Prick-tests et patch-tests en allergie alimentaire.

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1 ALLERGOLOGIE PRATIQUE: Prick-tests et patch-tests en allergie alimentaire. Emmanuelle Schneider (pneumo-allergologue), Carine Nootens (dermato-allergologue), Françoise Genard (ORL). Résumé Ce texte est la synthèse d'un atelier de l'abeforcal (1) consacré à la manière de réaliser des prick-tests et patch-tests en cas de suspicion d allergie alimentaire. Ces tests sont réalisés le plus souvent avec des allergènes natifs. Des conseils pratiques sur la manière de préparer et de conserver ces aliments sont donnés. Les difficultés liées à l interprétation des résultats, les faux positifs et les faux négatifs sont également discutés. Mots clés Allergie alimentaire - Prick-test - Patch-test - allergène natif 1. Les prick-tests : Ils explorent l hypersensibilité immédiate et mettent en évidence une sensibilisation à un allergène donné. Ils sont praticables dès l âge de 3 mois Les allergènes : Les allergènes sont testés soit sous forme d extraits commerciaux, soit sous forme d aliments natifs. L avantage de ces derniers est que leur spécificité et leur sensibilité sont meilleures. Selon G. Dutau, la sensibilité des prick-tests réalisés avec aliments natifs est de 93% et la spécificité de 88% et selon F. Rancé leur valeur prédictive négative est excellente. De plus, contrairement aux extraits commerciaux, leur nombre n est pas limité. L inconvénient des aliments natifs est leur coût et leur temps de préparation. Les aliments natifs sont soit frais, soit congelés et dégelés quelques heures avant la pratique du test. Les aliments frais sont mixés ou écrasés. Les aliments périssables tels que fruits, légumes, œufs, lait, etc sont congelés dans des sachets en plastique de petits formats, avec une fermeture intégrée et mis sous forme de galette de façon à prélever facilement un fragment. Ces aliments peuvent être également congelés dans des boîtes en plastique à compartiments. Les fruits de mer sont coupés avant d être congelés. La congélation n altère pas l'allergénicité des aliments, mais il faut respecter les dates de péremption. La conservation est de 1 mois pour les œufs et le lait, de 3 mois pour les viandes et les poissons, de 6 mois à 1 an pour les légumes et les fruits. Les fruits secs sont mixés et gardés en pot fermé à température ambiante. Les farines sont conservées au réfrigérateur à 6-7 c pour éviter le développement des acariens. Le patient peut également apporter les aliments nécessaires à la pratique des tests, notamment des aliments spécifiques comme les laits pour bébé, ou encore des aliments plus difficiles à préparer comme les viandes cuites. Le risque est qu il ne choisisse pas les aliments corrects,

2 par exemple un fruit insuffisamment mûr (et on sait que l allergénécité d un fruit dépend de sa maturité). Le témoin négatif utilisé est une solution glycérinée du solvant des extraits commerciaux. Le témoin positif est soit de l histamine à 10 mg/ml qui évalue la réactivité des récepteurs H1 à l histamine, soit le phosphate de codéine à 9 % qui entraîne la dégranulation spontanée et non spécifique des mastocytes, soit encore les deux. L intérêt d utiliser simultanément ces deux témoins positifs est d identifier une labilité à l histamino-libération non spécifique dans les cas où la papule provoquée par l histamine est plus grande que celle provoquée par le phosphate de codéine. Ceci est fréquemment rencontré chez les jeunes atopiques et permet d expliquer les réactions faussement positives pour certains aliments riches en histamine comme le blanc d œuf, le poisson, l arachide, etc. Les allergènes alimentaires choisis pour les prick-tests dépendent de l âge, du tableau clinique et de l anamnèse. Les plus fréquemment testés sont le lait, le soja, le jaune et le blanc d œuf, l arachide, le froment et le poisson La technique du prick-test : Les tests sont réalisés sur l avant-bras ou dans la moitié supérieure du dos. Cette surface cutanée est d abord nettoyée à l alcool (cette étape ne fait pas l unanimité). Les aliments sont ensuite posés sur la peau, bien espacés l un de l autre. Les aliments secs sont humectés avec du sérum physiologique (figure 1, 2, 3). Figure 1 : Préparation d aliments frais pour les prick-tests.

3 Figure 2 : Prick-tests avec les aliments natifs. Figure 3 : Prick-tests chez un enfant.

4 Pour que l allergène puisse entrer en contact avec les mastocytes, il faut qu il passe la barrière épidermique. Il s agit de piquer rapidement à travers l allergène posé sur la peau. C est la technique du prick-in-prick. La technique du prick-to-prick est valable également et consiste à piquer dans l aliment et puis directement dans la peau. L instrument utilisé pour piquer la peau est soit une aiguille sous-cutanée, soit une lancette, soit une Stallerpointe. En cas d utilisation des 2 premiers instruments, il s agit plutôt de soulever la peau plutôt que de la piquer. Il semble que la technique avec la stallerpointe est plus standardisée mais un peu plus douloureuse La lecture du prick-test : La lecture se fait 15 à 20 minutes plus tard, après un nettoyage de la peau avec un désinfectant (figure 4). Pour que les tests soient valides, il faut un témoin négatif <1 mm et un témoin positif d au moins 2 mm. Pour interpréter le test, seule la papule est prise en considération. Elle est mesurée en millimètre. Une réaction sera positive si la papule a au moins 3 mm et est au moins supérieure à la moitié de la taille de la papule réactive à la codéine. Figure 4 : Lecture des prick-tests. Certains aliments tels que moutarde, petit pois, arachide, blanc d œuf, cabillaud, etc riches en histamine ou histamino-libérateurs peuvent donner lieu à des faux positifs.

