Système de santé suisse 2013 Le marché hospitalier en mutation

Transcription

1 Global Research Swiss Issues Branches Août 2013 Système de santé suisse 2013 Le marché hospitalier en mutation

2 Impressum Editeur Giles Keating Head of Research for Private Banking and Wealth Management Dr. Oliver Adler Head Economic Research Contact Page de couverture istockphoto.com/barisonal Impression galledia ag, Burgauerstrasse 50, 9530 Flawil Clôture de rédaction 24 juillet 2013 Commandes Directement auprès de votre conseiller ou dans toutes les succursales du Credit Suisse. Exemplaires à l unité (gratuits) via ou fax Commandes internes via MyShop sous n Mat Visitez notre site Internet Copyright Ce document peut être cité en mentionnant la source. Copyright 2013 Credit Suisse Group AG et/ou sociétés liées. Tous droits réservés. Auteurs Andreas Christen Philipp Hänggi Dr. Christian Kraft Damian Künzi Dr. Manuela Merki Jan Ruffner Participation Viktor Holdener Daniel Leicht Swiss Issues Branches

3 Sommaire Management Summary 5 Le système de santé suisse 7 La demande en services de santé 7 Offre de services de santé 10 Réglementation et politique dans le secteur de la santé 13 Le marché hospitalier suisse 16 La réforme du financement des hôpitaux et le rôle des cantons 16 La demande en services hospitaliers 21 Offre de services hospitaliers 25 Immobilier hospitalier 34 Conclusion: de l hôpital au centre de santé 40 Swiss Issues Branches 3

4 Chères lectrices, chers lecteurs, Depuis plus de 10 ans, le Credit Suisse procède régulièrement à des analyses du système de santé suisse, dont il regroupe les conclusions dans des publications économiques. Ceci pour une bonne raison: la santé constitue l une des principales branches de l économie suisse et un secteur à la croissance exceptionnelle dont l importance ne cesse de grossir. Parue il y a trois ans déjà, notre dernière publication sur ce thème proposait une vue d ensemble de la branche sous l angle structurel et dans une perspective économique régionale. Il est par conséquent grand temps de l actualiser, car les trois dernières années ont vu l engagement de divers processus en matière de politique de santé, qui vont transformer en profondeur le système. Les réformes du système de santé suscitent de vives réactions et des débats hautement politiques et passionnés. La réforme du financement des hôpitaux entrée en vigueur en 2012 constitue sans le moindre doute la modification réglementaire la plus ambitieuse et la plus discutée. C est la raison pour laquelle la présente étude offre, outre une vue d ensemble du système de santé axée sur l économie régionale, un examen détaillé du marché hospitalier. Nous examinons entre autres la densité et la facilité d accès des réseaux de soins hospitaliers et montrons comment ceux-ci s adaptent géographiquement à la future croissance de la demande. Nous accordons par ailleurs une attention particulière à l immobilier hospitalier, le nouveau régime réglementaire entraînant des changements majeurs, notamment sur le plan du financement de grands projets d investissement. Les hôpitaux doivent désormais créer eux-mêmes les bases de financement requises pour les investissements. Aussi les hôpitaux publics devraient-ils également avoir la possibilité de recourir aux marchés du crédit et des capitaux pour financer leurs investissements. Dans ce contexte, le Credit Suisse a systématiquement développé un savoir-faire en matière de financement hospitalier ces dernières années et peut offrir ses services aux hôpitaux suisses en tant que partenaire de financement à long terme même si le chemin à parcourir vers le financement par des fonds privés étrangers est encore semé d embûches en raison des incertitudes persistant à l échelle réglementaire. Je vous souhaite une bonne lecture. Urs P. Gauch Responsable Affaires PME Suisse Swiss Issues Branches 4

5 Management Summary Croissance soutenue de l'offre et de la demande dans le secteur de la santé (Paysage du secteur de la santé, pp. 7-15) La réforme du financement des hôpitaux secoue le secteur de la santé (La réforme du financement des hôpitaux et le rôle des cantons, pp ) La consolidation souhaitée comme conséquence d'une pression concurrentielle accrue (Demande et offre de services hospitaliers, pp ) et bien gérable grâce à la situation d accessibilité luxueuse des hôpitaux (Situation régionale de l'offre et accessibilité, pp ) La demande en services de santé ne connaît pratiquement pas de limites, surtout lorsqu'une vie en dépend. Selon un large consensus dans notre société, les services de santé essentiels devraient être accessibles à tous. Une grande partie des dépenses est donc supportée par la communauté à travers la caisse-maladie obligatoire et l'etat, et non directement par le patient bénéficiaire des prestations. Il n'existe ainsi guère de contrainte budgétaire personnelle. Les progrès technologiques donnent naissance à des possibilités de diagnostic et de traitement toujours plus nouvelles (et chères). En l'absence d'un régime de réglementation qui vise une utilisation plus efficace des ressources ou une réduction de la demande jusqu'à un certain niveau, rien étonnant donc à ce que les dépenses de santé explosent. Une telle flambée des prix profite certes aux fournisseurs de services de santé bénéficiant souvent d'une protection contre la concurrence qui représentent dans l'ensemble l'un des plus grands employeurs en Suisse. En fin de compte, des dépenses à croissance effrénée sont irresponsables et compromettent à long terme la solidarité sociale. Compte tenu de l'évolution historique des dépenses de santé, il est manifeste que la législation actuelle sur les services de santé n'accordait pas une place importante à l'aspect de l'efficience. La politique nationale en matière de santé a reconnu ce fait et entrepris une étape prometteuse avec la réforme du financement des hôpitaux entrée en vigueur au début de l'année La révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) doit permettre d'améliorer la transparence des services et des coûts hospitaliers, tout en favorisant la flexibilité entrepreneuriale des hôpitaux. Un concept de concurrence en matière de qualité doit en outre être systématiquement mis en place dans le secteur de la santé afin que les coûts puissent être réduits. Reste encore à voir si cette concurrence sera effectivement mise en œuvre comme le souhaite le législateur. Actuellement, les cantons n'appliquent pas la LAMal révisée de façon uniforme, ce qui devrait conduire à des distorsions de concurrence. Ceci se traduit à son tour par des incertitudes, non seulement dans les hôpitaux et chez les hommes politiques du secteur de la santé, mais aussi chez les fournisseurs de solutions de financement du secteur privé comme les banques et d'autres acteurs du marché des capitaux tels que les investisseurs institutionnels. En supposant que la concurrence s'organise un jour effectivement de la sorte, les aspects tels que le développement futur de la demande régionale et la densité d'offre joueront un rôle plus important qu'actuellement sur le marché hospitalier fortement lié aux distances. Les changements constants de l'offre hospitalière des soins stationnaires aux soins ambulatoires devraient certes se poursuivre, ce qui réduira davantage la durée moyenne de traitement et, partant, le nombre de lits requis. La demande en bien réel fourni par les hôpitaux, la «santé», va vraisemblablement encore augmenter. Pour des raisons démographiques, la croissance attendue varie fortement d'une région à l'autre. D'après notre modèle de prévision, la demande devrait surtout augmenter dans la ceinture d'agglomération extérieure de Zurich et de la Suisse centrale, tout comme dans la région lémanique, à l'exception des villes-pôles que sont Genève et Lausanne. C'est surtout dans les régions à faible croissance de la demande avec une haute densité d'offre que les hôpitaux de plus petite taille devraient être forcés de se spécialiser de façon intelligente et de coopérer avec d'autres institutions, même intercantonales, pour pouvoir survivre dans la concurrence pour les patients. Cette évolution conduit inévitablement à un processus de consolidation, ce qui ne signifie pas cependant que les prestations seront désormais fournies de façon hautement centralisée dans des «super hôpitaux» anonymes et au fonctionnement complexe. Si la concurrence devrait se jouer comme prévu, les différents hôpitaux devraient mieux réfléchir aux prestations qu'ils veulent proposer à l'avenir. Cela devrait conduire en certains endroits à la délocalisation des services hospitaliers vers des centres régionaux et peut-être ici et là même à la fermeture complète d'un hôpital. Cela va inévitablement aussi causer des remous politiques. Les exigences de la population envers l'accessibilité temporelle des hôpitaux sont élevées et ceux-ci font aussi partie des principaux employeurs des régions. D'un point de vue objectif cependant, la situation ac- Swiss Issues Branches 5

6 tuelle des soins de santé est luxueuse: malgré la topographie difficile de la Suisse, nos calculs montrent que 98,4% de la population peut atteindre un hôpital de soins généraux en 20 minutes en voiture. Beaucoup de petits hôpitaux offrent un large éventail de services de soins, ce qui fait que certains d'entre eux sont rarement réalisés dans de nombreux endroits. Et sans conteste, la qualité d'un traitement spécifique s'améliore souvent de façon significative dans un hôpital avec le nombre de cas. Pour cette raison, le processus de consolidation inévitable est finalement souhaitable, non pas seulement pour des raisons d'efficacité, mais aussi pour des raisons de traitement et de qualité. Grand blocage des investissements dans l'immobilier hospitalier (Structure de bâtiments obsolète dans un monde nouveau, pp ) mène à un boom de conception avec des opportunités de financement douteuses par endroits (Immobilier hospitalier, pp ) Le nouvel environnement offre également de nombreuses opportunités (Conclusion: de l'hôpital au centre de santé, pp ) Pour pouvoir réussir dans un environnement fortement concurrentiel, un bon positionnement est bénéfique sur un marché en pleine croissance. Plus important encore, l'immobilier financièrement réalisable est nécessaire au bon fonctionnement de l'hôpital. L'immobilier est indispensable pour le fonctionnement de l'hôpital ainsi que pour héberger les patients. Mais les immeubles en partie vieillissants sont confrontés à de grandes difficultés financières. Car si les dépenses des services hospitaliers ont pratiquement doublé par rapport à 1995, le niveau d'investissements dans les rénovations et les nouvelles constructions d'hôpitaux de soins généraux en 2011 est seulement 8% supérieur à celui de Les erreurs du passé doivent maintenant être rattrapées. Selon nos calculs, des projets de construction d'un peu moins de 9 mrd CHF sont actuellement prévisibles à l'échelle de la Suisse. Des investissements sont ainsi envisagés pour les cinq à quinze prochaines années, qui devraient correspondre au volume de construction des 17 dernières années. Le volume prévu est susceptible de ne représenter que la partie visible de l'iceberg avec les projets qui sommeillent encore dans les tiroirs des hôpitaux et des planificateurs. L'un des plus grands défis de l'avenir sera alors de financer ces besoins d'investissement, tout en réduisant les coûts. L'état de l'infrastructure des hôpitaux varie cependant d'une région à l'autre. En conséquence, les conditions de concurrence ne sont pas toujours équitables pour les hôpitaux en termes de financement des infrastructures. Si les finances publiques le permettent, cela conduira d'abord à une mise à niveau subventionnée, avant que les cantons ne laissent les hôpitaux prendre le financement complètement en main propre. Cela signifie aussi que la concurrence ne va pouvoir déployer toute sa force qu'à long terme, et qu'en attendant, des distorsions existeront entre les différents cantons orientés vers le secteur privé et entre hôpitaux publics et privés, ce qui présente le risque de mauvais investissements. Les défis auxquels sont confrontés les hôpitaux et les cantons ne sont toutefois insurmontables. Des médecins et un personnel compétents, la spécialisation, les coopérations, des formes équilibrées de financement privé et un bon positionnement géographique sont les futurs facteurs de réussite. Les hôpitaux concurrents, soutenus par une planification cantonale (et idéalement intercantonale) coordonnée des hôpitaux, doivent se consulter et élaborer une offre complémentaire. Une autre possibilité est de développer des économies d'échelle sur un seul site, pendant que les autres sites sont exploités comme des satellites pour les premiers soins. En somme, cela ne doit pas nécessairement signifier une réduction du personnel ou du volume des prestations, mais uniquement une réduction des coûts, tandis que la qualité peut même être améliorée. L'hôpital d'avenir a donc besoin de médecins et d'un personnel soignant compétents, mais aussi d'une gestion entrepreneuriale. Swiss Issues Branches 6

7 Le système de santé suisse La demande en services de santé Vue d'ensemble et développement La santé comme un bien essentiel La santé, un secteur en pleine croissance La santé n'est pas tout, mais on n'est rien sans elle. Rien d'étonnant donc à ce qu'elle soit littéralement le bien le plus important pour la grande majorité des individus. La population impose des exigences élevées aux services de santé et est prête à dépenser des montants élevés pour ces services. Plus le niveau de vie est élevé, plus la demande en services de santé croît de façon disproportionnée. Les innovations des branches les plus variées comme le génie génétique, la gestion du matériel ou la technologie de l information et de la communication sont stimulées par la demande en services de santé en stimulant à leur tour la demande en prestations de santé. Les coûts des services de santé s'élèvent à 11%, et la création de valeur à un peu moins de 5% du produit intérieur brut (2011). La santé est ainsi l'une des branches les plus importantes de l'économie suisse. Alors que le total des dépenses s'élevait encore à 36 mrd CHF en 1995, il a atteint 65 mrd CHF jusqu'en 2011, soit une croissance nominale moyenne de 3,8% par an (figure 1). Cette croissance devrait se poursuivre à l'avenir. L'Administration fédérale des finances estime que la part des dépenses de santé dans le PIB devrait augmenter à 16% jusqu'en La branche va également connaître une croissance dynamique sur le moyen terme. Ainsi, de toutes les branches analysées, le secteur de la santé occupe la deuxième place dans l'analyse à moyen terme des risques et des opportunités réalisée par le Credit Suisse, devancée uniquement par une branche également liée à la santé, à savoir l'industrie pharmaceutique. 1 Figure 1 Evolution des dépenses de santé En mio. CHF; 2011: chiffres provisoires Figure 2 Dépenses de santé par prestataires Part dans les dépenses de santé 70'000 60'000 50'000 40'000 30'000 20'000 10'000 0 Soins ambulatoires Hospitalisation Autres dépenses % 8.5% 15.7% 7.3% 9.5% 7.1% 7.2% Hôpitaux 36.0% % 7.4% 6.0% 35.3% % 17.5% Médecins Dentistes Soins ambulatoires non médicaux Etablissements médicauxsociaux Pharmacies, drogueries Etat, assureurs, fondations, etc. Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Un tiers des dépenses de santé à mettre au crédit des hôpitaux Avec une part de 36,0% dans les dépenses totales de santé, les hôpitaux couvrent la plus grande part de la demande en services de santé (figure 2). 2 Ils sont suivis des fournisseurs de soins ambulatoires, avec 30,8%. Dans ce groupe, on compte par exemple les médecins (17,5%), les dentistes (6,0%) et les fournisseurs de soins ambulatoires non médicaux, à l'instar des physiothérapeutes (7,3%). Les établissements médico-sociaux occupent la troisième place 1 L'analyse des risques et des opportunités mesure systématiquement les forces et les faiblesses structurelles des différents sécteurs de l'économie pour pouvoir établir leur potentiel de croissance à moyen terme, en tenant compte des risques. Source: Credit Suisse (2013): Manuel des branches 2013 Structures et perspectives. 2 Sauf définition contraire ci-dessous, les pourcentages se réfèrent aux dépenses de santé absolues et non à la part des dépenses dans le PIB. Swiss Issues Branches 7

8 de classement. Il s'agit notamment des maisons de retraite et des homes médicalisés et des établissements pour personnes handicapées et pour toxicomanes (17,5%). Les établissements médico-sociaux, n'ont cessé de gagner en importance ces dernières décennies en raison du vieillissement continu de la population et de la capacité ou la possibilité décroissante de fournir des soins médicalisés au sein de la famille. Alors que leurs coûts représentaient en 1995 encore 15,7% des dépenses totales de santé, ils étaient passés à 17,5% en 2011 (figure 2). La part des dépenses dans les coûts totaux de santé pour les médecins a également connu une légère hausse sur cette même période. Cette augmentation est principalement due à une demande accrue en services de médecins spécialisés, passant de 17,1% à 17,5%. La demande en services dentaires a quant à elle évolué en dessous de la moyenne avec une croissance annuelle de 2,5%, la part des coûts passant de 7,4% à 6,0%. Le développement dans le secteur hospitalier sera analysé en détail dans la partie centrale de cette étude. Facteurs déterminants de la demande La croissance démographique stimule les dépenses de santé La croissance démographique est l'une des raisons de la croissance continue de la demande en services de santé. Entre 2000 et 2011, suite à un fort mouvement migratoire, la Suisse a enregistré une augmentation de sa population de 0,9% en moyenne par an, ce qui s'est traduit par une augmentation de la demande en services de santé. Les mouvements migratoires devraient tout au plus connaître un léger ralentissement dans un avenir proche. Nous tablons dans notre modèle de prévisions sur un accroissement de la population suisse de 0,6% en moyenne par an jusqu'en Une nouvelle augmentation des dépenses de santé est ainsi à attendre. Figure 3 Evolution démographique jusqu'en 2040 et dépenses de santé par catégories d'âge Population par catégories d'âge, en milliers; coûts en milliers CHF par habitant Figure 4 Part de personnes assurées et part de dépenses divisées par cas à coûts élevés En % Coûts (milliers CHF) par habitant (axe de droite) % 93% Pourcentage d'assurés Pourcentage de coûts % 60% 40% 20% 0% 47% Pas des coûts élevés 26% 20% 4% 3% 8% 0% Coûts élevés 0 Coûts élevés 1 Coûts élevés 2 Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Source: Engler (2011): Management von Hochkostenfällen; Credit Suisse Le vieillissement démographique fait grimper les dépenses de santé Un deuxième moteur de la demande dans le secteur de la santé est le vieillissement démographique. Ce terme se réfère à l'augmentation de l'âge moyen d'une population, favorisée à la fois par une augmentation de l'espérance de vie et le vieillissement de la génération du babyboom. L'Office fédéral de la statistique prévoit une augmentation de l'espérance de vie de 82,5 à 86,8 ans entre 2011 et Parallèlement, la génération du baby-boom atteindra l'âge de la retraite dans les prochaines années. En 2040, plus d'une personne sur quatre en Suisse sera âgée de plus de 65 ans, alors que ce pourcentage était encore de 17% seulement en 2010 (figure 3). L'impact qu'a le vieillissement de la population sur les dépenses de santé est un sujet très controversé chez les économistes de la santé. On peut tout de même constater qu'avec l'âge, les dépenses de santé augmentent par habitant (figure 3), notamment en raison d'un taux de mortalité plus élevé dans les classes les plus âgées de la population. Les coûts de santé augmentent de façon tout à fait drastique dans les dernières années de vie avant le décès, in- Swiss Issues Branches 8

