P R O P O S I T I O N

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1 PROPOSITION

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3 SECTION P R O P O S I T I O N FLEX BLEUE TANGIBLE PLAN HYPOTHÉCAIRE TA B L E D E S M AT I È R E S PAGES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS 1A Assuré principal/emprunteur 1B Coemprunteur (Plan Hypothécaire) 1C Protection familiale, couple ou monoparentale RENSEIGNEMENTS SUR LE PRENEUR 2 Renseignements sur le preneur RENSEIGNEMENTS SUR L OCCUPATION 3 Propriétaire d entreprise et travailleur autonome BÉNÉFICIAIRE(S) 4A Flex Bleue 4B Tangible et C Plan Hypothécaire SOMMAIRE DES GARANTIES 5A 5B 6 Flex Bleue Plan Express Flex Bleue Plan Flex ou Plan PME Tangible et 13 13, 14, 15 et 16 7 Plan Hypothécaire 17 ASSURANCE À L ÉTUDE OU EN VIGUEUR 8A 8B Flex Bleue et Tangible Plan Hypothécaire ACCEPTATION POUR L AUGMENTATION AUTOMATIQUE DES BÉNÉFICES OU DE LA SOMME ASSURÉE 9 Vie temporaire 65 ans, Invalidité en cas d accident, Invalidité en cas de maladie et Protection multiple (pour enfant) 19 MÉTHODE DE PAIEMENT ET ACCORD DE DÉBITS PRÉAUTORISÉS (DPA) 10A Méthode de paiement 19 10B Accord de débits préautorisés (DPA) 20 DÉCLARATION 11 Déclaration 21 ENTRETIEN TÉLÉPHONIQUE 12 Tangible, Plan Flex et Plan Hypothécaire 22 SECTION RÉSERVÉE AU REPRÉSENTANT 13A Montants accordés avec la déclaration du Formulaire PME 22 13B Exigences commandées 22 13D Renseignements généraux 22 AUTORISATIONS, REÇU, AVIS IMPORTANT ET COMPTE RENDU D ENQUÊTE ET ÉCHANGE DE RENSEIGNEMENTS 23 NOTES DE COUVERTURE Plan Flex 25 Tangible 27 DÉCLARATIONS DE SANTÉ ET QUESTIONNAIRES PRÉLIMINAIRES Déclaration de santé Flex Bleue et Plan Hypothécaire Questionnaire préliminaire pour les garanties maladies graves Questionnaire préliminaire pour les soins de longue durée et les protections hybrides Déclaration de santé Tangible - Vie 100 ans, Protections hybrides, Maladies graves et Protection multiple Déclaration de santé Tangible - Soins de longue durée (Soins en établissement, Soins hors établissement et Perte d autonomie) FORMULAIRE PME Proposition 3

4 MD Marque déposée de l Association canadienne des Croix Bleue, utilisée sous autorisation par Croix Bleue du Québec, membre indépendant de l Association.

5 G R I L L E D E V É R I F I C AT I O N S E C T I O N S À C O M P L É T E R P O U R L E P R O D U I T F L E X B L E U E ( P L A N E X P R E S S E T P L A N F L E X ) Renseignements personnels SECTIONS PAGES P 1A 7 Si la personne à assurer a choisi une garantie qui comporte une protection familiale, couple ou monoparentale Renseignements sur le preneur (Si le preneur est différent de l assuré principal) 1C Renseignements sur l occupation (propriétaire d entreprise et travailleur autonome) (À compléter si la personne à assurer veut souscrire l assurance Invalidité ou les Frais généraux du Plan Flex) Bénéficiaire 3 8 et 9 4A 9 Sommaire des garanties 5A et 5B 11, 12 et 13 Assurance à l étude ou en vigueur 8A 19 Acceptation pour l augmentation automatique des bénéfices 9 19 Méthode de paiement 10A 19 Accord de débits préautorisés (DPA) (À compléter seulement si la personne à assurer a choisi la méthode de paiement par prélèvement bancaire) Déclaration 10B Entretien téléphonique Section réservée au représentant (Exigences commandées et Renseignements généraux) B, 13C et 13D 22 Autorisations (pour l assuré principal et le conjoint s il y a lieu) Remettre à l assuré principal : le Reçu, l Avis important et le Compte rendu d enquête et échange de renseignements À remettre à la personne à assurer le cas échéant : Note de couverture Flex Bleue (Plan Flex) Déclaration de santé Flex Bleue et Plan Hypothécaire (À compléter seulement si la section 12 «Entretien téléphonique» n a pas été complétée) Partie détachable Partie détachable À remettre 1 et , 30 et 31 S E C T I O N S À C O M P L É T E R P O U R L E P R O D U I T TA N G I B L E Renseignements personnels SECTIONS PAGES 1A 7 P Renseignements sur le preneur (Si le preneur est différent de l assuré principal) Renseignements sur l occupation (propriétaire d entreprise et travailleur autonome) (À compléter si la personne à assurer veut souscrire l assurance Invalidité Protection hybride de Tangible) Bénéficiaire(s) 2 3 4B 8 8 et 9 9 Sommaire des garanties 6 13, 14, 15 et 16 Assurance à l étude ou en vigueur 8A 19 Acceptation pour l augmentation automatique de la somme assurée 9 19 Méthode de paiement 10A 19 Accord de débits préautorisés (DPA) (À compléter seulement si la personne à assurer a choisi la méthode de paiement par prélèvement bancaire) 10B 20 Déclaration Entretien téléphonique Section réservée au représentant (Exigences commandées et Renseignements généraux) Autorisations Remettre à l assuré principal : le Reçu, l Avis important et le Compte rendu d enquête et échange de renseignements 13B, 13C et 13D Partie détachable Partie détachable Remettre à la personne à assurer le cas échéant : la Note de couverture Tangible À remettre 27 Questionnaire préliminaire pour les garanties maladies graves Questionnaire préliminaire pour les soins de longue durée et les protections hybrides Déclarations de santé (À compléter seulement si la section 12 «Entretien téléphonique» n a pas été complétée) 1 2 En fonction des garanties choisies à 38 et/ou 39 à 40 Proposition 5

6 G R I L L E D E V É R I F I C AT I O N S E C T I O N S À C O M P L É T E R P O U R L E P R O D U I T P L A N H Y P O T H É C A I R E Renseignements personnels SECTIONS PAGES 1A et 1B 7 P Renseignements sur le preneur (Si le preneur est différent de l emprunteur) Bénéficiaire(s) 2 4C 8 10 Sommaire des garanties 7 17 Assurance à l étude ou en vigueur 8B 19 Méthode de paiement 10A 19 Accord de débits préautorisés (DPA) (À compléter seulement si la personne à assurer a choisi la méthode de paiement par prélèvement bancaire) 10B 20 Déclaration Entretien téléphonique Section réservée au représentant (Exigences commandées et Renseignements généraux) B, 13C et 13D Autorisations (pour l emprunteur et le coemprunteur le cas échéant) Partie détachable 23 Remettre à l emprunteur : le Reçu, l Avis important et le Compte rendu d enquête et échange de renseignements À remettre 23 Déclaration de santé Flex Bleue et Plan Hypothécaire (À compléter seulement si la section 12 «Entretien téléphonique» n a pas été complétée) 1 et 2 29, 30 et 31 S E C T I O N S À C O M P L É T E R P O U R L E P R O D U I T F L E X B L E U E ( P L A N P M E ) SECTIONS PAGES P Renseignements personnels 1A 7 Si la personne à assurer a choisi une garantie qui comporte une protection familiale, couple ou monoparentale 1C 8 Renseignements sur le preneur (Si le preneur est différent de l assuré principal) 2 8 Renseignements sur l occupation (propriétaire d entreprise) (À compléter si la personne à assurer veut souscrire l assurance Invalidité ou les Frais généraux du Plan PME) 3 8 et 9 Bénéficiaire 4A 9 Sommaire des garanties 5B 12 et 13 Assurance à l étude ou en vigueur 8A 19 Acceptation pour l augmentation automatique des bénéfices 9 19 Méthode de paiement 10A 19 Accord de débits préautorisés (DPA) (À compléter seulement si la personne à assurer a choisi la méthode de paiement par prélèvement bancaire) 10B 20 Déclaration Section réservée au représentant (Montants accordés avec la déclaration du formulaire PME et Renseignements généraux) Autorisations (pour l assuré principal et le conjoint le cas échéant) Remettre à l assuré principal : le Reçu, l Avis important et le Compte rendu d enquête et échange de renseignements 13A et 13D 22 Partie détachable 23 À remettre 23 Formulaire PME 1, 2 ou 3 et 4 41 et 42 Si la personne à assurer veut se prévaloir de montants excédentaires à ceux offerts avec la déclaration du Formulaire PME, veuillez vous référer à la rubrique «SECTIONS À COMPLÉTER POUR LE PRODUIT FLEX BLEUE (Plan Express et Plan Flex)». 6 Proposition

7 P R O P O S I T I O N FLEX BLEUE TANGIBLE PLAN HYPOTHÉCAIRE (Plan Express, Plan Flex et Plan PME) ÉMISSION MODIFICATION REMISE EN VIGUEUR NOM DU CABINET REPRÉSENTANT (GESTIONNAIRE) % NUMÉRO NOM AUTRE REPRÉSENTANT (s il y a lieu) NOM % NUMÉRO NUMÉRO DE CONTRAT NUMÉRO DE PROPOSITION C NUMÉRO DE PROPOSITION CONJOINT 1. R E N S E I G N E M E N T S P E R S O N N E L S A) ASSURÉ PRINCIPAL/EMPRUNTEUR Nom Langue de correspondance Sexe Prénom Français Anglais M F Date de naissance jour mois année Âge Lieu de naissance Adresse Téléphone N o Rue Ville Province Code postal Résidence ( ) Travail ( ) Courriel App. État civil Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Conjoint de fait Non-fumeur Fumeur Nom de l employeur Tél. ( ) Occupation (fonctions précises) Nombre d heures travaillées /semaine Date de début d emploi Courriel Êtes-vous : un employé un propriétaire d entreprise un travailleur autonome Salaire annuel ou revenu annuel net (après les dépenses et avant les impôts) Prestations garanties pour l assurance invalidité (Plan Flex, Plan PME ou Tangible) Oui Non Si oui, veuillez fournir les rapports d impôts et les états financiers des deux dernières années. Pour les garanties Invalidité et Rente mensuelle du Plan Flex ou du Plan PME ainsi que la garantie Invalidité - Protection hybride Versez-vous des cotisations à : l assurance-emploi? Oui Non la CSST? Oui Non Acceptez-vous que votre nom soit sur une liste de sollicitation de Croix Bleue du Québec? Oui Non B) COEMPRUNTEUR (PLAN HYPOTHÉCAIRE) Nom Prénom Sexe M F Date de naissance jour mois année Âge Téléphone Résidence ( ) Travail ( ) Courriel Nom de l employeur Tél. ( ) Occupation (fonctions précises) Nombre d heures travaillées /semaine Date de début d emploi Courriel Proposition 7