5 Les médicaments suivants interfèrent avec les tests allergiques cutanés et doivent donc être arrêtés avant la réalisation de ceux-ci : Kétotifène (Zaditen ) : arrêt 4 semaines avant les prick-tests, Les anti-histaminiques de seconde génération : arrêt 5 à 7 jours avant les prick-tests, Les anti-dépresseurs tricycliques : arrêt 7 à 14 jours avant les prick-tests si possible, Les anti-h2 (ex : ranitidine) : arrêt 1 jour avant les prick-tests, Les corticoïdes et immuno-modulateurs topiques : arrêt 7 jours avant les prick-tests, du moins sur la zone de tests Il n est pas nécessaire d'arrêter les corticoïdes par voie inhalée, les broncho-dilatateurs, les anti-leucotriènes et le cromoglycate. Lors d un prick-test, il y a un risque de réaction généralisée faible mais réel. Il est donc indispensable pour pratiquer les tests allergiques cutanés d avoir à sa disposition les médicaments requis dans les réactions généralisées (adrénaline, broncho-dilatateur, antihistaminique). 2. Les patch-tests : Ils explorent l hypersensibilité retardée de type IV et sont réalisables dès l âge de 2 mois. Ils représentent un complément d investigation intéressant en allergie alimentaire. Ils sont surtout utilisés dans la recherche d allergie au lait chez le nourrisson, d allergie digestive chez l enfant et l adulte et lors d un bilan étiologique de dermatite atopique Les allergènes : Les aliments natifs mélangés à de la vaseline ou du sérum physiologique sont mis dans la cupule d une chambre occlusive standardisée à savoir les «Finn Chambers» de 12mm. Les liquides (ex le lait de vache) sont déposés via un papier filtre dans la chambre occlusive. Il n existe pas d extraits standardisés. Il y a un témoin négatif, vaseline pure ou sérum physiologique, mais pas de témoin positif. Le choix des allergènes testés en patch-test est déterminé encore une fois par l âge, le tableau clinique et l anamnèse. Les allergènes les plus souvent testés chez le jeune enfant sont le lait, l œuf, l arachide, le froment et le soja La technique du patch-test: Les patch-tests sont appliqués dans le dos et maintenu par des sparadraps non occlusifs. Ils sont ôtés à 48H. La première lecture se fait à 48 heures, la seconde à 72 ou 96 heures La lecture du patch-test: Ce test reste d interprétation difficile car certains aliments telles que la farine de blé, l arachide, etc provoquent des réactions irritatives, à différencier de la réaction allergique. La réaction allergique est une réaction lente, progressive et persistante. Ses marges sont floues. Elle provoque un érythème important avec une infiltration de la peau et l apparition de papules. Pour qu une réaction soit jugée positive, il faut au moins 7 papules avec une réaction

6 cutanée qui déborde de la cupule (Heine 2006). La présence de vésicules en plus des papules signe une réaction importante (figure 5). Contrairement à la réaction allergique, la réaction irritative est rapide, de courte durée, les marges sont nettes. Elle provoque un léger érythème brunâtre, avec parfois des bulles et des zones de nécrose. Figure 5 : Lecture à 96h des patch-tests. Les contre-indications des patch-tests sont une éruption généralisée trop récente, une température excessive avec une sudation importante et certains traitements locaux et généraux. Ainsi les traitements suivants doivent être stoppés avant la réalisation des patch-tests pour ne pas interférer avec les résultats : UVB-PUVA thérapie et héliothérapie : à stopper 30 jours avant les patch-tests, Corticoïdes oraux : à stopper 1 semaine avant les patch-tests, Corticoïdes locaux : à stopper 7 à 10 jours avant les patch-tests, Inhibiteurs de la calcineurine : à stopper 7 à 10 jours avant les patch-tests, Les anti-histaminiques : à stopper 2 à 5 jours avant les patch-tests, La ciclosporine : à stopper 2 à 3 jours avant les patch-tests, La pentoxyfylline et le diltiazem : à stopper 12 heures avant les patch-tests.

7 CONCLUSION La pratique des prick-tests en allergie alimentaire est devenue courante. L utilisation des allergènes natifs demande un investissement de temps et d argent mais présentent indéniablement des avantages par rapport aux extraits commerciaux : meilleure sensibilité, meilleure spécificité, gamme d allergènes non limitée, etc. Les patch-tests alimentaires sont eux moins pratiqués. Investiguant l hypersensibilité retardée, ils représentent pourtant un complément d investigation intéressant en allergie alimentaire en cas de prick-tests négatifs. L interprétation de leurs résultats reste cependant difficile même pour un médecin chevronné aux patch-tests conventionnels. (1) ABEFORCAL asbl, Association Belge de Formation Continue en Allergologie;

8 BIBLIOGRAPHIE 1. Les allergies alimentaires de l enfant et de l adulte, D.A. Moneret-Vautrin, G. Kanny, M. Morisset, Ed. Masson, Guide pratique d Allergologie, G. Dutau, Ed. Masson, Collections Médiguides, Allergie alimentaire chez l enfant, F. Rance, E. Bidat, Ed. Médecine et Hygiène, Collection Médecine et Enfance, Allergies alimentaires : problèmes actuels et futurs, P. Molkhou, Institut UCB de l allergie, Traité d allergologie, D. Vervloet, A. Magnan, Ed. Flammarion, 2003.