9 dépendamment de l'âge. 3 Le vieillissement a très peu d'impact sur l'augmentation de ces coûts dits de mortalité. D'autre part, la fragilité (morbidité) et le besoin de soins des survivants augmentent avec l'âge. Quant à savoir si vieillissement de la société se traduit par une augmentation des coûts, cela dépend en grande partie de l'état de santé de la population (saine ou malade) dans ses années de vie supplémentaires. Si on additionne toutes les catégories d'âge, le vieillissement devrait encore causer une certaine augmentation des dépenses de santé, et il est incontestable qu'une société vieillissante entraîne une demande supplémentaire en services (avec les coûts qui en découlent), en particulier dans le domaine des soins de longue durée. Cas à coûts élevés Les coûts de santé sont très concentrés en Suisse. Environ 7% de tous les assurés engendrent plus de 50% des coûts. La moitié des assurés génère moins de 900 CHF de dépenses de santé par an et est responsable d'environ 7% des dépenses totales. Cette concentration est due à ce qu'on appelle les cas à coûts élevés. Ces cas sont définis comme des personnes assurées qui génèrent des coûts compris entre et CHF (coûts élevés 0), entre et CHF (coûts élevés 1) et plus de CHF (coûts élevés 2) par an (figure 4). Ce sont surtout les personnes âgées qui entrent dans la catégorie des cas à coûts élevés. Ainsi, près de la moitié des cas à coûts élevés 1 sont des personnes dont l'âge est compris entre 71 et 90 ans. Chez les jeunes, la part des cas à coûts élevés est certes beaucoup moins élevée, mais le traitement de ces patients coûte en moyenne plus cher. Les progrès technologiques et la demande induite par l'offre L'absence de contrainte budgétaire entraîne une consommation accrue Les facteurs non démographiques, principaux responsables de l'augmentation des coûts Encore plus que les facteurs démographiques, les progrès technologiques contribuent à l'augmentation des dépenses dans le secteur de la santé. Même si les méthodes de traitement existantes peuvent être fournies à un prix plus avantageux grâce aux progrès dans la technologie médicale, ces progrès donnent sans cesse naissance à de nouvelles possibilités de traitement et surtout de diagnostic, qui sont souvent ajoutées au catalogue de prestations des caissesmaladie, conduisant donc automatiquement à une hausse de la demande. Apparaît également dans ce contexte le phénomène de la «demande induite par l'offre». Dans ce cas de figure, c'est l'offre, par exemple la mise sur le marché d'un médicament révolutionnaire, qui crée également la demande. Cet automatisme est fondé sur une asymétrie de l'information. Les fournisseurs de soins de santé sont en partie en mesure d'influencer la demande pour leurs services, car qu'ils ont généralement une longueur d'avance sur les patients en termes d'informations. Un exemple typique en la matière est la densité des médecins. La demande est également stimulée par l'organisation du système de financement. Le patient paie directement environ un quart seulement des coûts en moyenne. Le reste est financé par la caisse-maladie obligatoire, d'autres caisses de sécurité sociale et les impôts. Les coûts individuels ne sont donc pas très importants pour la décision de consommation, ce qui a tendance à inciter les patients à recourir également à des services de soins parfois très élevés. En conséquence, il est empiriquement observé que les dépenses de santé sont plus liées au développement économique global qu'au revenu individuel. 4 On estime que près des trois quarts de l'augmentation des coûts entre 1992 et 1999 en Suisse sont à attribuer aux progrès technologiques, à l'expansion du volume des prestations et à un catalogue de prestations plus étendu. 5 La croissance démographique et le vieillissement de la population ont pour leur part eu un faible impact sur l'augmentation des coûts. Si on décompose approximativement l'augmentation des coûts entre 2000 et 2010 en se servant de la même méthode, on obtient des résultats similaires: près de 60% de l'augmentation des dépenses (corrigée du taux d'inflation) s'explique par des facteurs autres que des facteurs démographiques. 3 Dans la dernière année de vie (coût de mortalité), les dépenses de santé sont environ dix fois plus élevées que les dépenses de santé annuelles des survivants. Pour plus de détails sur la question, voir Felder (2012): Gesundheitsausgaben und demografischer Wandel. Dans Bundesgesundheitsblatt 2012/5. 4 Colombier (2012): Ausgabenprojektionen für das Gesundheitswesen bis Beck (2004): Risiko Krankenversicherung Risikomanagement in einem regulierten Krankenversicherungsmarkt. Swiss Issues Branches 9

10 Offre de services de santé Vue d'ensemble et développement En termes d'effectifs, la santé est l'une des branches les plus importantes de l'économie suisse Parallèlement à la demande, l'offre a connu une croissance tout aussi forte dans le secteur de la santé ces dernières années (figure 5). La branche est l'un des principaux employeurs en Suisse, avec une croissance de 28% entre 2001 et 2011, mesurée en équivalents temps plein (EPT, 2,5% p.a.). Ainsi, 74% des personnes travaillant dans le secteur de la santé sont employées dans le domaine des soins stationnaires. La croissance dans ce domaine, légèrement inférieure à la moyenne, est due à une augmentation de 37% (3,2% p.a.) dans les maisons de retraite et les homes médicalisés, et à une augmentation de près de 23% dans les hôpitaux. Dans le même temps, le taux d'emploi dans les cabinets de médecins généralistes a baissé d'environ 2%, tandis que le taux d'emploi dans les cabinets spécialisés a augmenté de 59% (4,7% p.a.). Les cabinets dentaires ont enregistré une hausse de leurs effectifs de près d'un cinquième. Figure 5 Emploi dans le secteur de la santé EPT par sous-branches; 2011: Estimation pour les sous-branches du domaine ambulatoire 400' ' '000 Hôpitaux Cabinets des médecins généralistes Cabinets dentaires Physiothérapie Secteur restant de la santé Maisons de retraite et homes médicalisés Cabinets des médecins spécialistes Psychothérapie et psychologie Spitex, sages-femmes, etc. 250' ' ' '000 50' Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Processus de concentration dans la plupart des sousbranches Le nombre d'établissements de santé a reculé ces dernières années. Dans le contexte de la croissance massive de l'emploi, cela dénote une concentration dans le secteur. Cette évolution n'a toutefois pas été aussi forte dans tous les domaines. L'effet de concentration est surtout observé dans les soins stationnaires, dans les cabinets médicaux et chez Spitex. Ce phénomène s'explique notamment par la pression politique croissante en faveur de la réduction des coûts. Les prestataires de services se voient donc contraints d'exploiter des synergies et de réaliser des économies d'échelle. Nous analyserons ci-après plus en détail l'offre des médecins, des dentistes, des maisons de retraite et des homes médicalisés. La partie centrale de la présente étude se concentre tout particulièrement sur les hôpitaux. Médecins Forte densité de médecins, fortes disparités régionales En 2012, près de médecins travaillaient dans le secteur ambulatoire. Le nombre de médecins a augmenté de 1,4% en moyenne par an depuis l'an Si cette croissance a été sans surprise plus dynamique que la croissance démographique (0,9% p.a.), elle reste nettement inférieure à l'augmentation des dépenses totales (3,8% p.a.) (figure 6). La densité des médecins était de deux médecins pour 1000 habitants en 2011, une valeur très élevée en comparaison internationale qui cache cependant de fortes disparités régionales. Les cantons Swiss Issues Branches 10

11 urbains et francophones ont tendance à afficher une densité élevée. La première place du classement par cantons revient à Bâle-Ville, avec quatre médecins pour 1000 habitants. Ainsi, les habitants de Bâle-Ville ont quatre fois plus de médecins à leur disposition que dans les cantons de Suisse centrale et dans le canton d'appenzell Rhodes-Intérieures (figure 7). Figure 6 Médecins: analyse comparative Indice 2000 = 100; rupture structurelle en 2008 Figure 7 Densité de médecins par canton, 2011 Médecins exerçant dans le secteur ambulatoire pour habitants Population Dépenses de santé Médecins dans le secteur ambulatoire Chiffre d'affaires par médecin Bâle-Ville Genève Zurich Vaud Bâle-Campagne Berne Suisse Zoug Schaffhouse Tessin Neuchâtel Grisons Saint-Gall Soleure Appenzell Rhodes-Ext. Argovie Lucerne Valais Jura Glaris Thurgovie Fribourg Schwytz Nidwald Obwald Appenzell Rhodes-Int. Uri Source: FMH, Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Décalage de la médecine générale à la médecine spécialisée Prédominance des cabinets individuels, alors que leur importance diminue Augmentation de la moyenne d'âge et de la proportion de femmes Chez les médecins, on observe un grand décalage entre la médecine générale et la médecine spécialisée. Le nombre de cabinets de médecine générale a reculé de 2,3% par an entre 1998 et 2008, tandis que dans le même temps, le nombre de cabinets de médecine spécialisée augmentait de 2,0% chaque année. La statistique médicale de la FMH a montré que le tendance s'est maintenue après En 2008, 35,1% des médecins exerçant dans le secteur ambulatoire ont indiqué la médecine générale, la médecine interne ou la médecine interne générale comme étant leur discipline principale. Ce pourcentage a légèrement baissé jusqu'en 2012, passant à 34,7%. Des facteurs comme les temps de présence élevés, les services d'urgence, le manque de possibilités de promotion professionnelle et de formation continue affectent l'attractivité de la médecine générale. En outre, les revenus sont souvent plus élevés en médecine spécialisée. Le paysage des cabinets est structuré en très petites entreprises. En 2012, 60% des médecins du secteur ambulatoire travaillaient ainsi dans un cabinet individuel. Les cabinets collectifs, les cabinets de groupe (fusion de plusieurs cabinets) et les réseaux de médecins permettent l'utilisation de synergies et une meilleure utilisation des locaux, de l'infrastructure et du personnel. C'est pourquoi ces systèmes sont de plus en plus répandus. Compte tenu de la pression croissante exercée par les coûts, la mise en réseau des services de santé et la prise en charge des coûts (cabinets HMO) devraient continuer d'augmenter, même si la promotion des modèles de réseaux de soins «Managed Care» a été rejetée en 2012 dans les urnes (cf. chapitre «Réglementation et politique dans le secteur de la santé»). Les représentants de la branche attirent sans cesse l'attention sur une pénurie imminente de médecins: l'âge moyen des médecins a augmenté de façon constante au cours des dernières années pour atteindre 53,4 ans en La proportion de femmes a également augmenté, s'élevant à près de 34% en La demande de travail à temps partiel et de modèles flexibles de temps de travail augmente en conséquence. La forte immigration de médecins étrangers a pour l'instant empêché une pénurie nationale de médecins. Et cela en dépit du moratoire médical introduit comme mesure d'accompagnement au même moment que la clause de libre circulation des personnes, avec pour objectif la «réduction des coûts». Les victimes de cette distorsion de la concurrence en faveur des médecins établis sont surtout les jeunes médecins à qui l'ouverture d'un cabinet individuel est rendue difficile (cf. encadré Moratoire médical, p. 15). Swiss Issues Branches 11

12 Dentistes Une évolution des coûts inférieure à la moyenne Tendances: de plus grands cabinets médicaux, plus de dentistes étrangers En Suisse, 4120 dentistes travaillaient en pratique privée en Leur nombre a augmenté depuis l'an 2000, avec une croissance de 1,6% par an, plus que le nombre du reste de médecins exerçant dans le secteur ambulatoire (1,4% par an). Les coûts ont évolué avec une croissance annuelle de 2,8%, qui reste tout de même inférieure à la moyenne (par rapport aux médecins: 3,6% p.a.; total des dépenses de santé: 3,8% p.a. depuis l'an 2000). Contrairement à la densité des médecins, la densité des dentistes en Suisse est faible en comparaison internationale. En 2011, la densité des dentistes était de cinq dentistes seulement pour habitants en Suisse, contre huit par exemple en Allemagne ou six en France (en 2010). Un phénomène peut notamment expliquer ce chiffre: en Suisse, les dentistes contrairement à la plupart de leurs confrères des autres pays industrialisés peuvent uniquement facturer certains services à l'assurance obligatoire des soins. Par conséquent, les dentistes helvétiques sont exposés à une rude concurrence, qui ne se limite pas seulement à la qualité comme c'est le cas chez les autres médecins, mais s'étend également au prix (valeur du point tarifaire) des services. En raison d'une plus grande liberté d'entreprise, des facteurs tels que l'orientation systématique vers les besoins de clients ou la présentation sur le marché (comme la publicité ou la conception d'un site Web séduisant) sont donc essentiels. Les soins dentaires sont en grande partie assurés par les cabinets dentaires, lesquels emploient également des hygiénistes dentaires, des assistants en prophylaxie, un personnel administratif, voire des assistants dentaires. Concrètement, 95% des cabinets sont des micro-entreprises avec moins de dix équivalents plein temps (EPT). La taille moyenne des cabinets a légèrement augmenté dans le passé (2008: 4,7 EPT; 1998: 4,0). Les grandes unités présentent des avantages en raison des frais d'investissement qui sont élevés et de l'utilisation commune de l'infrastructure et du personnel paramédical; elles peuvent en outre mieux répondre aux souhaits des clients dans la mesure où elles ont des longues heures d'ouverture et offrent une gamme complète de prestations. La présence accrue des centres dentaires et l'immigration de médecins étrangers renforcent la concurrence. Depuis l'entrée en vigueur des accords bilatéraux, les diplômes des pays de l'ue et de l'aele sont officiellement reconnus. L'immigration comble certaines lacunes de l'offre résultant du vieillissement du corps médical et du taux croissant de l'emploi à temps partiel. Maisons de retraite et homes médicalisés, soins ambulatoires Les maisons de retraite, un modèle en voie de disparition Spitex, le vecteur d'efficacité En 2011, la Suisse comptait plus de places dans les maisons de retraite et homes médicalisés, réparties sur 1585 sites. Les maisons de retraite sont toutefois un modèle en voie de disparition. Des quelques employés que compte la branche, 740 seulement travaillaient dans des maisons de retraite en De 2006 à 2011, le nombre de places a nettement reculé dans les maisons de retraite, tandis qu'une augmentation de 6% (1,2% p.a.) a été enregistrée dans les homes médicalisés (figure 8). La baisse des places dans les maisons de retraite s'explique notamment par le boom des soins à domicile, comme par exemple par Spitex. Les soins à domicile représentent une réelle nécessité pour les personnes âgées de 65 ans et plus. Ce besoin est satisfait par le «secteur Spitex», qui employait équivalents plein temps en 2011, soit une croissance de 4,8% entre 2000 et Sur la même période, la catégorie d'âge des 65 ans et plus a connu une croissance de 1,9% (figure 9). La tendance du recours aux soins à domicile signifie que les gens sont plus âgés qu'auparavant au moment de l'hospitalisation éventuellement nécessaire, et aussi plus dépendants, raison pour laquelle ils entrent immédiatement en home médicalisé et non pas d'abord en maison de retraite. Cette évolution peut aussi s'interpréter comme une optimisation de la «chaîne de processus»: tant que c'est possible, on préfère recevoir les soins à domicile et emménager dans une résidence uniquement lorsqu'un certain niveau de dépendance est atteint. Une évolution logique, comme le montre une étude commandée par l'association suisse des services d aide et de soins à domicile. 6 Celle-ci indique en effet qu'une résidence est plus avantageuse (et plus efficace) que des soins 6 Bureau d'études de politique du travail et de politique sociale (BASS) sur mandant de l'association suisse des services d aide et de soins à domicile (2006): Grenzen von Spitex aus ökonomischer Perspektive. Swiss Issues Branches 12

13 ambulatoires à partir d'un besoin de soins de 60 à 120 minutes par jour. La Confédération, pour des raisons de coûts notamment, soutient les soins à domicile le plus longtemps possible à travers la subvention de Spitex et des dispositions de prise en charge des coûts. Figure 8 Evolution des maisons de retraite et homes médicalisées Indice = 100 Figure 9 Croissance des soins Spitex et de la catégorie d'âge 65 ans et plus Variation par rapport à l'année précédente, en % 120 6% Croissance EPT Spitex Croissance population % 100 4% 90 EPT maisons de retraite 3% 80 EPT homes médicalisés 2% Nombre de places maisons de retraite Nombre de places homes médicalisées % 0% Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Plus les exigences sont élevées, plus les coûts augmentent Le niveau de dépendance élevé au moment de l'arrivée dans le home se traduit par des exigences importantes en matière d'infrastructure et d'exploitation. La satisfaction de ces exigences est associée à des coûts plus élevés. Environ 57% des maisons de retraite et homes médicalisés sont des établissements publics ou sont subventionnés directement par l'etat. Les 43% restants sont financés par des fonds privés et ne reçoivent pas de subventions. Ils se positionnent plus sur le segment haut de gamme, où, en raison de la pression croissante en matière d'austérité, les établissements publics sont contraints de réduire les coûts et ne peuvent rivaliser que de façon limitée avec les établissements privés. Réglementation et politique dans le secteur de la santé Forte dépendance aux décisions réglementaires Répartition complexe des responsabilités Les fournisseurs de services de santé sont fortement soumis aux réglementations. Les exigences réglementaires restreignent l'accès au marché dans de nombreux domaines en partie dans l'intérêt des patients et protègent donc les fournisseurs actuels de la concurrence d'une part, tandis qu'elles déterminent d'autre part les limites de la liberté d'entreprise. Les prix sont en grande partie administrés par la Confédération dans le secteur de la santé. La concurrence est ainsi davantage axée sur des critères de qualité et, en raison du manque de mesure et de comparabilité, principalement sur les critères d'équipement et de volume (par exemple, quel hôpital offre quels soins). On entend très souvent que la santé est l'affaire des cantons. Toutefois, la Confédération et les communes assument des responsabilités et des tâches qui se reflètent également dans la répartition des coûts (figure 10). La répartition des tâches entre les trois niveaux politiques nationaux est extrêmement complexe et difficile à comprendre pour les personnes externes. 8 Ces dernières années, certaines réformes ont été engagées avec, entre autres, l'objectif de rendre les rôles et les responsabilités plus clairs. Cela s'effectue souvent à travers la réforme de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), la loi la plus importante dans le système de santé suisse. Et si son nom fait penser à une loi purement axée sur l'assurance-maladie, elle réglemente en fait un vaste champ du système de santé. Pour mieux comprendre les évolutions du marché suisse de la santé, il est donc utile d'avoir un aperçu des principales modifications de 7 Les statistiques incluent une rupture structurelle en 2006, ce qui rend impossible la comparaison avec les années précédentes. Par conséquent, seules les valeurs à partir de 2006 ont été prises en compte. Les grandes variations dans les maisons de retraite entre sont en partie dus à des différences dans l'enquête. 8 Kocher (2010) offre un bon aperçu à ce sujet: Kompetenz- und Aufgabenteilung Bund Kantone Gemeinden, in Gesundheitswesen Schweiz Swiss Issues Branches 13

14 cette loi non officielle de la santé de ces dernières années. Celles-ci visaient principalement à combler les lacunes du système, lesquelles incluent notamment un manque de transparence en matière de qualité et de coût, le manque de principes statistiques, les inefficacités causées par des incitations mal placées, le manque de coordination entre les acteurs clés et parfois aussi une mauvaise qualité. La loi LAMal est en constante évolution Dans ce contexte, la LAMal adoptée en 1996 a déjà connu trois révisions partielles. La première, datée de 2001, a principalement apporté des modifications techniques. La deuxième révision visait quant à elle des corrections quantitatives devant permettre de réduire les coûts. Les principaux éléments étaient entre autres la réforme du financement des hôpitaux ainsi que l'abrogation de l'obligation de contracter (obligation pour les caisses-maladie de conclure des contrats avec tous les prestataires de services). En raison de nombreuses divergences entre le Conseil national et le Conseil des Etats, cette révision a toutefois échoué. Différents paquets ont donc été créés pour essayer de regrouper les points de révision moins controversés. L'un d'entre eux comprenait le financement des hôpitaux (plus de détails: sous-chapitre «Révision partielle de la loi LAMal sur le financement des hôpitaux»), et la promotion des réseaux de soins «Managed Care». Les deux projets ont été approuvés par le Parlement, même si le projet «Managed Care» a été rejeté dans les urnes. En 2008, les deux conseils avaient également adopté la réforme du financement des soins. Figure 10 Secteur de la santé: répondants des coûts Parts des répondants des coûts en % Figure 11 Evolution des modèles d'assurance Parts des différents modèles en % 7% 4% 5% 2% 21% Ménages privés Out of pocket et autres Assurances sociales Assurances privées 100% 80% Modèle standard selon LAMal 32% 22% 6% 7% 34% 62% Etat Entreprises Confédération Cantons Communes Caisse-maladie et assurance-accident AVS, AI et autres 60% 40% 20% 0% Modèles sans réseau de médecins et conventions (modèles de listes, modèles de télémédecine) Modèles avec réseau de médecins et conventions (médecin de famille et modèles HMO) Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Source: Forum Managed Care, Credit Suisse Managed Care: un compromis à la maîtrise des coûts? Financement des soins: soulagement des patients et renforcement de l'aspect entrepreneurial Managed Care est un instrument de contrôle des prestations dans le secteur de la santé. La responsabilité financière est ici partagée entre les assureurs et les prestataires de services. Les Health Maintenance Organizations (HMO, organisations de maintien de la santé) sont la forme la plus courante de Managed Care en Suisse. Le patient s'engage à toujours consulter d'abord la HMO, sauf en cas d'urgence. Au besoin, celle-ci le renvoie à d'autres prestataires de santé avec lesquels elle est en réseau. Le choix limité des médecins qui en résulte est compensé par des primes beaucoup moins élevées. La part d'assurés qui optent pour un modèle Managed Care est en constante augmentation depuis 2004 (figure 11). Le Parlement voit un potentiel d'économie dans ce modèle et a donc voulu créer des mesures d'incitation pour encourager encore plus d'assurés à opter pour ce modèle. Les électeurs suisses ont cependant rejeté le projet de loi dans les urnes en 2012, par peur de ne plus pouvoir choisir librement leur médecin. La réforme du financement des soins est entrée en vigueur le 1 er janvier Cette réforme vise à soulager financièrement les patients. Avec la réforme du financement des soins et le passage associé du financement de l'objet au financement du sujet, 9 la gestion d'entreprise et la constitution de réserves pour les investissements futurs gagnent encore plus en importance 9 Dans le système de financement de l'objet, c'est le prestataire de services qui est financé, tandis que dans le système de financement du sujet, c'est le bénéficiaire qui est financé. Swiss Issues Branches 14

