DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 Recrutement par la voie contractuelle d'agents bénéficiaires de l obligation d emploi 1 (dont les agents reconnus travailleurs handicapés - RQTH) Campagne 2015 Au titre du décret n du 25 août 1995 d'application de l'article 27 de la loi n du 11 janvier 1984 modifiée relative à certaines modalités de recrutement des handicapés dans la fonction publique de l'etat DOSSIER DE CANDIDATURE L ENSEMBLE DU DOSSIER DOIT ETRE COMPLETE EN LETTRES CAPITALES NOM D USAGE :... NOM DE FAMILLE :... PRENOMS :... CANDIDATURE A L EMPLOI : Cochez 1 seul emploi Numéro d emploi BAP Catégorie Intitulé de l emploi Nombre de postes -GC1 G C Opérateur logistique 1 -JC1 J C Adjoint en gestion administrative 3 Indiquez les autres numéros d emploi sur lesquels vous avez éventuellement fait acte de candidature :... Avez-vous, par ailleurs, fait acte de candidature sur le même type de recrutement, dans un autre établissement : Oui Non Si oui, pouvez-vous préciser le ou les établissements et types d emploi : Le dossier doit être doit être expédié par courrier avant le 15 septembre 2015 minuit, au plus tard, le cachet de la poste faisant foi, à l adresse suivante : UNIVERSITE DE LILLE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Recrutement par la voie contractuelle Pôle Ressources Humaines - Service Recrutement Cité Scientifique - Bâtiment A VILLENEUVE d ASCQ cedex 1 Pour connaitre les catégories de bénéficiaires de l obligation d emploi concernées par ce recrutement, se référer à l avis de recrutement des emplois considérés. Page 1/8

2 CONSTITUTION DU DOSSIER Votre dossier de candidature NE DOIT ETRE ni relié - ni agrafé- ni modifié ni imprimé en recto-verso. Les documents fournis doivent être dûment renseignés, signés et présentés dans l'ordre ci-dessous. SEULS LES PIECES ET DOCUMENTS DEMANDES SERONT PRIS EN COMPTE Pages 3 Etat civil y ajouter : Copie de la carte nationale d'identité recto-verso Copie de la reconnaissance de travailleur handicapé (RQTH) délivrée par la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) ou du justificatif de la qualité de bénéficiaire de l obligation d emploi. Candidats français : les candidats âgés de moins de 25 ans doivent fournir la copie du certificat individuel de participation à la journée d'appel de préparation à la défense ou du certificat individuel de participation à la journée défense et citoyenneté. Les candidats âgés de 25 ans et plus n'ont aucun document à fournir. Pour les autres candidats ressortissants de l'espace économique européen : fournir une attestation mentionnant qu'ils se trouvent en position régulière au regard des obligations de service national de l' Etat dont ils sont ressortissants. Cette attestation devra être délivrée par l'autorité de l'etat d'origine et rédigée en langue française ou à défaut être accompagnée d'une traduction effectuée par un traducteur assermenté. Si nécessaire, le certificat médical relatif aux aménagements des épreuves de concours (voir l'imprimé page 8 à faire compléter par un médecin agréé). Page 4 et 5 : état des services privés et état des services publics : y ajouter les copies des arrêtés, contrats ou certificats de travail selon les cas (dans l'ordre où vous les avez répertoriés sur le formulaire correspondant). Si vous avez travaillé à temps partiel, joindre une copie de l'arrêté ou de la décision de temps partiel. Page 6 : Certificat médical relatif aux aménagements des épreuves de concours, si vous sollicitez un aménagement particulier pour le bon déroulement de l entretien avec le jury. Page 7 : Déclaration sur l'honneur Page 8 : Accusé réception Un curriculum vitae Une lettre de motivation dactylographiée Une enveloppe timbrée au tarif en vigueur et libellée à votre nom et adresse. Votre dossier complet, dûment rempli et signé doit être retourné, dans les délais prescrits. Tout changement d'adresse après l'inscription doit être signalé à l'établissement organisateur Les informations recueillies par l'université Lille 1 font l'objet d'un traitement automatisé destiné à assurer la gestion des candidatures. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant. Pour l'exercer, contactez le service recrutement (recrutementbiatss@univ-lille1.fr) Page 2/8

