(15h-18h) (17h-19h)

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1 A R P E L Association romande pour les échanges linguistiques CASE POSTALE 22, 1854 LEYSIN, VD (15h-18h) info.arpel@bluewin.ch (17h-19h) «Pour un futur multilingue» DOSSIER INSCRIPTION 2016 Avant- propos : - Ce questionnaire est destiné aux élèves du secondaire et à leurs parents. Il est important de répondre sincèrement, avec précision sans abréviation et lisiblement. Pensez à votre future partenaire et à sa famille à l étranger qui liront votre dossier comme vous lirez le leur. - Ce questionnaire est écrit au masculin mais s entend également au féminin. - Afin d épargner de l encre noire, il a été créé pour être imprimé en GRIS. Votre dossier d inscription doit contenir les éléments suivants : 9 pages en tout. 1. CE QUESTIONNAIRE : 6 pages suivantes a) Utilisez de l encre noire uniquement. b) Remplir, cochez (X) ou entourez soigneusement la lettre qui convient. c) Toutes les photos doivent être récentes (moins de 6 mois) et en couleur. 2. L ATTESTATION SCOLAIRE : 1 page à télécharger. a) A faire signer par le doyen responsable des échanges ou du répondant de votre établissement scolaire. 3. VOTRE BULLETIN SCOLAIRE LE PLUS RECENT: 1 page/copie. 4. VOTRE PASSEPORT ACTUEL: 1 page copie (même si il doit être refait ultérieurement). 5. FAIRE TROIS COPIES PAPIER DU DOSSIER COMPLET. 6. ENVOYER L ORIGINAL + 2 COPIES (trois exemplaires en tout) AU PLUS TARD LE 15 MARS 2016 à : ARPEL, C.P.22, 1854 LEYSIN. Gardez une copie pour vous.!!! Veuillez ne PAS nous transmettre votre dossier, ni photos par internet. ARPEL traitera vos dossiers PAPIERS, Merci. 7. ACOMPTE : L acompte correspondant aux pays de votre premier choix est indispensable pour enregistrer votre inscription. (CHF pour le Canada, Australie, Nouvelle Zélande. CHF pour l Allemagne). Sur le compte : Banque : Banque Cantonale de Genève Compte : Pierre Bickel/Echanges linguistiques/1202 Genève IBAN : CH C Bic/Swift: BCGECHGGXXX No clearing: 788 REMBOURSEMENT : L acompte vous sera remboursé à 100% si ARPEL ne peut pas finaliser le jumelage pour une raison ou une autre. ARPEL retiendra Fr de l acompte si l élève /sa famille se retirent du processus après avoir envoyé le dossier d inscription et l acompte ou s ils refusent plusieurs fois le/s partenaire/s proposés. (voir «Conditions générales de participation»). Nous vous remercions pour votre compréhension, ARPEL 8. CONFIRMATION : Vous recevrez une confirmation par dès réception de votre dossier et acompte. Informations importantes : Déroulement des inscriptions et des jumelages - Les inscriptions 2016 sont ouvertes du 4 janvier jusqu au 15 mars Les jumelages ne dépendent pas de la date d envoi de votre inscription et donc aucune priorité ne sera appliquée par rapport à celle-ci. - Les jumelages entre les candidats suisses et étrangers sont finalisés entre fin avril et début mai Le dossier papier de votre partenaire vous sera envoyé à la mi-mai Vous aurez environ deux semaines pour prendre contact avec lui/elle avant de signer le contrat définitif de l échange. - Le 10 juin 2016, délai pour le retour du contrat signé. Nous vous remercions pour votre inscription. Si vous avez besoin d informations supplémentaires, n hésitez pas à nous contacter. ARPEL 0