8 1. R E N S E I G N E M E N T S P E R S O N N E L S ( S U I T E ) C) SI VOUS AVEZ CHOISI UNE GARANTIE QUI COMPORTE UNE PROTECTION FAMILIALE, COUPLE OU MONOPARENTALE, VEUILLEZ REMPLIR CETTE SECTION CONJOINT Nom Prénom Sexe M F Date de naissance jour mois année Âge ENFANT(S) À CHARGE Sexe Date de naissance Âge Nom Prénom Lien de parenté jour mois année M F M F M F M F 2. R E N S E I G N E M E N T S S U R L E P R E N E U R (si différent de l assuré principal ou de l emprunteur) Nom Prénom Langue de correspondance Français Anglais Sexe M F Date de naissance jour mois année Âge Adresse Téléphone N o Rue Ville Province Code postal Résidence ( ) Travail ( ) Courriel App. 3. R E N S E I G N E M E N T S S U R L O C C U PAT I O N (propriétaire d entreprise et travailleur autonome) À compléter seulement si vous désirez souscrire l assurance invalidité (Plan Flex, Plan PME ou Tangible) ou les frais généraux. 1. Profession/travail : 2. Désignation professionnelle ou diplôme : 3. Depuis combien d années exercez-vous cet emploi? Si moins de 1 an, indiquez l emploi précédent : 4. Nom de l entreprise si vous êtes un travailleur autonome : 5. Nature de l entreprise : 6. a) Travailleur autonome : nombre d associés/d actionnaires : % d actions : Nombre d employés à temps plein : Nombre d employés à temps partiel : b) Avez-vous des contrats établis pour les 12 prochains mois? 7. Depuis combien de temps (années/mois) travaillez-vous pour cet employeur ou à votre propre compte? 8. Adresse professionnelle (N o, rue, ville, province, code postal) : 9. Travaillez-vous à domicile? Oui Non Si oui, veuillez indiquer : a) Nombre d heures par jour ou par semaine b) Votre bureau est-il accessible au public? Oui Non c) Y a-t-il des employés autres que les membres de votre famille qui travaillent à votre domicile? Oui Non 10. Combien d heures travaillez-vous par semaine? 11. Travaillez-vous toute l année? Oui Non Si non, indiquez le nombre précis de mois de travail : 8 Proposition

9 3. R E N S E I G N E M E N T S S U R L O C C U PAT I O N ( S U I T E ) (propriétaire d entreprise et travailleur autonome) À compléter seulement si vous désirez souscrire l assurance Invalidité (Plan Flex, Plan PME ou Tangible) ou les Frais généraux. 12. Fonctions - Indiquez les fonctions et le pourcentage de temps consacré à accomplir chaque fonction. FONTIONS POURCENTAGE DE TEMPS DESCRIPTION DES FONCTIONS a) Travail manuel % b) Gestion/bureau % c) Ventes % d) Supervision % e) Lieu : bureau % atelier/usine % sur le chantier % 13. Au cours des prochains douze mois, y aura-t-il des changements qui auront des conséquences sur vos fonctions ou votre emploi? Oui Non Si oui, précisez : 14. Avez-vous un emploi à temps partiel? Oui Non Si oui, précisez : Emploi : Revenu net annuel : Fonctions : 4. B É N É F I C I A I R E ( S ) A) FLEX BLEUE Nom Lien de parenté Prénom Révocable Irrévocable B) TANGIBLE Prestation(s) à verser en cas du décès de l'assuré principal Sous réserve des dispositions de la garantie, l'assureur s'engage à verser la ou les prestation(s) au(x) bénéficiaire(s) mentionné(s) ci-dessous en cas de décès de l'assuré principal. Vie 100 ans Vie - Protection hybride Maladies graves Remboursement des primes au décès Perte d'autonomie - Protection hybride Nom Lien de parenté Prénom Révocable Irrévocable Vie 100 ans Vie - Protection hybride Maladies graves Remboursement des primes au décès Perte d'autonomie - Protection hybride Nom Lien de parenté Prénom Révocable Irrévocable Prestation(s) à verser du vivant de l'assuré principal Sous réserve des dispositions de la garantie, l'assureur s'engage à verser la ou les prestation(s) à l'assuré principal sauf si autrement spécifié ci-dessous. Maladies graves Remboursement des primes (20) - Maladies graves Remboursement des primes (65) - Maladies graves Nom Lien de parenté Prénom Révocable Irrévocable Maladies graves Remboursement des primes (20) - Maladies graves Remboursement des primes (65) - Maladies graves Nom Lien de parenté Prénom Révocable Irrévocable Proposition 9

10 4. B É N É F I C I A I R E ( S ) ( S U I T E ) C) PLAN HYPOTHÉCAIRE Emprunteur Révocable Irrévocable Nom Prénom Lien de parenté Coemprunteur Révocable Irrévocable Nom Prénom Lien de parenté BÉNÉFICIAIRE EN CAS D INVALIDITÉ Les prestations payables pour et à l acquis de l assuré totalement invalide seront versées directement au créancier qui doit les affecter à la réduction du solde du prêt hypothécaire de l assuré invalide. 10 Proposition

11 5. F L E X B L E U E S O M M A I R E D E S G A R A N T I E S A) PLAN EXPRESS Assuré principal Non-fumeur Fumeur Prime Vie Express Décès accidentel Perte d usage accidentelle Vie, décès et perte d usage accidentels - Enfants Rente hospitalière Express Remboursement des primes au décès - Rente hospitalière Express Assistance maladies graves Somme assurée Prime mensuelle Remboursement des primes à l échéance - Assistance maladies graves Âge atteint Fracture accidentelle Assuré principal Couple Monoparentale Familiale Réaménagement à la suite d un accident Assuré principal Couple Monoparentale Familiale Frais médicaux par accident Assuré principal Couple Monoparentale Familiale Assurance voyage (incluant annulation et bagages) Assuré principal Couple Monoparentale Familiale Âge atteint Soins à domicile de base de luxe Assuré principal Couple Monoparentale Familiale Âge atteint Rente mensuelle en cas d accident Express Rente mensuelle en cas de maladie Express Délai de carence 14 jours 30 jours A - Prime mensuelle - sous-total Proposition 11

12 5. F L E X B L E U E ( S U I T E ) B) PLAN FLEX ou PLAN PME Catégories professionnelles Assuré principal B A 2A 3A 4A AO Demandez-vous une reclassification de la catégorie professionnelle? Oui Non Assuré principal Non-fumeur Fumeur Prime Somme assurée Prime mensuelle Invalidité en cas d accident Délai de carence Durée des prestations Protection 1 0 jour 14 jours 30 jours 60 jours 90 jours 120 jours 2 ans 5 ans Jusqu à 65 ans Imposable Non imposable Indexée Non indexée Protection 2 0 jour 14 jours 30 jours 60 jours 90 jours 120 jours 2 ans 5 ans Jusqu à 65 ans Imposable Non imposable Indexée Non indexée Invalidité en cas de maladie Délai de carence Durée des prestations Protection 1 14 jours 30 jours 60 jours 90 jours 120 jours 2 ans 5 ans Jusqu à 65 ans Imposable Non imposable Indexée Non indexée Option prime nivelée Oui Non Protection 2 14 jours 30 jours 60 jours 90 jours 120 jours 2 ans 5 ans Jusqu à 65 ans Imposable Non imposable Indexée Non indexée Option prime nivelée Oui Non Profession régulière - Invalidité en cas d'accident 5 ans (Disponible pour B, A et 2A seulement) Jusqu'à 65 ans (Disponible pour B, A, 2A et 3A seulement) Profession régulière - Invalidité en cas de maladie 5 ans (Disponible pour B, A et 2A seulement) Jusqu'à 65 ans (Disponible pour B, A, 2A et 3A seulement) Remboursement des primes (65) - Invalidité en cas d'accident Remboursement des primes (65) - Invalidité en cas de maladie Rente mensuelle en cas d accident Délai de carence Durée des prestations Voir Invalidité (maladie) Protection 1 0 jour 14 jours 30 jours 120 jours 1 an 2 ans 5 ans Jusqu à 65 ans Protection 2 0 jour 14 jours 30 jours 120 jours 1 an 2 ans 5 ans Jusqu à 65 ans Rente mensuelle en cas de maladie Délai de carence Durée des prestations Protection 1 14 jours 30 jours 120 jours 1 an 2 ans 5 ans Protection 2 Frais généraux 14 jours 30 jours 120 jours Délai de carence 30 jours 30M jours (0 jour/accident et 30 jours/maladie) 1 an 2 ans 5 ans Durée des prestations 2 ans Option prime nivelée Oui Non 12 Proposition

13 5. F L E X B L E U E ( S U I T E ) Prime Somme assurée Prime annuelle Rente hospitalière Assuré principal Couple Monoparentale Familiale Âge atteint Vie temporaire 65 ans Âge atteint Assurance maladie complémentaire Sans médicaments Avec médicaments 80 % 100 % Assuré principal Couple Monoparentale Familiale Âge atteint Soins dentaires Assuré principal Couple Monoparentale Familiale Les garanties du Plan Express doivent-elles être émises à la même date que celles du Plan Flex? Oui Non Âge atteint B - Prime mensuelle - sous-total Prime totale A + B Frais de garantie (Invalidité en cas d accident) Frais de police Prime mensuelle totale Prime annuelle = prime mensuelle x 12 Un minimum de 100 de prime annuelle est obligatoire sauf si vous avez souscrit la garantie «Assistance maladies graves». 6. TA N G I B L E Prime Somme assurée Prime annuelle MALADIES GRAVES Maladies graves De base De luxe Durée de paiement de la prime Option «À vie» Option «Libérée à 65 ans» Option «20 paiements» Remboursement des primes (20) Remboursement des primes (65) Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal (Disponible pour la personne à assurer de 55 ans ou moins.) et garantie et garantie et garantie Protection multiple (pour enfant) Durée de paiement de la prime Option «À vie» Option «20 paiements» Remboursement des primes (20) Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal ou du preneur et garantie et garantie et garantie Proposition 13

