Questionnaire à l attention des parents d enfant(s) en situation de handicap

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1 Questionnaire à l attention des parents d enfant(s) en situation de handicap Ce questionnaire s inscrit dans le cadre d une démarche de travail collectif des services de la ville en charge de l accueil des enfants et de la mission ville handicap. Il vise à mieux prendre en compte le public des enfants et jeunes avec handicap dans leurs accueils et leurs activités. Vous êtes parent ou responsable légal d un enfant en situation de handicap. Pourriez-vous prendre quelques instants afin de répondre à ce questionnaire destiné à mieux connaître vos difficultés et mieux cerner vos besoins ainsi que ceux de votre ou vos enfant(s)? Ce questionnaire est ayme, cependant vous pouvez laisser vos coordonnées, afin de nous permettre de vous solliciter à nouveau sur cette question ou une autre, et/ou de vous associer à la démarche. 1. Vous êtes la mère le père le responsable légal 2. Vous vivez seul(e) en couple 3. Votre domicile Le Blanc-Mesnil hors du Blanc-Mesnil 4. Votre ou vos enfant(s) : Nombre d enfants en situation de handicap : Nombre et âge des frère(s) et sœur(s) qui vivent à votre domicile : (nombre)

2 5. Du fait du handicap, vous ou votre conjoint(e) avez-vous été obligé(e) de cesser ou de réduire votre activité professionnelle? Vous Votre conjoint(e) Votre enfant ayant un handicap Attention : Si vous avez plusieurs enfants handicapés, merci de remplir une fiche par enfant Si vous souhaitez rester ayme indiquer uniquement les deux premières lettres du nom de famille. Vous pouvez également diffuser ce questionnaire à d autres parents qui seraient intéressés pour y répondre. 6. Âge : 7. Sexe de l enfant : fille garçon 8. Nature du handicap : moteur auditif visuel maladie invalidante mental psychique polyhandicap trouble envahissant du développement (autisme...) 9. Votre enfant a-t-il un dossier à la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH)? demande en cours

3 10. Le(s) mode(s) d accueil de votre enfant de sa naissance à aujourd hui : Merci de préciser les différents modes d accueil ou de garde organisé pour votre enfant depuis son plus jeune âge : Âge de l enfant Enfant à domicile Accueil en milieu Accueil en milieu Accueil en activités (10-A) spécialisé ordinaire de loisirs (10-B) (10-C) (10-D) 10-A. Pas de mode d accueil, enfant à domicile : Âge de l enfant Durée Motifs Qui garde ou a gardé l enfant (mois ou années)

4 Commentaire : 10-B. Accueil(s) ou scolarisation en milieu spécialisé : Enfant accueilli / suivi par un établissement spécialisé Âge de l enfant Temps d accueil ou de prise en charge hebdomadaire CAMP SESSAD SAVS / SAMSAH IME / EME Hôpital de jour Autre : Commentaire :

5 10-C. Accueil(s) ou scolarisation en milieu ordinaire : Enfant accueilli / suivi par un établissement spécialisé Présence d un(e) E.V.S. ou A.V.S Temps d accueil hebdomadaire Crèche/halte jeux ou multi accueil Assistante maternelle École maternelle École élémentaire Collège Lycée Commentaire : 10-D. Accueil(s) en activité(s) de loisirs : Si votre enfant pratique ou a pratiqué une ou plusieurs activité(s) de loisirs, merci de cocher la ou les activité(s) correspondante(s) ci-dessous en indiquant la fréquence, la qualité du service et si l équipe accueillante a été renforcée en personnel : Activité(s) de loisirs Âge de l enfant Renfort en Fréquence Qualité du service rendu Personnel Activité(s) périscolaire in Centre de loisirs in

6 Centre de vacances in Centre de vacances Spécialisé in Activité(s) sportive(s) in Activité(s) culturelle(s) in Club Ado in in Commentaire : 11. Quels sont vos besoins et vos attentes à l égard de la Ville, concernant les accueils ci-dessous : Activité(s) de loisirs Période Fréquence Crèche ou halte jeux Activité(s) périscolaire

7 Centre de loisirs mercredi Activité(s) Jeunesse mercredi soirées / week-ends Activité(s) sportive(s) mercredi périscolaire Activité(s) culturelle(s) (Musique et Danse avec le CRD1) mercredi périscolaire soirées / week-ends mercredi périscolaire Commentaire : Souhaitez-vous ajouter quelque chose?

8 Nous vous remercions d avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire. Si vous êtes intéressé(e) pour être associé(e) à un groupe de travail ou simplement être personnellement informé(e) des suites de la démarche, merci de nous laisser vos coordonnées : Nom : Prénom : Adresse : Tel : Mail : Questionnaire à renvoyer ou à déposer avant le vendredi 14 juin 2013 à : La Mission Ville Handicap 5 rue Emile Kahn Le Blanc-Mesnil Tel Vous pouvez choisir de remplir ce questionnaire sur blancmesnil.fr, l enregistrer et l envoyer à :

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