Sommaire des questions de l entretien téléphonique

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1 Sommaire des questions de l entretien téléphonique Soyez prêt pour l entretien téléphonique qui suivra la soumission de votre proposition d assurance vie auprès de Manuvie

2 Le tableau ci-dessous contient la liste de tous les sujets qui seront abordés dans le cadre de votre demande d assurance vie auprès de Manuvie. Passer en revue les questions avant l entretien téléphonique vous permettra de vous préparer et de gagner du temps. Selon vos réponses, nous pourrions vous demander un complément d information. Titre de la section Résidence et voyages Usage du tabac Usage d alcool Renseignements personnels Prévoyez-vous changer de pays de résidence? Prévoyez-vous voyager hors du Canada ou des États-Unis au cours des 12 prochains mois? Au cours des 15 dernières années, avez-vous fumé ou fait usage de l un des produits suivants? Cigarettes Cigarettes électroniques Marijuana/haschisch Cigares Pipe Cigarillos Tabac à chiquer Succédanés de la nicotine (tels gomme ou timbres) Autre (p. ex. noix de bétel, pipe à eau) Au cours des 15 dernières années, avez-vous consommé de l alcool? Au cours des 15 dernières années, avez-vous pris des médicaments sans ordonnance ou fait l essai de drogues ou de narcotiques tels que l ecstasy, la cocaïne, le LSD, l héroïne, les amphétamines, les barbituriques, les stéroïdes anabolisants ou des agents semblables? Avez-vous déjà consulté ou été traité pour alcoolisme ou toxicomanie, ou vous a-t-on déjà recommandé de le faire ou de réduire votre consommation d alcool ou de drogues? Au cours des deux dernières années, avez-vous été accusé d une infraction au Code de la sécurité routière ou aux règlements de la circulation (tels excès de vitesse, changement illégal de voie, ceinture de sécurité non bouclée, distraction au volant ou usage d un appareil portatif en conduisant)? Au cours des cinq dernières années, avez-vous été accusé de conduite imprudente ou dangereuse, ou votre permis de conduire a-t-il été suspendu ou révoqué? Au cours des dix dernières années, avez-vous été accusé d avoir refusé de subir l alcootest ou d avoir conduit un véhicule motorisé avec les facultés affaiblies par l alcool ou la drogue ou avec une alcoolémie supérieure à la limite légale? Une proposition d assurance vie, invalidité, maladies graves ou soins de longue durée sur votre tête a-t-elle déjà été refusée, offerte moyennant une surprime ou fait l objet d un report, d une annulation ou de quelque modification que ce soit? Avez-vous déjà été accusé d un acte criminel? Au cours des cinq dernières années, avez-vous piloté un aéronef, ou prévoyez-vous le faire? Au cours des cinq dernières années, avez-vous pratiqué des sports dangereux tels que ceux qui suivent, ou prévoyez-vous le faire : plongée sous-marine ou en apnée, parachutisme, deltaplane, pilotage de montgolfière, pilotage d avion ultra-léger, alpinisme, héliski, ski, planche à neige et motoneige pratiqués dans l arrière-pays ou course de quelque type que ce soit? 2

3 Renseignements sur la profession Assurance vie individuelle sur la tête d un enfant Plus de 70 ans et plus de $ d assurance Taille et poids Antécédents médicaux familiaux Quelle est votre profession? Nom de l employeur Adresse de l employeur Depuis combien de temps travaillez-vous pour votre employeur actuel? Quel est le montant total d assurance vie en vigueur sur la tête des parents de l enfant? Parent 1 Parent 2 Quel est le revenu gagné brut de chacun des parents de l enfant? Parent 1 Parent 2 Combien de frères et sœurs l enfant a-t-il? Quel est le montant d assurance en vigueur ou à l étude sur la tête de chaque frère et sœur? Actif : Valeur de la résidence principale Placements enregistrés Autres placements et avoirs Passif : Prêt hypothécaire Autres éléments du passif Taille : Pieds/pouces Mètre/centimètres Poids : Lb/Livres Kilogrammes Votre poids a-t-il fluctué de plus de 10 livres (4,5 kg) au cours des 12 derniers mois? A-t-on diagnostiqué chez votre père, votre mère, l un de vos frères ou l une de vos sœurs, avant qu ils aient 65 ans, l une des affections suivantes : maladie du cœur, accident vasculaire cérébral ou cancer? A-t-on déjà diagnostiqué chez votre père, votre mère, l un de vos frères ou l une de vos sœurs l une des affections suivantes : chorée de Huntington, polykystose rénale, maladie de Parkinson, sclérose en plaques, maladie d Alzheimer, sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig) ou autre maladie du motoneurone, diabète, hépatite, maladie du rein, rétinite pigmentaire, ou quelque maladie héréditaire que ce soit? 3