14 6. TA N G I B L E ( S U I T E ) Prime Somme assurée Prime annuelle VIE 100 ANS Durée de paiement de la prime Option «À vie» Option «Libérée à 65 ans» Option «20 paiements» Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal et garantie et garantie SOINS DE LONGUE DURÉE Soins en établissement Durée de paiement de la prime Option «À vie» Option «20-65» Délai de carence 0 jour 90 jours Durée des indemnités 2 ans 5 ans À vie Augmentation du coût de la vie 3 % 5 % Remboursement des primes au décès Soins hors établissement Soins en établissement obligatoire Durée de paiement de la prime (Doit être la même que celle de la garantie Soins en établissement.) Délai de carence Durée des indemnités (Doit être égal ou supérieur à celui de (Doit être égale ou inférieure à celle la garantie Soins en établissement.) 30 jours 90 jours 180 jours de la garantie Soins en établissement.) 2 ans 5 ans À vie Augmentation du coût de la vie 3 % 5 % (Doit être égale ou inférieure à celle de la garantie Soins en établissement.) Remboursement des primes au décès Hospitalisation et Perte d'autonomie Durée de paiement de la prime Option «À vie» Proposition

15 6. TA N G I B L E ( S U I T E ) Prime Somme assurée Prime annuelle PROTECTIONS HYBRIDES Vie - Protection hybride Durée de paiement de la prime Pourcentage de conversion (de la somme assurée initiale en indemnités pour des soins en établissement) Option «À vie» 5 % Option «20-65» 2 % 5 % Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal ou du preneur pour la garantie Vie - Protection hybride et Soins hors établissement - Protection hybride le cas échéant Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) 3 % Soins hors établissement - Protection hybride (Vie) Délai de carence 60 jours Durée des indemnités 2 ans À vie Augmentation du coût de la vie 3 % Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) obligatoire Maladies graves - Protection hybride Durée de paiement de la prime Pourcentage de conversion (de la somme assurée initiale en indemnités pour des soins en établissement) Option «À vie» 5 % Option «20-65» 2 % 5 % Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal ou du preneur pour la garantie Maladies graves - Protection hybride et Soins hors établissement - Protection hybride le cas échéant Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) 3 % Soins hors établissement - Protection hybride (Maladies graves) Délai de carence 60 jours Durée des indemnités 2 ans À vie Augmentation du coût de la vie 3 % Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) obligatoire Perte d autonomie - Protection hybride Durée de paiement de la prime Option «À vie» Option «20-65» Délai de carence 60 jours Pourcentage de conversion (de la somme assurée initiale en indemnités pour des soins en établissement) 2 % 5 % Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal pour la garantie Perte d autonomie - Protection hybride et Soins hors établissement - Protection hybride le cas échéant Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) 3 % Soins hors établissement - Protection hybride (Perte d autonomie) Durée des indemnités 2 ans À vie Augmentation du coût de la vie 3 % Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) obligatoire Proposition 15

16 6. TA N G I B L E ( S U I T E ) Prime Somme assurée Prime annuelle Invalidité - Protection hybride B A 2A 3A 4A Demandez-vous une reclassification de la catégorie professionnelle? Oui Non Durée de paiement de la prime Option «20-65» Pourcentage de conversion (50 % de la somme assurée initiale en indemnités pour des soins en établissement) Protection 1 Délai de carence 0 jour (accident)/30 jours (maladie) 30 jours (accident)/30 jours (maladie) 120 jours (accident)/120 jours (maladie) Durée des prestations 2 ans Jusqu à 65 ans Imposable Non imposable Indexé Non indexé Protection 2 Délai de carence 0 jour (accident)/30 jours (maladie) 30 jours (accident)/30 jours (maladie) 120 jours (accident)/120 jours (maladie) Durée des prestations 2 ans Jusqu à 65 ans Imposable Non imposable Indexé Non indexé Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) 3 % Profession régulière 5 ans (Disponible pour B, A et 2A seulement) Jusqu'à 65 ans (Disponible pour B, A, 2A et 3A seulement) Soins hors établissement - Protection hybride (Invalidité) Délai de carence Durée des indemnités 60 jours 2 ans À vie Augmentation du coût de la vie 3 % Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) obligatoire Prime annuelle - sous total Frais de police* Prime annuelle totale Prime mensuelle = prime annuelle x 0,09 * Si plusieurs membres d une famille souscrivent un contrat Tangible à la même date, un rabais de 25 % sera applicable sur le frais de police pour le 2 e assuré et les suivants. Veuillez appliquer le rabais de 25 % au frais de police aux personnes suivantes : Nom du membre de la famille N o de proposition Lien avec l assuré Nom du membre de la famille N o de proposition Lien avec l assuré Dans le cas d un enfant né après la date de mise en vigueur du contrat Tangible, le même rabais sera applicable pour celui-ci, si ce dernier adhère dans sa première année de naissance. 16 Proposition

17 7. P L A N H Y P O T H É C A I R E ADRESSE DE LA PROPRIÉTÉ HYPOTHÉQUÉE N o Ville Rue App. Province Code postal Téléphone ( ) Y a-t-il un commerce dans l immeuble? Oui Non Si oui, détails IDENTIFICATION DU CRÉANCIER (INSTITUTION FINANCIÈRE) OU DU CRÉANCIER PRIVÉ Nom N o Rue Téléphone ( ) Télécopieur ( ) App. Ville Province Code postal DÉTAILS DU PRÊT Prêt hypothécaire Montant initial du prêt Marge de crédit hypothécaire Période d amortissement Date du prêt jour mois année Nombre d années Versement mensuel Date d admissibilité (capital, intérêts et taxes foncières si incluses) jour mois année Terme du prêt 1 an 2 ans 4 ans 5 ans 3 ans autre Date de la fin du terme jour mois année Veuillez joindre une copie de l entente hypothécaire. Emprunteur Non-fumeur Fumeur Somme assurée Prime annuelle Vie hypothécaire Invalidité hypothécaire Résidence principale Option A : durée 24 mois Option B : durée du prêt Résidence secondaire Option A : durée 24 mois Immeuble à revenus de 8 logements ou moins Option A : durée 24 mois Option B : durée du prêt Prime totale Coemprunteur Non-fumeur Fumeur Somme assurée Prime annuelle Vie hypothécaire Invalidité hypothécaire Résidence principale Option A : durée 24 mois Option B : durée du prêt Résidence secondaire Option A : durée 24 mois Immeuble à revenus de 8 logements ou moins Option A : durée 24 mois Option B : durée du prêt Prime totale Prime mensuelle totale (Emprunteur et coemprunteur) Prime annuelle = prime mensuelle x 12 Proposition 17

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19 A S S U R A N C E À L É T U D E O U E N V I G U E U R 8 A. F L E X B L E U E E T TA N G I B L E Êtes-vous déjà assuré par Croix Bleue du Québec? Oui Non Si oui, numéro de contrat : Avez-vous présentement une proposition à l'étude ou encore détenez-vous des polices d'assurance vie, invalidité, maladies graves ou soins de longue durée? Oui Non Si oui, veuillez compléter les renseignements suivants : Compagnie Type de contrat (Vie, invalidité, maladies graves ou soins de longue durée) Date de mise en vigueur Montant Délai de carence Durée des prestations Si la présente proposition d'assurance remplace la ou les police(s) énumérée(s), veuillez indiquer le nom de la compagnie, la garantie et la date d'échéance : 8 B. P L A N H Y P O T H É C A I R E Êtes-vous déjà assuré par Croix Bleue du Québec? Oui Non Si oui, numéro de contrat : Détenez-vous d autres polices d assurance invalidité hypothécaire? Oui Non Assurance invalidité hypothécaire Compagnie Emprunteur Coemprunteur Prestations mensuelles Durée des prestations Si la présente proposition d assurance remplace la ou les police(s) énumérée(s), veuillez indiquer le nom de la compagnie, la garantie et la date d échéance : 9. A C C E P TAT I O N P O U R L A U G M E N TAT I O N A U T O M AT I Q U E D E S B É N É F I C E S O U D E L A S O M M E A S S U R É E Par la présente, le preneur déclare accepter l augmentation automatique des bénéfices ou de la somme assurée applicable aux garanties suivantes : Vie temporaire 65 ans Invalidité en cas d accident Invalidité en cas de maladie Protection multiple (pour enfant) (Si le preneur n a rien coché de cette section, Croix Bleue prendra pour acquis qu il ne veut pas bénéficier de cette clause). 1 0 A. M É T H O D E D E PA I E M E N T PAR CARTE DE CRÉDIT : Mensuel Annuel Amex MasterCard VISA mois année Signature du titulaire N o de la carte Date d expiration PRÉLÈVEMENT BANCAIRE AUTOMATIQUE (mensuel) : veuillez signer l'accord de débits préautorisés (DPA) à la page 20 et joindre un spécimen de chèque. Désirez-vous que la prime initiale soit prélevée directement sur votre compte? Oui Non Si non, veuillez joindre un chèque correspondant à la première prime. CHÈQUE (annuel) : veuillez joindre un chèque payable à CROIX BLEUE DU QUÉBEC Paiement reçu Un chèque de correspondant à la première (1 re ) prime est joint à la proposition. Désirez-vous un reçu pour fins d impôt? Oui Non Proposition 19