15 dans les homes médicalisés. La répartition des coûts a été remaniée dans cette réforme au profit des patients. La contribution du patient s'élève avec la réforme à 20% maximum de la contribution maximale des caisses-maladie. Celles-ci paient le montant spécifié dans l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins. Le reste des coûts des soins est réglé par les pouvoirs publics. 10 En outre, les frais d'investissement font désormais partie des coûts de soins. Les prestataires de services ont donc obtenu la compétence de planifier les investissements eux-mêmes, ce qui assure une plus grande liberté d'entreprise. Priorités du Conseil fédéral en matière de politique de la santé Le cadre réglementaire du système de santé suisse connaîtra à l'avenir encore une série de révisions. Ainsi, le Conseil fédéral a présenté, en début d'année 2013, ses priorités en matière de politique de la santé jusqu'en Le rapport identifie comme principaux problèmes l'augmentation des maladies chroniques à l'avenir, une structure de soins non adaptée aux défis futurs, le financement et le manque de transparence et de contrôlabilité. Pour relever ces défis, le Conseil fédéral a défini les quatre champs d'action qui sont la transparence, l'égalité des chances, la qualité des soins et la qualité de vie, lesquels sont associés à douze objectifs avec chacun trois mesures. Cette stratégie globale doit fournir une base de discussion pour l'élaboration de la politique de la santé et les structures futures de prévention et de soins. Les mesures mentionnées sont plutôt générales, mais donnent une idée de la direction dans laquelle les révisions futures pourraient se développer. Une amélioration de l'efficacité devrait entre autres permettre d'économiser jusqu'à 20% des coûts dans divers domaines. Les mesures reprennent en partie également les idées de différentes initiatives populaires qui étaient en préparation à la mi- 2013, à l'instar des initiatives «Oui à la médecine de famille» et «Pour une caisse maladie unique et sociale». Moratoire médical En 2002, le Conseil fédéral a introduit le moratoire sur les cabinets médicaux. Cette décision était alors justifiée par la hausse des coûts de la santé en combinaison avec la clause de libre circulation des personnes nouvellement introduite, et qui faisait craindre une ruée de médecins étrangers. Des études montrent qu'il existe une corrélation positive entre la densité des médecins et le recours à des services médicaux. 12 On note une différence frappante par rapport à d'autres branches où la pression concurrentielle croît habituellement avec l'augmentation du nombre de participants au marché, impliquant également une réduction des coûts ou une baisse des prix. Cette différence est due à l'asymétrie d'information particulièrement prononcée dans le secteur de la santé, en combinaison avec le financement solidaire des coûts de santé individuels par la caisse maladie et l'etat. L'avantage d'information dont bénéficie le médecin peut pousser celui-ci à susciter l'intérêt du patient pour des soins supplémentaires et/ou plus coûteux, que le patient ne devra pas payer lui-même, à l'exception de sa franchise. Le médecin peut ainsi compenser d'une certaine manière d'éventuelles pertes sur le chiffre d'affaires dues à une pression concurrentielle accrue (c'est ce qu'on appelle la «demande induite par l'offre»). Le moratoire médical était initialement une solution provisoire, qui au final a été appliquée pendant huit ans pour les médecins généralistes et dix ans jusqu'à présent pour les spécialistes. Sur fond de référendum relatif au projet de loi Managed Care de juin 2012, qui devait permettre de réduire les coûts, le moratoire médical pour spécialistes n'a pas été prolongé. Puisque le projet de loi a été rejeté et depuis l'abrogation du moratoire médical fin 2011, le nombre de registres de codes-créanciers (numéros RCC) a augmenté de façon spectaculaire, poussant le Conseil fédéral à réintroduire le moratoire médical pour médecins spécialistes pour trois années supplémentaires avec effet au 1 er juillet Il veut ainsi redonner aux cantons la possibilité de limiter la délivrance d'autorisations d'exercer pour les médecins spécialistes selon les besoins. La mesure du moratoire médical reste politiquement très controversée et discutable d'un point de vue économique. 10 Les règlements ne s'appliquent qu'aux homes qui sont sur la liste cantonale. Le patient supporte lui-même l'intégralité des coûts pour les autres homes. 11 Office fédéral de la santé publique (2013): Politique de la santé: les priorités du Conseil fédéral Santé Pour plus d'informations à ce sujet, voir Trageser et. al. (2012). Effizienz, Nutzung und Finanzierung des Gesundheitswesens. Swiss Issues Branches 15

16 Le marché hospitalier suisse La réforme du financement des hôpitaux et le rôle des cantons Révision partielle de la LAMal sur le financement des hôpitaux L'une des plus grandes révisions de ces dernières années Plus d'efficacité et de transparence grâce aux forfaits par cas Les hôpitaux publics et privés briguent une place sur la liste des hôpitaux En adoptant la révision partielle de la LAMal en 2007, le Parlement adoptait l'une des plus grandes réformes du système de santé ces dernières années. Cette révision est la principale raison pour laquelle la présente étude couvre essentiellement les grands axes du marché hospitalier. La révision partielle de la LAMal doit permettre d'améliorer la transparence des services et des coûts hospitaliers, tout en favorisant la flexibilité entrepreneuriale des hôpitaux. Un concept de compétition en matière de qualité doit en outre être systématiquement être mis en place dans le secteur de la santé afin que les coûts puissent être réduits. Le nouveau système signifie le passage du financement de l'objet au financement du sujet. En substance, la réforme LAMal comprend les points suivants: premièrement, les services stationnaires dans les hôpitaux et les maisons de naissance seront désormais réglés au moyen d'un forfait par cas au lieu d'un forfait journalier. Deuxièmement, les hôpitaux publics et privés seront traités sur un pied d'égalité en termes de financement. Troisièmement, les coûts seront dorénavant répartis entre les cantons et les assureurs, à au moins 55% pour les cantons et maximum 45% pour les assureurs. Ces nouvelles modalités de financement signifient en même temps l'éloignement de la couverture des déficits par les cantons. Le prochain point important qui mérite d'être mentionné est le libre choix de l'hôpital sur tout le territoire suisse. Un suivi avec des indicateurs de qualité est nécessaire pour que cela puisse se réaliser. Le dernier pilier est la planification cantonale des hôpitaux. Les modifications apportées aux modalités de financement jouent un rôle central dans le nouveau système. Chaque hôpital reçoit désormais un montant fixe par cas. Ce forfait est calculé à partir d'un prix de base (aussi appelé base rate: coût moyen pour tous les signes cliniques), qui devrait autant que possible être uniforme dans chaque canton, et une pondération qui varie selon la nature et la gravité du traitement (SwissDRG ou Swiss Diagnosis Related Groups). La version actuelle des SwissDRG n'est pas définitive. Ainsi, la pondération des cas dans la version actuelle (pour 2013: 2.0) ne décrit pas nécessairement toutes les différences réelles de coûts. Par conséquent, le système est constamment développé et amélioré. Les modifications apportées aux modalités de financement visent à accroître l'efficacité dans la prestation des services. La durée moyenne de traitement qui, en comparaison internationale est élevée en Suisse, doit ainsi être réduite. Le forfait comprend également les coûts d'investissement, qui ne devront désormais plus être supportés par le canton, mais par l'hôpital lui-même, et les coûts pour la formation et la formation continue des professions non universitaires. Le base rate optimal s'appuie sur celui d'un hôpital géré efficacement dans le canton. Chaque canton définit les critères de l'hôpital géré efficacement. La liste cantonale des hôpitaux constitue la pièce maîtresse du nouveau système, qui est établie dans le cadre de la planification des besoins et des hôpitaux. Cette liste regroupe les hôpitaux dits hôpitaux répertoriés, qui répondent à certaines conditions et sont compatibles avec l'idée du nouveau financement des hôpitaux. Ces conditions portent principalement sur des critères de qualité et d'efficacité. Ce qui est déterminant, c'est que, outre les hôpitaux publics, les hôpitaux privés peuvent désormais aussi, dans les mêmes conditions de départ (en théorie), briguer une place sur la liste. Les patients peuvent alors choisir librement parmi les hôpitaux figurant sur la liste de leur canton de résidence. Si un hôpital est répertorié sur la liste d'un autre canton, mais pas sur celle du canton de résidence, le canton de résidence et l'assureur devront uniquement supporter les coûts à hauteur du montant qui aurait dû être payé dans l'hôpital le plus cher du canton de résidence. Tout coût au-delà de ce montant sera à la charge du patient ou de son assurance complémentaire. En cas de traitement dans un hôpital répertorié, les cantons prennent en charge au minimum 55% des coûts d'exploitation et l'assureur 45% en vertu du nouveau régime. Les cantons ont jusqu'en 2017 pour adapter leur système de répartition de coûts en conséquence. Swiss Issues Branches 16

17 Hôpitaux conventionnés et hôpitaux non conventionnés Les hôpitaux ne figurant sur aucune liste peuvent conclure un contrat avec les assureurs. Dans de tels hôpitaux dits conventionnés, le traitement est pris en charge à 45% par l'assurance obligatoire des soins (AOS) et à 55% par l'assurance complémentaire. Si l'hôpital ne parvient pas à convenir d'un accord avec les assureurs, les services fournis par cet hôpital seront payés entièrement par le patient ou par une assurance complémentaire. De tels hôpitaux sont dénommés hôpitaux non conventionnés (figure 12). Figure 12 Le nouveau financement des hôpitaux Financement des hôpitaux après la réforme LAMal de 2007 Prestations d intérêt public (p. ex. formation universitaire et recherche) Patient assuré de base ou complémentaire dans Un hôpital répertorié Canton Patient assuré complémentaire dans un hôpital conventionné Canton Patient assuré complémentaire dans un hôpital non conventionné Canton Coûts d exploitation y c. investissements Prestations supplémentaires patient (semi-)privé 55% à la charge du canton 45% à la charge de l AOS Assurance complémentaire / patient Assurance complémentaire / patient Assurance complémentaire / patient Max. 45% à la charge de l AOS Assurance complémentaire / patient Source: Credit Suisse SwissDRG au cœur du nouveau financement des hôpitaux Une concurrence de qualité nécessite des indicateurs de qualité Le base rate comme indicateur d'efficacité Le concept de la nouvelle planification des hôpitaux prévoit que le canton attribue un mandat de prestations à chaque hôpital répertorié. Il crée pour cela des groupes de prestations à l'aide de SwissDRG, qu'il attribue ensuite aux hôpitaux. L'octroi d'un mandat de prestations est seulement qualitatif et non quantitatif. Ainsi, en fin de compte, chaque hôpital offre idéalement uniquement la gamme de services qu'il est en mesure de proposer d'un point de vue économique et avec la qualité requise. Le canton prend bien entendu en considération la sécurité des soins lors de l'attribution du mandat de prestations. Les hôpitaux sont donc motivés à rendre leur offre plus intéressante en termes de coûts, afin d'obtenir les mandats de prestations pertinents du canton. Ce système vise à inciter les hôpitaux à réduire les capacités inutiles. Idéalement, chaque hôpital finira à long terme par offrir uniquement les services qu'il peut réellement fournir de façon rentable, et qui sont effectivement demandés (pour des raisons médicales). Une planification des besoins fondée sur la qualité et la rentabilité devient alors nécessaire pour chaque hôpital. Pour ce faire, les hôpitaux doivent faire ressortir les coûts et les données administratives et médicales. Des indicateurs de qualité sont nécessaires pour une concurrence de qualité. L'Office fédéral de la santé publique a déjà élaboré ses trois indicateurs 13 et met régulièrement son système à jour (CH-IQI, version actuelle: 3.1). Les indicateurs de qualité doivent permettre une comparaison des hôpitaux entre eux ainsi que la concurrence souhaitée. Dans l'absolu, les patients choisissent alors un hôpital pour sa qualité dans la fourniture du service demandé. Comme mentionné plus haut, le base rate le forfait par cas corrigé du degré de gravité est un élément central du nouveau financement des hôpitaux. Il est déterminé à travers des négociations entre les hôpitaux et les assureurs. Le prix de base devrait être uniforme pour tous les 13 Nombre de cas, taux de mortalité et informations sur les méthodes de traitement Swiss Issues Branches 17

18 hôpitaux (ou du moins pour tous les hôpitaux de même type) du canton. Le canton concerné peut approuver le résultat des négociations en dernier ressort, ou décider le cas échéant luimême (comme dans le canton de Zurich pour la liste des hôpitaux en 2012). La comparaison des coûts par cas corrigés du degré de gravité pour chaque hôpital permet d'obtenir la transparence souhaitée des coûts, ce qui n'était guère possible avec l'ancien système. Les hôpitaux avec des coûts moyens inférieurs au base rate peuvent réaliser des bénéfices dans le nouveau système. Ceux dont les coûts sont plus élevés enregistrent des pertes et doivent s'efforcer de réduire les coûts. Plus le base rate est bas, plus les coûts sont maîtrisés Les parties contractantes peuvent renégocier les base rates chaque année. Il s'agit de mettre en place une dynamique de négociation entre les assureurs et les hôpitaux, qui ne stoppe certes pas l'augmentation des coûts, mais permet idéalement de les maîtriser. Dans le cadre d'une première comparaison des base rates de 2012 et 2013, l'alliance des assureurs-maladie «Communauté d'achat HSK» a constaté que la plupart des base rates notamment les plus élevés affichent une tendance à la baisse. Cependant, les hôpitaux initialement efficaces ont tendance à vouloir déformer leurs coûts vers le haut. Il faut donc s'attendre dans une certaine mesure à ce que les coûts des hôpitaux les plus chers se déplacent avec le temps vers le bas, tandis que les coûts des hôpitaux moins chers resteront élevés ou augmenteront même légèrement malgré des gains d'efficacité potentiels. Cette évolution peut du moins être observée pour la période (figure 13). Figure 13 Comparaison des base rates 2012 et 2013 Base rates HSK en CHF Figure 14 Les formes juridiques des hôpitaux publics Parts par forme juridique en % 11'000 Augmentation du base rate Société simple '000 Partie de l'admin. publ. Groupement coll. publ '000 8'000 Fondation de droit publique Association privée Etabl. public non indépendant 7'000 Baisse du base rate 6'000 6'000 7'000 8'000 9'000 10'000 11' Fondation de droit privée Société anonyme Etabl. public indépendant 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Source: Communauté d'achat HSK, Credit Suisse Source: Avenir Suisse, Credit Suisse La mise en œuvre à l'échelle cantonale Les cantons jouent un rôle multiple Les cantons jouent un rôle important mais difficile dans le système de santé suisse. Ils font à la fois office de régulateur, de prestataire de services et de répondant des coûts. Ce triple rôle conduit à des conflits d'objectifs et d'intérêts dans le cadre de la mise en œuvre du nouveau financement des hôpitaux par les cantons. Les cantons pourraient donc être intéressés, pour des raisons de préservation de la structure, à maintenir les base rates élevés de façon à pouvoir ainsi subventionner indirectement les hôpitaux inefficaces. Dans le même temps, les directeurs cantonaux des finances sont en général chargés de veiller à ce que les coûts des cantons soient maintenus dans un cadre raisonnable. Ils ont donc intérêt à ce que les base rates soient le plus bas possible. En outre, les hôpitaux sont des employeurs majeurs dans de nombreuses régions. Si un hôpital ou certains de ses services devaient fermer pour des raisons économiques, ce qui pourrait être souhaitable pour des raisons de concurrence et d'efficacité, le canton concerné pourrait être tenté d'intervenir en vue de préserver la structure pour des raisons de politique régionale. Swiss Issues Branches 18

19 Disparités dans la mise en œuvre de la réforme LAMal La gestion des quantités approuvée par le Tribunal fédéral La notion de prestations d'intérêt général laisse une marge d'interprétation Parmi les objectifs du nouveau financement des hôpitaux, on compte également l'amélioration des structures existantes à l'aide de la concurrence. La mise en œuvre concrète de la réforme LAMal contient toutefois des spécifications dans certains cantons, qui vont plutôt dans le sens opposé à celui de l'objectif de la réforme, faussant parfois ainsi la concurrence. 14 On peut par exemple citer ici les fonds financés par l'assurance complémentaire ou par d'autres bénéfices. 15 L'idée est de verser un certain pourcentage des bénéfices des traitements fournis aux personnes disposant d'une assurance complémentaire dans un fonds dont le but est de soutenir les hôpitaux déficitaires. Un tel fonds pourrait être contraire à l'objectif de restructuration du paysage hospitalier souhaité par le législateur. Dans le canton de Zurich, la population a déjà pu se prononcer sur un tel modèle dans le cadre d'un référendum. Le fonds dit d'avenir et de soutien a été rejeté dans les urnes. Ce fonds devait surtout soutenir l'hôpital universitaire pour enfants, qui en raison de sa fonction d'hôpital pédiatrique, avait une structure de coûts différente de celle d'un hôpital de soins généraux. Ces différences ne sont pas suffisamment couvertes par les SwissDRG. L'amélioration des SwissDRG doit toutefois permettre de prendre de telles circonstances en compte dans un avenir prévisible. Un autre exemple de mise en œuvre controversée de la réforme LAMal est la soumission à autorisation pour les investissements hospitaliers. Un certain degré de flexibilité est essentiel pour les entreprises dans un environnement concurrentiel. Une soumission à autorisation pour les investissements restreint une telle exigence de flexibilité. Surtout que les coûts d'investissement sont déjà inclus dans les forfaits par cas, ce qui signifie que les hôpitaux gagnent eux-mêmes leur capital d'investissement. Il semble logique qu'ils aient également à gérer et à investir ce capital de façon indépendante. L'imposition d'un nombre minimum de cas fait également partie des mesures controversées du point de vue économique. Ces quotas servent, dans le cadre de la planification des hôpitaux, à attribuer certains mandats de prestations uniquement si le nombre de cas est assez élevé pour assurer l'efficacité. Le nombre minimum de cas est par exemple appliqué dans les cantons de Zurich, de Lucerne et de Zoug. Les limites de quantité sont une mesure semblable pour les hôpitaux suffisamment occupés. Ces mesures permettent aux hôpitaux moins occupés de bénéficier de transferts de patients par les hôpitaux très occupés. Les cantons du Tessin et de Zoug pratiquent par exemple de telles limites de quantité. Ces cantons évoquent la prévention des traitements qui ne sont pas médicalement nécessaires pour justifier cette mesure. Le Tribunal fédéral a établi dans cette affaire que les limites de quantité n'étaient pas contraires à la nouvelle LAMal. La limitation du nombre de personnes disposant d'une assurance complémentaire est une forme spécifique de limitation des quantités. Elle se base sur le fait que des bénéfices sont réalisables, en particulier au niveau des assurances supplémentaires, et répartit ce potentiel entre les hôpitaux du canton. Cette forme de limitation des quantités est entre autres utilisée dans les cantons du Tessin et de Vaud. D'autres mesures controversées parmi les experts sont les subventions supplémentaires, les budgets globaux pour certains hôpitaux, l'obligation pour les hôpitaux privés de reprendre les prescriptions applicables au personnel des hôpitaux publics, l'exclusion du système de médecins agréés et l'utilisation exagérée de la notion de prestations d'intérêt général. Le canton finance également la formation des médecins dans les hôpitaux universitaires ainsi que d'autres prestations dites d'intérêt général, comme la coordination de transplantation, la tenue d'un registre des cancers ou la sécurisation des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale. Il convient de noter ici que la notion de prestations d'intérêt général n'est pas interprétée de manière uniforme et qu'il existe par conséquent un potentiel de mise en œuvre non conforme au texte de la nouvelle LAMal. Cette catégorie de coûts pourrait par exemple être détournée pour couvrir les investissements cantonaux ou les déficits. Dans le canton de Bâle-Ville, divers coûts déclarés par le canton comme prestations d'intérêt général sont remboursés. Même si les différents postes ne font pas toujours l'unanimité, il existe tout de même dans le canton de Bâle-Ville une référence explicite qui permet de limiter les écarts d'interprétation. 14 De nombreux économistes de la santé ont émis des critiques, à l'instar de Felder (2013): Marktsteuerung als wichtigster Faktor in der Gesundheitsversorgung? Présentation dans le cadre du congrès Trendtage Gesundheit le 27 février 2013 à Lucerne; Leu (2012): Neue Spitalfinanzierung Umsetzungsprobleme in den Kantonen. Présentation dans le cadre du Forum santé pour tous le 15 mai 2012 à Zurich; et Oggier (2011): Interview avec Der Bund, 15 septembre Les exemples ci-dessous se rapportent à fin juin Les changements juridiques après cette date n'ont pu être pris en compte. Swiss Issues Branches 19

