METTRE EN ŒUVRE ET PARTAGER. Initier un système d information PAERPA sur son territoire Prérequis

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1 METTRE EN ŒUVRE ET PARTAGER Initier un système d information PAERPA sur son territoire FÉVRIER 2015

2 Les publications de l ANAP s inscrivent dans 3 collections, pour transmettre aux professionnels de santé les clés pour : ANTICIPER ET COMPRENDRE une thématique avant de s engager dans une démarche de transformation et d amélioration de leur performance, xxxxxxxxxxxx DIAGNOSTIQUER et comparer leurs performances, afin de bénéficier d un éclairage indispensable à l initiation de leur projet, METTRE EN ŒUVRE ET PARTAGER leurs expériences avec leurs pairs en s inspirant de conseils méthodologiques et de pratiques organisationnelles. 2 Marie-Noëlle Billebot Marie-Dominique Lussier Claire Prévoteau Axelle Pruvot

3 Résumé Ce guide est à destination de tout responsable de la mise en place d un système d information dans le cadre d un projet «Personne âgée en risque de perte d autonomie» (PAERPA), qu il soit directeur général, directeur des systèmes d information, chef de projet métier, en ARS ou dans une autre institution (exemple : Maîtrise d ouvrage régionale des systèmes d information (SI)). Bien que centré sur la prise en charge PAERPA, il peut être utilisé comme trame méthodologique pour la structuration de tout type de parcours. Les objectifs du guide sont : uu Au niveau stratégique, proposer aux décideurs un schéma d ensemble du projet qui fait ressortir les jalons clés nécessitant des arbitrages sur le territoire, et les enjeux associés ; uu Au niveau opérationnel, proposer une démarche de conduite de projet type, en définissant les articulations qu il est nécessaire d assurer entre le système d information du projet, et les autres dimensions du projet PAERPA (organisationnelles, juridiques, financières, ressources humaines...) ; uu Au niveau des utilisateurs, proposer un éclairage et une vue d ensemble du dispositif SI PAERPA. Ce guide a été rédigé en tenant compte du retour d expériences des neuf ARS expérimentatrices au projet PAERPA. Le guide présente dans un premier temps les grands principes qui orientent toute réflexion sur la notion de parcours de santé, et la façon dont ils influencent la réflexion sur les systèmes d information à mettre en place dans le cadre d un projet PAERPA. Dans un second temps, le guide précise les enjeux d articulation entre le pilotage, l organisation métier, l organisation des fonctions support, l organisation de l évaluation et l organisation des systèmes d information. Mots-clés : personnes âgées en risque de perte d autonomie, parcours de santé, système d information, plan personnalisé de santé (PPS), coordination. 3 Abstract This guide is intended for anyone responsible for implementing an information system as part of a PAERPA project (French : elderly person at risk of losing their independence), whether a managing director, information systems director or business project manager, in a French regional health agency or another institution (e.g. Regional design & implementation of information systems (IS)). Although focused on PAERPA care systems, it can be used as a procedural outline to structure any type of scheme. The guide s objectives are : uu Strategically, to offer decision-makers an overview of the project, showing the key milestones requiring arbitration in the region, and associated issues ; uu Operationally, to offer a standard project management approach, defining interfaces required between the information system for the project and other dimensions of the PAERPA project (organisational, legal, financial, human resources, etc.) ; uu For users, to offer an explanation and overview of the PAERPA IS facility. This guide has been written to take account of lessons learned from nine regional health agencies involved in experiments for the PAERPA project. The guide deals firstly with the main principles guiding all thinking about the healthcare scheme concept, and the way they influence considerations of information systems to be implemented as part of a PAERPA project. Secondly, the guide describes the issues for interfacing between steering, business organisation, and the organisation of support functions, evaluation and information systems. Keywords : elderly people at risk of losing their independence, healthcare scheme, information system, personalised healthcare plan (PHP), coordination.