4 Tension artérielle, cholestérol, cancer et diabète Cœur et vaisseaux sanguins Nez, gorge et poumons Abdomen Reins, vessie et organes reproducteurs Seins Êtes-vous atteint ou vous a-t-on dit que vous étiez atteint de l une des affections suivantes, ou avez-vous été traité pour l une d elles? Hypertension artérielle Hypercholestérolémie Cancer, tumeurs, leucémie, polypes ou lésions cutanées Diabète (y compris le diabète gestationnel et la tolérance réduite au glucose) Avez-vous déjà souffert ou vous a-t-on déjà dit que vous souffriez de troubles liés au cœur ou aux vaisseaux sanguins, ou avez-vous déjà subi des examens ou des traitements pour des troubles tels : angine, caillots sanguins, pontage ou angioplastie, maladie du cœur, maladie vasculaire cérébrale, douleurs thoraciques ou essoufflement, claudication, crise cardiaque (infarctus du myocarde), souffle cardiaque, stimulateur cardiaque, palpitations ou pouls irrégulier, maladie vasculaire périphérique (aussi appelée maladie artérielle périphérique), circulation déficiente, accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident ischémique transitoire (AIT), enflure des chevilles ou autre? Avez-vous déjà souffert ou vous a-t-on déjà dit que vous souffriez de troubles liés au nez, à la gorge ou aux poumons, ou avez-vous déjà subi des examens ou des traitements pour des troubles tels : asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), bronchite chronique, fibrose kystique, emphysème, sarcoïdose, apnée du sommeil, tuberculose ou autre (ne tenir compte que des problèmes de santé nécessitant la prise de médicaments, des traitements ou un suivi continus autres que les allergies)? Avez-vous déjà souffert ou vous a-t-on déjà dit que vous souffriez de troubles liés à l abdomen, ou avez-vous déjà subi des examens ou des traitements pour des troubles tels : maladie cœliaque, cirrhose, colite, maladie de Crohn, diverticulite, hémorragie gastro-intestinale, hépatite (active ou à l état de porteur), jaunisse, syndrome du côlon irritable, maladie du foie, pancréatite, ulcère ou autre (ne tenir compte que des problèmes de santé nécessitant la prise de médicaments, des traitements ou un suivi continus)? Avez-vous déjà souffert ou vous a-t-on déjà dit que vous souffriez de troubles liés aux reins, à la vessie ou aux organes reproducteurs, ou avez-vous déjà subi des examens ou des traitements pour des troubles tels : test Pap ayant produit des résultats anormaux, calcul rénal, néphrite, fibromes utérins, prostatite ou autre trouble de la prostate, présence de protéines dans les urines ou infection urinaire, polykystose rénale, présence de sucre ou de sang dans les urines, autres troubles des reins ou de la vessie, autres troubles de l appareil reproducteur ou maladie transmise sexuellement ou autre (ne tenir compte que des problèmes de santé nécessitant la prise de médicaments, des traitements ou un suivi continus)? Avez-vous déjà souffert ou vous a-t-on déjà dit que vous souffriez de troubles liés aux seins, ou avez-vous déjà subi des examens ou des traitements pour des troubles tels : résultats anormaux de mammographie ou biopsie, kystes, bosses, autres changements physiques ou autre (ne tenir compte que des problèmes de santé nécessitant la prise de médicaments, des traitements ou un suivi continus)? 4

