Diplôme de l Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne. «Responsable Mutualiste» Cycle 2017 / 2018

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1 Diplôme de l Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne «Responsable Mutualiste» Dossier de candidature pour la 14 ème promotion Cycle 2017 / 2018 NB : Les candidatures seront examinées à partir de septembre Les oraux d admission se dérouleront fin octobre L acceptation sera formulée rapidement de façon à permettre au candidat accepté de s organiser au niveau professionnel et pour lui permettre de déposer un dossier de financement. Les enseignements commencent en janvier Adressez votre demande de financement pour la formation dès votre candidature, sans attendre la réponse définitive de la commission d admission DOSSIER A RENVOYER AVANT LE 10 OCTOBRE 2016 Sous format papier ET électronique Nom : Prénom : Adresse : Tél. domicile : Tél. professionnel : Fax professionnel : Mail domicile : Mail professionnel : 1 / 8

2 Nom marital : Nom de jeune Fille : Prénom : Date de naissance : Nationalité : Lieu de naissance : Situation de famille : Ville de naissance et département : Salarié d un groupement mutualiste Elu d un groupement mutualiste Autre : Statut du stagiaire dans la formation Mode de financement des frais de formation (Plusieurs choix possibles) En congé individuel de formation En plan de formation En période de professionnalisation Commission Nationale de Formation (élu uniquement) Financement personnel Autre financement : NB : Il vous appartient de faire les démarches pour vous obtenir le financement. La FNMF et l Université peuvent vous conseiller et vous accompagner. Adressez votre demande de financement pour la formation dès votre candidature, sans attendre la réponse définitive de la commission d admission. Nom et adresse du groupement mutualiste d appartenance : Responsable formation à joindre pour les formalités administratives relatives à votre inscription : Nom : Fonction : Ligne directe : Responsable hiérarchique pour les collaborateurs : Nom : Fonction : Ligne directe : 2 / 8

3 Etudes Supérieures * Joindre obligatoirement la photocopie des diplômes Série Académie Année d obtention Mention Baccalauréat Etudes supérieures Veuillez indiquer ci-dessous les principales étapes de votre formation dans l ordre chronologique Année d inscription Nom de l établissement Diplômes préparés Résultats (obtenus ou non) Mentions Formation(s) complémentaire(s) notamment les formations continues (y compris celles organisées par la FNMF). Année Lieu Intitulé Rajouter des lignes si nécessaire. * Si vous n avez pas de diplôme d état de niveau Bac + 2 et au moins 3 années d expérience professionnelle, contactez Francis Lalisse ( ou francis.lalisse@mutualite.fr) pour constituer un dossier à l attention du jury d admission 3 / 8

4 Expérience Professionnelle Indiquez ici votre parcours professionnel dans l ordre chronologique. Pour votre fonction actuelle voir page suivante. Pour chaque situation occupée précisez : - les dates - l entreprise ou l organisme - votre statut et votre responsabilité Dates Entreprise / Organisme Nature des emplois Statut, Responsabilités 4 / 8

5 Activité professionnelle actuelle Entreprise : Service : Adresse : Tél. : Fax : Mail : Principales activités de l entreprise : Nombre de salariés : Votre position dans l organigramme : Depuis le : Votre (vos) fonction(s) : Votre projet professionnel : 5 / 8

6 Autres activités (volontariat, associatif ) Indiquez ici votre parcours de bénévole, d élus, de volontaire ( ) dans l ordre chronologique. Pour détailler plus précisément vos fonctions actuelles d élu mutualiste, voir page suivante. Pour chaque situation occupée précisez : - les dates - l entreprise ou l organisme - votre statut et votre responsabilité Dates Entreprise / Organisme Nature des emplois Statut, Responsabilités 6 / 8

7 Activités d élu mutualiste Organisme : Adresse : Tél. : Fax : Mail : Principales activités de l organisme : Votre fonction dans l organisme : Depuis le : Votre (vos) mission (s) : 7 / 8

8 Renseignements complémentaires Connaissance des langues étrangères : Précisez lu, écrit, parlé ou «couramment» Connaissances informatiques Maîtrisez-vous? Un traitement de texte * : NON OUI lequel? Un tableur : NON OUI lequel? Une base de données : NON OUI lequel? A.. le. Signature : Veuillez retourner ce dossier dûment rempli Avant le 10 octobre 2016 A M. Francis Lalisse Service Formation Mutualité Française 255 rue de Vaugirard PARIS CEDEX 15 francis.lalisse@mutualite.fr Merci de joindre à votre dossier : une lettre de motivation précisant notamment en quoi cette formation vous aidera dans votre projet professionnel 2 photos d identité la photocopie du diplôme le plus élevé obtenu un curriculum vitae Si vous n avez pas de diplôme d état de niveau Bac + 2 et au moins 3 années d expérience professionnelle et que vous souhaitez demander une validation de votre parcours professionnel contactez Francis Lalisse ( / francis.lalisse@mutualite.fr) pour constituer un dossier à l attention du jury. Gestionnaire de formation du Diplôme pour Formation Continue Panthéon Sorbonne : Mme Aurélie Thélise Tél : aurelie.thelise@univ-paris1.fr * Rayez la mention inutile et, éventuellement, complétez-la 8 / 8