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5 Sommaire Préambule p. 6 Introduction p. 8 Principes clés sur l organisation du parcours p. 10 Le parcours de santé p. 11 Acteurs du parcours PAERPA à associer p. 13 à l utilisation des quatre documents majeurs de la coordination du projet PAERPA p. 13 Méthodologie générale d un projet SI PAERPA p. 14 Cadrage de la gouvernance et de la démarche p. 16 Réalisation du diagnostic territorial p. 17 Formalisation de la feuille de route p. 17 Conventionnement avec l ensemble des acteurs impliqués dans le projet p. 24 Mise en œuvre p. 24 Évaluation p Méthodologie type de définition et de mise en œuvre des systèmes d information p. 25 Articulation entre les objectifs de l organisation métier et les objectifs SI p. 26 Étude d impact p. 26 Définition de la cible et de la trajectoire p. 27 Mise en œuvre p. 27 Annexe p. 28 Bibliographie p. 29 Glossaire p. 29 Remerciements p. 30

6 Préambule Le programme PAERPA vise à optimiser et fluidifier les parcours des personnes âgées de plus de 75 ans en perte d autonomie. La bonne circulation de l information entre l ensemble des acteurs de la prise en charge, qu ils soient professionnels de santé en ville, à l hôpital ou intervenants au domicile de la personne âgée (PA), est un élément clé de cette fluidification. À ce titre, les systèmes d information jouent un rôle majeur dans les projets pilotes PAERPA mis en place dans les 9 territoires retenus. Une pluralité d outils numériques sont susceptibles d être mobilisés dans ce cadre ; le cahier des charges PAERPA 1 recense ainsi les outils suivants : annuaires ou répertoires opérationnels des ressources pour l orientation des patients ; messageries sécurisées de santé et DMP pour l échange et le partage des 4 documents de synthèse dématérialisés (PPS, VSM, DLU, CRH) ; dossier pharmaceutique ; outils en mobilité ; outils de télémédecine ; outils de la CTA. 6 Le calendrier de la démarche PAERPA et les contraintes induites pour un traitement des données de santé personnelles (autorisation CNIL, hébergement des données, impératifs de sécurité et d interopérabilité) imposent un phasage dans la mise à disposition de ces outils auprès des professionnels des territoires pilotes : u uau démarrage opérationnel des projets pilotes : s appuyer sur les outils existants, en accompagnant leur déploiement auprès des professionnels des territoires pilotes. Sur la base des diagnostics SI réalisés dans les territoires, il appartient donc aux responsables SI des projets PAERPA, d organiser et de piloter l accompagnement des professionnels et des structures des territoires pilotes pour les mettre en capacité d utiliser les outils communicants existants (pédagogie de l échange et du partage, déploiement et accompagnement à l usage des messageries sécurisées de santé et du DMP pour l échange et le partage des documents de synthèse, accompagnement au déploiement et au peuplement des ROR, extension du déploiement de ViaTrajectoire ou équivalent au médico-social, déploiement des outils de télémédecine...) ; u us appuyer sur les retours d expériences pour identifier les besoins métier non couverts ou imparfaitement couverts par les outils existants et proposer des solutions en réponse à ces besoins. Les premiers retours d expériences des ARS pilotes plaident pour la mise en place d outils dits «SI parcours» visant à soutenir les processus d élaboration et de 1 «Projet de cahier des charges des projets pilotes PAERPA», Comité national sur le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie, Ministère des Affaires sociales et de la Santé, janvier 2013

7 Préambule suivi des PPS par les professionnels prenant en charge le patient ainsi que les processus de pilotage de ces PPS par la CTA. Le guide ANAP vise à décrire ces différents processus et à soutenir le questionnement à mener par les responsables SI des projets PAERPA concernant l opportunité d outiller ces processus. Le cas échéant, un «SI parcours» qui serait mis en place dans les territoires pilotes devra : u uêtre pensé dès l amont en articulation avec les autres systèmes d information existants, dans une logique d urbanisation ; u ucapitaliser le cas échéant sur les réflexions en cours autour de l outillage des dispositifs MAIA notamment ; u uêtre le plus générique possible, à des fins d utilisation pour d autres parcours que les PAERPA (le terme «SI parcours» au service des projets pilotes PAERPA sera ainsi préféré au terme «SI PAERPA») et sur d autres territoires ; uu Viser autant que faire se peut l intégration dans les outils métier des professionnels ; u urespecter les référentiels en vigueur (cf. «Cadre des projets de e-santé» en cours de co-construction par l ASIP Santé et les acteurs en région). 7 Dans tous les cas, les différentes démarches et outils mis en place devront donner lieu à une évaluation en fin de projet (réponse au besoin métier à satisfaire, usages, articulation avec les autres SI existants, conformité avec le cadre des référentiels, réplicabilité...) de sorte à alimenter la réflexion sur une diffusion élargie de ces outils «SI parcours» et à préparer les éventuelles évolutions du cadre légal de l échange et du partage des données de santé dans les champs du médico-social et du social.

