Troisième COPIL PAERPA. Mardi 16 décembre h30 16h30

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1 Troisième COPIL PAERPA Mardi 16 décembre h30 16h30 Troisième COPIL PAERPA 16 décembre 2014

2 Ordre du jour Introduction Gilles Echardour, Délégué territorial de Paris Les actions PAERPA 1. Conventionnements et évaluation 2. Point d étape : Etat d avancement des actions / Septembre 2014 Janvier Prochaines actions / Janvier 2015 Juin 2015 Questions diverses Agenda Troisième COPIL PAERPA 16 décembre

3 Introduction Gilles Echardour, Délégué territorial de Paris Troisième COPIL PAERPA 16 décembre

4 Une concrétisation qui s amorce, au niveau territorial et national Une attention de plus en plus forte portée au projet Innovation et partenariat au cœur de ce programme Troisième COPIL PAERPA 16 décembre

5 Les actions PAERPA 1. Conventionnement et évaluation Troisième COPIL PAERPA 16 décembre

6 Conventions PAERPA Lettre d accord de Thomas Fatôme (DSS) du 21 novembre 2014 pour l emploi des crédits du FIR PAERPA au vu de la feuille de route des actions Conventions en cours de signature Activité physique Formations ASG Diététicien en EHPAD CTA, Conventions en cours de finalisation Groupe hospitalier Saint Louis Lariboisière Fernand Widal (AP-HP) Etablissements SSR Hôpital Maison Blanche Autres établissements, Importance des annexes : indicateurs à suivre et faire remonter Troisième COPIL PAERPA 16 décembre

7 Evaluation PAERPA 50 indicateurs dont 10 nationaux travaillés au niveau national + ajout d indicateurs spécifiques PAERPA Paris Evaluation des actions : remontée régulière des indicateurs prévus dans les annexes des conventions - Indicateurs de mise en œuvre - Indicateurs de résultat Evaluation nationale d impact du programme PAERPA : IRDES et DREES - Vise à mesurer la part des effets imputables aux actions PAERPA dans les résultats observés - Travail de standardisation des territoires afin de pouvoir les comparer au niveau national : Atlas PAERPA (fin 1er semestre 2015) Troisième COPIL PAERPA 16 décembre

8 Les actions PAERPA 2. Point d étape Septembre 2014 Janvier 2015 Troisième COPIL PAERPA 16 décembre

9 PA à domicile 1.a Le parcours des personnes âgées 5 Coordonner les acteurs à domicile 4.a Prévenir la perte d autonomie / la sur-dépendance Repérer PA en difficulté Signaler Analyser Evaluer Diagnostiquer Identifier les besoins et définir un plan d actions orienter adresser Prendre en charge 1.b 2 3 PA en EHPAD ou EHPA 4.b Coordonner les acteurs en structures Ruptures si ressources : Non connues Non suffisantes Non accessibles Non coordonnées Non formées / outillées Troisième COPIL PAERPA 16 décembre

10 Deux actions transversales du parcours Mettre en place et déployer la Coordination territoriale d'appui (CTA) (18 et 11) Prévenir la perte d autonomie / la sur-dépendance Repérer PA en difficulté Signaler Analyser Evaluer Diagnostiquer Identifier les besoins et définir un plan d actions orienter adresser Prendre en charge 10

11 FOCUS sur la Coordination territoriale d appui (11 et 18) Renseignement sur l offre du territoire Appui à la prise en charge d une personne âgée Orientation et évaluation Hospitalisations (entrées et sorties) Plan personnalisé de santé (PPS) Repérage d une difficulté à domicile Calendrier : Recrutements en cours Outillage SI Installation des locaux Communication o o Usagers / aidants Professionnels libéraux o Hôpital / établissements de santé o Acteurs de la prise en charge (SSIAD, SAAD, SPASAAD, EHPAD, associations, Pompiers, services sociaux, ) o Acteurs de proximité (bailleurs sociaux, gardiens, commerçants, ) o Grand public 11

12 POLE D ACCUEIL 2 secrétaires POLE MEDICAL Un gériatre Une IDE coordinatrice Un psychologue Ergothérapeutes Liaison directe avec l équipe mobile de psychiatrie du sujet âgé (Maison Blanche) 1 psychiatre 1 IDE psychiatrique POLE MEDICO- SOCIAL 1 encadrante 4 coordinateurs médico-sociaux Mail (demande de rappel) 9h à 19h du lundi au vendredi Astreinte téléphonique de 9h à 13h le samedi Troisième COPIL PAERPA 16 décembre

