. La méthode de travail utilisée par M. «A» au moment de l accident, comportait plusieurs lacunes en terme de sécurité. La position du travailleur sur l escabeau et l utilisation d équipements non conçus pour le travail sous une tension de 347 volts, sont mis directement en causes aux points et Également, compte tenu des risques inhérents au travail sous tensions et au travail en hauteur, la présence d une deuxième personne aurait été requise pour assister et surveiller le travailleur. Cette cause retenue. Place Montréal Trust, 1500, avenue McGill Collège, Montréal, 4 novembre 2005 page 13

14 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L accident survenu à M. «A» est attribuable aux causes suivantes : Une gestion de la sécurité qui comporte des lacunes. Une méthode de travail, utilisée pour changer un régulateur de puissance d un boîtier d éclairage, est déficiente quant aux dangers reliés à l électricité et au travail en hauteur. Place Montréal Trust, 1500, avenue McGill Collège, Montréal, 4 novembre 2005 page 14