8 Introduction 8 1. Le projet «PAERPA» L article 48 de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2013 prévoit un dispositif d appui aux projets pilotes optimisant le parcours de santé des Personnes agées en risque de perte d autonomie (PAERPA) et dont l objectif est «d accroître la pertinence et la qualité des soins et des aides dont bénéficient les personnes âgées, et d améliorer ainsi, sur un plan individuel, leur qualité de vie et celle de leurs aidants, et sur un plan collectif, l efficience de leur prise en charge dans une logique de parcours de santé» 2. Dans ce cadre neuf ARS ont été retenues pour mettre en œuvre ces projets pilotes sur leur territoire : Aquitaine (la ville de Bordeaux), Bourgogne (la Bourgogne Nivernaise et le canton de Saint-Amand en Puisaye), Centre (Le Lochois et Amboise- Bléré), Île-de-France (le nord-est parisien - IX, X et XIX e arrondissements), Limousin (la basse Corrèze), Lorraine (la Communauté urbaine du Grand Nancy), Midi-Pyrénées (le département des Hautes Pyrénées), Nord-Pas-de-Calais (le Valenciennois- Quercitain), Pays de la Loire (le département de la Mayenne). L ANAP fait partie de l équipe projet nationale mobilisée pour accompagner les 9 ARS pilotes, et capitaliser sur leurs expériences, notamment par l élaboration de supports de bonnes pratiques et recommandations pour faciliter le déploiement de PAERPA. LA POPULATION CIBLE Le dispositif PAERPA vise «l ensemble des personnes de 75 ans et plus pouvant être encore autonomes mais dont l état de santé est susceptible de s altérer pour des raisons d ordre médical et /ou social» 3. Les personnes tout particu lièrement concernées sont les personnes éligibles aux ALD et porteuses de polypathologies. Les facteurs de risque visés sont l iatrogénie (problème d observance ou d insuffisance de traitements médicamenteux), la dénutrition, la dépression et les chutes. Les outils du projet PAERPA Le cahier des charges national PAERPA 3 mentionne quatre documents dématérialisés d information, de planification et de coordination, à utiliser par les professionnels lors de la prise en charge : uule plan personnalité de santé (PPS 4 ), obligatoire pour traduire une prise en charge d une personne âgée en risque de perte d autonomie et nécessitant l intervention de plusieurs professionnels ; uule volet de synthèse médicale (VSM), obligatoire dans le cadre de la synthèse annuelle élaborée par le médecin traitant ; uule dossier de liaison d urgence (DLU), obligatoire pour les EHPAD ne disposant pas de dossier médical mis à jour et disponible la nuit ; uule compte-rendu d hospitalisation (CRH), si besoin rédigé par le médecin de l établissement de santé. Il est aussi recommandé aux professionnels de s appuyer sur les supports d information nationaux et régionaux sécurisés : uul annuaire des ressources sanitaires, médico-sociales et sociales, et si possible, le répertoire opérationnel de ces ressources (ROR); uula messagerie sécurisée conforme à la réglementation permettant d échanger entre professionnels les quatre documents de synthèse dématérialisés cités précédemment (PPS, VSM, DLU, CRH). Le service MSSanté 6 opéré par l ASIP Santé et les ordres professionnels est disponible pour les professionnels non dotés d une messagerie sécurisée conforme à la réglementation. Ce service est également disponible, à titre expérimental dans le cadre de PAERPA, pour les professionnels sociaux des territoires PAERPA dûment identifiés par l ARS ; uule dossier médical personnel (DMP), doit contenir les 4 documents de synthèse dématérialisés entre les professionnels de santé prenant en charge le patient, ceci implique la mise en place de logiciel métier DMP compatible par les acteurs du territoire ; uule dossier pharmaceutique (DP) renseigné par le pharmacien d officine et décrivant les risques iatrogéniques de la personne ; uules outils SI adaptés à la mobilité à partir du domicile ou en EHPAD ; uul outil informatique de la coordination territoriale d appui (CTA) afin de suivre la prise en charge des dossiers PAERPA ; uula télémédecine «Projet de cahier des charges des projets pilotes PAERPA», Comité national sur le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie, Ministère des Affaires sociales et de la Santé, janvier