20 1 0 B. A C C O R D D E D É B I T S P R É A U T O R I S É S ( D PA ) 1. COORDONNÉES DU PAYEUR Nom et Prénom (en lettres moulées) N o de contrat : Nom de l assuré : Réservé à l administration Titulaire du compte Titulaire conjoint Nom Nom Prénom Prénom Adresse Téléphone N o Rue Ville Province Code postal ( ) Cellulaire ( ) Courriel App. 2. RENSEIGNEMENTS SUR LE COMPTE BANCAIRE Type de service : personnel Institution financière Adresse N o Rue Ville Province Code postal Bureau N o de l institution N o de transit N o de compte 3. AUTORISATION DE DÉBIT PRÉAUTORISÉ (DPA) 1. Je, soussigné, autorise Croix Bleue Canassurance, ci-après nommée l'assureur, à débiter mon compte bancaire, dont le numéro est mentionné ci-dessus, à tous les mois et à la date indiquée ci-dessous ou le jour ouvrable suivant, de la somme de,, pour le paiement de mon contrat d'assurance. Si aucune date n'est inscrite, je comprends que la date sera déterminée par l'assureur sans qu'un préavis me soit envoyé. Date désirée pour le prélèvement : (sauf les 29, 30 et 31). Je joins un spécimen de chèque. J'autorise l'assureur à débiter mon compte bancaire d'un montant ponctuel lorsque nécessaire pour le règlement de sommes dues relatives à mon contrat d'assurance, incluant les frais d'administration et les taxes applicables. Je comprends qu'aux fins du présent Accord, tous les débits préautorisés (DPA) prélevés de mon compte sont des DPA personnels à montant fixe ou variable. 2. Par suite d'avenants, d'exclusions ou du renouvellement de mon contrat d'assurance, je comprends que le montant du DPA peut être augmenté ou réduit à une date ultérieure à cet Accord. Je comprends que l'assureur ne doit m'envoyer un préavis de 30 jours que lors du renouvellement de mon assurance. 3. Je comprends que si un DPA est refusé pour insuffisance de fonds, l'assureur présentera de nouveau le DPA à mon institution financière. J'accepte que les frais d'administration relatifs au refus du DPA soient ajoutés au DPA suivant. 4. Je comprends que je dois informer l'assureur par écrit au moins dix (10) jours ouvrables avant un DPA, de tout changement aux renseignements sur le compte bancaire dont le numéro figure ci-dessus. 5. Je comprends que je peux modifier le mode et la fréquence de paiement de mon assurance en communiquant avec le service à la clientèle au Je comprends que par suite d'une modification que j'ai demandée, à mon contrat d'assurance ou au présent Accord, et qui modifie le montant de mon DPA, l'assureur n'est pas tenu de m'envoyer un préavis avant le nouveau DPA. 6. Je comprends que je peux révoquer cette autorisation à tout moment en envoyant à l'assureur, par écrit, un préavis de 10 jours. Pour obtenir un spécimen de formulaire d'annulation, ou pour plus d'information sur mon droit d'annuler un accord DPA, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter 7. Je comprends que l'assureur peut résilier le présent Accord par écrit, avec un préavis de 30 jours, que la résiliation ne met pas fin à mon contrat d'assurance et qu'un autre mode de paiement accepté par l'assureur remplacera le DPA pour le paiement de mes primes. 8. J'ai certains droits de recours si un débit n'est pas conforme au présent Accord. Par exemple, j'ai le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n'est pas autorisé ou n'est pas compatible avec le présent accord de DPA. Pour plus d'information sur mes droits de recours, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter 4. SIGNATURE X Signature du titulaire du compte X Signature du titulaire conjoint (s il y a lieu) Nom (en lettre moulées) Nom (en lettre moulées) Date Date 20 Proposition

21 1 1. D É C L A R AT I O N DÉCLARATION POUR LA GARANTIE ASSISTANCE MALADIES GRAVES (PLAN EXPRESS) Par les présentes, je soussigné(e) déclare qu un contrat maladies graves comportant au minimum les cinq (5) maladies couvertes par le contrat Flex Bleue et une somme assurée d au moins a été émis par un autre assureur pour la personne à assurer et ce, dans les soixante (60) jours précédant la signature de cette proposition. Nom de la compagnie qui a émis le contrat N o de contrat et date de mise en vigueur Par les présentes, la personne à assurer déclare n avoir jamais consulté un médecin, été hospitalisée, consommé des médicaments ou reçu un traitement pour l une des conditions suivantes : a) Conditions cardiovasculaires : infarctus, angine, arythmie, pacemaker, défi brillateur, hypertension, insuffisance cardiaque, pontage, angioplastie, valvulopathie ou remplacement valvulaire, anévrisme de l aorte, greffe cardiaque, maladie vasculaire périphérique ou toute autre chirurgie cardiaque b) Conditions pulmonaires obstructives chroniques:asthme, emphysème, bronchite chronique, greffe pulmonaire c) Conditions neurologiques : accident vasculaire cérébral (AVC), ischémie cérébrale transitoire (ICT) d) Diabète insulinodépendant : diabète traité avec injection d insuline e) Insuffisance rénale, greffe rénale f) Conditions gastro-intestinales : cirrhose, hépatite, ulcère, saignement interne, greffe du foie, chirurgie pour occlusion intestinale g) Cancer ou tumeur maligne Signé à ce jour d Signature de l assuré principal X Signature du représentant X DÉCLARATION POUR LA RENTE MENSUELLE EN CAS DE MALADIE EXPRESS INITIALES DU CLIENT Par les présentes, la personne à assurer déclare qu au cours des trois (3) dernières années, elle n a pas : a) eu une proposition d assurance qui fût rejetée, ajournée, retirée ou acceptée à des conditions spéciales b) été traitée ou suivi des séances de counseling pour usage d alcool ou de drogues c) été hospitalisée deux (2) fois ou plus (à l exception d accouchements) d) eu ou été traitée ou pris des médicaments pour le cancer, tumeur, conditions cardiovasculaires ou neurologiques ou psychologiques, diabète, insuffisance rénale, hypertension artérielle supérieure à 170/100 (une lecture de la tension artérielle où l indicateur maximal excède 170, ou encore que l indicateur minimal excède 100) DÉCLARATION POUR TOUTES LES GARANTIES DU PLAN EXPRESS INITIALES DU CLIENT Par les présentes, chacune des personnes à assurer déclare qu en date de la signature de la présente demande, ne pas être invalide, ne pas être hospitalisée, ni en attente d une hospitalisation, ni atteinte ou ni avoir été atteinte d un cancer ou du sida ou d une forme de pré-sida. La/les garantie(s) du Plan Express entrera (entreront) en vigueur à minuit et une minute (00h01) le jour qui suit la signature de la proposition, à condition que la première (1 re ) prime soit acquittée en entier. DÉCLARATION POUR TOUTES LES GARANTIES DE TOUS LES PRODUITS Chacune des personnes à assurer déclare être bénéficiaire au sens de la loi du régime d'assurance maladie et du régime d'assurance hospitalisation de sa province de résidence. Chacune des personnes à assurer déclare que toutes les réponses données dans cette proposition et dans tout autre document qui par convention en fait partie, sont complètes et véridiques. Elles reconnaissent que toute omission ou fausse déclaration peut entraîner l annulation de la police d assurance ou le rejet d une demande de règlement qui serait autrement valable. L assuré principal demande qu une police soit établie par l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance conformément à la présente. La présente déclaration ne confère aucune garantie d assurance. L assuré principal accuse réception de l avis relatif au Bureau de renseignements médicaux et à l échange de renseignements. Signé à ce jour d X X X Signature de la personne à assurer Signature du conjoint ou du coemprunteur (preneur si la personne a moins de 16 ans) (assuré principal ou emprunteur) Signature du représentant * Aucun représentant n est autorisé à établir ou à modifier un contrat de l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance, à déterminer si une personne à assurer constitue un risque acceptable ou à renoncer au nom de l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance, à quelque droit ou exigence que ce soit. Proposition 21

22 1 2. E N T R E T I E N T É L É P H O N I Q U E Le produit Tangible et les garanties du Plan Flex et du Plan Hypothécaire peuvent nécessiter un entretien téléphonique dont le but est de vérifier l'assurabilité de la personne à assurer. De ce fait, aucune déclaration de santé ne doit être complétée par le représentant d'assurance. Veuillez indiquer le moment le plus approprié, un spécialiste vous appellera pour vous poser des questions sur des renseignements reliés à votre santé et à votre style de vie. 1 er choix : Du dimanche au samedi : Jour : 2 e choix : Jour : Heure : Heure : N de téléphone : N de téléphone : Les renseignements obtenus lors de l'entretien téléphonique sont considérés comme confidentiels et ne peuvent être transmis que si vous avez signé l'autorisation de la présente proposition S E C T I O N R É S E R V É E A U R E P R É S E N TA N T A) MONTANTS ACCORDÉS AVEC LA DÉCLARATION DU FORMULAIRE PME La personne assurée a-t-elle droit aux montants accordés avec la déclaration du Formulaire PME? Si oui, veuillez indiquer le nom de la PME Oui Non B) Exigences commandées le : / / Date Nom de la firme N o de référence Examen paramédical * Examen médical * Radiographie pulmonaire Questionnaire financier Test d urine VIH Profil sanguin Profil sanguin (avec PSA pour hommes) ECG au repos ECG à l effort Signes vitaux Enquête régulière Enquête amplifiée * Pour les Plan Flex et Plan Hypothécaire, lorsque l un de ces examens est commandé, le représentant n est pas dans l obligation de compléter la déclaration de santé à la page 29 ou de compléter la section 12 (Entretien téléphonique) à la page 22. C) Avez-vous commandé un entretien téléphonique pour remplacer la déclaration de santé? Oui Non Si oui, veuillez indiquer le n o de référence : D) RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Afin de nous permettre de faire une évaluation complète du risque, veuillez nous communiquer tout renseignement particulier. S il y a lieu, veuillez également indiquer toute directive spécifique pour le traitement de la proposition. 22 Proposition

23 A U T O R I S AT I O N J autorise toute personne physique ou morale, notamment les médecins, professionnels de la santé, hôpitaux, cliniques, compagnies d assurances, le Bureau de renseignements médicaux (M.I.B.) ou autres organismes ou institutions qui possèdent des renseignements sur moi ou sur mon état de santé, ou sur celui de mes enfants à charge, à les transmettre à l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance ou à ses réassureurs. Une photocopie de cette autorisation est aussi valide que l original. X Signature de la personne à assurer (Preneur si la personne à assurer a moins de 16 ans) X Signature du représentant C Date A U T O R I S AT I O N J autorise toute personne physique ou morale, notamment les médecins, professionnels de la santé, hôpitaux, cliniques, compagnies d assurances, le Bureau de renseignements médicaux (M.I.B.) ou autres organismes ou institutions qui possèdent des renseignements sur moi ou sur mon état de santé, ou sur celui de mes enfants à charge, à les transmettre à l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance ou à ses réassureurs. Une photocopie de cette autorisation est aussi valide que l original. X Signature de la personne à assurer (Preneur si la personne à assurer a moins de 16 ans) X Signature du représentant C Date R E Ç U Reçu la somme de pour la proposition d'assurance portant le numéro soumise à Croix Bleue, pour la personne à assurer. Ce montant correspond à la première (1 re ) prime. AV I S I M P O R TA N T Les renseignements personnels contenus dans ce document seront détenus dans votre dossier d assurance auprès de l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance. Ces renseignements serviront à évaluer votre demande d assurance individuelle et à traiter toute demande de règlement. Seuls les employés ou mandataires dûment autorisés par l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance auront accès à ces informations dans la pratique courante des affaires de l entreprise. Votre dossier sera détenu dans les bureaux de l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance. Sur demande écrite et avec un préavis de trente (30) jours, vous avez le droit de prendre connaissance des renseignements personnels contenus dans ce dossier et, s il y a lieu, de demander une rectification selon les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé, 1993, c. 7. Veuillez adresser votre demande à : RESPONSABLE DE L ACCÈS À L INFORMATION, CROIX BLEUE DU QUÉBEC 550, RUE SHERBROOKE OUEST, BUREAU B-9, MONTRÉAL (QUÉBEC) H3A 3S3 C O M P T E R E N D U D E N Q U Ê T E E T É C H A N G E D E R E N S E I G N E M E N T S Les renseignements concernant votre assurabilité seront considérés comme confidentiels. Toutefois l assureur ou ses réassureurs pourront en soumettre un bref rapport au Bureau de renseignements médicaux, organisme à but non lucratif formé de compagnies d assurance vie et effectuant des échanges de renseignements au nom des assureurs membres. Si vous souscrivez à une assurance vie ou à une assurance maladie auprès d un autre assureur, membre du Bureau, le Bureau fournira à cet assureur, sur demande, les renseignements qu il possède sur vous. Tous les assureurs, y compris l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance, font parfois rédiger un compte rendu d enquête en application des normes relatives au traitement des propositions. Le compte rendu comprend normalement des renseignements sur la personne à assurer et sur son mode de vie. Sur réception d une demande de votre part, le Bureau de renseignements médicaux prendra des dispositions pour vous donner les renseignements figurant sur votre fiche, à l exception des renseignements médicaux qui ne sont communiqués qu à votre médecin. Si vous mettez en doute l exactitude des renseignements du Bureau, vous pourrez lui demander une rectification à l adresse suivante : BUREAU DE RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX, 330, AVENUE UNIVERSITY, BUREAU 501, TORONTO (ONTARIO) M5G 1R7 TÉLÉPHONE : (416) / TÉLÉCOPIEUR : (416) À REMETTRE À LA PERSONNE À ASSURER (ASSURÉ PRINCIPAL OU EMPRUNTEUR) 23