20 Une évolution claire vers l'indépendance La question de la forme juridique appropriée pour les hôpitaux joue également un rôle important dans le souhait d'une plus grande concurrence. Comme indiqué plus haut, les entreprises ont besoin d'une certaine flexibilité opérationnelle et d'indépendance dans un environnement concurrentiel. Ces aspects sont mieux pris en compte dans certaines formes juridiques d'hôpitaux que dans d'autres. Si un hôpital fait partie de l'administration publique, sa flexibilité stratégique sera probablement moins prononcée que s'il fonctionnait sous forme de société anonyme. La forme juridique est également un critère déterminant dans le contexte du financement privé, tel que prévu dans le nouveau régime. Les prêteurs potentiels considèrent les hôpitaux comme des partenaires intéressants uniquement si ceux-ci sont en mesure de se présenter en tant qu'entreprises avec une personnalité juridique autonome et avec une responsabilité suffisante. Le paysage a beaucoup évolué ces dernières années en termes de forme juridique (figure 14). La plupart des hôpitaux publics sont désormais des établissements de droit public (34%), des sociétés anonymes (31%), ou encore des fondations privées (13%). La proportion d'hôpitaux faisant partie de l'administration publique (encore 2%, 2007: 8%) ou d'établissements publics non indépendants (encore 7%, 2007: 13%) a fortement baissé. Ainsi, l'hôpital universitaire de Lausanne est le seul hôpital universitaire qui fait toujours partie de l'administration publique. Cette évolution montre que les cantons et les hôpitaux ont reconnu la nécessité d'une flexibilité stratégique en plusieurs endroits et agissent en conséquence. Si on inclut les hôpitaux privés dans cette analyse, le résultat est plus marqué: les sociétés anonymes représentent alors 41%, les fondations privées 14% et les établissements de droit public indépendants 26%. Parmi les hôpitaux privés, 76% environ sont des sociétés anonymes et 16% des fondations privées. La coopération peut contribuer à assurer l'efficacité Exemples de coopération intercantonale en Suisse centrale, en Suisse du Nord-Ouest et en Suisse romande Le temps nous dira si la mise en œuvre de la réforme a porté les fruits escomptés Selon la recherche sur les systèmes de santé, des régions d'approvisionnement en soins de 1-1,5 million de personnes sont optimales. 16 En Suisse, les cantons planifient leurs soins hospitaliers, bien que pratiquement aucun canton n'atteigne cette taille. En cas de planification à petite échelle, le risque est grand que les hôpitaux n'atteignent pas la taille opérationnelle optimale ou que des structures monopolistiques se créent. Avec des régions de soins de santé de plus grande taille, on pourrait profiter aussi bien des avantages de la concurrence que des économies d'échelle. Par conséquent, le nouveau financement des hôpitaux vise implicitement aussi une coopération intercantonale. Une planification intercantonale des soins et des hôpitaux offre plus de liberté dans la définition et l'attribution des mandats de prestations. Des coopérations intercantonales existent depuis longtemps en Suisse centrale et en Suisse du Nord-Ouest. Les cantons d'argovie, de Bâle-Ville, de Bâle-Campagne et de Soleure ont par exemple élaboré un rapport commun des soins de santé et œuvrent pour une région de fourniture de soins en Suisse du Nord-Ouest. En Suisse centrale, on note entre autres le projet LU- NIS dans ce contexte. Il s'agit d'une coopération entre les cantons de Lucerne et de Nidwald. L'objectif est de créer une région hospitalière commune. Un modèle de coopération un peu moins étendu est appliqué dans les cantons de Fribourg, de Vaud et du Valais. Le canton de Vaud dispose de deux hôpitaux intercantonaux: l'hôpital Intercantonal de la Broye géré en collaboration avec le canton de Fribourg et l'hôpital du Chablais géré en collaboration avec le canton du Valais. Ces exemples ne sont qu'une sélection des coopérations intercantonales. Plus de projets intercantonaux de cette nature devraient voir le jour une fois que les cantons, les assureurs et les hôpitaux auront accumulé suffisamment d'expériences avec la nouvelle LAMal. Ce n'est qu'à moyen terme, lorsque les acteurs seront bien rodés dans leur coopération, qu'on pourra déterminer si et dans quelle mesure la nouvelle LAMal apporte plus de concurrence et moins de coûts. L'objectif de l'amélioration de la transparence dépend en grande partie de cette coopération, ainsi que de l'évolution d'indicateurs de qualité. L'optimisation du système Swiss- DRG est également essentielle pour la mise en place d'un système de santé plus efficace. Des 16 Ainsi, l'association H+ Les hôpitaux de Suisse parlait en 2005 déjà de mettre en place cinq à sept régions responsables de la fourniture des soins au lieu de 26 systèmes de santé différents. Voir Gächter (2006): Ausserkantonale Hospitalisation: Eine Tür zu mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen? Swiss Issues Branches 20

21 premières observations sur les effets peuvent toutefois être faites: comme indiqué plus haut, la Communauté d'achat HSK a déterminé un premier indice pour la réduction des coûts sous la forme de base rates en partie plus bas. La crainte souvent exprimée d'une augmentation du nombre de «renvois prématurés de malades» 17 ne s'est dans tous les cas pas matérialisée. La demande en services hospitaliers Vue d'ensemble et développement Elément central du système de santé suisse Comme l'a déjà présenté la première partie de cette étude, les hôpitaux représentent la classe des coûts la plus importante du système de santé suisse: 23 mrd CHF ou 36% de la demande totale en services de santé en Suisse revenaient aux hôpitaux en 2011, dont 28% des dépenses de santé, soit environ 18 mrd CHF environ, attribués aux hôpitaux de soins généraux. Les dépenses consacrées aux services hospitaliers ont augmenté de 3,9% par an entre 1995 et 2011, soit un peu plus que pour le secteur de santé dans son ensemble (3,8% par an). Outre les hôpitaux de soins généraux, la demande en services est particulièrement élevée dans les hôpitaux psychiatriques, les centres de réadaptation et diverses cliniques spécialisées (figure 15). L'essentiel de la demande concerne les soins stationnaires. Bien que cette part baisse depuis des années, elle représentait en 2011 encore 70% de l'ensemble des coûts des hôpitaux de soins généraux. Figure 15 Dépenses hospitalières par type d'hôpital Mrd CHF; 2011: chiffres provisoires Figure 16 Dépenses hospitalières: scénarios jusqu'en 2040 Mrd CHF 25'000 20'000 Hôpitaux généraux Hôpitaux psychiatriques Centres de réadaptation Hôpitaux spécialisés Tendance constante du coût par habitant Tendance ralentie du coût par habitant Effet purement démographique 15' ' ' Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse L'essentiel de la demande en soins hospitaliers provient des personnes de plus de 60 ans La demande en soins hospitaliers est stimulée par les mêmes facteurs que le reste du secteur de santé. La croissance démographique et l'amélioration du niveau de vie, le vieillissement de la population et une consommation accrue dictée par des exigences élevées à l'égard de la santé, dopent la demande en soins hospitaliers en combinaison avec les progrès technologiques et le financement solidaire des coûts individuels. Comme dans d'autres domaines de la santé, la majeure partie de la demande en soins hospitaliers émane des classes les plus âgées de la population. Cette concentration est surtout observée dans le secteur stationnaire. Alors que 41% de la demande en soins ambulatoires provenait en 2010 de personnes de plus de 60 ans, ce pourcentage était de 56% pour les soins stationnaires, alors que ces classes d'âge ne représentaient que 22% de la population totale. 17 On parle de renvoi prématuré d'un malade lorsque celui-ci est renvoyé de l'hôpital de façon précoce, faisant qu'il doive à nouveau être hospitalisé. Swiss Issues Branches 21

22 Besoin élevé de prévision, alors qu'elle est enveloppée d'un nuage d'incertitude Un tiers seulement de l'augmentation de la demande directement lié à la démographie Modèle de prévision adapté à la détection des écarts régionaux de croissance Les coûts vont également augmenter à moyen et long terme dans le secteur hospitalier. Il est cependant très difficile d'établir une prévision sûre des futurs volumes, en raison d'une trop grande incertitude quant à l'organisation réglementaire future du système de santé. Il est particulièrement difficile de prévoir dans quelle direction le facteur des progrès de la technologie médicale, qui a une incidence sur les coûts de la santé, va évoluer. Cependant, une prévision du volume de la demande future est indispensable dans le secteur hospitalier, en dépit de la forte incertitude qui l'entoure. Des écarts majeurs dans les volumes de demande ou dans la structure de la demande attendue au cours des 20 à 30 prochaines années ont par exemple des conséquences non négligeables. Au niveau des hôpitaux, de telles estimations sont par exemple essentielles pour les investissements dans les immeubles hospitaliers (cf. chapitre «Immobilier hospitalier») et pour la planification hospitalière au niveau des cantons. Comme présenté dans le chapitre «Facteurs déterminants de la demande», la croissance démographique et le vieillissement de la population ne sont qu'en faible partie directement responsables de l'augmentation des coûts totaux de la santé. Cela vaut également pour le marché hospitalier. Un calcul approximatif montre que, pour la période , seul un tiers environ de l'augmentation des coûts dans le secteur hospitalier était directement attribuable à des facteurs démographiques tels que le vieillissement ou la croissance de la population. 18 Comme indiqué plus haut, les facteurs non démographiques sont cependant difficiles à prévoir. Pour pouvoir faire une prévision fiable dans les limites étroites du possible pour les 25 prochaines années, nous nous limitons par conséquent aux composants relativement «sûrs» de la croissance de la demande, notamment la croissance démographique et la structure d'âge. 19 Nous gelons pour ce faire le coût par habitant et la classe d'âge au niveau de 2010 et multiplions ces valeurs par l'effectif prévu de la population par classe d'âge. Notre modèle démographique n'est pas conçu pour prédire le niveau des dépenses hospitalières, mais pour estimer les écarts régionaux de croissance (cf. chapitre «La demande régionale en soins hospitaliers aujourd'hui et demain»). Si nous avions prévu les dépenses hospitalières suisses pour l'année 2010 à l'aide du modèle décrit ci-dessus en l'an 2000, nous aurions massivement sous-estimé l'augmentation du volume de la demande (facteur de 3,2). Pour pouvoir prédire le niveau de coûts, il faudrait, en plus des composants démographiques, émettre des hypothèses supplémentaires concernant l'évolution des coûts ou les économies induites par les nouvelles technologiques et les politiques. Toute modification de ces hypothèses conduit à des écarts significatifs dans les prévisions. Coûts de la santé: les effets démographiques surestimés? Les économistes de la santé s'accordent plus ou moins sur le fait que les coûts élevés observés chez les classes de population plus âgées ne sont pas principalement dus à l'âge en tant que tel, mais plutôt en grande partie au taux de mortalité moyen plus élevé observé dans cette classe de la population, ce qui conduit chez ces personnes à une recrudescence de cas à coûts élevés (cf. chapitre «Facteurs déterminants de la demande»). Cela n'invalide cependant pas la pertinence du développement de la structure d'âge comme paramètre de prévision en soi, car la question de la causalité ne nous intéresse que très peu dans ce contexte. L'utilisation des profils actuels de dépenses par habitant pour les futures répartitions d'âge devrait certes quelque peu surestimer l'augmentation des coûts purement induite par la démographie. Des études empiriques montrent par exemple qu'en raison des progrès réalisés dans la technologie médicale et d'un mode de vie plus sain, on peut observer à la fois une compression de la morbidité et de la mortalité. En d'autres termes, on s'attend à une durée de vie plus longue sans douleurs et à une concentration des décès dans des classes d'âge toujours plus élevées. Toutefois, l'impact de cet effet sur les dépenses de santé n'est pas clairement identifiable au regard des données existantes. 18 Estimations calculées par analogie avec Beck (2004): Risiko Krankenversicherung Risikomanagement in einem regulierten Krankenversicherungsmarkt 19 Nous disposons à ce sujet d'une prévision réalisée par nos soins jusqu'en Elle se base sur des hypothèses de l'office fédéral de la statistique sur les taux de natalité et de mortalité, la migration et le taux de naturalisation. La variable la plus incertaine dans ce cas est la migration. Swiss Issues Branches 22

23 Toute modification d'hypothèse entraîne de grands écarts de prévision La figure 16 montre de façon rudimentaire l'évolution future des coûts hospitaliers sous diverses hypothèses. Dans le premier scénario (tendance constante), nous supposons que les coûts hospitaliers par habitant et par catégorie d'âge évolueront de la même manière en moyenne qu'entre 1997 et Le deuxième scénario (tendance ralentie) voit un taux de croissance légèrement inférieur et le troisième scénario (tendance purement démographique) table sur des dépenses par habitant constantes (le modèle utilisé ci-dessous). Le premier scénario se base sur l'hypothèse irréaliste selon laquelle les mesures politiques telles que le nouveau financement des hôpitaux n'ont aucune influence sur l'évolution des coûts. Selon cette hypothèse, les coûts hospitaliers totaux augmentent chaque année de 4,1% ( : 3,8% par an). Le deuxième scénario se base sur l'hypothèse selon laquelle les réformes politiques font effet de frein sur l'évolution future des coûts. Selon cette hypothèse, la demande (nominale) croît de 3,4% par an. 20 La troisième courbe représente la croissance de la demande purement induite par des facteurs démographiques. Dans ce scénario, les dépenses hospitalières augmentent de 1,4% par an. La demande régionale en soins hospitaliers aujourd'hui et demain Les écarts dans la demande régionale sont induits par des facteurs démographiques La demande en services hospitaliers est concentrée dans les centres Différences régionales de croissance de la demande en raison de facteurs démographiques Agglomération de Zurich et région lémanique: croissance dynamique En supposant que l'état de santé général des classes d'âge soit uniforme dans les différentes régions de la Suisse, et qu'une densité d'hôpitaux plus élevée ne conduise pas à une augmentation de la demande par habitant, les différences régionales dans le volume de la demande se basent sur la taille de la population et la structure d'âge. Sur la base de ces hypothèses, nous sommes en mesure de localiser géographiquement la demande des hôpitaux de façon précise. Plus concrètement, nous multiplions le nombre de personnes par groupe d'âge pour chaque commune par les coûts hospitaliers moyens nationaux pour chaque groupe d'âge. 21 Cette estimation devrait parfaitement décrire la demande réelle en services hospitaliers: il existe donc une étroite corrélation entre la demande en services hospitaliers calculée et le nombre de cas enregistrés, du moins à l'échelle cantonale. 22 La figure 17 montre pour chaque commune les dépenses de santé estimées pour les services hospitaliers dans un rayon de quinze minutes (en voiture) du centre de la commune. Une commune de taille moyenne en Suisse a sollicité des services hospitaliers d'un montant de 185 mio. CHF environ en 2011 dans un rayon de quinze minutes. Sans surprise, la demande en services hospitaliers est concentrée dans les centres urbains et les agglomérations. La demande totale est surtout prononcée dans les grandes villes que sont Zurich, Genève, Lausanne, Bâle et Berne, où des valeurs de jusqu'à 1,6 mrd CHF sont atteintes dans un rayon de quinze minutes. La demande est un peu moins concentrée dans les villes de Lucerne, Saint-Gall, Bienne et Lugano (de 350 mio. à 700 mio. CHF). La demande baisse rapidement dans les régions des Alpes et du Jura (parfois en dessous de 1 mio. CHF par rayon de quinze minutes). A l'aide de la méthode de prévision décrite ci-dessus (tendance purement démographique), il est possible d'estimer l'évolution de la demande en services hospitaliers dans les différentes régions par rapport à la moyenne suisse (figure 18). Cela permet en outre de tirer des conclusions sur la future situation des soins et d'éventuels décalages dans la concurrence entre les hôpitaux. Notre modèle de prévision permet de renoncer aux hypothèses les plus incertaines en termes de croissance future des coûts, par exemple en ce qui concerne le régime réglementaire ou les progrès technologiques, sans perte de validité. Bien que les facteurs mentionnés aient un impact significatif sur le volume de la demande, leur impact sur l'évolution des différences régionales ne devrait pas toutefois être important. Dans les années à venir, les dépenses pour les services hospitaliers devrait continuer à croître, mais avec des différences régionales. Les dépenses devraient surtout augmenter de façon disproportionnelle dans la ceinture d'agglomération extérieure de Zurich, dans une grande partie 20 Nous supposons ad hoc que la croissance des coûts par habitant sera d'environ un quart inférieure à l'avenir que ces dernières années. La prévision devrait donc à peu près correspondre au scénario de référence actuel de l'administration fédérale des finances (AFF). Dans ce scénario, celle-ci suppose que la part des dépenses totales de santé dans le PIB augmentera de 11,3% (2009) à 15,8% à l'horizon Ce modèle pourrait davantage être affiné avec la prise en compte du facteur genre. Cela ne devrait apporter qu'une légère précision à la prévision régionale. 22 Coefficient de corrélation de 0,996 Swiss Issues Branches 23