9 Introduction 2. Enjeux de la mise en place d un «SI parcours» au service des projets PAERPA Lors de la mise en place du SI d un parcours d une population cible, quatre principaux enjeux doivent orienter les réflexions et développements d un SI parcours de service des projets PAERPA : uula capacité du SI à donner les moyens aux professionnels de santé, du médico-social et du social de prendre en charge les personnes âgées conformément aux objectifs attendus. Avant de s engager dans une nouvelle construction SI, il importe de s interroger sur les processus et les besoins métier à satisfaire qui ne seraient pas couverts par les SI existants ; uule respect des standards en vigueur, le respect des normes étant une contrainte incontournable ; uul articulation de tout nouveau SI avec les outils déjà existants, dans une logique d urbanisation ; uula mise en place d un SI pérenne et réplicable et dont la mise en œuvre devra faire l objet d une évaluation. 9 PRÉCAUTIONS DE LECTURE La lecture de ce guide peut être complétée par des publications annexes de la HAS et de l ASIP Santé, etc. Par ailleurs, l ANAP est engagée dans : uule programme Hôpital numérique ( uule programme Territoire de soins numérique (TSN). Il vise à favoriser l émergence de «territoires d excellence» pilotes en matière d usage du numérique pour améliorer l accompagnement de la personne tout au long de son parcours et la qualité de sa prise en charge.

10 1 Principes clés sur l organisation du parcours

11 Chapitre 1 Principes clés sur l organisation du parcours 1. Le parcours de santé En raison de la place croissante de la prise en charge des maladies chroniques au long cours, et de la difficulté de la gestion des interfaces entre les acteurs (articulation entre les volets clinique et organisationnel), l optimisation des parcours de santé des patients et des usagers s impose comme un axe structurant du système de santé français. La démarche PAERPA vise à améliorer le parcours de santé des personnes âgées de plus de 75 ans en donnant accès à chacun à un service correspondant à ses besoins au moment opportun sur son territoire. Ainsi, la démarche vise à limiter les ruptures dans le parcours de santé en adaptant les pratiques professionnelles et en simplifiant la coordination entre les acteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires, aussi bien en milieu hospitalier qu ambulatoire. Il s agit de mettre en place une réponse intégrée couvrant prévention, diagnostic, intervention ou traitement, suivi et réadaptation, adaptation et soutien à l intégration sociale, soutien à la fin de vie. La notion de parcours de santé implique une action coordonnée des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social, intégrant des actions sur les déterminants de santé (hygiène, mode de vie, éducation, milieu professionnel, environnement ), des formations des professionnels et de l éducation thérapeutique des patients. Un projet PAERPA ne peut se limiter à des actions exclusivement orientées sur l hôpital, telles que la maîtrise des entrées aux urgences ou la fluidification de la sortie hospitalière, bien que ces actions soient tout à fait pertinentes. «Les objectifs finaux de l approche parcours peuvent être résumés dans la phrase suivante : faire en sorte qu une population reçoive les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment. Le tout au meilleur coût» 7. PÉRIMÈTRE DU DISPOSITIF Le dispositif PAERPA défini par l article 48 de la LFSS pour 2013, ne couvre pas strictement la notion de parcours de santé. D une part, les ressources du dispositif PAERPA (le FIR dédié PAERPA) ne peuvent être mobilisées sur des actions de prévention. D autre part, la personne âgée ayant une perte d autonomie importante qui pourra être prise en charge dans un dispositif classique de type EHPAD, ne bénéficiera donc plus d un PPS mais d un projet de vie. Son PPS sera clôturé et versé dans le DMP. Le projet d améliorer la prise en charge des personnes âgées conduit à faire collaborer ensemble plusieurs professionnels des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux avec des démarches de prise en charge différentes en fonction de leurs missions. Par conséquent, il est nécessaire de parvenir à un consensus sur les modalités de travail mises en place par chaque acteur. 7 «Projet de cahier des charges des projets pilotes PAERPA», Comité national sur le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie, Ministère des Affaires sociales et de la Santé, janvier