13 La coordination territoriale d appui (CTA) Soutien et appui dans la prise en charge de vos patients âgés de plus de 75 ans, sans se substituer aux professionnels qui interviennent auprès de ces personnes Travail collaboratif ARS / DASES / CASVP / URA Intégration et coordination plus poussées et plus outillées Troisième COPIL PAERPA 16 décembre

14 1.a Prévenir la perte d autonomie à domicile Mettre en place un outil support à l harmonisation des pratiques (7) Mettre en place une plateforme de publication des actions de prévention du territoire (1) Rencontres en cours avec les acteurs pour définir le positionnement et le périmètre de l outil 1ère réunion de travail : 27 janvier 2015 V1 au 2ème semestre Recruter un temps de diététicien en SSIAD SAAD SPASAD (23) - Financer la formation à la fonction d assistant de soins en gérontologie (ASG) en SSIAD SAAD SPASAD (20) Appels à candidatures conjoints ARS / Conseil Général Calendrier : janvier mars 2015 Info à compléter MS/SL/CG Prévenir la perte d autonomie / la sur-dépendance Repérer PA en difficulté Signaler Analyser Evaluer Diagnostiquer Identifier les besoins et définir un plan d actions orienter adresser Prendre en charge 14

15 FOCUS sur l outil support à l harmonisation des pratiques (7) 4 réunions de travail Mise en place d un Comité technique pour la maitrise du contenu des informations Calendrier : mise en service au 1 er semestre 2015 Accord pour lancer la construction de la V1 Représentation au Comité technique : identification des participants et du responsable 15

16 1.b Prévenir la sur-dépendance en EHPAD Développer l'activité physique en EHPAD (25) Intervention de Siel Bleu dans les 10 EHPAD du territoire Deux séances par semaine par EHPAD Trois activités proposées : Gym Alzheimer, Gym Equilibre, Gym autour de la table Calendrier : action démarrée le 3 novembre dernier Prévenir la perte d autonomie / la sur-dépendance Repérer PA en difficulté Signaler Analyser Evaluer Diagnostiquer Identifier les besoins et définir un plan d actions orienter adresser Prendre en charge 16

17 2. Repérer une personne âgée en risque de perte d autonomie et la signaler Former les professionnels du domicile et de proximité / Sensibiliser les aidants et l entourage aux critères de fragilité et aux difficultés du domicile (26, 3, 9) Groupe de travail qui va se mettre en place avec les acteurs en charge de cette question Action en lien avec la CTA + formations PAERPA Cinq «clignotants» importants : o Sensation subjective d épuisement rapporté par la personne elle-même o Perte de poids o Difficultés pour se déplacer o Pertes de mémoire o Troubles de l humeur (plus triste, plus distante, agressive) Calendrier : 1 er semestre 2015 Prévenir la perte d autonomie / la sur-dépendance Repérer PA en difficulté Signaler Analyser Evaluer Diagnostiquer Identifier les besoins et définir un plan d actions orienter adresser Prendre en charge 17

18 3. Définir un plan d action répondant aux besoins évalués par les professionnels Déployer le Plan personnalisé de santé (PPS) (35) ROR Geronto (5) Rappel : outil opérationnel Travail sur l harmonisation au niveau régional sur les descriptions des missions et des acteurs Des modifications seront apportées à l outil : V2 en cours Rencontres avec les représentants des professionnels de santé libéraux pour les intégrer (Ordres, URPS) Favoriser les usages de la messagerie sécurisée (10) Identification des usages en cours Prévenir la perte d autonomie / la sur-dépendance Repérer PA en difficulté Signaler Analyser Evaluer Diagnostiquer Identifier les besoins et définir un plan d actions orienter adresser Prendre en charge 18

19 FOCUS sur le Plan personnalisé de santé (PPS) (35) Action en partenariat avec l Assurance maladie : o Communication auprès des professionnels de santé (PAERPA / CTA / PPS) - Deux rencontres prévues par professionnel de santé - Formation des Délégués Assurance Maladie (DAM) o Rémunération des professionnels participant à l élaboration du PPS (création d une lettre-clé) Le processus d élaboration du PPS est en cours de finalisation Calendrier : février / mars 2015 Image PPS 19

20 4.a Mieux prendre en charge à domicile Développer un outil de coordination entre professionnels autour du domicile (2, 3, 4, 9, 41) Créer des places de SSIAD renforcées (27) Renforcement de 20 places d un SSIAD du territoire (ADIAM) Déployer une équipe mobile de psychiatrie du sujet âgé (31) Action mise en œuvre par l hôpital Maison Blanche : visite à domicile par le CMP ou déplacement par l équipe (psychiatre et IDE) dans les 48 heures Filtre de la CTA Désignation d un binôme référent Psychiatre/IDE sur les quatre CMP du territoire pour troubles psychiatriques des personnes âgées Prévenir la perte d autonomie / la sur-dépendance Repérer PA en difficulté Signaler Analyser Evaluer Diagnostiquer Identifier les besoins et définir un plan d actions orienter adresser Prendre en charge 20