24 de la Suisse centrale et à l'est du lac Léman, et donc en dehors des zones de prise en charge centralisée. A Zurich, la population s'étend de plus en plus sur toute la zone, stimulée par les bonnes possibilités de desserte. La croissance de la demande est particulièrement élevée en périphérie, où la croissance de la population est associée à un plus grand nombre de personnes âgées, p. ex. dans les régions de Glattal et de Furttal ainsi que dans la région du Knonaueramt. La croissance de la demande est moins dynamique dans les communes autour du lac. La région lémanique connaîtra elle aussi une croissance très dynamique à l'avenir, en dehors des villes de Genève et de Lausanne. La pénurie de logements et les prix élevés de l'immobilier qu'elle entraîne se traduisent par une forte poussée démographique dans les régions au sudouest et au nord-ouest du lac. La demande en services hospitaliers devrait surtout gagner du terrain dans les régions de Nyon, du Gros-de-Vaud, de Morges et de façon particulièrement forte dans le Chablais valaisan et le Chablais vaudois. Figure 17 Répartition régionale de la demande en services hospitaliers en 2011 Estimation des dépenses de santé (2011) pour les soins stationnaires et les soins ambulatoires dans un rayon de 15 minutes par commune Figure 18 Croissance de la demande jusqu'en 2040 Prévision des dépenses de santé ( ) pour les soins stationnaires et les soins ambulatoires dans un rayon de 15 minutes par commune Très élevé Forte croissance Supérieur à la moyenne Inférieur à la moyenne Supérieure à la moyenne Inférieure à la moyenne Très faible Faible croissance Source: Office fédéral de la santé publique, Office fédéral de la statistique, Credit Suisse, Geostat Source: Office fédéral de la santé publique, Office fédéral de la statistique, Credit Suisse, Geostat Suisse centrale: croissance presque partout supérieure à la moyenne Plateau suisse et Suisse du Nord-Ouest: le dynamisme se limite aux périphéries Centres de la Suisse orientale et du Tessin: croissance légèrement supérieure à la moyenne En Suisse centrale, la population croît très fortement dans l'axe Lucerne-Seetal-Zoug- Einsiedeln-March/Höfe. La croissance est également dynamique dans les communes au sud du lac des Quatre-Cantons à Obwald, à Nidwald et sur la plaine de la Lorze. Cette croissance est stimulée par la bonne desserte en direction de Zurich et par l'attractivité fiscale. La structure de la population vieillissante stimule également la demande en services hospitaliers. La demande se développera en particulier moins dynamiquement dans le canton d'uri et dans l'entlebuch. La pénurie de logements et les prix élevés de l'immobilier qu'elle entraîne dans la région lémanique et la région de Zurich se traduisent par une poussée démographique considérable aux abords du Mittelland. Ainsi, la demande en services hospitaliers est susceptible d'augmenter fortement dans le canton de Fribourg à l'avenir. La croissance de la demande en Argovie devrait elle aussi être relativement marquée. Les cantons du Jura et de Neuchâtel, où la demande est plutôt faible, ne vont pas non plus connaître une hausse de leur demande à l'avenir. Dans le canton de Berne et dans la région bâloise, la dynamique devrait également rester modeste presque partout dans les années à venir. En Suisse orientale, la demande croît en particulier dans la région de Kreuzlingen et dans le district de Sarganserland. La demande se développe en revanche en dessous de la moyenne dans les communes de l'alpstein, mais aussi en périphérie de la ville de Saint-Gall. En dehors de la région de Coire, le canton des Grisons doit s'attendre à une évolution de la demande en deçà de la moyenne. Dans le Tessin, la demande évolue conformément à la moyenne nationale ou légèrement au-dessus dans les régions densément peuplées de Bellinzone et de Lugano. Swiss Issues Branches 24

25 Offre de services hospitaliers Vue d'ensemble et développement L'une des branches les plus importantes en Suisse La plus grande partie de l'offre provient des hôpitaux de prise en charge centralisée L'Etat prime dans le secteur des hôpitaux de soins généraux Les hôpitaux privés bénéficient du nouveau financement des hôpitaux Passage des soins stationnaires vers les soins ambulatoires En 2011, en Suisse, 300 hôpitaux étaient actifs sur 494 sites au total et employaient plus de personnes (EPT). Parmi eux, 120 hôpitaux de soins généraux sur 210 sites. Ceux-ci étaient responsables de près de emplois, dont environ attribués à des médecins et au personnel soignant (en EPT). 23 Les hôpitaux sont ainsi à la fois le plus grand groupe de fournisseurs de tous les services de santé et l'un des principaux employeurs en Suisse. En 2011, on comptait parmi les hôpitaux de soins généraux en Suisse, cinq hôpitaux universitaires, 25 autres hôpitaux de prise en charge centralisée et 90 hôpitaux de soins de base. L'Office fédéral de la statistique classe ces hôpitaux en cinq groupes (hôpitaux de prise en charge centralisée 1 et 2, hôpitaux de soins de base 1-3), en fonction de leur volume de prestations et d'aspects de politique des soins. 24 Les hôpitaux de prise en charge centralisée ont traité environ 61% des patients hospitalisés, tandis que les hôpitaux de soins de base ont accueilli les 39% restants. Les différences de taille sont considérables. L'hôpital universitaire de Genève, plus grand hôpital de Suisse, a traité environ patients (cas stationnaires) en 2011, tandis que neufs hôpitaux ont enregistré moins de 1000 cas. Outre les hôpitaux de soins généraux, il existait en hôpitaux psychiatriques, 43 centres de réadaptation et 88 cliniques spécialisées dans les domaines de la chirurgie, de la gynécologie/néonatalogie, de la pédiatrie, de la gériatrie et autres domaines. Les pouvoirs publics jouent un rôle important dans le secteur hospitalier pour des raisons historiques. En 2011, 31% des hôpitaux de soins généraux appartenaient au privé, 69% étaient des hôpitaux publics ou subventionnés. 25 Par contraste, le marché des centres de réadaptation et des cliniques spécialisées est nettement plus ancré dans le privé: en 2011, la part des cliniques privées était ainsi de 67% resp. 76%. Dans le domaine des hôpitaux de soins généraux surtout, les établissements privés sont bien moins importants que les établissements publics en termes de nombre moyen de cas. Avant l'introduction du nouveau financement des hôpitaux, les hôpitaux privés ont dû renoncer à la contribution cantonale dont bénéficiaient les hôpitaux publics. Les hôpitaux privés se sont donc concentrés davantage sur les offres de primes, essayant de se distinguer par la qualité, notamment en termes de confort pour l'hébergement et la restauration. Une tendance confirmée entre autres par un pourcentage bien plus élevé de patients disposant d'une assurance semi-privée ou privée (2011: 63%, contre 18% dans les hôpitaux publics). Avec le nouveau régime réglementaire, le traitement équitable des hôpitaux privés et des hôpitaux publics est mieux assuré. Si les hôpitaux privés sont répertoriés, ils sont sur un pied d'égalité avec les hôpitaux privés (du moins théoriquement) en matière de rémunération de leurs services. Certaines distorsions de concurrence en faveur des hôpitaux publics devraient cependant persister. Ces dernières années, le passage des systèmes de financement basés sur les coûts aux systèmes de financement basés sur les prestations a, en combinaison avec les progrès médicaux, conduit à un net recul de la durée moyenne de séjour et à une transition des soins stationnaires vers les soins ambulatoires. Outre la réduction de la durée moyenne de séjour dans les hôpitaux de prise en charge centralisée et plus particulièrement dans les hôpitaux de soins de base (resp. 15% et 36% entre 1998 et 2011), ce changement a également affecté l'évolution du nombre de lits. Celle-ci s'est inscrite en recul, tant en termes absolus que pour chaque collaborateur. Cela démontre que le changement structurel s'est plus vite répercuté sur les hôpitaux de soins de base que sur les hôpitaux de prise en charge centralisée (figure 19). En comparaison 23 A cela s'ajoute environ 6900 médecins agrées qui ne sont pas employés de l'hôpital. 24 La typologie tente de tenir compte davantage des différences qualitatives entre les hôpitaux (p. ex. formation, équipement technique) que des différences quantitatives (p. ex. nombre de lits). 25 Par entreprises privées, on entend les hôpitaux qui se qualifient d'hôpitaux de droit public et qui ne disposent ni de garantie d'exploitation, ni de couverture garantie des déficits par les pouvoirs publics. Swiss Issues Branches 25

26 internationale, et en dépit de cette évolution structurelle, la durée moyenne du séjour hospitalier reste très élevée en Suisse. En règle générale, le nouveau financement des hôpitaux intensifiant davantage le changement structurel du passage des soins stationnaires aux soins ambulatoires, la durée de séjour, pour le moment encore élevée, devrait encore baisser. Figure 19 Tendance vers les soins ambulatoires Nombre de lits par collaborateur, indice 1998 = 100 Figure 20 Hôpitaux de soins généraux: processus de concentration Collaborateurs par hôpital, indice 1998 = 100; nombre d'hôpitaux Hôpitaux de prise en charge centralisée (lits par collaborateur) Hôpitaux de soins de base (lits par collaborateur) 200 Hôpitaux de soins de base (axe de droite) Hôpitaux de prise en charge centralisée (axe de droite) EPT par hôpital de soins de base (indice) EPT par hôpital de prise en charge centralisée (indice) Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Processus de concentration des hôpitaux de soins généraux Ces dernières années ont été le théâtre d'un processus manifeste de concentration dans les hôpitaux de soins généraux. La réduction de la durée du séjour devrait largement avoir favorisé ce processus. Le processus de concentration a été un peu moins prononcé dans les cliniques spécialisées. Le nombre d'hôpitaux de soins généraux est passé de 184 à 120 entre 2000 et 2011 ( 35%), tandis que le nombre de cliniques spécialisées est resté plus ou moins constant. Cette diminution n'est cependant pas uniquement attribuable à la fermeture de la société hospitalière, mais aussi à la fusion juridique de plusieurs sites. Sur la même période, le nombre de cas par hôpital de soins généraux a clairement augmenté, ce qui se reflète également dans un personnel plus nombreux par hôpital. Le processus de concentration a cependant été plus prononcé dans les hôpitaux de soins de base que dans les centres de prise en charge centralisée (figure 20). Situation régionale de l'offre et accessibilité: perspective de la demande En comparaison internationale, haute densité d'hôpitaux La question du nombre d'hôpitaux ne se limite pas à la dimension économique En comparaison internationale, la Suisse n'affiche pas seulement une durée moyenne de séjour élevée, mais aussi une forte densité d'hôpitaux, bien qu'un tiers environ de tous les hôpitaux du moins sous forme d'établissement juridiquement indépendant aient disparu de la carte ces quinze dernières années. Outre la densité de personnel relativement élevée, on observe également une forte densité par habitant et surtout une forte densité par rapport à la superficie du pays. Les chiffres comparatifs internationaux de l'ocde, qui permettent uniquement de faire une comparaison de tous les hôpitaux (et non une analyse isolée des hôpitaux de soins généraux), sont néanmoins limpides: 40 hôpitaux environ existaient en 2009 en Suisse pour chaque million d'habitants. Il s'agit là de la huitième plus grande densité d'hôpitaux par habitant de tous les pays de l'ocde, et même de la quatrième si l'on prend en compte la densité géographique des hôpitaux. Seuls l'allemagne, le Japon et la Corée du Sud comptent ainsi davantage d'hôpitaux par kilomètre carré. La discussion sur le nombre optimal d'hôpitaux ou sur leur densité optimale est fortement influencée par les aspects régionaux d'approvisionnement et d'emploi ainsi que pas les aspects d'accessibilité temporelle. Comme de façon générale dans le secteur de la santé, le secteur hospitalier se trouve tiraillé entre deux objectifs: la concentration et la spécialisation d'une part, la proximité avec la clientèle ou le patient d'autre part. Les efforts de division du travail, d'effi- Swiss Issues Branches 26

27 cience et de qualité vont bien souvent dans le sens de la concentration de la fourniture de prestations, tandis que la proximité requise avec les patients et le mandat de prestations, mais aussi certains pouvoirs politiques, vont à l'encontre de cette concentration. Compte tenu de l'évolution des coûts dans le secteur de la santé et de la forte densité d'hôpitaux en comparaison internationale, il a à plusieurs reprises été demandé de réduire le nombre d'hôpitaux de soins généraux en Suisse. Un exemple frappant est celui de l'estimation pertinente plusieurs fois émise par les économistes de la santé et selon laquelle 50 hôpitaux de soins généraux (ou même moins) devraient suffire en Suisse d'un point de vue économique et de l'offre. Des exigences élevées en matière d'accessibilité Excellente accessibilité des hôpitaux en Suisse Très peu de lacunes dans l'approvisionnement en soins Les citoyens ont cependant des exigences élevées quant à l'accessibilité des hôpitaux. Selon une enquête en ligne de la plate-forme politiquement neutre Vimentis, sur près de personnes, 71% étaient d'avis en 2010 qu'un hôpital ne devait pas se situer à une distance de plus de 30 minutes du lieu de résidence. 26 Un peu plus d'un tiers des personnes interrogées estimait qu'un hôpital devrait être accessible en 20 minutes. Enfin, deux tiers des sondés ont rejeté en 2010 l'idée d'une réduction du nombre d'hôpitaux par un regroupement des hôpitaux sur moins de sites. Une analyse détaillée de l'accessibilité montre que les indicateurs de comparaison internationale utilisés ci-dessus ne mentent pas. Malgré la topographie difficile de la Suisse, nos calculs montrent que 99,8% de la population peut atteindre un hôpital de soins généraux en 30 minutes en voiture depuis le centre de leur commune de résidence. De même, 98,4% de la population est en mesure d'atteindre un hôpital dans les 20 minutes, et 94,0% dans les quinze minutes (figure 21). La situation est similaire lorsque l'on considère le nombre d'hôpitaux pouvant être atteints en 30 minutes depuis le centre de la commune. Plus de 70% de la population peut atteindre au moins huit hôpitaux en une demi-heure (figure 22). Si on prend le lieu de résidence exact individuel comme point de départ et qu'on tient compte des bouchons et d'autres problèmes de circulation, ces chiffres seront bien entendu légèrement plus bas. On peut néanmoins conclure sans aucun doute que la très grande majorité de la population peut atteindre un hôpital en moins de quinze minutes. Dans les régions périphériques des Alpes, il existe certes quelques communes depuis lesquelles l'hôpital le plus proche ne peut pas être atteint en une demi-heure. Celles-ci sont cependant limitées à deux douzaines environ et ne compte qu'une faible densité de population. Les préférences de la population seraient ainsi clairement satisfaites, si on utilise les résultats de cette enquête comme référence. Figure 21 Temps de trajet jusqu'à l'hôpital de soins généraux le plus proche* Temps de trajet en minutes (voiture) depuis le centre de la commune Figure 22 Nombre d'hôpitaux de soins généraux accessibles en 30 minutes Nombre d'hôpitaux accessibles en 30 min. depuis le centre de la commune < *Inclus les centres de santé avec un service d'urgence; Source: Office fédéral de la santé publique, Office fédéral de la statistique, Credit Suisse, Geostat Source: Office fédéral de la santé publique, Office fédéral de la statistique, Credit Suisse, Geostat 26 Source: Swiss Issues Branches 27

28 La médecine de pointe est aussi facilement accessible Le processus de concentration va se poursuivre Le processus de concentration est également une opportunité du point de vue de l'approvisionnement Les soins hospitaliers sont assurés à un niveau exceptionnellement élevé dans toute la Suisse. Même les hôpitaux en mesure de réaliser des interventions plus compliquées sont facilement accessibles à une grande partie de la population. Les hôpitaux de prise en charge centralisée peuvent être atteints par plus de 90% de la population en une demi-heure. Les hôpitaux universitaires peuvent quant à eux être atteints par la moitié de la population environ en 30 minutes et en quinze minutes par un quart environ de la population. Le processus de concentration représenté dans la figure 20 était jusque-là surtout marqué par une fusion juridico-administrative des hôpitaux, moins par une véritable concentration spatiale des services médicaux. Cela devrait cependant être de plus en plus le cas à l'avenir. Ce sont surtout les hôpitaux de plus petite taille qui seront davantage incités à réduire leur portefeuille de prestations et à plus se concentrer sur des services spécifiques. Ce processus devrait toutefois faire du bruit sur la scène politique. Les exigences de la population suisse quant à l'accessibilité temporelle aux hôpitaux sont extrêmement élevées et les hôpitaux représentent des employeurs majeurs dans certaines régions. Le débat politique serait donc intense en cas de fermeture de services ou même d'hôpitaux. En vérité, ce processus de concentration ne devrait pas être souhaitable uniquement pour des raisons d'efficacité, mais aussi pour des raisons de qualité et donc d'un point de vue de l'approvisionnement en soins, en particulier à la lumière de l'accessibilité des hôpitaux qui semble luxueuse de nos jours. Pour de nombreuses interventions, l'on reconnaît sans conteste que la qualité des soins d'un hôpital est en corrélation avec le nombre correspondant de cas. 27 Une spécialisation et une répartition du travail parmi les hôpitaux devraient par conséquent conduire à des gains d'efficacité et de qualité, sans que l'accessibilité ne tombe en dessous d'un niveau acceptable. En outre, l'effet sur l'emploi ne doit pas être dramatisé. La demande en services hospitaliers va encore augmenter à l'avenir. La demande en personnel de santé devrait se maintenir pour la plupart des régions d'approvisionnement, même en tenant compte des gains d'efficacité potentiels. Autrement dit, les postes ne seraient pas supprimés, mais simplement déplacés vers les centres régionaux. Densité d'offre et concurrence: perspective de l'offre Disparités régionales dans la densité d'offre Indicateur de la situation concurrentielle Compte tenu de la grande accessibilité des hôpitaux, rien d'étonnant à affirmer que les hôpitaux de soins généraux suisses sont plus ou moins situés où la demande est concentrée. Il existe néanmoins des disparités régionales en termes de densité d'offre (figure 23). La carte présente la demande en services hospitaliers pour chaque commune par rapport à l'offre dans le secteur des soins aigus (mesurée sur la base de l'emploi dans les hôpitaux) accessibles en 60 minutes. 28 Du point de vue du patient, une forte densité d'offre est synonyme de bonne prise en charge. Du point de vue de l'hôpital et en particulier dans le nouvel environnement plus concurrentiel une forte densité d'offre indique des marchés plus disputés et une concurrence accrue. La figure 23 représente plutôt le point de vue des fournisseurs, tandis que les figure 21 et 22 se concentrent plutôt sur celui de la demande ou des patients. La figure 23 est bien entendu une simplification de la réalité. Nous nous basons sur une zone d'influence unique pour tous les hôpitaux et donc implicitement aussi pour les différents services hospitaliers. En réalité, ces zones d'influence pour les services plus spécialisés devraient être plus importantes que pour les procédures standard en raison du manque d'offres alternatives. Ainsi, il n'y a actuellement que trois centres en Suisse pour les transplantations cardiaques (Zurich, Berne, Lausanne). Cette représentation ne prend pas en compte les autres spécialisations régionales dans des domaines spécifiques. Autres simplifications, l'utilisation de l'emploi dans les hôpitaux comme indicateur de l'offre, ainsi que la non-prise en compte du nombre de lits cf. Heberer, Weber et Todorov (2012): Nutzung und Nutzen von Qualitätsindikatoren. 28 Nous prenons en compte le nombre d'ept et la demande accessible en 60 minutes en voiture depuis le centre de la commune. Pour répondre au fait que le dépassement des distances prend du temps, l'offre comme la demande sont actualisées de façon exponentielle avec l'augmentation du temps de parcours. La fonction exponentielle sous-jacente se base sur le comportement de mobilité effectif de la population (source: Microrecensement mobilité et transports 2010). 29 Le personnel reste le facteur central de l'offre, du moins côté coûts. En 2011, les charges de personnel représentaient 63% en moyenne des coûts d'exploitation, contre 8% seulement pour les coûts d'investissement. En outre, le nombre de collaborateurs est en corrélation très étroite avec le nombre de lits. Swiss Issues Branches 28