24 A U T O R I S AT I O N A U T O R I S AT I O N R E Ç U AV I S R E L AT I F À L A C O N S T I T U T I O N D U N D O S S I E R P E R S O N N E L AV I S C O N C E R N A N T L E B U R E A U D E R E N S E I G N E M E N T S M É D I C A U X ( M. I. B )

25 N O T E D E C O U V E R T U R E F L E X B L E U E ( P L A N F L E X ) Prise d'effet de la note de couverture C 1) La présente note de couverture prendra effet si : la prime initiale est acquittée intégralement à la souscription; la personne à assurer, en vertu de la proposition, représente un risque acceptable au taux régulier selon les normes de Croix Bleue. 0 2) La note de couverture prendra effet à la dernière des dates suivantes : la date de signature de la proposition dûment complétée; la date à laquelle toutes les exigences de sélection ont été complétées; la date sur le chèque correspondant à la première (1 re ) prime. 3) En cas d omission ou fausse déclaration de nature à influencer l appréciation du risque dans la proposition, et ce, avant la mise en vigueur du contrat, aucune assurance en vertu de la note de couverture ne sera offerte. La note de couverture se termine trente (30) jours plus tard ou à la date de prise d effet du contrat si celle-ci a lieu avant la fin des trente (30) jours. Croix Bleue se réserve le droit de mettre fin à la présente note à n importe quel moment. Seules les garanties suivantes sont concernées en vertu de la présente note de couverture : Rente mensuelle en cas d accident, Invalidité en cas d accident et Vie temporaire 65 ans. En vertu de la présente note de couverture, la prestation de la garantie Rente mensuelle en cas d accident se limite à 500 par mois sous réserve d un maximum de trois (3) mois, la prestation de la garantie Invalidité en cas d accident se limite à par mois sous réserve d un maximum de trois (3) mois et la prestation de la garantie Vie temporaire 65 ans se limite à X Signature du représentant X Date Note de couverture (Flex Bleue) 25

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27 N O T E D E C O U V E R T U R E TA N G I B L E Prise d'effet de la note de couverture C 1) La présente note de couverture prendra effet si : la prime initiale est acquittée intégralement à la souscription; la personne à assurer, en vertu de la proposition, représente un risque assurable au taux régulier selon les normes de Croix Bleue. 2) La note de couverture prendra effet à la dernière des dates suivantes : la date de signature de la proposition dûment complétée; la date à laquelle toutes les exigences de sélection ont été complétées; la date sur le chèque correspondant à la première (1 re ) prime. 3) En cas d'omission ou fausse déclaration de nature à influencer l'appréciation du risque dans la proposition, et ce, avant la mise en vigueur du contrat, aucune assurance en vertu de la note de couverture ne sera offerte. CONDITIONS Soins de longue durée : En fonction de l'indemnité mensuelle choisie sur la proposition d'assurance, l'indemnité mensuelle se limite de la façon suivante : Soins en établissement Soins hors établissement par mois sans excéder la somme assurée choisie, sous réserve d'un maximum de six (6) mois (pour l'ensemble de ces garanties) Maladies graves : En fonction de la somme assurée choisie sur la proposition d'assurance, la somme assurée se limite de la façon suivante : Maladies graves Protection multiple Maladies graves - Protection hybride sans excéder la somme assurée choisie (pour l'ensemble de ces garanties) Perte d'autonomie - Protection hybride Vie : En fonction de la somme assurée choisie sur la proposition d'assurance, la somme assurée se limite de la façon suivante : Vie 100 ans Vie - Protection hybride sans excéder la somme assurée choisie (pour l'ensemble de ces garanties) Invalidité - Protection hybride : En fonction de l'indemnité mensuelle choisie sur la proposition d'assurance, l'indemnité mensuelle se limite de la façon suivante : Invalidité - Protection hybride par mois sans excéder la somme assurée choisie, sous réserve d'un maximum de trois (3) mois De plus, la présente note de couverture s'applique seulement pour une invalidité causée par une blessure ou un accident. Fin de la note de couverture 1) La présente note de couverture prend fin à la première des dates suivantes : la date à laquelle la personne à assurer annule sa proposition d'assurance avant la prise d'effet de son contrat; la date à laquelle Croix Bleue refuse la proposition d'assurance; trois (3) mois suivant la date de signature de la proposition par la personne à assurer si le contrat n'est toujours pas en vigueur à cette date; la date à laquelle l'assuré principal est accepté par Croix Bleue. 2) Croix Bleue se réserve le droit de mettre fin à la présente note à n'importe quel moment. Exclusions Aucune prestation n'est payable en vertu de la présente note de couverture si l'événement résulte directement ou indirectement de l'une des causes suivantes : abus de médicaments ou d'alcool ou consommation de drogue; cancer diagnostiqué avant ou après la prise d effet de la présente note de couverture; maladie grave diagnostiquée avant la date d'entrée en vigueur de la présente note de couverture; suicide, tentative de suicide ou blessure volontaire de la personne à assurer, quel que soit son état d'esprit. Note de couverture (Tangible) 27

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29 D É C L A R AT I O N D E S A N T É 1. R E N S E I G N E M E N T S P E R S O N N E L S P O U R L E S P E R S O N N E S À A S S U R E R ASSURÉ 1 Nom Assuré principal Emprunteur FLEX BLEUE N o proposition PLAN HYPOTHÉCAIRE Sexe C Date de naissance jour mois année Âge Prénom M F ASSURÉ 2 Conjoint Nom Coemprunteur N o proposition Date de naissance Sexe jour mois année Âge Prénom Cochez «Conjoint» dans le cas où l assuré principal a souscrit à une garantie couple ou familiale. Cochez «Coemprunteur» dans le cas où la personne à assurer est coemprunteur. SI VOUS AVEZ CHOISI UNE GARANTIE QUI COMPORTE UNE GARANTIE FAMILIALE OU MONOPARENTALE, VEUILLEZ REMPLIR CETTE SECTION ENFANT(S) À CHARGE Date de naissance Nom Prénom Lien de parenté M F Sexe M F M F M F M F jour mois année Âge 2. D É C L A R AT I O N D E S A N T É A- À COMPLÉTER POUR TOUTES LES GARANTIES DU PLAN FLEX ET DU PLAN HYPOTHÉCAIRE Au cours des cinq (5) dernières années, les personnes à assurer ont-elles : Assuré 1 Assuré 2 Enfants Oui Non Oui Non Oui Non a) pris ou prennent-elles des médicaments? b) été le sujet d une réclamation à la suite d un accident ou d une maladie? c) été hospitalisées? d) subi des traitements chiropratiques, chirurgicaux, médicaux ou psychologiques? (Questionnaire éventuel) e) souffert d épilepsie, de diabète, de troubles de la thyroïde ou autre affection endocrinienne ou subi des éblouissements, évanouissements ou convulsions? f) des séquelles d accident, défaut physique ou fracture? g) prévu ou prévoient-elles de consulter un médecin ou autre professionnel de la santé ou subir une opération? h) fait ou font-elles usage de boissons alcooliques? Si oui, quelle quantité par semaine? Assuré 1 Assuré 2 S.V.P. préciser si bière, vin ou spiritueux? Assuré 1 Assuré 2 i) été conseillées médicalement de consommer moins d alcool? (Questionnaire éventuel) j) pris des narcotiques, notamment de la morphine ou de l héroïne, sans ordonnance médicale, des amphétamines, du LSD, de la marijuana, de la cocaïne ou autres drogues? (Questionnaire éventuel) k) pratiqué des sports dangereux (alpinisme, course, parachutisme, plongée sous-marine,...)? (Questionnaire éventuel) l) déjà eu une proposition d assurance qui fut rejetée, ajournée, retirée ou acceptée à des conditions spéciales? m) souffert d une maladie des yeux ou des oreilles? n) au cours des douze (12) derniers mois, les personnes à assurer ont-elles fait usage de tabac sous quelque forme que ce soit? consommation quotidienne : Assuré 1 Assuré 2 Déclaration de santé Flex Bleue et Plan Hypothécaire (1/3) 29