3 ETAT CIVIL Nom de famille :... Nom d'usage :... Prénom :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Nationalité : Française En cours d'acquisition Ressortissant d'un état membre de la communauté européenne ou partie à l'accord sur l'espace économique européen 2 - PRECISEZ LE PAYS :... Autre - PRECISEZ :... Handicap : Membres supérieurs Visuel Auditif Trouble grave de la parole Membres inférieurs Autre : PRECISEZ :... Avez-vous besoin d un aménagement d'épreuve 3 : OUI (dans ce cas, cf certificat médical page 6) NON Pour toute communication relative au concours : ADRESSE : CODE POSTAL :... VILLE :... PAYS... TELEPHONE :... ADRESSE ELECTRONIQUE :... Situation de famille : NOMBRE D'ENFANTS :... DONT A CHARGE :... Situation au regard du service national : Service national : Accompli du :... au :... Exempté Journée d'appel de préparation à la défense ou journée défense de citoyenneté, pour les candidats âgés de moins de 25 ans : Accompli 2 C'est à dire de l'un des états suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Portugal, Roumanie, Royaume- Uni, Suède, Pologne, République Tchèque, Slovaquie, Slovénie 3 Une personne reconnue handicapée par la CDAPH ou appartenant à l'une des autre catégories mentionnées aux 1, 2, 3, 4, 9, 10, 11, de l'article L du code du travail qui souhaite bénéficier d'aménagements de ses épreuves doit fournir avant les épreuves un certificat médical établi par un médecin agréé de son département actuel. Page 3/8

4 ETAT DES SERVICES PUBLICS FAIRE REMPLIR PAR LES SERVICES DE GESTION DU PERSONNEL DU DERNIER EMPLOYEUR Cette page doit être renseignée et jointe au dossier par tous les candidats. En cas d'absence de services publics, indiquer le mention «NEANT» sur le document. Ne pas oublier de le dater et de le signer. Du Periode Au Qualité si agent titulaire, indiquer le corps si agent non titulaire, indiquer le type de contrat Etablissement d'exercice Quotité de service Total arrêté au 15 septembre 2015 :...ans...mois...jours Fait le :... Signature et cachet du responsable du service de gestion des ressources humaines Nom et prénom :... Vu par le candidat, date et signature : JOINDRE IMPÉRATIVEMENT LES DECISIONS D'ENGAGEMENTS, CONTRATS, LES ARRETES DE NOMINATION ET TITULARISATION, L'ARRETÉ DE TEMPS PARTIEL... Page 4/8

5 ETAT DES SERVICES PRIVES Cette page doit être renseignée et jointe au dossier par tous les candidats. En cas d'absence de services publics, indiquer le mention «NEANT» sur le document. Ne pas oublier de le dater et de le signer. Du Periode Au Entreprises Fonctions exercées, qualifications Quotité de service Date :, Signature du candidat : JOINDRE IMPÉRATIVEMENT LES CONTRATS DE TRAVAIL, ATTESTATIONS D EMPLOI... Page 5/8

6 CERTIFICAT MEDICAL RELATIF AUX AMENAGEMENTS DES EPREUVES DE CONCOURS Document à faire compléter par un médecin agréé : la liste des médecins peut être obtenue auprès des préfectures, des mairies, des rectorats ou des universités. Les aménagements ne sont pas accordés automatiquement aux personnes qui en font la demande mais sont fonction de la nature de leur handicap. Les aménagements de l épreuve de recrutement doivent garantir aux personnes en situation de handicap un traitement équitable de leur candidature, sans donner un avantage supplémentaire, afin de ne pas rompre la règle d'égalité entre les candidats. Nom et adresse du médecin agréé Nom et adresse du candidat Je soussigné(e), docteur..., médecin agrée par l'administration, certifie que le handicap de l'intéressé (e) justifie l'attribution des aménagements suivants pour passer l épreuve orale (entretien avec le jury) du recrutement : Aménagements nécessaires pour compenser un handicap auditif : Date :..., signature et cachet du médecin : Page 6/8

7 DECLARATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e)... certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant dans ce dossier et sollicite mon inscription sur la liste des candidats admis à prendre part au recrutement par la voie contractuelle pour le poste de:. Je m'engage à fournir au service compétent les pièces justificatives à la constitution de mon dossier. Je déclare, en outre, avoir été prévenu(e) que toute déclaration inexacte de ma part entraînerait l'annulation de mon succès éventuel au concours. A..., le... Signature du candidat précédée de la mention «Lu et approuvé» TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETE Page 7/8

8 ACCUSE RECEPTION Le dossier de candidature envoyé par M Mme... Pour un contrat donnant vocation à titularisation dans le corps des : (indiquez l emploi)... a été enregistré le.. par le Pôle Ressources humaines. Pôle RH Service Recrutement CET ACCUSE DE RECEPTION NE PREJUGE EN RIEN DE LA RECEVABILITE DE LA CANDIDATURE Page 8/8