21 FOCUS sur l outil de coordination (2, 3, 4, 9, 41) Identification de trois grandes fonctionnalités : V1 Annuaire patient (contacts utiles de la personne) Outil d alerte pour signaler tout aléa affectant l organisation des soins Partage des plages d interventions Groupe de travail / 4 réunions Calendrier : juin 2015 Accord pour lancer la construction de la V1 21

22 4.b Mieux prendre en charge en EHPAD Via trajectoire Former à la fonction d assistant de soins en gérontologie les AS, AMP et AVS (23) Financer l intervention d un diététicien libéral auprès des personnes âgées (20) Déployer une équipe mobile de psychiatrie du sujet âgé (31) Déployer des postes de travail réservés aux médecins traitants à usage de prescription (15) Réflexion autour d une collaboration facilitée médecin traitant / medco / équipe soignante / EMGE Calendrier : Rencontre de chaque EHPAD et des médecins traitants Solutions envisageables proposées fin mars Renforcer la prise en charge de nuit et le week-end par des IDE d astreinte (24) Astreintes téléphoniques avec déplacements en cas de nécessité Autres options envisagées (SSIAD, infirmiers libéraux de nuit) Prévenir la perte d autonomie / la sur-dépendance Repérer PA en difficulté Signaler Analyser Evaluer Diagnostiquer Identifier les besoins et définir un plan d actions orienter adresser Prendre en charge 22

23 5. Les «transitions» critiques du parcours Poursuivre et généraliser les actions menées sur la gestion des sorties Repérage à l admission d un patient (questionnaire pré-pps) + Lien avec la CTA pour les sorties d hospitalisation difficiles - Travail avec les services de gériatrie, orthopédie, neurochirurgie (Lariboisière) et urologie (Saint-Louis) Mise en œuvre du PRADO populationnel (Assurance maladie) Généralisation du compte-rendu de sortie d hospitalisation à la sortie (CRH) Développer l'hébergement temporaire (HT) en sortie d'hospitalisation MC (29, 32) 12 places d hébergement temporaire financées (8 par la DSS, 4 par l ARS) Lien avec les établissements de santé et la CTA Troisième COPIL PAERPA 16 décembre

24 Questionnaire de repérage à l hôpital Grille HAS utilisée pour le repérage à l hôpital des personnes âgées de plus de 75 ans en perte d autonomie avant l hospitalisation ou à risque de perte d autonomie induite par l hospitalisation Intégrée au dossier médical informatisé du patient 24

25 Résumé : Prochaines échéances majeures à venir (court terme) Signature des conventions / Poursuite des actions déjà enclenchées Ouverture de la CTA (CLIC / DASES / CASVP / URA) Démarches vers les professionnels de santé libéraux Appels à candidature SSIAD SAAD SPASAD Groupe de travail sur le repérage de la fragilité et les actions à mettre en œuvre (associations / CTA / ) Installation de l équipe mobile psychiatrique du sujet âgé (Maison Blanche) Poursuite des travaux menés avec les établissements de santé, notamment sur l entrée et la sortie d hospitalisation (GH / établissements SSR) Mise en place de l hébergement temporaire en sortie d hospitalisation (EHPAD / établissements de santé) Mise en ligne de la plateforme de documents de référence 25

26 Les actions PAERPA 3. Prochaines actions Janvier 2015 Juin 2015 Troisième COPIL PAERPA 16 décembre

27 Formations PAERPA Démarche MAIA Développement de l ETP PAERPA (46) 4 thèmes identifiés par la HAS comme prioritaires dans le cadre de PAERPA o Poly médication o Chutes o Nutrition o Dépression Cahier des charges HAS Travail sur le recours à la HAD en EHPAD (30) Construire les outils d'analyse d'un parcours Télémédecine Groupes Médicaments et Traitement des données Troisième COPIL PAERPA 16 décembre

28 Questions diverses Troisième COPIL PAERPA 16 décembre

29 Agenda 27 janvier 2015 Premier Comité d orientation PAERPA, présidé par Monsieur Claude Evin Mairie du 19 ème arrondissement Fin mars 2015 : DATE A PROPOSER Quatrième Comité de pilotage PAERPA Troisième COPIL PAERPA 16 décembre

30 Merci pour votre attention Site Internet PAERPA 30