30 2. D É C L A R AT I O N D E S A N T É ( S U I T E ) A- À COMPLÉTER POUR TOUTES LES GARANTIES DU PLAN FLEX ET DU PLAN HYPOTHÉCAIRE o) Taille et poids Nom Prénom Taille Poids Récente variation et raison Assuré 1 Assuré 2 Enfants à charge B- À COMPLÉTER POUR LES GARANTIES VIE TEMPORAIRE 65 ANS, RENTE MENSUELLE EN CAS DE MALADIE, INVALIDITÉ EN CAS DE MALADIE, FRAIS GÉNÉRAUX, RENTE HOSPITALIÈRE ET ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE DU PLAN FLEX AINSI QUE POUR TOUTES LES GARANTIES DU PLAN HYPOTHÉCAIRE Assuré 1 Assuré 2 Enfants À leur connaissance, au cours des cinq (5) dernières années, les personnes à assurer ont-elles déjà eu une des affections ou un des symptômes suivants : a) maux de tête, accidents vasculaires cérébraux, troubles cérébraux ou du système nerveux? b) dépressions nerveuses, états dépressifs, anxiété, ou épuisement? c) asthme, bronchite, tuberculose, pleurésie, emphysème, crachements de sang, toux persistante, maladie pulmonaire ou respiratoire? (Questionnaire éventuel) d) hypertension artérielle, taux élevé de cholestérol, douleurs au niveau de la poitrine, souffle cardiaque, crise cardiaque, troubles cardiaques ou circulatoires? e) ulcères, indigestion récidivante, hémorragie intestinale, colite, jaunisse, hémorroïdes, hernies, ou troubles gastriques, intestinaux, du rectum, de la vésicule biliaire, du foie ou du pancréas? (Questionnaire éventuel) f) du sucre, de l albumine, du pus ou du sang dans l urine, néphrite, calculs et troubles rénaux ou de la vessie? g) cancer, tumeur, goutte, maladie de la peau, maladie vénérienne ou troubles de la prostate ou des organes génitaux? h) lombalgie, discopathie, rhumatisme, arthrite, paralysie, douleurs musculaires ou osseuses, maladie ou raideur des muscles ou des os, y compris des articulations, du dos, du cou ou de la colonne vertébrale? (Questionnaire éventuel) i) hypertrophie des ganglions lymphatiques, anémie, allergies, troubles glandulaires ou sanguins? j) maladie du nez ou de la gorge? k) syndrome d immuno-déficience acquise (SIDA), maladie reliée au syndrome du SIDA (ARS) ou autre trouble immunitaire? SI VOUS AVEZ RÉPONDU «OUI» À L UNE OU L AUTRE DES QUESTIONS, PRÉCISEZ CI-DESSOUS Oui Non Oui Non Oui Non Question Prénom de la personne Précisions sur le diagnostic, le traitement, n o la médication et la condition actuelle Date de chaque survenance Durée des symptômes Durée d'absence au travail Noms et adresses des médecins et des établissements médicaux 30 Déclaration de santé Flex Bleue et Plan Hypothécaire (2/3)

31 C 2. D É C L A R AT I O N D E S A N T É ( S U I T E ) SI VOUS AVEZ RÉPONDU «OUI» À L UNE OU L AUTRE DES QUESTIONS, PRÉCISEZ CI-DESSOUS Question Prénom de la personne Précisions sur le diagnostic, le traitement, n o la médication et la condition actuelle Date de chaque survenance Durée des symptômes Durée d'absence au travail Noms et adresses des médecins et des établissements médicaux Chacune des personnes à assurer déclare que toutes les réponses et les explications données dans cette déclaration de santé et dans tout autre document qui par convention en fait partie, sont complètes et véridiques. Elles reconnaissent que toute omission ou fausse déclaration peut entraîner l annulation du contrat d assurance ou le rejet d une demande de règlement qui serait autrement valable. Elles reconnaissent aussi que toute blessure à la date de cette demande ou avant, ou que toute maladie dont les signes sont apparus à la date de cette demande ou avant ne sont pas couvertes, à moins qu elles ne soient complètement révélées dans cette déclaration de santé. Chacune des personnes à assurer demande qu un contrat soit établi par l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance, conformément à la présente. La présente déclaration ne confère aucune garantie d assurance. Les garanties entreront en vigueur à la date d acceptation par l assureur à condition que la première (1 re ) prime soit acquittée en entier et qu aucun changement ne soit intervenu dans l assurabilité de la ou des personne(s) à assurer depuis la signature de la proposition. Chacune des personnes à assurer accuse réception de l avis relatif au Bureau de renseignements médicaux et à l échange de renseignements. Signé à : ce jour d Signature de l assuré 1 Signature de l assuré 2 Signature du représentant * Aucun représentant n est autorisé à établir ou à modifier un contrat de l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance, à déterminer si une personne à assurer constitue un risque acceptable ou à renoncer au nom de l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance à quelque droit ou exigence que ce soit. Déclaration de santé Flex Bleue et Plan Hypothécaire (3/3) 31

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33 TA N G I B L E 1. Q U E S T I O N N A I R E P R É L I M I N A I R E P O U R L E S G A R A N T I E S M A L A D I E S G R AV E S Pour être admissible aux garanties Maladies graves, Maladies graves - Protection hybride ou à la Protection multiple, vous devez répondre Non à toutes les questions de la présente section. Avez-vous souffert ou souffrez-vous actuellement de l'une des affections ou l'un des symptômes suivants : Oui Non Crise cardiaque, angine, chirurgie aux artères coronaires, intervention non chirurgicale aux artères coronaires (angioplastie ou autres moyens de désobstruction) ou un accident vasculaire cérébral (AVC)? Cancer? (certaines exceptions peuvent s'appliquer, consulter le Service de sélection des risques) Diabète insulinodépendant? Insuffisance rénale, maladie polykystique des reins? Maladie d'alzheimer, Maladie de Parkinson, Maladie de Huntington, dystrophie musculaire ou sclérose en plaques? Fibrose kystique? Syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), séropositivité pour le VIH, syndrome apparenté au SIDA (SAS) ou d'hépatite C? Abus d'alcool ou de drogue au cours des trois dernières années? Transplantation d'un organe vital ou en attente d une transplantation? 2. Q U E S T I O N N A I R E P R É L I M I N A I R E P O U R L E S S O I N S D E L O N G U E D U R É E E T L E S P R O T E C T I O N S H Y B R I D E S Pour être admissible aux garanties Soins en établissement, Soins hors établissement, Hospitalisation et Perte d'autonomie ou Protections hybrides, vous devez répondre Non à toutes les questions de la présente section. Avez-vous souffert ou souffrez-vous actuellement de l'une des affections ou l'un des symptômes suivants : Oui Non Syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), séropositivité pour le VIH, syndrome apparenté au SIDA (SAS)? Diabète insulinodépendant? Maladie d'alzheimer, Maladie de Parkinson, Chorée de Huntington, perte de mémoire, démence, sénilité, infirmité motrice cérébrale, maladie ou trouble du cerveau? Sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig/de Charcot) ou dystrophie musculaire? Cirrhose du foie, hépatite C ou hépatite B active ou une greffe d'organe vital? Paralysie, accident vasculaire cérébral (AVC) (2 épisodes ou plus) ou accident ischémique transitoire (2 épisodes ou plus)? Amputation attribuable à une maladie? Incontinence urinaire ou fécale, invalidité de longue durée ou reconnue par le RPC/RRQ? Ostéoporose avec fractures, lupus sauf lupus érythémateux discoïde? Fibrose kystique, fibrose pulmonaire? Drépanocytose, leucémie? Abus d'alcool ou de drogue au cours des trois dernières années? Présentement, Faites-vous usage d'une canne, d'un déambulateur ou d'un fauteuil roulant ou d un appareil d'oxygène? Êtes-vous en attente d'une chirurgie? Êtes-vous en dialyse rénale? Souffrez-vous d'étourdissements pour lesquels un diagnostic n'a pas encore été posé? Au cours de votre vie, Avez-vous déjà tenté de vous enlever la vie? Oui Non Questionnaire préliminaire (1/1) 33

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35 1. R E N S E I G N E M E N T S P E R S O N N E L S D E L A P E R S O N N E À A S S U R E R ASSURÉ D É C L A R AT I O N D E S A N T É TANGIBLE À compléter pour les garanties Vie 100 ans, Protections hybrides, Maladies graves et Protection multiple N o Proposition C Date de naissance Nom Prénom Sexe M F jour mois année Âge 2. D É C L A R AT I O N D E S A N T É A. Avez-vous déjà été traité, subi des tests, présenté des symptômes ou été diagnostiqué pour l'une des maladies ou affections suivantes : a) épilepsie, évanouissements, maux de tête, étourdissements, accident ischémique transitoire, accident vasculaire cérébral, tremblements, maladie de Parkinson, maladie du motoneurone, sclérose latérale amyotrophique (SLA), maladie d'alzheimer, faiblesse musculaire, sclérose en plaques, engourdissements, fourmillements, perte de l'équilibre, faiblesse des extrémités? b) hypertension artérielle, taux élevé de cholestérol, douleurs au niveau de la poitrine, angine, souffle cardiaque, crise cardiaque, ECG anormal, palpitations, troubles cardiaques ou circulatoires? c) diabète ou glycémie élevée, troubles de la thyroïde ou autre affection endocrinienne ou glandulaire? d) dépression, anxiété, fatigue, épuisement ou autre trouble émotif, psychiatrique, nerveux ou neurologique, tentative de suicide, boulimie, anorexie ou tout autre désordre alimentaire? e) asthme, bronchite, apnée du sommeil, emphysème, crachements de sang, toux persistante, dyspnée ou tout autre trouble pulmonaire ou respiratoire? f) troubles des yeux, des oreilles, du nez, de la gorge y compris une névrite optique ou un désordre visuel, perte de la parole? g) hépatite, porteur de l'hépatite ou autre trouble du foie, colite, maladie de Crohn, diarrhée chronique ou sang dans les selles, saignements du rectum, troubles des intestins, de la vésicule biliaire, de l'estomac ou du pancréas? h) sang, protéine ou sucre dans l'urine, cytologie anormale, tout trouble des reins, de la vessie, de l'urètre, de la prostate, de l'utérus, du col ou des ovaires ou infection transmise sexuellement? i) toute anomalie liée aux seins, kyste ou mammographie anormale? j) cancer, tumeur, kyste, polype ou autre excroissance, naevus, gonflement des ganglions lymphatiques, lésions cutanées ou toute forme d'affection maligne? k) lombalgie, discopathie, rhumatisme, arthrite, paralysie, fibromyalgie, douleurs musculaires ou osseuses, maladie ou raideur des muscles ou des os, y compris des articulations, du dos, du cou ou de la colonne vertébrale? l) toute affection du système immunitaire, y compris le SIDA (syndrome d'immuno-déficience acquise) ou maladie reliée au syndrome du SIDA (ARS) ou avez-vous subi des tests de dépistage du VIH (virus de l'immunodéficience humaine)? Oui Non m) ressentez-vous présentement ou avez-vous ressenti des symptômes, affections ou troubles de santé pour lesquels vous n'avez pas encore consulté? n) suivez-vous actuellement un traitement ou prenez-vous des médicaments? Outre les questions précédentes, avez-vous déjà : o) été sous observation, hospitalisé, traité ou subi un test pour une condition non mentionnée ci-dessus ou consulté un médecin pour une affection autre que celles énumérées ci-dessus? p) été avisé de subir un test diagnostique, y compris techniques d'imagerie par résonance magnétique, un ECG, des radiographies, prises de sang, des investigations ou des consultations qui n'ont pas été inclus dans les réponses ci-dessus? q) eu une proposition d'assurance vie, maladie grave, invalidité ou soins longue durée qui fut rejetée, ajournée, retirée ou acceptée à des conditions spéciales? r) fait ou faites-vous usage de boissons alcooliques? Si oui, précisez quelle quantité par semaine. bière vin spiritueux s) diminué votre consommation de boissons alcooliques? Veuillez indiquer : la date de diminution la quantité consommée avant la diminution : Avez-vous déjà été traité pour usage d'alcool? indiquez la raison de la diminution Êtes-vous membre d'un groupe de support? Si oui, lequel (Questionnaire à compléter) t) pris des narcotiques, notamment de la morphine ou de l'héroïne, sans ordonnance médicale, des amphétamines, du LSD, de la marijuana, de la cocaïne ou autres drogues? (Questionnaire à compléter) u) fait usage de tabac sous quelque forme que ce soit au cours des douze (12) derniers mois? Si oui, indiquer la consommation quotidienne : Déclaration de santé Tangible (1/4) 35