2 A R P E L, CASE POSTALE 22, 1854 LEYSIN, VD (15h-18h) (17h-19h) info.arpel@bluewin.ch INSCRIPTION AUX ECHANGES LINGUISTIQUES «Pour un futur multilingue» A. Identité de l élève : Remplir lisiblement. 1. NOM DE FAMILLE : PRENOM : DATE D ANNIVERSAIRE : (jj/mm/aaaa).../.../ HAUTEUR :... cm POIDS :... kg TAILLE T-SHIRT: S M L XL 5. NATIONALITE(S) :.../ ADRESSE DOMICILE : LOCALITE :... NO POSTAL : TELEPHONE DOMICILE :... TELEPHONE MOBILE :... B. Information pour l échange : Remplir ou entourez la lettre qui convient. 1. VŒUX 1: Je souhaite faire un échange de 9 semaines environ en... (1 = premier choix 2 = deuxième choix) : ALLEMAGNE... CANADA... AUSTRALIE... NOUVELLE ZELANDE VŒUX 2 : Je souhaite un partenaire : A. masculin B. féminin C. indifférent (M ou F) 3. VŒUX 3 : Les trois caractéristiques de mon partenaire idéal sont : LOGEMENT POUR LE PARTENAIRE : A. une chambre individuelle B. une chambre partagée avec moi. 5. NOTRE LOGEMENT : A. un appt /... pièces B. une maison individuelle /...pièces C. un domaine agricole. 6. LANGUES : A. J étudie l anglais depuis... ans. B. J étudie l allemand depuis... ans. 7. PARTICIPATION A UN ECHANGE ou UN SEJOUR LINGUISTIQUE DANS LE PASSE: UNE PHOTO PASSEPORT AVEC VOTRE PLUS BEAU SOURIRE ICI. Pays :...durée :... C. Mon école : Entourez ou remplir ce qui convient. 1. DEPLACEMENT A L ECOLE LA PLUPART DU TEMPS: A. à pied B. à vélo C. en vélomoteur D. en bus E. en train F. On me conduit à l école G. Cela me prends... minutes depuis ma maison. 2. NOMBRE D ELEVES dans mon école :... NOMBRES d ELEVES dans ma classe : ECOLE:...VILLE :... CANTON : RECOMMANDATION DE L ENSEIGNEMENT DE LANGUE : Attitude de cet/te élève en classe:... Nom :...Prénom :... Signature :... Date :... Tél :... 1

3 C. Santé de l élève et assurances: Entourez la lettre ou remplir ce qui convient. 1. ALLERGIES A L ENVIRONNEMENT/ ANIMAUX : NON OUI : ALLERGIES ALIMENTAIRES : NON OUI : HABITUDES ALIMENTAIRES PARTICULIERES : NON OUI : TRAITEMENT MEDICAL SUIVI : NON OUI : FUMEE 1 :A. Je suis non-fumeur, donc je souhaite rester dans une famille non-fumeur. B. Je suis non-fumeur, mais j accepte de rester dans une famille avec un membre/des membres qui fument. 6. FUMEE 2 :A. Ma famille est non-fumeur, donc je souhaite un partenaire non-fumeur. B. Ma famille est non-fumeur, mais nous acceptons un partenaire qui fume de temps en temps à l extérieur. C. Un des membres de ma famille fume, donc nous acceptons volontiers un partenaire qui fume. 5. ASSURANCE MALADIE/ACCIDENT :...POLICE No : ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE :...POLICE No : ASSURANCE RAPATRIEMENT POUR LE TEMPS DE L ECHANGE : EN CAS D URGENCE, PERSONNE DE CONTACT : :.../Tél :... D. Ma famille : Remplir lisiblement ou entourez la lettre qui convient. 1. COMPOSITION DE MA FAMILLE : Il y a...(nombre) personnes en tout, moi inclus. 2. LANGUES PARLEES : Nous parlons le français à la maison. Nous parlons également le : RELIGION :... : A. pratiquée régulièrement B. occasionnellement C. pas du tout 4. INSTRUMENT DE MUSIQUE A DISPOSITION A LA MAISON : PÈRE (BEAU-PÈRE) : Nom/prénom :.../... Profession actuelle:... Tél mobile : Adresse si différente du domicile de l élève : MERE (BELLE-MERE) : Nom/prénom :.../... Profession actuelle :... Tél mobile : Adresse si différente du domicile de l élève : FRERE(S)/SŒURS/ (plus âgé d abord): 1. Nom /âge :.../ Nom /âge :.../ Nom/âge :.../ Nom/âge :.../ AUTRES MEMBRE/PERSONNE HABITANT AVEC L ELEVE : Nom/âge :.../ ARRANGEMENT DE VISITE (en cas de parents divorcés): ANIMAUX : Chez moi, il y a :... CHAT... CHIEN... AUTRES 11. ACTIVITES TYPIQUES DANS MA FAMILLE : LIEU DE VACANCES EN FAMILLE EN HIVER (si applicable): VOYAGE : Pays visités ces trois dernières années : COMMUNAUTE : Nous habitons : A. un village (-5000 habitants) B. une petite ville (env. 10'000 habitants) C. une ville moyenne (20'000 50'000 habitants) D. une grande ville (+50'0000 habitants) E. une station de ski 2