29 Nous négligeons donc par exemple les disparités régionales en termes de soins stationnaires et de soins ambulatoires. Néanmoins, la carte constitue un bon premier indicateur de densité d'offre et est donc représentative de la situation concurrentielle actuelle. Figure 23 Hôpitaux de soins généraux: offre en relation avec la demande Estimation des dépenses hospitalières (2011) par employé d'hôpital dans les hôpitaux de soins généraux (2011, EPT)* accessibles en 60 minutes (en voiture) par commune, pondérée** Haute densité de l'offre Densité de l'offre supérieure à la moyenne Densité de l'offre inférieure à la moyenne Faible densité de l'offre *Estimation basée sur le recensement des établissements de 2008 et les chiffres-clés des hôpitaux suisses de 2011; le nombre d'ept (sans personnel agrée) dans le secteur des soins aigus des hôpitaux de soins généraux et des hôpitaux pour enfants ont été pris en compte; **dépenses et nombre d'employés actualisés de façon exponentielle en fonction du temps de trajet; Source: Office fédéral de la santé publique, Office fédéral de la statistique, Credit Suisse, Geostat La densité d'offre est plus élevée dans les centres Forte densité d'hôpitaux universitaires de la Suisse romande La figure 23 montre que la densité d'offre est principalement élevée dans les grandes villes et diminue dans les agglomérations à mesure que la distance augmente par rapport au centre-ville. Rien de surprenant au demeurant: dans les villes, on trouve les centres de soins qui offrent une vaste gamme de services de médecine spécialisée, mais aussi des soins de base avec une forte concentration géographique. Il existe toutefois également des différences entre les centres. Ainsi, la densité d'offre est plus faible à Zurich qu'à Genève, Bâle, Lausanne ou Berne. En raison de la forte proportion de patients étrangers non pris en compte dans l'analyse la demande réelle en services hospitaliers est probablement légèrement plus élevée à Genève et à Bâle que celle calculée par le modèle. En conséquence, la figure 23 surestime quelque peu la densité réelle de l'offre dans ces villes. Pour plus de détails sur la proportion de patients étrangers, voir la figure 25. Comme le montre la figure 23, il y a un écart clair entre l'est et l'ouest de la Suisse en termes de densité d'offre. Un phénomène qui s'explique notamment par le nombre élevé d'hôpitaux universitaires rapidement accessibles en voiture en Suisse romande (cf. figure 24). Les hôpitaux universitaires ont ainsi un personnel deux fois plus élevé par cas d'hospitalisation que les autres hôpitaux (même d'autres hôpitaux de prise en charge centralisée). Cette forte concentration du personnel dans les hôpitaux universitaires est d'une part due à une plus vaste offre, en particu- Swiss Issues Branches 29

30 lier dans le domaine des services hautement spécialisés, et d'autre part à une activité nettement plus élevée de recherche et de formation. 30 Densité actuelle de l'offre et croissance future de la demande La croissance future ne cadre que partiellement avec les sites Si le nouveau régime du financement des hôpitaux atteint l'effet recherché, les hôpitaux devront faire face à une concurrence accrue pour les patients dans les années à venir. Pour pouvoir faire une première évaluation de la situation future du marché, nous devons tenir compte non seulement de la densité régionale de l'offre, mais aussi de l'évolution future de la demande. Un regard vers l'avenir montre que le modèle régional des sites hospitaliers actuels ne cadre pas avec celui de la croissance future de la demande (figure 24). Dans certaines régions, les hôpitaux sont installés là où la population est susceptible de croître très fortement. Mais d'autres régions, disposant actuellement d'une densité d'offre élevée (grands centres urbains), connaîtront une croissance de la demande nettement inférieure à la moyenne. A l'aide d'une analyse combinée de la densité d'offre actuelle (figure 23) et de la croissance future de la demande (figure 24), nous pouvons diviser les marchés hospitaliers régionaux en quatre grandes catégories: Catégorie 1: marchés avec une densité d'offre inférieure à la moyenne et une croissance de la demande supérieure à la moyenne Catégorie 2: marchés avec une densité d'offre supérieure à la moyenne et une croissance de la demande supérieure à la moyenne Catégorie 3: marchés avec une densité d'offre supérieure à la moyenne et une croissance de la demande inférieure à la moyenne Catégorie 4: marchés avec une densité d'offre inférieure à la moyenne et une croissance de la demande inférieure à la moyenne Faible densité d'offre et croissance élevée: région métropolitaine de Zurich Forte densité d'offre et croissance élevée: périphérie de la région lémanique Forte densité d'offre et faible croissance: les centres urbains Faible densité d'offre et faible croissance: en général, en dehors des grandes agglomérations La première catégorie comprend principalement de grandes parties de la région métropolitaine de Zurich, en dehors de la ville de Zurich elle-même, mais exclut les régions au sud-ouest et au sud de Zurich. La majorité du marché hospitalier d'argovie ainsi que, en Suisse centrale, la quasi-totalité du canton de Schwytz, la région de Sursee/Seetal et la plaine de la Lorze se classent également dans cette catégorie. En Suisse orientale, il s'agit surtout du Rheintal, du Sarganserland, de la région de Wil et de la quasi-totalité de la Thurgovie. En Suisse romande, seuls le Bas-Valais, le Valais central et une partie du Chablais vaudois s'inscrivent dans cette catégorie. La deuxième catégorie inclut les régions à forte densité d'offre et une forte croissance attendue nettement supérieure à la moyenne. Il s'agit principalement de grandes parties du canton du Vaud et de presque tout le canton de Fribourg. De nombreuses communes au sud et au sudouest de la ville de Zurich doivent également être inscrites dans cette catégorie en raison de la densité d'offre supérieure à la demande en comparaison nationale. En Suisse centrale, la ville de Lucerne et les cantons d'obwald et de Nidwald combinent une densité d'offre supérieure à la moyenne à une croissance relativement forte de la demande attendue. La troisième catégorie comprend les marchés affichant actuellement une forte densité d'offre et une croissance de la demande attendue inférieure à la moyenne. Il s'agit notamment de l'agglomération de Berne, de la région de Bâle, de la région d'appenzell (y compris la ville de Saint- Gall) ainsi que de grandes parties des Grisons. Les villes de Zurich, Lausanne et Genève se retrouvent également dans cette catégorie. Ces centres urbains ne connaissent pas le même dynamisme démographique que les régions métropolitaines auxquelles ils appartiennent. Cette dernière catégorie est principalement celle des régions en dehors des grandes ceintures d'agglomération. La densité d'offre y est inférieure à la moyenne nationale, et la croissance future de la demande devrait être relativement modeste. Il s'agit notamment de grandes parties de l'arc jurassien, des contreforts des Alpes lucernoises et bernoises, des vallées alpines centrales, du district de Toggenburg et du canton de Schaffhouse. 30 Nous tenons compte de l'aspect de l'enseignement et de la recherche dans notre calcul pondérant le nombre d'employés avec la proportion des coûts dans le secteur des soins aigus (hors coûts d'enseignement et de recherche) dans le total des coûts. Swiss Issues Branches 30

31 Figure 24 Croissance de la demande jusqu'en 2040 et sites des hôpitaux de soins généraux Prévision des dépenses de santé ( ) pour les soins stationnaires et ambulatoires dans un rayon de 15 minutes, par commune; sites hospitaliers en 2011 Croissance élevée!g ( F Croissance supérieure à la moyenne Croissance inférieure à la moyenne Faible croissance GF! ( G F GF ( F!G F!G ( F!G ( F!G!G ( F ( F! ( G F Hôpital de base 3 Hôpital de base 2 Hôpital de base 1 Hôpital de prise en charge centralisée Hôpital universitaire Autres sites Source: Office fédéral de la santé publique, Office fédéral de la statistique, Credit Suisse, Geostat La densité d'offre et la croissance de la demande, deux des nombreux facteurs de réussite Cette répartition doit fournir un premier aperçu des futurs écarts dans l'intensité de la concurrence. Plus la densité d'offre est faible aujourd'hui et plus la croissance attendue de la demande sera élevée, moins la concurrence sera intense à l'avenir et vice versa. Cela ne veut pas dire pour autant que les hôpitaux des marchés moins âprement disputés ont une garantie de réussite ou que les hôpitaux des marchés à forte densité d'offre et faible croissance de la demande doivent s'attendre à des périodes difficiles. Premièrement, il est très probable que le secteur hospitalier fera partie des branches à forte croissance en Suisse à l'avenir. La demande en services hospitaliers devrait par conséquent augmenter considérablement, et ce, même dans les régions affichant une croissance inférieure à la moyenne. Deuxièmement, la densité d'offre et la croissance future du marché ne sont pas les seuls facteurs déterminants du succès. Une grande efficacité dans la gestion de l'établissement, une offre de haute qualité et une spécialisation stratégiquement judicieuse sont souvent des facteurs de succès plus importants que le degré de saturation des marchés régionaux. A la faveur du nouvel environnement du libre choix de l'hôpital dans toute la Suisse, en particulier, les hôpitaux helvétiques ont la possibilité d'élargir considérablement leur zone d'influence avec une stratégie réussie de spécialisation dans la région du site. Complément: flux de patients intercantonaux Un marché fortement dominé par les cantons La migration intercantonale des patients est un aspect qui doit être pris en compte lors de l'examen de la situation du marché hospitalier. Les calculs relatifs à la densité d'offre ci-dessus ne tiennent pas compte des frontières cantonales. Or, en raison de l'environnement réglementaire actuel dans l'organisation du paysage hospitalier suisse, le marché était jusqu'à récemment fortement lié à ces frontières. Jusqu'à la fin 2011, le canton de résidence du patient inter- Swiss Issues Branches 31

32 venait financièrement uniquement en cas de traitement extracantonal du patient si le traitement requis n'était pas disponible dans le canton de résidence ou s'il s'agissait d'un cas d'urgence survenu en dehors du canton de résidence. Pour les traitements extracantonaux ne relevant pas d'une urgence, il fallait au préalable obtenir une confirmation de couverture des coûts, qui se soldaient dans 30% des cas par une réponse négative. 31 Figure 25 Bilans d'exportation des services des marchés hospitaliers cantonaux Patients extracantonaux (nombre de cas d'hospitalisation, exprimé en chiffres nets) par rapport au nombre total de cas provoqués par la population du canton 80% Cantons voisins Cantons éloignés Etranger Total 60% 40% 20% 0% -20% -40% AR BS GR GE BE VD ZH LU TI AG SG VS ZG TG SH NE JU FR GL NW AI BL UR SO SZ OW Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Seuls 16% des patients sont traités en dehors de leur canton de résidence Les cantons disposant d'hôpitaux universitaires sont les plus grands exportateurs nets de services hospitaliers Dans quelle mesure les flux de patients augmentent-ils? L'analyse des flux de patients intercantonaux montre par conséquent que seuls 16% des patients environ (hospitalisation) se sont fait traiter en dehors de leur canton de résidence en Dans environ 4% des cas, il ne s'agissait ni du canton de résidence, ni d'un canton voisin, et seulement 3% des patients venaient de l'étranger. Les taux d'hospitalisations extracantonales varient fortement d'un canton à l'autre. Le pourcentage le plus élevé de 54% a été enregistré à Appenzell Rhodes-Intérieures. A l'inverse, le pourcentage le plus bas de 5% a été enregistré dans le canton de Berne. A l'aune du total des cas provoqués par la population du canton concerné, ce sont les cantons disposant d'hôpitaux universitaires et les cantons d'appenzell Rhodes-Extérieures et des Grisons qui sont les plus grands exportateurs nets de services hospitaliers. En 2011, ces flux nets représentaient plus de 20% de la demande du canton de résidence dans trois cantons seulement (figure 25). Avec l'entrée en vigueur du nouveau financement des hôpitaux en 2012, les personnes disposant d'une assurance de base peuvent choisir librement un hôpital parmi les hôpitaux répertoriés dans tout le pays, avec quelques petites restrictions (cf. sous-chapitre «Réforme partielle de la LAMal sur le financement des hôpitaux»). La segmentation réglementaire des marchés hospitaliers cantonaux est ainsi réduite. Par voie de conséquence, les flux de patients intercantonaux devraient augmenter. Cependant, l'ampleur exacte des futurs mouvements de patients est difficile à estimer, car de nombreux facteurs pèsent dans la balance à l'heure de déterminer si un traitement doit être effectué au niveau intracantonal ou extracantonal. Un rapport publié en 2012 par l'observatoire suisse de la santé (Obsan) présente des preuves empiriques justifiant que la taille du canton, la région et le type d'hôpital et d'intervention jouent un rôle important lorsqu'il faut définir si un traitement est effectué au niveau intracantonal ou extracantonal. Des 31 Obsan (2012): Séjours hospitaliers hors du canton de domicile. Description des flux de patients et analyse des déterminants. Swiss Issues Branches 32

33 études internationales montrent également que le médecin de famille peut avoir une influence décisive sur le choix de l'hôpital. 32 Figure 26 Accessibilité extracantonale aux soins de base Communes dont le centre permet d'atteindre plus rapidement un hôpital de soins généraux extracantonal en voiture qu'un hôpital cantonal (inclus les centres de santé avec un service d'urgence) Hôpital dans le canton de résidence plus proche Hôpital en dehors du canton de résidence plus proche Source: Office fédéral de la statistique, Office fédéral de la santé publique, Credit Suisse, Geostat Potentiel de demande extracantonale pour des raisons de distance Potentiel de flux de demande intercantonaux: 8% de la demande hospitalière La proximité du lieu de résidence d'un patient par rapport à l'hôpital est un facteur qui n'a jusqu'ici pratiquement pas pu être analysé pour la Suisse, mais qui aurait probablement un impact sur la probabilité de recours à des traitements extracantonaux, notamment pour les interventions de base. En raison de la petite taille de la plupart des cantons et de la forte densité en hôpitaux du pays, les hôpitaux situés au-delà des frontières cantonales sont parfois plus proches que les hôpitaux cantonaux pour de nombreux patients. L'avenir nous dira dans quelle mesure la réforme de la LAMal se répercutera sur les flux de patients induits par des facteurs de proximité. On peut en revanche déjà approximativement estimer le potentiel de demande de services extracantonaux motivés par des facteurs de distance aujourd'hui. Il suffit pour ce faire de calculer le nombre d'habitants d'un canton pouvant atteindre plus facilement un hôpital extracantonal avec des moyens de transport privé que l'hôpital cantonal le plus proche. Selon ces hypothèses, ce potentiel correspond à 8% de la demande totale en Suisse. Cela implique que dans un premier temps, les flux de patients intercantonaux motivés par la distance vont augmenter de façon marginale sous le nouveau régime du secteur des soins de base. Au vu de ce pourcentage plutôt faible, il apparaît sans surprise que les frontières cantonales décrivent relativement bien dans l'ensemble les zones d'influence géographiques des marchés hospitaliers des différents cantons (figure 26). 32 Obsan (2012): Séjours hospitaliers hors du canton de domicile. Description des flux de patients et analyse des déterminants. Swiss Issues Branches 33

34 Immobilier hospitalier Implications du nouveau régime financier Immobilier hospitalier: indispensable et pourtant négligé Des besoins d'investissement sous-estimés La liberté d'entreprendre, oui, mais combien? Les immeubles hospitaliers sont des immeubles d'exploitation. Ainsi, l'objet est adapté aux besoins de l'hôpital et est indissociable de son exploitation. La planification efficace des surfaces dans une structure hétérogène, la nécessité de courtes distances et les principes de construction pour l'installation d'équipements de pointe et d'appareils sensibles posent des exigences élevées en matière de construction. Afin que ces exigences techniques et économiques n'empêchent pas le patient de se sentir à l'aise dans l'enceinte de l'hôpital et d'y accéder rapidement, l'exploitation de l'hôpital doit en outre être bien conçue et disposer d'un bon emplacement un paramètre qui varie suivant le type d'hôpital. Dernier point, et non des moindres, les hôpitaux sont d'importants employeurs. En conséquence, l'objet doit également, en plus des exigences déjà élevées et parfois contradictoires, proposer de bonnes conditions de travail. Dans l'ensemble, il n'est donc pas étonnant que le processus de planification des hôpitaux soit long, compliqué et conflictuel, que la construction soit coûteuse et que les processus de transformation architecturale n'avancent que lentement. Les changements des règles en matière de planification et de financement, comme ceux du 1 er janvier 2012, augmentent davantage encore la complexité. Le nouveau régime exige que tous les hôpitaux financent leurs investissements techniques et architecturaux de leurs poches. Reste encore à voir sous quelle forme. Pour 2012, le Conseil fédéral a fixé le supplément pour le financement des investissements à 10% du nombre de cas corrigé du degré de gravité. A partir de 2013, les coûts réels d'exploitation des installations des hôpitaux devraient être à la base du montant de ce supplément. Mais cette façon rétrospective de voir les choses sous-estime les coûts futurs, parce que les investissements étaient très minces en plusieurs endroits, tout comme les coûts d'exploitation des installations. L'étape de passage du budget global aux opportunités d'investissement liées aux revenus pose donc un défi majeur pour les hôpitaux et les cantons. Conséquence logique de la nouvelle réglementation, les hôpitaux qui génèrent eux-mêmes leurs revenus d'investissement peuvent également réaliser eux-mêmes les investissements. Pour ce faire, les établissements ont besoin des droits de disposer de leurs propriétés, qu'ils reçoivent dans des proportions très différentes du canton, lequel reste souvent le seul propriétaire de la société hospitalière. Les propriétés changent souvent de propriétaire en vertu du droit de superficie. A titre d exemple, à Lucerne, la plupart des bâtiments ont été transférés le 1 er janvier 2011 en droit de superficie à l hôpital cantonal. Que ce soit en tant que propriétaire unique de la société hospitalière ou en tant que concédant du droit de superficie, la plupart des cantons s'assurent ainsi un droit de regard sur la gestion de l'immobilier hospitalier à travers deux canaux, ce qui rend le financement privé des investissements difficile. Le canton d'argovie va un peu plus loin en termes de liberté d'entreprise: il a transféré les propriétés essentielles avec terrains aux hôpitaux cantonaux sous forme d'apport en nature dans le cadre d'une augmentation de capital en actions. Cette approche est visée sous une forme similaire dans d'autres cantons. Elle doit permettre de renforcer la base des capitaux propres des hôpitaux et de recourir à des capitaux étrangers. Le canton d Argovie garantit toutefois l avenir financier des hôpitaux, en se réservant le droit d aider financièrement les investissements immobiliers sur une période de douze ans. Rétrospective: investissements en immobilier hospitalier Structure de bâtiments vétuste dans un monde nouveau L'écart n'est pas seulement conséquent en matière de forme juridique des sociétés hospitalières, d'influence des cantons et d'étendue des droits de disposition sur les propriétés d'exploitation, mais aussi en ce qui concerne leur état. Ces 20 dernières années, les investissements ont été fondamentalement trop peu importants. Les processus politiques et la situation budgétaire ont été décisifs pour déterminer où, quand et combien investir dans les infrastructures. La gestion des objets n'a pas été réalisée avec le même professionnalisme partout; des investissements nécessaires ont été suspendus et beaucoup d'immeubles sont aujourd'hui vétustes. Car pendant que les dépenses des services hospitaliers ont pratiquement doublé par rapport à Swiss Issues Branches 34