36 3. A U T R E S R E N S E I G N E M E N T S A. Veuillez fournir les renseignements suivants : a) le nom complet, l'adresse et le numéro de téléphone (y compris l'indicatif régional) de votre médecin de famille (qui détient votre dossier médical). b) le nom du médecin, de la clinique ou de la salle d'urgence où vous avez été vu pour la dernière fois ainsi que le but et la date de votre visite. c) Taille Poids Récente variation et raison B. Au cours : Oui Non a) des cinq (5) dernières années, avez-vous pratiqué des sports dangereux (alpinisme, course motorisée, parachutisme, plongée sous-marine ou autre)? (Questionnaire à compléter) b) des cinq (5) dernières années, avez-vous effectué des vols en tant que pilote, apprenti pilote, membre de l'équipage, ou prévoyez-vous d en faire? (Questionnaire à compléter) c) de votre vie, avez-vous déjà été accusé ou trouvé coupable d'un acte criminel ou êtes-vous présentement en attente d'un verdict pour de telles accusations? (Si oui, précisez) d) des douze (12) derniers mois, avez-vous voyagé à l'extérieur de l'amérique du Nord ou prévoyez-vous de le faire dans les douze (12) prochains mois? (Questionnaire à compléter) e) des trois (3) dernières années, avez-vous commis plus de deux (2) infractions au code de la route, conduit en état d'ébriété, ou vu votre permis révoqué? (Questionnaire à compléter) (Si oui, fournir votre numéro de permis de conduire) À compléter s'il s'agit d'une demande pour la garantie Invalidité - Protection hybride C. Au cours des cinq dernières années, avez-vous : Oui Non a) eu un examen médical, une maladie, une intervention chirurgicale, une blessure ou une affection non mentionnés aux questions précédentes? (Si oui, précisez) b) été le sujet d'une réclamation à la suite d'un accident ou d'une maladie? c) été hospitalisé ou prévoyez-vous de l'être? (Si oui, précisez) d) subi des traitements chiropratiques, chirurgicaux, médicaux ou psychologiques? (Questionnaire à compléter) e) eu des séquelles d'accident, défaut physique ou fracture? f) consulté ou prévoyez-vous consulter un médecin ou autre professionnel de la santé ou subir une opération? g) Au cours des deux (2) dernières années, avez-vous été absent du travail plus de quinze (15) jours consécutifs à la suite d'une maladie ou d'un accident? À compléter s'il s'agit d'une demande pour une Protection hybride D. Au cours des cinq dernières années, avez-vous été diagnostiqué, consulté un professionnel de la Oui Non santé (médecin/spécialiste), avez-vous été traité ou êtes-vous traité pour l une des conditions suivantes : a) amputation suite à une maladie ou pour toute autre condition médicale? b) affection, chirurgie, amputation relative à : un genou, une hanche, une épaule ou pour toute autre articulation? c) des traitements dans une maison de convalescence, aidé par un assistant à domicile, eu recours à de l'équipement relatif pour une réhabilitation et/ou convalescence? d) des soins de santé à domicile, physiothérapie ou autre service à domicile? e) conseillé/avisé de recevoir des soins dans un centre hospitalier, une maison de convalescence, soins psychiatriques, assistance à domicile, équipement et/ou service de convalescence ou réhabilitation ou tout autre service de santé? f) affection plaquettaire, hémophilie, hémochromatose, leucémie, virus d'epstein-barr? g) ataxie, myélite transverse, myasthénie Grave, syndrome post-polio? h) Au cours des 24 derniers mois, avez-vous pris une médication? 36 Déclaration de santé Tangible (2/4)

37 E. Antécédents familiaux Oui Non Les parents, les frères et les sœurs de la personne à assurer ont-ils déjà souffert du cancer, d'hypertension, de maladie du cœur ou des reins, de maladies polykystiques des reins, de diabète, de troubles mentaux ou nerveux (y compris la maladie d'alzheimer), d'un accident vasculaire cérébral, de sclérose en plaques, de maladies du motoneurone, de sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig), de maladie de Parkinson ou de toute autre affection héréditaire? C À compléter s'il s'agit d'une demande pour la Protection multiple ou Maladies graves - Protection hybride si la personne à assurer est âgée de moins de 16 ans Indiquer le nombre de frères et sœurs de la personne à assurer Frère(s) Sœur(s) Oui Non Est-ce que tous les enfants seront assurés pour le même montant? Si non, indiquez pourquoi? Si la personne à assurer est âgée de moins de 12 mois, est-elle née prématurément? Si oui, indiquez le poids à sa naissance Kg Est-ce qu'elle présentait un retard physique ou mental? La personne à assurer a-t-elle déjà été traitée, présenté des symptômes ou été diagnostiquée pour autisme, paralysie cérébrale, fibrose kystique, syndrome de Down ou de dystrophie musculaire? Si oui, précisez. Pour la personne à assurer de moins de 16 ans, si les parents sont âgés de moins de 40 ans, veuillez répondre à la question suivante : Les grands-parents maternels et paternels, les frères et les sœurs de la personne à assurer ont-ils déjà souffert du cancer, d'hypertension, de maladie du cœur ou des reins, de maladies polykystiques des reins, de diabète, de troubles mentaux ou nerveux (y compris la maladie d'alzheimer), d'un accident vasculaire cérébral, de sclérose en plaques, de maladies du motoneurone, de sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig), de maladie de Parkinson ou de toute autre affection héréditaire? Nom Lien de parenté Maladie ou trouble le cas échéant Âge au début de la maladie Âge si vivant Cause du décès Âge au décès SI VOUS AVEZ RÉPONDU «OUI» À L'UNE DES QUESTIONS, PRÉCISEZ CI-DESSOUS Question n o Précisions sur le diagnostic, le traitement, la médication et la condition actuelle Date de chaque survenance Durée des symptômes Durée d'absence au travail Noms et adresses des médecins et des établissements médicaux Déclaration de santé Tangible (3/4) 37

38 4. D É C L A R AT I O N La personne à assurer déclare que toutes les réponses et les explications données dans cette déclaration de santé, et dans tout autre document qui par convention en fait partie, sont complètes et véridiques. Elle reconnaît que toute omission ou fausse déclaration peut entraîner l'annulation du contrat d'assurance ou le rejet d'une demande de règlement qui serait autrement valable. Elle reconnaît aussi que toute blessure à la date de cette demande ou avant, ou que toute maladie dont les signes sont apparus à la date de cette demande ou avant ne sont pas couvertes, à moins qu'elles ne soient complètement révélées dans cette déclaration de santé. La personne à assurer demande qu'un contrat soit établi par l'association d'hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d'assurance, conformément à la présente. La personne à assurer accuse réception de l'avis relatif au Bureau de renseignements médicaux et à l'échange de renseignements. Signé à ce jour d X Signature de la personne à assurer * Aucun représentant n est autorisé à établir ou à modifier un contrat de l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance, à déterminer si une personne à assurer constitue un risque acceptable ou à renoncer au nom de l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance, à quelque droit ou exigence que ce soit. X Signature du représentant À compléter par le preneur lorsque l'assuré principal est âgé de moins de 16 ans et que la garantie Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal ou du preneur a été choisie. Par les présentes, le preneur déclare : a) ne pas être invalide, ne pas être hospitalisé, ni en attente d'une hospitalisation, ni atteint ou ni avoir été atteint d'un cancer ou du sida ou d'une forme de pré-sida b) être bénéficiaire au sens de la loi du régime d'assurance maladie et du régime d'assurance hospitalisation de sa province de résidence c) qu'au cours des trois (3) dernières années, il n'a pas : i) eu une proposition d'assurance qui fût rejetée, ajournée, retirée ou acceptée à des conditions spéciales ii) été traité ou suivi des séances de counseling pour usage d'alcool ou de drogues iii) été hospitalisé deux (2) fois ou plus (à l'exception d'accouchements) iv) eu ou été traité ou pris des médicaments pour le cancer, tumeur, conditions cardiovasculaires, neurologiques, psychologiques, diabète, insuffisance rénale, hypertension artérielle supérieure à 170/100 (une lecture de la tension artérielle où l'indicateur maximal excède 170, ou encore que l'indicateur minimal excède 100) Le preneur déclare que toutes les réponses données dans cette déclaration et dans tout autre document qui par convention en fait partie, sont complètes et véridiques. Il reconnaît que toute omission ou fausse déclaration peut entraîner l'annulation de la police d'assurance ou le rejet d'une demande de règlement qui serait autrement valable. Signé à ce jour d X Signature du preneur X Signature du représentant 38 Déclaration de santé Tangible (4/4)