4 E. Information personnelle de l élève : Remplir ou entourez ce qui convient. 1. MES TROIS DISCIPLINES SCOLAIRES PREFEREES : A.... B.... C MES TROIS ACTIVITES SPORTIVES PREFEREES et pratiqués régulièrement sont : A.... B.... C MES TROIS ACTIVITES/DIVERTISSEMENTS SOCIAUX/ARTISTIQUES/MUSICALES/CULTURELS PREFEREES et pratiquées : A.... B.... C PERSONNALITE 1: Je me considère plutôt (cochez 2 rubriques) :... sportif/énergique... scientifique/logique... musical/artistique... entreprenant/productif... social/ j écoute les autres... académique/organisé 5. PERSONNALITE 2: Votre meilleur ami dirait de vous que vous êtes plutôt (cochez 2 adjectifs) :... drôle/extraverti... calme/réservé... indépendant/solitaire... curieux/ouvert... meneur... fiable 6. TEMPS LIBRE : Je le passe le plus souvent (cochez 2 rubriques) : A. par moi-même et sur les réseaux sociaux B. avec ma famille C. avec un groupe d amis D. avec un/une amie E. avec des animaux F. dans la nature. 7. TRAVAIL : Avez-vous déjà travaillé? NON OUI, quoi? DEVOIRS SCOLAIRES: En tout...hres/ jour. 9. INTERNET : A. jeux vidéo B. recherches internet C.TV/cinéma En tout... hres /jour. 10. COMMUNICATION : A. réseaux sociaux B. SKYPE C. SMS/MMS D. téléphone En tout...hres/jour. F. Ecrivez une lettre manuscrite en français à votre partenaire en finissant les débuts de phrases ci-dessous. Cher/Chère Partenaire, Je me réjouis de te rencontrer car Dans ton pays, j aimerais beaucoup En Suisse, nous pourrons

5 H. A REMPLIR PAR UN DE VOS PARENTS : 1. Décrivez brièvement chaque membre de votre famille (personnalité, intérêts). 2. Les responsabilités et devoirs de votre/vos enfant/s. (ménage, rangements, etc.) 3. Les libertés consenties à votre/vos enfant/s (nombre de sortie permises, heure de rentrée, etc.) Votre mode de vie familial vos habitudes, week-ends, intérêts/activités partagés en famille. 5. Les activités et excursions prévues durant le séjour du partenaire en Suisse. Ces descriptions ont été faites par :... Date :... 4

6 I. Photos : Collez 8 photos récentes (moins de 6 mois) et en couleur selon les rubriques indiquées. 1. Votre logement photo de l extérieur 2. Votre logement - photo de l intérieur (séjour) 3. La chambre du partenaire 4. Votre école - extérieur 5

7 5. Votre famille au complet (si possible) 6. Portrait de vous 7. Vous faisant une activité 8. Vous avec des amis J atteste que ces informations sont correctes et correspondent à la réalité de ma personne et de ma famille. Signature de l élève :... Lieu/Date :... Nous attendons 3 EXEMPLAIRES PAPIER de ce questionnaire (l original + 2 copies, photos en couleur) + l autorisation scolaire signée, une copie de votre bulletin scolaire le plus récent, une copie de votre passeport à l adresse : ARPEL, C.P. 22, 1854 Leysin. A envoyer jusqu au le 15 mars Nous serons en contact avec vous dès réception de votre dossier. NOUS VOUS REMERCIONS D AVANCE DE NE PAS NOUS TRANSMETTRE CE QUESTIONNAIRE, NI LES PHOTOS PAR . 6