35 1995, les investissements dans les rénovations et les nouvelles constructions d'hôpitaux de soins généraux avaient augmenté de 8% seulement en 2011 par rapport à 1995 (figure 27). En particulier, la tendance des investissements dans les nouvelles constructions (un peu moins d'un tiers des investissements totaux en moyenne à long terme) a été à la baisse entre 1995 de 2004, passant de mio. à 69.6 mio. CHF, avant de brièvement augmenter à mio. CHF jusqu'en 2008, et de replonger depuis lors. Entre 1995 et 2003, les investissements dans les bâtiments hospitaliers représentaient encore une part de 5,3% des dépenses hospitalières. Ensuite, de 2004 à 2011, ce pourcentage a baissé, passant à 3,4%. Contrairement au recours quantitativement croissant en services hospitaliers en raison de progrès technologiques et d'une amélioration du niveau de vie, les investissements dans les infrastructures physiques sont à la traîne. Figure 27 Hôpitaux de soins généraux: investissements de construction et dépenses hospitalières Part des investissements dans les dépenses (axe de gauche); dépenses et investissements, indexés, 1995 = 100 (axe de droite) 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Investissements/dépenses: Transformation Investissements/dépenses: Nouvelle construction Moyenne investissements/dépenses Dépenses hospitalières (axe de droite) Investissements dans les immeubles hospitaliers (axe de droite) Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Suisse centrale: l'immobilier en bon état Soleure: subvention controversée de l'hôpital civil L'ampleur du blocage des investissements varie fortement d'un canton à l'autre. Les hôpitaux sont donc entrés dans le nouvel environnement de financement avec des conditions infrastructurelles complètement différentes. La figure 28 montre le total des investissements de construction dans les années par rapport aux hospitalisations en 2011 par canton. Ce qui est frappant, c'est la grande activité d'investissement de tous les cantons de Suisse centrale par rapport au nombre de cas à l'exception de Schwytz. L'hôpital du canton de Glaris par exemple est en bon état, après sa rénovation complète entre 1993 et Le canton de Zoug a investi 200 mio. CHF environ dans la construction du nouveau bâtiment de l'hôpital cantonal à Baar. Ainsi, le canton entre dans le nouvel environnement concurrentiel avec l'un des établissements les plus modernes. Cela ne constitue toutefois pas nécessairement un avantage. En effet, dans le nouvel environnement, l'amortissement de l'actif immobilisé doit être réalisé avec les forfaits par cas. Si certaines capacités ne peuvent pas être suffisamment exploitées et ne génèrent donc peu de revenu, les amortissements se font alors lourdement ressentir sur le budget. Le cas de l'hôpital cantonal d'uri n'est pas tout à fait clair. Une annexe est venue le compléter en 1997, et une autre nouvelle construction est également appelée à remplacer prochainement le bâtiment principal construit en L'hôpital cantonal d'obwald à Sarnen a lui aussi été agrandi en La nouvelle aile de l'hôpital est par ailleurs bien avancée et devrait être terminée en Comme les cantons de Suisse centrale, le canton de Soleure fait également partie des cantons où les investissements sont les plus élevés. Après d'importants investissements dans la nouvelle Swiss Issues Branches 35

36 construction et dans l'extension de l'hôpital cantonal d'olten ces dernières années, la population a approuvé par référendum en 2012 un crédit de plus de 340 mio. CHF pour la nouvelle construction du Bürgerspital à Soleure. Le canton devrait prendre en charge le financement de cette nouvelle construction et transférer la nouvelle propriété à la société hospitalière uniquement après son inauguration. Cette approche est d'une part taxée par les hôpitaux privés de distorsion de concurrence dans le nouveau système, lequel visait précisément à l'origine l'égalité des conditions pour tous les hôpitaux de soins aigus. D'autre part, ce cas montre clairement le problème des investissements élevés auquel sont confrontés les hôpitaux aux bâtiments vétustes, et pour le financement desquels il leur faut tout d'abord créer une base dans le nouveau système de financement. Figure 28 Investissements de construction dans les hôpitaux de soins généraux entre 1994 et 2011 par canton Somme des années après la nouvelle construction et la transformation par hospitalisation en '000 20'000 Investissements dans les nouvelles constructions par cas Investissements dans les transformations par cas 18'000 16'000 14'000 12'000 10'000 8'000 6'000 4'000 2'000 0 GL UR SO ZGOWBS LUNWZH GE CH TG BL FR GR BE SG VD NE VS SH AG AI TI SZ JU AR Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Le double fardeau des immeubles négligés Les hôpitaux dont les bâtiments n'ont pas été gérés de façon professionnelle par le passé sont aujourd'hui tout particulièrement confrontés à un double fardeau: premièrement, le besoin d'améliorations architecturales est élevé après ces négligences. Deuxièmement, l'importance de l'infrastructure physique augmente à présent qu'il faut de plus en plus lutter pour accueillir des patients, puisque l'attrait d'un hôpital dépend également de l'état du bâtiment. En outre, l'exploitation de l'hôpital et les coûts d'entretien sont optimisés dans des bâtiments modernes, un paramètre toujours plus important compte tenu des exigences en matière d'efficacité de plus en plus élevées. De nombreux hôpitaux devront investir pour au moins assurer l'exploitation de l'établissement, avant d'accroître son efficacité dans un deuxième temps. Ils ont cependant la grande chance de pouvoir le faire de façon très ciblée dans le cadre du nouvel environnement. D'autres hôpitaux veulent investir pour pouvoir se maintenir dans la consolidation future du paysage hospitalier à travers une efficacité améliorée. Cela se traduit par une combinaison d'efforts d'investissement impératifs stimulés par la concurrence et de perspectives financières incertaines, qui présentent également le risque de mauvais investissements. Ces problèmes sont renforcés par l'évolution continue vers les soins ambulatoires, qui réduit la durée moyenne de séjour, tandis que le secteur des soins stationnaires est menacé de surdimensionnement. A l'échelle des cantons, la scène semble encore être observée depuis les coulisses. Il y a cependant un risque que les cantons interviennent à nouveau tôt ou tard par peur de mauvais investissements. Ce serait un pas en arrière dans le processus, car les cantons doivent savoir se demander s'ils sont vraiment mieux à même d'éviter les mauvais investissements que les hôpitaux beaucoup plus proches du marché et de la demande. Swiss Issues Branches 36

37 Perspectives: investissements planifiés Besoins de rénovations architecturales Besoins importants de rénovation en Suisse du Nord et en Suisse orientale Financement: qui doit payer? Des budgets serrés contraignent les cantons à accorder la liberté financière aux hôpitaux Le volume des projets de construction spécifiquement planifiés et publiés par les hôpitaux de soins généraux s'élève actuellement à 6 mrd CHF environ, dont la part du lion revient aux projets de nouvelles constructions. A cela s'ajoute la rénovation prévue de l'hôpital universitaire de Zurich de l'ordre de 2,8 mrd CHF répartis sur les quinze prochaines années, ce qui fait augmenter le volume à près de 9 mrd CHF. Des investissements correspondant au volume de construction des 17 dernières années sont ainsi agendés pour les cinq à quinze prochaines années. Le volume prévu est susceptible de ne représenter que la partie visible de l'iceberg avec les projets qui sommeillent encore dans les tiroirs des hôpitaux et des planificateurs. En prenant également en compte les travaux d'entretien, on peut supposer que les besoins d'investissement réels des hôpitaux de soins généraux vont sensiblement dépasser le volume de projets actuellement connu dans les 15 à 20 années à venir. La figure 29 établit une comparaison du volume de projets de construction planifiés à long terme avec le nombre cantonal de cas en 2011 et montre l'écart entre ce volume et les investissements de construction par le passé. Cela permet ainsi d'identifier les futures priorités régionales en matière d'investissement. Les investissements prévisibles sont particulièrement élevés dans les cantons de Zurich et d'uri, en raison de plans de rénovation à long terme de l'hôpital universitaire de Zurich et, dans le canton d'uri, du remplacement prévu du bâtiment principal. Celui-ci pèse lourd par rapport à un nombre de cas relativement faible. Les besoins de rénovation sont élevés dans le canton de Saint-Gall, où un investissement de 1 mrd CHF est prévu sur 20 ans. Fondamentalement, les investissements à long terme dépassent considérablement le volume de construction des 17 dernières années dans les cantons avec de plus grands projets. Exception à cette règle, le canton de Soleure où, après la construction du nouvel hôpital d'olten, le projet de construction du Bürgerspital est maintenant abordé, et dont les coûts approximatifs s'élèvent à 340 mio. CHF, soit en dessous du niveau des projets antérieurs. Le grand projet Riviera-Chablais est en revanche moins pertinent dans cette thématique, car son financement est réparti entre le canton de Vaud et le canton du Valais. Le lien entre les investissements et le nombre de cas permettrait clairement d'identifier les possibilités de financement des futurs projets, si on tenait uniquement compte des revenus découlant des forfaits par cas. Dans le cas du canton de Saint-Gall, le nombre de cas corrigé du degré de gravité était de près de cas en En supposant un base rate de 9400 CHF par cas et un suppléments pour le financement des investissements de 11%, on obtient une possibilité d'investissement de 55,8 mio. CHF pour les hôpitaux de soins généraux. Avec ces paramètres, l'amortissement de l'investissement prévu de 1 mrd CHF, sous l'hypothèse de capitaux étrangers de 100% et de coûts de capital de 3,7%, devrait prendre 30 ans sans travaux d'entretien ou sans investissements supplémentaires dans les équipements, les logiciels, les véhicules, etc. médicaux et non médicaux. Heureusement, ce scénario orienté vers le forfait par cas est irréaliste dans la plupart des hôpitaux, parce que la rentabilité peut être améliorée grâce à des marges élevées attribuables au mix de patients disposant d'une assurance complémentaire et d'une assurance privée. En outre, une spécialisation dans des domaines complexes de la médecine permet également d'obtenir une meilleure rentabilité. Ainsi, des investissements importants peuvent également être amortis plus rapidement dans la réalité. Comment résoudre ce problème de financement autrement que par l'intervention des cantons dans le nouveau système après les négligences du passé? Et pourquoi les cantons auraient d'ailleurs intérêt à accorder la liberté financière aux hôpitaux qui doivent en fin de compte remplir le mandat de prestations? La réponse est simple: la hausse des coûts dans le secteur de la santé et des budgets serrés contraignent également les cantons à analyser le mandat de prestations à l'aune de l'efficacité. Dans le même temps, cependant, les besoins de rattrapage sont par endroits tellement importants qu'il serait irresponsable de laisser tomber financièrement du jour au lendemain des hôpitaux aux infrastructures certes vétustes, mais qui restent performants. Si les finances publiques le permettent, cela conduira d'abord à une mise à niveau subventionnée, avant que les cantons ne laissent les hôpitaux prendre le financement complètement en main propre. Cela signifie aussi que la concurrence ne va pouvoir déployer toute sa force qu'à long terme, et qu'en attendant, des distorsions vont exister entre les différents cantons et entre hôpitaux publics et privés. En outre, les cantons ne doivent pas soutenir active- Swiss Issues Branches 37

38 ment la concurrence actuelle des sites, et doivent laisser une chance aux solutions régionales intercantonales. Des interventions politiquement motivées pourraient miner l'amélioration de l'efficacité, dont les cantons ont besoin pour alléger leur budget. Une autre étape importante vers l'indépendance économique et vers des hôpitaux d'avenir de qualité devrait donc être la décentralisation du rôle multiple des cantons. Figure 29 Futures priorités d'investissement des hôpitaux Volume de projets prévisible par nombre de cas (2011) en CHF; écart entre le volume prévisible et la somme des investissements dans les hôpitaux de soins généraux de 1995 à 2011 Volume de projets / nombre de cas > 16'001 10'001-16'000 7'224-10'000 4'001-7'223 2'001-4'000 < 2'000 Projets vs. volume > 81% 41% - 80% 1% - 40% -39% - 0% -79% - -40% < -80% Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Perspectives d'avenir: quelques défis et beaucoup d'opportunités Aucun problème n'est insoluble Services complémentaires à fort potentiel Les problèmes découlant de la combinaison de structures architecturales vétustes et d'un nouveau système de financement peuvent parfaitement être résolus. En termes de gestion des bâtiments par exemple, les hôpitaux peuvent déjà utiliser leur nouvelle liberté dès aujourd'hui. Premièrement, ils peuvent chercher d'autres possibilités de financement par des capitaux étrangers à l'égard du désengagement des pouvoirs publics du financement des coûts d'exploitation des infrastructures et des installations. Comme les administrations hospitalières, les banques ont également mis en place ces dernières années un savoir-faire pour le financement des hôpitaux, et peuvent donc proposer des solutions appropriées. Cela exige de la transparence dans la gestion des établissements, un positionnement clair dans le nouvel environnement et des réponses stratégiques aux défis futurs. Tout cela peut être consolidé dans un plan commercial qui fait office de carte de visite de l'hôpital dans sa recherche de financement. L'étendue de ce qui peut être financé en termes de projets dépend en fin de compte du revenu, des capitaux propres et de la dépolitisation du système hospitalier. Les cantons doivent également avoir intérêt à ce que les hôpitaux puissent recourir aux marchés des capitaux pour le financement. En effet, seul le libre choix du fournisseur de capitaux apportera aux hôpitaux la liberté d'entreprise nécessaire dont les cantons ont besoin pour alléger leurs budgets respectifs. En cas de défaut de financement privé, le canton devra à nouveau intervenir. Deuxièmement, les investisseurs privés peuvent assumer le rôle de propriétaire du canton pour les domaines non essentiels à l'exploitation. Si l on considère, à juste titre, que la marge de manœuvre entrepreneuriale est limitée pour les services de base du fait du mandat de prestations du canton, elle reste importante pour les services supplémentaires qui pourraient être pro- Swiss Issues Branches 38

39 posés à titre privé. En fonction de la structure immobilière, il est possible de diviser l'exploitation en immeubles essentiels à l'exploitation avec des soins aigus et des soins de base dont la propriété revient à la société hospitalière, et en immeubles non essentiels à l'exploitation, où des services complémentaires sont proposés. Si les conditions sont réunies, leur cession à des investisseurs pourrait receler de grandes opportunités pour les deux parties. Un hôtel de patients comme bien immobilier décentralisé Le cauchemar des investisseurs: sousinvestissements, réglementation différente et subventions Pourtant, l'évolution du marché offre des opportunités Un hôpital prospère ne sera jamais vide La vente d'immeubles non essentiels à l'exploitation permet à l'hôpital de renforcer son capital propre, pour financer par des fonds étrangers les investissements qui améliorent sa compétitivité. Dans le même temps, les services complémentaires contribuent à accroître l'attractivité des hôpitaux, s'ils sont bien conçus. Parmi les domaines possibles d'externalisation et de coopération avec des fournisseurs privés dans des immeubles distincts, citons les mesures de prévention et de réadaptation, les centres de prestations médicales avec des médecins agréés ou des formes d'hébergement telles que les hôtels de patients. Ceux-ci peuvent héberger des patients qui ne sont plus tenus de séjourner dans un service hospitalier mais qui doivent toutefois être suivis médicalement, ainsi que leurs parents. Un hôtel de patients peut avoir un double impact positif sur l'hôpital même s'il n'existe pas d'immeuble transformable et qu'il faut en construire un nouveau. Premièrement, les coûts d entretien baissent: les frais d hébergement sont moins élevés dans une telle structure vu que le besoin de soins et d infrastructure médicale est moins important. Deuxièmement, l'hôpital a la possibilité d'accroître son attractivité dans le paysage concurrentiel en plaçant les besoins des patients au premier plan et en augmentant le nombre de cas grâce à une capacité d'accueil indirectement améliorée. En cas de nouvelle construction, un terrain à proximité directe des immeubles essentiels à l'exploitation est nécessaire pour cette privatisation partielle. Les défis spécifiques à l'immobilier sont donc importants dans l'ensemble: les hôpitaux sont entrés dans le nouvel environnement de financement avec des conditions infrastructurelles complètement différentes. On note en conséquence des différences dans les besoins futurs en investissement qui restent cependant élevés dans l'ensemble. Ces investissements sont en partie encore subventionnés par les cantons, mais ceux-ci visent surtout la liberté financière des hôpitaux et de leurs immeubles (si tel n'est pas encore le cas), car leurs budgets respectifs s'en trouvent ainsi allégés sur le long terme. Pour un financement privé par des capitaux étrangers, certains des grands projets déjà planifiés dans l'ancien système devraient être surdimensionnés en termes de capitaux propres et de rentabilité. La planification hâtive des grands projets de construction s'accompagne ainsi du risque de mauvais investissements et du manque de fonds pour les équipements médicaux. Les hôpitaux ont d'abord besoin de temps pour constituer le capital propre et développer des projets répondant aux besoins futurs tout en restant rentables. Certains aspects de ces problématiques peuvent être résolus par une structure de propriété hybride des immeubles, qui comprendrait d'un côté des bâtiments essentiels à l'exploitation qui seraient propriété de la société hospitalière et d'un autre côté des services complémentaires dans des immeubles non essentiels à l'exploitation qui seraient la propriété d'investisseurs privés. Les investisseurs sont toutefois réservés en raison des composants politiques et émotionnels souvent liés à l'immobilier hospitalier. Toutefois, tenir compte de cette nouvelle ligne de métier suffisamment tôt garantit des avantages compétitifs et recèle aussi des opportunités, à condition de bien évaluer le potentiel et les risques d un bien immobilier du domaine de la santé. Comme dans le cadre des analyses habituelles avec les investissements immobiliers, il convient d'analyser les conditions du marché, le macro- et le micro-emplacement ainsi que la substance architecturale et les résultats d'exploitation. A cela s ajoute un aspect politique étroitement lié au macro-emplacement et aux conditions du marché, d une importance majeure pour les hôpitaux de soins de base. Dès lors que ces derniers sont faciles d accès pour une grande circonscription et peu concurrencés, qu ils sont rentables et qu ils offrent une large gamme de soins de santé de grande qualité, le canton les considérera comme une composante fondamentale dans le cadre du mandat de prestations à remplir et, ce faisant, les intégrera sur sa liste cantonale des hôpitaux. De plus, en raison du vieillissement démographique, quasiment aucun autre marché ne permet de prévoir, avec une probabilité aussi certaine, une telle croissance continue de la demande que celui du système de santé. En d'autres termes, un hôpital déjà gagnant à l'heure actuelle avec les améliorations structurelles en cours ne sera certainement pas vide demain. Cette perspec- Swiss Issues Branches 39

40 tive de croissance peut probablement compenser partiellement ou complètement les mauvaises possibilités de transformation qu'entraîne la structure spécifique des bâtiments hospitaliers. Il est également clair que les coûts de la santé vont augmenter avec le vieillissement de la population, les progrès technologiques et l'amélioration du niveau de vie, de sorte que la rationalisation à tous les niveaux non médicaux (y compris la mise à disposition de biens immobiliers) est essentielle pour éviter les restrictions dans la fourniture des services médicaux. Dialogue nécessaire: parler de tout et prendre les craintes au sérieux L'accès au marché est cependant difficile pour les investisseurs. Outre l identification d hôpitaux prometteurs, il faut rechercher le dialogue avec le canton le propriétaire et l administration de l hôpital l entité exploitante. Le thème étant sensible sur le plan social, des conflits d intérêts, des réserves et des craintes sont à attendre; la communication est donc décisive. De nombreux projets de partenariat public-privé (PPP) ont échoué dans d autres secteurs publics en raison d une mauvaise répartition des tâches, de conflits d objectifs et d un effort trop grand en termes de coordination. Sur ce nouveau marché, les investisseurs devront faire preuve de créativité et d esprit d initiative. Les cantons doivent à leur tour définir clairement et respecter la liberté d'entreprise des établissements hospitaliers en termes de gestion immobilière et d'offres privées supplémentaires, et considérer les investisseurs potentiels comme des partenaires pour relever les défis futurs. Conclusion: de l hôpital au centre de santé Les coûts risquent de déraper si aucune intervention n'est mise en œuvre Une forte densité en hôpitaux n'est pas déterminante pour la qualité Facteurs de succès: médecins, spécialisation, coopération, emplacement Les dépenses pour les prestations hospitalières vont augmenter car la population croît, vieillit et est prête à payer plus pour la santé, le bien le plus précieux qui soit. Comme les caissesmaladie prennent en charge une grande partie des coûts de traitement sans restriction, il y a peu de limitations des dépenses d'un point de vue individuel. Les salaires vont en outre augmenter, et il n'est pas sûr que les prix des produits et équipements médicaux puissent être modérés. Nos approches de prévision montrent l'évolution des dépenses hospitalières à l'avenir, si personne n'intervient. Comme il serait irresponsable de laisser déraper les coûts des prestations hospitalières, le législateur essaie, avec le nouveau financement des hôpitaux, de mettre en œuvre des mesures d'incitation pour pouvoir offrir des services de manière plus efficace. Il est trop tôt pour dire clairement si la réforme de la LAMal va porter les fruits escomptés: une telle évaluation ne sera possible que dans quelques années. Des signes laissent toutefois déjà entrevoir que la mise en œuvre n'est pas effectuée partout sans problèmes, comme on l'aurait bien souvent souhaité. Les hôpitaux suisses ont une très bonne réputation à l'étranger. Le niveau élevé de la formation médicale, les conditions de travail attractives et la qualité de vie élevée en Suisse agissent comme un aimant pour les excellents médecins qui, avec une infrastructure appropriée, sont déterminants pour la qualité globale des services. L'exceptionnelle accessibilité des hôpitaux, qui repose sur un réseau de soins de base très dense, est fortement orientée vers les besoins de la population, laquelle souhaite en majorité disposer d'un hôpital dans la proximité immédiate de son lieu de résidence. Mais à la différence de la qualité des médecins et du personnel soignant, le nombre d'hôpitaux n'est pas déterminant pour la qualité des services. Les plus petits hôpitaux moins spécialisés, surtout, auront du mal à l'avenir à obtenir l'infrastructure nécessaire avec moins de cas. La situation est particulièrement problématique lorsque les petits hôpitaux avec des volumes de prestations semblables se font concurrence dans des régions à faible densité de population. Si des délocalisations ou des remaniements des prestations sont évoqués dans ce contexte, les discussions se transforment vite en débats émotionnels, empêchant ainsi une argumentation objective sur les opportunités que le marché hospitalier en pleine croissance offre à toutes les personnes impliquées, et en particulier aux patients. En cas de regroupement physique d'hôpitaux concurrents, la question qui se posera à l'avenir n'est pas de savoir si des services sont proposés, mais plutôt sous quelle forme, par qui, et surtout comment ils sont financés. Des médecins et un personnel compétents, la spécialisation, les coopérations et un bon positionnement géographique sont les futurs facteurs de réussite. Les hôpitaux concurrents, soutenus par une planification cantonale et idéalement intercantonale coordonnée des hôpitaux, doivent se consulter et élaborer une offre complémentaire (figure 30). Swiss Issues Branches 40