39 D É C L A R AT I O N D E S A N T É TANGIBLE À compléter pour les garanties Soins de longue durée (Soins en établissement, Soins hors établissement et Hospitalisation et Perte d'autonomie) 1. R E N S E I G N E M E N T S P E R S O N N E L S D E L A P E R S O N N E À A S S U R E R C ASSURÉ PRINCIPAL N o Proposition Date de naissance Nom Prénom Sexe M F jour mois année Âge 2. D É C L A R AT I O N D E S A N T É A. Au cours des cinq (5) dernières années, avez-vous déjà été traité, présenté des symptômes ou été diagnostiqué pour l'une des maladies ou affections suivantes : Oui Non a) épilepsie ou autres troubles convulsifs, diabète, affection endocrinienne, sclérose latérale amyotrophique (SLA) ou sclérose en plaques? b) paralysie, accident vasculaire cérébral, crise ischémique transitoire ou faiblesse musculaire? c) maladie de Parkinson, maladie d'alzheimer ou autre trouble du cerveau? d) hypertension artérielle, taux élevé de cholestérol, douleurs au niveau de la poitrine, souffle cardiaque, crise cardiaque, troubles cardiaques ou circulatoires? e) dépression nerveuse, état dépressif, anxiété, fatigue, épuisement ou tout autre trouble émotif? f) asthme, bronchite, tuberculose, pleurésie, emphysème, crachements de sang, toux persistante ou toute autre maladie pulmonaire ou respiratoire? g) du sucre, de l'albumine, du pus ou du sang dans l'urine, néphrite, calculs et troubles rénaux, de la vessie ou de la prostate? h) ulcères, hémorragie intestinale, colite, maladie de Crohn, hépatite ou troubles gastriques, intestinaux, du foie ou du pancréas? i) lombalgie, discopathie, rhumatisme, arthrite, fibromyalgie, douleurs musculaires ou osseuses, maladie ou raideur des muscles ou des os, y compris des articulations, du dos, du cou ou de la colonne vertébrale? j) anémie, allergies, troubles glandulaires ou sanguins, problèmes de la glande thyroïde ou pituitaire ou tout autre trouble endocrinien? k) cancer, tumeur, goutte, maladie de la peau, maladie vénérienne ou des organes génitaux? l) syndrome d'immuno-déficience acquise (SIDA), maladie reliée au syndrome du SIDA (ARS) ou autre trouble immunitaire? m) maladie des yeux ou des oreilles ou de la gorge? n) autres troubles ou maladies qui ne sont pas énumérés ci-dessus? o) Faites-vous usage de boissons alcoolisées? Si oui, précisez quelle quantité par semaine. bière vin spiritueux p) Avez-vous déjà été conseillé médicalement de consommer moins d'alcool? q) Avez-vous déjà pris des narcotiques, notamment de la morphine ou de l'héroïne, sans ordonnance médicale, des amphétamines, du LSD, de la marijuana, de la cocaïne ou d autres drogues? r) Avez-vous déjà eu une proposition d'assurance qui fut rejetée, ajournée, retirée ou acceptée à des conditions spéciales? s) Au cours des douze (12) derniers mois, avez-vous fait usage de tabac sous quelque forme que ce soit? S.V.P. indiquer votre consommation quotidienne : t) Quel est le nom et l adresse de votre médecin traitant? u) Taille Poids Récente variation et raison Déclaration de santé SLD Tangible (1/2) 39

40 SI VOUS AVEZ RÉPONDU «OUI» À L'UNE DES QUESTIONS, PRÉCISEZ CI-DESSOUS Question n o Précisions sur le diagnostic, le traitement, la médication et la condition actuelle Date de chaque survenance Durée des symptômes Durée d'absence au travail Noms et adresses des médecins et des établissements médicaux 3. D É C L A R AT I O N La personne à assurer déclare que toutes les réponses et les explications données dans cette déclaration de santé, et dans tout autre document qui par convention en fait partie, sont complètes et véridiques. Elle reconnaît que toute omission ou fausse déclaration peut entraîner l'annulation du contrat d'assurance ou le rejet d'une demande de règlement qui serait autrement valable. Elle reconnaît aussi que toute blessure à la date de cette demande ou avant, ou que toute maladie dont les signes sont apparus à la date de cette demande ou avant ne sont pas couvertes, à moins qu'elles ne soient complètement révélées dans cette déclaration de santé. La personne à assurer demande qu'un contrat soit établi par l'association d'hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d'assurance, conformément à la présente. La présente déclaration ne confère aucune garantie d'assurance. Les garanties entreront en vigueur à la date d'acceptation par l'assureur à condition que la première (1 re ) prime soit acquittée en entier et qu'aucun changement ne soit intervenu dans l'assurabilité de la personne à assurer depuis la signature de la proposition. La personne à assurer accuse réception de l'avis relatif au Bureau de renseignements médicaux et à l'échange de renseignements. Signé à ce jour d X Signature de la personne à assurer * Aucun représentant n est autorisé à établir ou à modifier un contrat de l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance, à déterminer si une personne à assurer constitue un risque acceptable ou à renoncer au nom de l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance, à quelque droit ou exigence que ce soit. X Signature du représentant 40 Déclaration de santé SLD Tangible (2/2)

41 F O R M U L A I R E P M E C 1. R E N S E I G N E M E N T S P E R S O N N E L S ASSURÉ PRINCIPAL N o Proposition Date de naissance Nom Prénom Sexe M F jour mois année Âge Détenez-vous une police d assurance collective depuis au moins deux (2) ans avec le même assureur? Oui Non Si vous avez répondu oui, avec quel assureur? Dans le cas d une réponse positive, l exclusion pour conditions préexistantes mentionnée à la Déclaration (Option a) n est pas applicable. 2. D É C L A R AT I O N ( O P T I O N A ) Par les présentes, chacune des personnes à assurer déclare qu'en date de la signature de la présente demande : ne pas être invalide, ne pas être hospitalisée ni en attente d'une hospitalisation, ni atteinte ou ni avoir été atteinte d'un cancer ou du sida ou d'une forme de pré-sida être actif au travail n'avoir jamais eu de proposition d'assurance vie, de rente mensuelle, d'invalidité, de frais généraux ou de remise en vigueur qui fut refusée, ajournée, retirée ou acceptée à des conditions spéciales (clause applicable seulement aux employés d'une PME ne détenant aucune assurance salaire (invalidité)) que dans les 24 derniers mois, ne pas avoir consulté, été suivie ou traitée par un médecin ou pris des médicaments pour l'une des conditions suivantes : Troubles psychologiques, nerveux, mentaux, émotifs (tels que dépression, stress, anxiété, épuisement, troubles de comportement, syndrome de fatigue ou de douleur chronique ou fibromyalgie) Troubles des articulations (tels que arthrite, arthrose, tendinite, bursite) Troubles de la colonne vertébrale (tels que hernie discale, lombalgie, cervicalgie) De plus, chacune des personnes à assurer a pris connaissance de la clause suivante : Exclusion pour conditions préexistantes (applicable aux garanties Vie temporaire 65 ans, Rente mensuelle en cas d accident et maladie, Invalidité en cas d accident et maladie et Frais généraux) À l'égard de tout montant accordé avec la déclaration du Formulaire PME, aucune prestation ne sera payable pour une demande de règlement reliée à un événement survenu au cours des douze (12) premiers mois suivant l'entrée en vigueur de l'assurance si elle résulte d'une condition pour laquelle la personne à assurer a consulté un médecin, pris des médicaments, reçu des traitements médicaux ou s'est fait prescrire des tests diagnostiques dans la période de douze (12) mois précédant la date de prise d'effet de son assurance. Chacune des personnes à assurer déclare que toutes les réponses et explications données dans ce formulaire sont complètes et véridiques. Elles reconnaissent que toute omission et fausse déclaration peut entraîner l'annulation de la police d'assurance ou le rejet d'une demande de règlement qui serait autrement valable. Note : Si les personnes à assurer ont rempli une déclaration de santé et qu elles ont été acceptées par l assureur, l exclusion pour conditions préexistantes énoncée ci-dessus ne s'appliquera pas aux conditions mentionnées dans la déclaration de santé. Signé à ce jour d X X X Signature de l assuré principal Signature du conjoint Signature du représentant * Aucun représentant n est autorisé à établir ou à modifier un contrat de l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance, à déterminer si une personne à assurer constitue un risque acceptable ou à renoncer au nom de l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance, à quelque droit ou exigence que ce soit. Formulaire PME (1/2) 41

42 3. D É C L A R AT I O N ( O P T I O N B ) Par les présentes, chacune des personnes à assurer déclare qu'en date de la signature de la présente demande : ne pas être hospitalisée, ni en attente d'une hospitalisation ou d'une chirurgie, ni faire l'objet d'une investigation médicale visant à établir un diagnostic être actif au travail n'avoir jamais eu de proposition d'assurance ou de remise en vigueur qui fut refusée, ajournée, retirée ou acceptée à des conditions spéciales que dans les 24 derniers mois, ne pas avoir consulté, été suivie ou traitée par un médecin ou pris des médicaments pour l'une des conditions suivantes : Troubles psychologiques, nerveux, mentaux, émotifs (tels que dépression, stress, anxiété, épuisement, troubles de comportement, syndrome de fatigue ou de douleur chronique ou fibromyalgie) Troubles des articulations (tels que arthrite, arthrose, tendinite, bursite) Troubles de la colonne vertébrale (tels que hernie discale, lombalgie, cervicalgie) Troubles neurologiques (tels que Parkinson, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, épilepsie) Dépendance aux drogues ou à l'alcool Cancer ou tumeur Troubles cardiaques ou vasculaires incluant AVC Diabète Hépatite B et C Maladie pulmonaire obstructive chronique Maladie inflammatoire ou auto-immune (telle que maladie de Crohn, colite ulcéreuse, pancréatite, lupus) Syndrome d'immuno-déficience acquise (SIDA), maladie reliée au SIDA (ARS) ou autre trouble immunitaire Insuffisance rénale Chacune des personnes à assurer déclare que toutes les réponses et explications données dans ce formulaire sont complètes et véridiques. Elles reconnaissent que toute omission et fausse déclaration peut entraîner l'annulation de la police d'assurance ou le rejet d'une demande de règlement qui serait autrement valable. Signé à ce jour d X X X Signature de l assuré principal Signature du conjoint Signature du représentant * Aucun représentant n est autorisé à établir ou à modifier un contrat de l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance, à déterminer si une personne à assurer constitue un risque acceptable ou à renoncer au nom de l Association d Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d Assurance, à quelque droit ou exigence que ce soit. 4. D É C L A R AT I O N D E S A N T É A B R É G É E À COMPLÉTER POUR LA GARANTIE ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE AVEC MÉDICAMENTS SI VOUS AVEZ RÉPONDU «OUI» À L UNE OU L AUTRE DES QUESTIONS, PRÉCISEZ CI-DESSOUS Assuré principal Non Oui Non Oui Non a) Dans les douze (12) derniers mois, les personnes à assurer ont-elles pris ou prennent-elles des médicaments? b) Les personnes à assurer ont-elles été informées par un médecin qu elles souffraient d une maladie chronique? Oui Conjoint Enfant Question n o Prénom de la personne Précisions sur le diagnostic, le traitement, la médication et la condition actuelle Date de chaque survenance Durée des symptômes Durée d'absence au travail Noms et adresses des médecins et des établissements médicaux Chacune des personnes à assurer déclare que toutes les réponses et explications données dans ce formulaire sont complètes et véridiques. Elles reconnaissent que toute omission et fausse déclaration peut entraîner l annulation de la police d assurance ou le rejet d une demande de règlement qui serait autrement valable. Signé à ce jour d X X X Signature de l assuré principal Signature du conjoint Signature du représentant 42 Formulaire PME (2/2)

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44 11COU0083F (09-10)