5 Système nerveux Yeux et oreilles Santé mentale Glandes et système sanguin Muscles et os Tissus conjonctifs Peau Avez-vous déjà souffert ou vous a-t-on déjà dit que vous souffriez de troubles liés au système nerveux ou avez-vous déjà subi des examens ou des traitements pour des troubles tels : SLA ou autre maladie du motoneurone, maladie d Alzheimer, infirmité motrice cérébrale, déficience cognitive, coma, démence, étourdissements, syndrome de Down, épilepsie, évanouissement ou syncope, perte de l usage de la parole, retard du développement ou déficience mentale, migraines, sclérose en plaques, paralysie, maladie de Parkinson, syndrome post-commotion cérébrale, convulsions, tremblements, vertige, autre (ne tenir compte que des problèmes de santé nécessitant la prise de médicaments, des traitements ou un suivi continus)? Aves-vous déjà souffert ou vous a-t-on déjà dit que vous souffriez de troubles liés aux yeux ou aux oreilles, ou avez-vous déjà subi des examens ou des traitements pour des troubles tels : cécité, vision trouble ou double, surdité, glaucome, troubles de l ouïe, troubles de la vue (qui ne peuvent être corrigés au moyen de verres correcteurs ou d un traitement au laser), labyrinthite, névrite optique, acouphène ou autre (ne tenir compte que des problèmes de santé nécessitant la prise de médicaments, des traitements ou un suivi continus)? Avez-vous déjà souffert ou vous a-t-on déjà dit que vous souffriez de troubles liés à la santé mentale, ou avez-vous déjà subi des examens ou des traitements pour des troubles tels : anxiété, tentative de suicide, dépression, épuisement professionnel, schizophrénie, autres troubles psychologiques, comportementaux, émotifs ou alimentaires? Avez-vous déjà souffert ou vous a-t-on déjà dit que vous souffriez de troubles liés aux glandes ou au système sanguin, ou avez-vous déjà subi des examens ou des traitements pour des troubles tels : glycémie anormale, anémie, prédisposition aux hémorragies, goutte, hémophilie, ganglions lymphatiques, autres troubles endocriniens ou autre (ne tenir compte que des problèmes de santé nécessitant la prise de médicaments, des traitements ou un suivi continus)? Avez-vous déjà souffert ou vous a-t-on déjà dit que vous souffriez de troubles liés aux muscles ou aux os, ou avez-vous déjà subi des examens ou des traitements pour des troubles tels : fatigue chronique, syndrome de douleur chronique, fibromyalgie, dystrophie musculaire, polyarthrite rhumatoïde ou arthrose, ou blessure ou affection des muscles, des os, des articulations ou de la colonne vertébrale causant des limitations ou des restrictions physiques, ou autre (ne tenir compte que des problèmes de santé nécessitant la prise de médicaments, des traitements ou un suivi continus)? Avez-vous déjà souffert ou vous a-t-on déjà dit que vous souffriez de troubles liés aux tissus conjonctifs, ou avez-vous déjà subi des examens ou des traitements pour des troubles tels : lupus, sclérodermie ou autre (ne tenir compte que des problèmes de santé nécessitant la prise de médicaments, des traitements ou un suivi continus)? Avez-vous déjà souffert ou vous a-t-on déjà dit que vous souffriez de troubles liés à la peau, ou avez-vous déjà subi des examens ou des traitements pour des troubles tels : carcinome basocellulaire, syndrome du naevus dysplasique, naevus dysplasique, lésions ou taches de rousseur ou grains de beauté qui ont changé de dimension ou de couleur ou qui ont saigné, psoriasis, dermatite, naevus ou naevi ou autre (ne tenir compte que des problèmes de santé nécessitant la prise de médicaments, des traitements ou un suivi continus)? 5