12 Chapitre 1 Principes clés sur l organisation du parcours L ANAP s est attachée à formaliser une démarche générique de prise en charge de la personne âgée, qui permet d identifier différentes étapes successives (figure 1). Cette démarche doit être validée par l ensemble des acteurs car elle correspond au socle à partir duquel est défini le projet PAERPA. Des activités peuvent être ajoutées, supprimées ou enchaînées différemment mais il est important que les acteurs puissent s interroger sur les éléments organisationnels qui peuvent expliquer ces différences. Chaque chef de projet PAERPA pourra donc adapter son organisation et le schéma suivant en fonction des choix faits sur son territoire (dans le respect de la réglementation). Le schéma suivant, présente les étapes structurantes de la prise en charge de la PA donnant lieu à des actions devant être réalisées et tracées sur le plan organisationnel et impactant le système d information. Figure 1 : Démarche globale de prise en charge de la personne âgée en risque de perte d autonomie Questions Hors périmètre projet PAERPA Prévenir le risque de perte d autonomie Quelles informations doivent être collectées et analysées pour évaluer le parcours de santé de cette personne, et non uniquement le parcours de soins? 12 Le cycle de vie du PPS Repérer le risque de perte d autonomie Évaluer le risque de perte d autonomie Organiser la prise en charge de la personne Prendre en charge la personne Clôturer la prise en charge Pas de PPS Gérer de façon coordonnée les événements intercurrents 5 Que repérer? Quel modèle? Comment y accéder? Que signaler? À qui signaler? Comment le contacter? Comment le signaler? Comment orienter? Quel PS ou autre, quel établissement et où? Comment déclencher une aide? À qui m adresser? Comment organiser une intervention, la planifier, partager la planification? À qui m adresser? Comment partager une information concernant une personne âgée? Qui saisit l information? Quelle(s) information(s)? À qui m adresser? Qui peut accéder à l information? Sous quelles conditions? Qui coordonne quoi? Qui traite administrativement? Comment? Hors périmètre projet PAERPA Sortie du PPS en fonction de critères de sortie (décès, souhait du patient, entrée en EHPAD...) : prise en charge classique La numérotation 1 à 5 renvoie aux processus cibles présentés dans la partie «3. Formalisation de la feuille de route» en page 17 de ce guide.

13 Chapitre 1 Principes clés sur l organisation du parcours 2. Acteurs du parcours PAERPA à associer La gouvernance du projet PAERPA 8 doit permettre d associer l ensemble des acteurs qui ont vocation à intervenir sur le parcours de santé de la personne âgée en risque de perte d autonomie : uules acteurs des soins ambulatoires (ou leurs représentants, les URPS médecins libéraux, pharmaciens d officines, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et chirurgiens-dentistes..., les fédérations), qui sont au cœur du dispositif PAERPA ; Les médecins généralistes ont un rôle central dans la mise en œuvre du PPS. L ensemble des acteurs du soin ambulatoire peuvent être impliqués en fonction des problématiques du territoire : infirmiers, pharmaciens, ergothérapeutes, kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, biologistes, ophtal mologistes, transporteurs, et autres spécialistes si nécessaire ; Les structures d exercice coordonné sont naturellement amenées à devenir des acteurs privilégiés du projet PAERPA (maisons de santé pluriprofessionnelles, pôles de santé, centres de santé). uules acteurs sanitaires : tout particulièrement les acteurs de la filière gériatrique 9 (EMG, court séjour gériatrique, unité de consultation et d hospitalisation de jour gériatrique, SSR gériatriques, USLD). La filière doit par ailleurs avoir organisé les partenariats avec certains acteurs clés comme l HAD, les acteurs du médico-social. Cette coopération peut prendre la forme d un GCS ou d un GCSMS qui devra alors être associé aux réflexions PAERPA ; uules acteurs médico-sociaux : EHPAD, EHPA, logements foyers, SSIAD, SAAD, SPASAD ; uules acteurs sociaux : CCAS, services à la personne ; uules acteurs de l intégration : MAIA ; uules acteurs de la coordination : CLIC, réseaux de santé, MDA ; uules représentants des usagers : associations (France Alzheimer ) ; uules financeurs institutionnels : ARS, Conseil général, CPAM, caisses de retraites, Mutualité 3. à l utilisation des quatre documents majeurs de la coordination du projet PAERPA L échange d information au moyen des quatre documents majeurs cités dans le cahier des charges national PAERPA (PPS, VSM, DLU, CRH) est au cœur du dispositif car il conditionne a minima la coordination effective des acteurs et, par conséquent, la réalité pratique du parcours coordonné. Peuvent être tout particulièrement cités : 1. La mise en place d un partage d information par des outils «sécurisés», ainsi que le respect des obligations de confidentialité (en particulier l existence de messageries sécurisées) : ces outils d information répondront aux impératifs de sécurité au regard du référentiel général de sécurité (RGS), de la PGSSIS et, plus généralement, à l ensemble des référentiels (répertoire national des référentiels, RNR) et au cadre d interopérabilité définis par l ASIP Santé. L articulation avec le DMP devra être anticipée et favorisée. 2. Un format d échange préalablement défini permettant de répondre aux besoins définis entre acteurs : les professionnels souhaitent-ils échanger sur des documents figés ou non, des documents structurés partiellement ou en totalité, des documents non structurés. Existera-t-il par exemple un outil dédié PAERPA de gestion des flux patient sur le territoire et des processus métier ou les professionnels devront-ils échanger des données non structurées sur une plateforme de partage? En fonction de la réponse à ces questions, le format d échange variera substantiellement. Ainsi, si des documents scannés doivent être échangés, se posera la question de la mise en œuvre des bonnes pratiques de numérisation définies dans le document «Autoriser la destruction de documents sur support papier après leur numérisation» des Archives de France L identification rapide des ressources disponibles, dans la mesure du possible via le ROR : l identification des professionnels de santé doit être assortie dans les applicatifs utilisés d une gestion des authentifications a minima en conformité avec les prérequis d Hôpital Numérique Voir partie 3 pour davantage de précisions 9 Au sens de la circulaire DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques 10 «Autoriser la destruction de documents sur support papier après leur numérisation, Quels critères de décision?» Vade-mecum du Service interministériel des Archives de France Mars 2014