41 Figure 30 De l hôpital au centre de santé Hôpital hypothétique avec structure hybride de propriété et services supplémentaires Société immobilière: gestion indépendante d immeubles, y compris possibilité de cession à des tiers Support: IT, Facility Management Prévention, p. ex.: gymnastique pour les seniors, amaigrissement, désaccoutumance de la nicotine Prestations centrales (mandat de prestations du canton): soins aigus / de base, spécialisations adaptées à/avec des hôpitaux dans le rayon Soins ambulatoires: centre de prestations médicales avec médecins établis Réadaptation Services médicaux Mise à disposition privée Société hospitalière: contrôle des coûts/prestations, décompte DRG Mise à disposition privée Mise à disposition privée Hébergement: offre complémentaire pour patients/familles, logements du personnel Plaisir: wellness, diversité gastronomique Services: pharmacies, coiffeur, kiosques, produits médicaux Business: espaces de bureaux et infrastructure pour les congrès spécialisés Mise à disposition privée Besoins des patients et du personnel Source: Credit Suisse Aujourd'hui, il faut un esprit d'entreprise pour pouvoir investir dans l'avenir Une autre possibilité est de développer des économies d'échelle sur un seul site, pendant que d'autres seront exploités comme des satellites spécialisés pour les premiers soins. En somme, cela ne doit pas nécessairement signifier une réduction du personnel ou du volume des prestations, mais uniquement une réduction des coûts, tandis que la qualité doit même être améliorée. L'hôpital d'avenir a donc besoin de médecins et d'un personnel soignant compétents, mais aussi d'une gestion entrepreneuriale. Les soins aigus et les soins de base de l'exemple de la figure 30 sont mandatés par le canton et la société hospitalière, dont l'actionnaire principal est aussi souvent le canton dans le cas des hôpitaux de soins généraux. La société hospitalière se concentre donc sur ses compétences de base: la fourniture de services médicaux. A travers l'offre et l'externalisation de certains services, la société hospitalière peut renforcer son capital financier, ce qui est de plus en plus important pour financer les équipements médicaux et les bâtiments essentiels à l'exploitation. Enfin, la nécessité de repositionnement et la faible activité d'investissement des 15 à 20 dernières années se reflètent également dans les projets de construction de nombreux hôpitaux. Certains hôpitaux cantonaux présentent aujourd'hui un besoin de rénovation. Les besoins d'investissement sont élevés. Le regroupement de sites et la réorientation des domaines de services nécessitent en outre des travaux de transformation et d'extension. Des projets de construction d'un peu moins de 9 mrd CHF sont actuellement prévisibles, alors que les besoins réels d'investissement des 15 à 20 prochaines années devraient être supérieurs à ce chiffre. L'un des plus grands défis de l'hôpital d'avenir sera donc de financer ces besoins d'investissement, tout en réduisant les coûts. Swiss Issues Branches 41

42 Notification Certification par les analystes Chacun des analystes mentionnés dans le présent document certifie que les points de vue exprimés dans cette brochure à l endroit des entreprises et des titres qu il ou elle est amené(e) à évaluer reflètent précisément son opinion personnelle. Il affirme que sa rémunération n est et ne sera jamais liée, directement ou indirectement, à des recommandations et opinions particulières émises dans ce document. Les analystes Knowledge Process Outsourcing (KPO) mentionnés dans le présent rapport sont employés par Credit Suisse Business Analytics (India) Private Limited. Indications importantes Le Credit Suisse publie ses brochures au moment qu il estime le plus approprié. C est le cas dès lors qu il juge que l évolution de l entreprise, du secteur ou du marché soumis à son évaluation est susceptible d avoir des répercussions sensibles sur les points de vues et opinions exprimés dans la brochure. Le Credit Suisse se fait fort de publier uniquement des analyses impartiales, indépendantes, honnêtes, claires et intelligibles. Le code de conduite du Credit Suisse, auquel la totalité des employés doit adhérer, est accessible par Internet sous: Pour des détails complémentaires sur la méthodologie de notation du Credit Suisse, veuillez vous référer aux informations sur l indépendance des recherches financières qui se trouvent sous: L analyste responsable de la rédaction de cette brochure se voit rétribué en fonction de plusieurs paramètres parmi lesquels la totalité des revenus touchés par le Credit Suisse, dont une partie est générée par les activités d investment banking du Credit Suisse. Notifications complémentaires pour les juridictions suivantes Royaume-Uni: En ce qui concerne la notification des informations sur titres à revenu fixe pour les clients de Credit Suisse (UK) Limited et de Credit Suisse Securities (Europe) Limited, veuillez téléphoner au Pour toutes informations complémentaires y compris les notifications relatives à tout autre émetteur, veuillez vous référer au site de Credit Suisse Global Research Disclosure sous: Clause de non-responsabilité générale / Information importante Pour une discussion sur les risques afférents aux placements dans les titres mentionnés dans ce rapport, veuillez consulter ce lien Internet: Les références effectuées dans cette brochure au Credit Suisse comprennent ses succursales et ses sociétés affiliées. Pour plus d informations sur notre structure, veuillez consulter le lien suivant: Les informations et opinions exprimées dans ce rapport sont celles du département Global Research de la Division Private Banking du Credit Suisse au moment de la rédaction; toute modification demeure réservée sans préavis. Les opinions exprimées en relation avec un titre spécifique dans ce rapport peuvent être différentes ou ne pas concorder avec les observations et les opinions du département Research de la Division Investment Banking du Credit Suisse en raison de différences dans les critères d évaluation. Ce rapport n est pas destiné à être distribué à, ou utilisé par, quelque personne ou entité que ce soit qui serait citoyenne, résidente ou située dans une localité, un État, un pays ou une autre juridiction où une telle distribution, publication, disponibilité ou utilisation serait contraire à la législation ou réglementation ou soumettrait Credit Suisse AG, la banque suisse ou ses succursales et sociétés affiliées (le «CS») à des obligations d enregistrement ou de licence au sein de ladite juridiction. Sauf indication contraire, tous les éléments de ce rapport sont la propriété du CS et soumis à droits d auteur. Aucun élément, ou son contenu, ni aucune copie de ce dernier, ne peut être altéré, transmis, copié ou distribué à toute autre partie de quelque manière que ce soit, sans l accord écrit explicite préalable du CS. Toutes les marques de commerce, marques de service et logos utilisés dans ce rapport sont des marques de commerce, des marques de service ou des marques de commerce ou des marques de service enregistrées du CS ou de ses sociétés affiliées. Les informations, outils et éléments présentés dans ce rapport sont fournis uniquement à titre d information et ne doivent pas être utilisés ou considérés comme une offre ou une invitation à acheter, vendre ou souscrire à des titres ou autres instruments financiers. Le CS n offre pas de conseils sur les conséquences d'ordre fiscal liées aux investissements et vous recommande de consulter un conseiller fiscal indépendant. Veuillez tout particulièrement noter que les bases et niveaux d assujettissement à l impôt peuvent varier. Le CS est d'avis que les informations et les opinions publiées dans l appendice sous «Notification» sont exactes et complètes. Les informations et les opinions figurant dans les autres sections du rapport ont été obtenues ou tirées de sources jugées fiables par le CS; toutefois le CS décline toute responsabilité quand à leur exactitude ou leur intégralité. Des informations complémentaires sont disponibles sur demande. Le CS décline toute responsabilité à l égard de toute perte découlant de l utilisation des éléments présentés dans ce rapport; cette exclusion de responsabilité ne saurait être invoquée dans les cas prévus par la législation ou la réglementation applicable au CS. Ce rapport ne doit pas être substitué à l exercice d un jugement indépendant comme fondement à la prise de décision. Le CS peut avoir émis ou pourrait émettre dans l'avenir une idée d'investissement concernant ce titre. Les idées d investissement sont des opportunités à court terme basées sur des événements et des éléments déclencheurs sur les marchés, tandis que les notations des sociétés s appuient sur la performance absolue escomptée sur une période de 12 mois tel que cela est défini dans la section notification. Les idées d investissement et les notations de sociétés reflètent des hypothèses sous-jacentes et des méthodes d analyse différentes. Par conséquent, il est possible que les idées d investissement n aillent pas dans le même sens que les notations de sociétés. En outre, le CS peut avoir publié d autres rapports, ou pourrait en publier dans l avenir, qui contredisent les informations présentées dans ce rapport ou qui en tirent des conclusions différentes. Ces rapports reflètent les diverses suppositions, visions et méthodes d'analyses des analystes qui les ont rédigés et le CS n'est nullement tenu de garantir que lesdits rapports soient portés à l'attention de tout destinataire du présent rapport. Le CS est impliqué dans plusieurs opérations commerciales en relation avec les entreprises mentionnées dans ce rapport. Ces opérations incluent notamment le négoce spécialisé, l'arbitrage des risques, les activités de tenue de marché et autres activités de négoce pour compte propre. Les informations, opinions et évaluations présentées dans ce rapport reflètent le jugement émis par le CS à la date de publication initiale et sont susceptibles d être modifiées sans préavis. Ce rapport peut fournir des adresses de sites web ou contenir des liens qui conduisent à ces sites. Sauf dans la mesure où le rapport fait état du contenu web du CS, le CS n'a pas procédé au contrôle des sites web liés et décline toute responsabilité quant au contenu desdits sites. Ces adresses ou hyperliens (y compris les adresses ou hyperliens vers le contenu web du site du CS) ne sont fournis que pour votre confort et votre information et le contenu des sites liés ne fait partie d aucune manière du présent document. L'accès à un tel site web ou le suivi d un tel lien par le biais de ce rapport ou via le site web du CS se fait à vos propres risques. Distribution des rapports de recherche A l exception d une éventuelle mention contraire, ce rapport est distribué par Credit Suisse AG, une banque suisse agréée et réglementée par l Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers. Allemagne: Credit Suisse (Deutschland) AG est agréée et réglementée par le Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin); elle adresse à ses clients des études qui ont été préparées par l une de ses sociétés affiliées. Australie: Ce rapport est distribué en Australie par Credit Suisse AG, Sydney Branch (CSSB) (ABN AFSL ) seulement aux clients «Wholesale» comme défini à la section s761g of the Corporations Act CSSB ne garantit pas la performance des produits financiers mentionnés dans le rapport et ne fournit aucune assurance quant à la performance de ces produits. Bahamas: Ce rapport a été préparé par Credit Suisse AG, la banque suisse, et il est distribué pour le compte de Credit Suisse AG, Nassau Branch, société affiliée de la banque suisse, enregistrée en tant que broker-courtier auprès de la Securities Commission of the Bahamas. Bahreïn: Ce rapport est distribué par Credit Suisse AG, Bahrain Branch, qui est autorisée et réglementée par la Central Bank of Bahrain (CBB) comme un Investment Firm Category 2. Brésil: Les informations contenues dans les présentes ne constituent pas une offre publique de titres au Brésil et les titres mentionnés dans les présentes peuvent ne pas être enregistrés auprès de la Commission des valeurs mobilières du Brésil (CVM). Dubaï: Cette information est Swiss Issues Branches 42

43 distribuée par Credit Suisse AG, Dubai Branch, dûment agréée et réglementée par la Dubai Financial Services Authority (DFSA). Les produits ou les services financiers liés ne sont disponibles qu à des clients grossistes disposant d actifs liquides de plus de 1 million d USD qui disposent d une expérience et d une compréhension suffisantes pour participer aux marchés financiers dans une juridiction de grossiste et qui satisfont au critère de régulation afin de devenir client. Espagne: Ce rapport est distribué en Espagne par Credit Suisse AG, Sucursal en España, autorisée sous le numéro 1460 dans le registre de la Banco de España. France: Ce rapport est distribué par le Credit Suisse (France) qui est autorisé par le Comité des Etablissements de Crédit et des Entreprises d Investissements (CECEI) en tant que fournisseur de services de placement. Credit Suisse (France) est placé sous la supervision et la réglementation de l Autorité de Contrôle Prudentiel ainsi que de l Autorité des Marchés Financiers. Gibraltar: Ce rapport est distribué par Credit Suisse (Gibraltar) Limited. Credit Suisse (Gibraltar) Limited est une entité légalement indépendante détenue en totalité par Credit Suisse et elle est réglementée par la Gibraltar Financial Services Commission. Guernesey: Le présent rapport est distribué par Credit Suisse (Guernsey) Limited, une entité juridique indépendante enregistrée à Guernesey sous le numéro et ayant son adresse enregistrée à Helvetia Court, Les Echelons, South Esplanade, St Peter Port, Guernesey. Credit Suisse (Guernsey) Limited est détenu à 100% par le Credit Suisse et est régulé par la Guernsey Financial Services Commission. Inde: Ce rapport est distribué par Credit Suisse Securities (India) Private Limited («Credit Suisse India»), qui est réglementé par le Securities and Exchange Board of India (SEBI) sous les numéros d enregistrement SEBI INB , INF , INB , INF , et dont l adresse enregistrée est 9th Floor, Ceejay House, Plot F, Shivsagar Estate, Dr. Annie Besant Road, Worli, Mumbai , Inde, tél Italie: Ce rapport est distribué en Italie par Credit Suisse (Italy) S.p.A., banque de droit italien inscrite au registre des banques et soumise à la supervision et au contrôle de la Banca d Italia, de la CONSOB et est aussi distribué par Credit Suisse AG agissant à titre de banque suisse autorisée à fournir des prestations bancaires et financières en Italie. Japon: Ce rapport est publié uniquement au Japon par Credit Suisse Securities (Japan) Limited, Financial Instruments Dealer, Director-General of Kanto Local Finance Bureau (Kinsho) No. 66, membre de la Japan Securities Dealers Association, de la Financial Futures Association of Japan, de la Japan Investment Advisers Association et de la Type II Financial Instruments Firms Association. Credit Suisse Securities (Japan) Limited ne publiera ni ne transmettra ce rapport en dehors du Japon. Jersey: Ce rapport est distribué par Credit Suisse (Guernsey) Limited, succursale de Jersey, qui est réglementé par la Jersey Financial Services Commission. L adresse professionnelle à Jersey de Credit Suisse (Guernsey) Limited, succursale de Jersey, est TradeWind House, 22 Esplanade, St Helier, Jersey JE2 3QA. Luxembourg: Ce rapport est distribué par Credit Suisse (Luxembourg) S.A., une banque du Luxembourg autorisée et réglementée par la Commission de Surveillance du Secteur Financier (CSSF). Mexique: Les informations figurant dans la présente ne constituent pas une offre publique de titres au sens de la loi mexicaine sur les titres. Cette brochure ne sera pas publiée dans une quelconque publication ou moyen de communication à grand tirage au Mexique. Cette brochure ne contient aucune publicité concernant l intermédiation ou l offre de services bancaires ou de conseils en placement au Mexique ou à des citoyens mexicains. Qatar: Cette information a été distribuée par Credit Suisse Financial Services (Qatar) L.L.C qui a été autorisée et qui est réglementée par la Financial Centre Regulatory Authority (QFCRA) sous le n QFC Tous les produits et les services financiers liés ne sont disponibles qu aux clients commerciaux ou aux contreparties du marché (tels que définis par la Qatar Financial Centre Regulatory Authority (QFCRA)), y compris les individus qui ont opté pour être classés en tant que client commercial avec des actifs liquides de plus de 1 million d USD et qui disposent de connaissances, d une expérience et d une compréhension leur permettant de participer à de tels produits et/ou services. Royaume-Uni: Ce document est publié par Credit Suisse (UK) Limited et Credit Suisse Securities (Europe) Limited. Credit Suisse Securities (Europe) Limited et Credit Suisse (UK) Limited sont des sociétés associées réglementées par la Financial Services Authority, mais indépendantes du Credit Suisse sur le plan juridique. Elles sont agréées et soumises à la surveillance de la Financial Services Authority. Les protections offertes par la Financial Services Authority à la clientèle privée ne s appliquent pas aux placements et services fournis par des personnes situées en dehors du Royaume-Uni. Le Financial Services Compensation Scheme est inapplicable lorsque l émetteur n a pas satisfait à ses obligations. Russie: Les recherches figurant dans cette brochure ne constituent en aucune façon une publicité ni une promotion pour des titres spécifiques ni pour des instruments financiers en relation. Cette brochure de recherches ne constitue pas une évaluation au sens de la loi fédérale sur les activités d évaluation dans la Fédération de Russie et elle est produite en faisant appel aux modèles et à la méthodologie d évaluation du Credit Suisse. Singapour: Ce rapport a été élaboré et publié à Singapour exclusivement à l intention des investisseurs institutionnels, des investisseurs accrédités et des investisseurs avertis (tels que définis dans les Financial Advisers Regulations), et est également publié par Credit Suisse AG, succursale de Singapour, à l intention des investisseurs étrangers (tels que définis dans les Financial Advisers Regulations). En vertu de votre statut d investisseur institutionnel, d investisseur accrédité, d investisseur averti ou d investisseur étranger, Credit Suisse AG, succursale de Singapour, est dispensé de respecter certaines exigences de conformité selon le Financial Advisers Act, chap. 110 de Singapour («FAA»), les Financial Advisers Regulations et les notifications et les directives qui en découlent, en relation avec les prestations de conseil financier que Credit Suisse AG, succursale de Singapour, est susceptible de vous fournir. Thaïlande: Ce rapport est distribué par Credit Suisse Securities (Thailand) Limited, qui est réglementé par l Office of the Securities and Exchange Commission, Thaïlande, et dont l adresse enregistrée est 990 Abdulrahim Place Building, 27/F, Rama IV Road, Silom, Bangrak, Bangkok, tél ÉTATS-UNIS: LE PRÉSENT DOCUMENT, EN SA FORME ORIGINALE OU COPIÉE, NE SAURAIT ÊTRE ENVOYÉ, INTRODUIT OU DISTRIBUÉ AUX ÉTATS-UNIS OU À DES PERSONNES IMPOSABLES AUX ÉTATS-UNIS. La distribution est également susceptible d être limitée dans d autres pays en raison de la législation ou de la réglementation locale. Toute reproduction intégrale ou partielle du présent document est soumise à l autorisation écrite du Credit Suisse. Copyright 2013 Credit Suisse Group AG et/ou sociétés affiliées. Tous droits réservés. 13C022A Swiss Issues Branches 43