6 Système immunitaire Exposition au VIH ou au virus du sida Au cours des cinq dernières annés Médicaments et traitements actuels Avez-vous déjà souffert ou vous a-t-on déjà dit que vous souffriez de troubles liés à votre système immunitaire, ou avez-vous déjà subi des examens ou des traitements pour des troubles tels : VIH ou sida, hypertrophie généralisée des ganglions lymphatiques, ou avez-vous déjà subi des tests dont les résultats ont révélé que vous pourriez avoir été exposé au VIH ou au virus du sida, ou autre (ne tenir compte que des problèmes de santé nécessitant la prise de médicaments, des traitements ou un suivi continus)? Vous a-t-on déjà recommandé de subir un test permettant de vérifier la possibilité d une exposition au VIH ou virus du sida (autre qu un examen de routine à des fins d assurance ou dans le cadre d une grossesse ou d un don de sang), ou avez-vous des raisons de croire que vous avez été exposé au VIH ou au sida? Au cours des cinq dernières années, avez-vous subi des tests ou examens de dépistage de routine, par exemple un ECG, une mammographie, une coloscopie ou une analyse sanguine, qui ont été effectués pour des raisons autres que des symptômes ou une grossesse? Avez-vous subi au cours des cinq dernières années ou prévoyez-vous subir des examens médicaux ou des tests diagnostiques motivés par des symptômes ou recommandés par un médecin, par exemple un ECG, une exploration fonctionnelle respiratoire, une tomodensitométrie, un examen par IRM, une radiographie, une échographie, une mammographie, une coloscopie, un test PAP, une analyse sanguine, ou autre? Ne tenez pas compte des tests ou examens de routine, des tests de grossesse, ni des examens en lien avec une affection bénigne telle une entorse, un rhume ou une grippe. Au cours des cinq dernières années, avez-vous consulté un professionnel de la santé pour une affection, une maladie ou une blessure qui n a pas déjà été mentionnée dans la proposition? Ne tenez pas compte des consultations en lien avec une grossesse ou une affection bénigne telle qu une entorse, un rhume ou une grippe. Avez-vous reçu au cours des cinq dernières années ou prévoyez-vous recevoir une intervention chirurgicale, des soins hospitaliers, un traitement ou des services de consultation qui n ont pas déjà été mentionnés dans la proposition? Ne tenez pas compte des services en lien avec une grossesse ou une affection bénigne telle qu une entorse, un rhume ou une grippe. Au cours des cinq dernières années, avez-vous pris ou vous a-t-on recommandé de prendre un médicament d ordonnance quotidiennement pendant plus de trois semaines? Ne tenez pas compte des médicaments déjà mentionnés dans la proposition ni des médicaments prescrits en lien avec une grossesse ou une affection bénigne telle qu une entorse, un rhume ou une grippe. Actuellement, prenez-vous des médicaments, suivez-vous un traitement à base d herbes médicinales ou un traitement holistique, prescrits ou recommandés par un médecin ou un professionnel de la santé, ou êtes-vous en observation pour quelque affection que ce soit que vous n avez pas mentionnée plus haut? Actuellement, êtes-vous invalide et incapable d accomplir les tâches liées à votre travail ou à vos activités habituelles? Avez-vous des symptômes ou des préoccupations pour lesquels vous n avez pas encore consulté un médecin ou reçu un traitement? 6

7 Renseignements médicaux concernant les enfants de moins de 2 ans Médecin de famille s confidentielles s relatives à la GPE Avez-vous un médecin que vous consultez régulièrement ou une clinique où vous vous rendez régulièrement? Si le nom qui figure dans votre dossier médical est différent de votre nom légal actuel, quel est-il? À quand remonte votre dernière consultation avec un médecin ou votre dernière consultation à une clinique, qu elle ait eu lieu en personne, par téléphone ou au moyen d Internet? Donnez des précisions sur votre dernière consultation avec un médecin ou sur votre dernière consultation à une clinique, qu elle ait eu lieu en personne, par téléphone ou au moyen d Internet. Communication de vos renseignements personnels à votre conseiller Communication de vos renseignements personnels à votre conseiller Autorisez-vous Manuvie à communiquer à votre conseiller les renseignements suivants, s ils ont une incidence sur l évaluation de votre proposition : ses constatations concernant votre tension artérielle, votre taux de cholestérol ou votre rapport taille-poids ou tout renseignement fourni dans la proposition ou au cours d un entretien téléphonique ou d un examen paramédical? Votre conseiller peut utiliser ces renseignements pour discuter avec vous des diverses options d assurance qui s offrent à vous. Quels sont la taille et le poids de l enfant? Taille : Pieds/pouces Mètre/centimètres Poids : Lb/Livres Kilogrammes L enfant a-t-il perdu plus de 5 lb (2,3 kg) au cours des 12 derniers mois? L enfant a-t-il déjà souffert ou lui a-t-on déjà dit qu il souffrait de troubles liés à ce qui suit, ou a-t-il déjà subi des examens ou des traitements pour ce qui suit : cancer, maladie du cœur ou anomalie cardiaque, maladie rénale, diabète, troubles du développement ou troubles d ordre psychologique? L enfant a-t-il été hospitalisé pendant plus de cinq jours consécutifs? Au cours des cinq dernières années, l enfant a-t-il fait un usage quotidien pendant plus de trois semaines d un médicament d ordonnance? Ceci n inclut pas les vitamines ni les médicaments pour les traitements de la peau, l asthme et les allergies. 7

8 Les noms Manuvie et Assurance Manuvie, le logo qui les accompagne, les quatre cubes et les mots «solide, fiable, sûre, avant-gardiste» sont des marques de commerce de La Compagnie d Assurance- Vie Manufacturers qu elle et ses sociétés affiliées utilisent sous licence. MK3073F 08/15