14 2 Méthodologie générale d un projet SI PAERPA

15 Chapitre 2 Méthodologie générale d un projet SI PAERPA Les grandes phases du projet PAERPA sont : Cadrage Diagnostic territorial Feuille de route Conventionnement Mise en œuvre Évaluation La gouvernance du projet PAERPA est un élément déterminant pour le projet et l organisation «métier» à mettre en place. Cette organisation, définit dans le cahier des charges PAERPA, doit être affinée et partagée avec les acteurs en fonction du contexte local. Il est donc indispensable que la première action conduite soit le diagnostic territorial. C est à partir du diagnostic territorial que l organisation destinée à repérer les personnes âgées en risque de perte d autonomie, organiser et assurer leur prise en charge, sera construite et validée par les instances de pilotage. L organisation ne peut se définir de manière fiable et pratique que si les aspects système d information sont abordés simultanément. La définition de l organisation permettra de valider une convention territoriale dont découleront des fiches actions répondant aux enjeux du projet et aux besoins des acteurs de terrain. La dimension SI d un projet PAERPA ne peut se concevoir sans anticiper les relations étroites avec les organisations métiers, les fonctions support, l évaluation. Le pilotage d un tel projet, à la fois stratégique et opérationnel, doit permettre cette approche multi-dimensionnelle. Le schéma suivant, présente l articulation des grandes phases du projet PAERPA. 15 Figure 2 : Articulation de l organisation SI avec les organisations métier, support et évaluation du projet PAERPA Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestres... Pilotage Choix des orientations Table stratégique Validation actions Table tactique Validation jalons Organisation métier Organisation des SI Organisation des fonctions support Organisation de l évaluation Diagnostic Feuille de route Convention territoriale Fiches actions détaillées Objectifs SI Étude d impact SI cible Fiches actions SI détaillées Mise en œuvre des FA Administration du système DMP Messagerie sécurisée ROR Archivage Coordination Construction indicateurs Mise en œuvre du dispositif de suivi Communication

16 Chapitre 2 Méthodologie générale d un projet SI PAERPA Cadrage de la gouvernance et de la démarche Le cahier des charges national PAERPA précise plusieurs orientations concernant la gouvernance du projet PAERPA : uuune équipe projet : «Le pilotage global du dispositif est assuré par l ARS du territoire pilote qui constitue une équipe projet ad hoc», sous la responsabilité d un chef de projet ; uuune table stratégique : «La gouvernance territoriale est assurée par une table stratégique départementale comprenant le Conseil général, l ARS et les organismes locaux d Assurance maladie et d Assurance vieillesse». Dans les faits, cette table n est pas nécessairement départementale. De même, sa composition est largement étoffée dans les neuf territoires expérimentateurs (représentant des usagers, URPS...), mais, dans certains cas, des groupes plus réduits des financeurs sont organisés. La participation du référent SI PAERPA de l ARS est à promouvoir dans cette table. «La table stratégique départementale veille à la bonne exécution du projet pilote, au respect des engagements pris par les acteurs locaux et s assure de la cohérence des démarches et initiatives locales, au regard des objectifs du projet pilote. Elle rend les arbitrages nécessaires en conséquence. Elle est une instance décisionnelle et évaluative et assure la gouvernance de la coordination clinique de proximité et de la coordination territoriale d appui» ; uuune table tactique : «La coordination territoriale rassemblant les différents dispositifs de coordination existants sur le territoire s appuiera sur une table tactique, comprenant l ensemble des représentants des professionnels des secteurs sanitaires (et notamment des professionnels de santé libéraux), sociaux et médico-sociaux ainsi que des personnes âgées, pour identifier les besoins de santé, d offre de soins et de services dans le cadre d une responsabilité populationnelle, de définir des indicateurs de suivi, ainsi que les axes de la formation nécessaires sur le territoire. Elle est une instance opérationnelle de pilotage». La participation du référent SI PAERPA de l ARS à cette table est vivement recommandée, dès le début du projet. Dans l éventualité où des secteurs représentés dans cette table disposent de référents système d information, il est souhaitable qu ils participent à cette table. La mise en place de la gouvernance du projet est un prérequis dans la conduite du projet. Elle doit être formalisée, au moyen d une lettre d engagement qui clarifie les modalités d organisation dans PAERPA. Elle doit être signée par les financeurs et les principaux acteurs du territoire. La gouvernance PAERPA doit s intégrer à la gouvernance territoriale existante sur l organisation de la prise en charge des personnes âgées (notamment avec l articulation de la gouvernance MAIA, quel est le niveau de conformité aux orientations définies dans le cahier des charges national PAERPA?). Par ailleurs, un point d attention particulier est à porter à la gestion des risques projet, ainsi qu à la communication tout au long du projet. La mise en place d une gestion de risques dès le cadrage du projet est une bonne pratique à mettre en œuvre d autant que les acteurs de PAERPA sont nombreux. L évaluation des risques et la mise à jour du plan d actions associé (Cf. les outils ANAP développés dans le cadre du programme PAERPA) doivent être faites régulièrement, a minima avant chaque instance de pilotage. À ce jour, 6 prérequis 11 non exhaustifs ont été identifiés sur les neuf territoires expérimentateurs. Ces prérequis permettent de générer l information qui viendrait alimenter le système d information, et la diffusion de cette information aux personnes habilitées, en particulier les quatre documents de synthèses dématérialisés : 1. Désigner un référent PPS ; 2. Identifier les membres acteurs de la CCP ; 3. Rendre compte de la réalisation du PPS ; 4. Organiser le(s) bilan(s) d étape du PPS ; 5. Diffuser le PPS aux autres professionnels habilités ; 6. Doter chaque résident d EHPAD d un DLU. La communication et la conduite du changement sont à structurer dès le cadrage du projet, pour une mise en œuvre sur toute sa durée. Outre le pilotage stricto sensu, des actions de sensibilisation et de mobilisation des acteurs doivent être conduites tout au long du projet, dès la phase de cadrage et pendant la mise en œuvre. Cette problématique transverse de la communication doit être intégrée dans le pilotage, car elle concerne à la fois la mise en place de l organisation métier, de l organisation des fonctions support, de l évaluation, des systèmes d information. En effet, le projet PAERPA vise à provoquer des évolutions dans les pratiques de coordination des acteurs, d où l importance de sensibiliser le plus directement possible les acteurs et leurs usages (exemple classique : la disponibilité d une messagerie sécurisée n entraîne pas ipso facto l utilisation de cette messagerie par les professionnels de santé). 11 Les fiches techniques afférentes sont présentées en annexe.

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