la grossesse de la grossesse Ce qui a précédé Les débuts Les conditions de «mise en route» de la grossesse

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1 FICHE ACTION N o 1 Ce qui a précédé la grossesse Les débuts de la grossesse Comprendre pour agir Les conditions de «mise en route» de la grossesse D après l enquête nationale périnatale 2003 (1), quand on demande aux femmes combien de temps s est écoulé entre le moment où elles ont arrêté leur contraception et le début de la grossesse, 26,8 % déclarent avoir été enceintes dès le premier mois, 46,3 % entre le 2 e et le 6 e mois ; au total 85 % ont été enceintes dans un délai maximum d un an. Près de 5 % des femmes ont eu un traitement de l infertilité : fécondation in vitro (FIV) avec ou sans ICSI, insémination artificielle, ou inducteur de l ovulation utilisé seul. D après le rapport 2006 de l Agence de la biomédecine (2), l activité d assistance médicale à la procréation (AMP) a été relativement stable au cours de ces dernières années avec environ tentatives réalisées en 2006 réparties comme suit : 45 % d inséminations, 43 % de FIV (17 % de FIV «classiques» et 26 % de FIV avec ICSI) et 12 % de transferts d embryons congelés. Les tentatives de l année 2006 ont conduit à la naissance d environ enfants, soit 2,4 % des naissances enregistrées par l INSEE la même année en France. Des entretiens réalisés auprès de femmes ayant eu recours à la FIV montrent que ce parcours long et difficile génère de multiples émotions : désespoir, peur, solitude, injustice, anxiété, colère, culpabilité, mais aussi espoir et détermination (3). À l inverse, et de façon stable depuis les années 1990, environ 1 grossesse sur 3 n est pas prévue en France (i.e. mal planifiée ou non désirée) (4) ; dans 60 % des cas, elle n est pas menée à terme (5). La mise en balance d aspects affectifs, économiques, médicaux, moraux et sociaux oriente cette décision. On constate cependant que «le contexte relationnel dans lequel survient la grossesse apparaît être la dimension la plus structurante de la décision. ( ) Si, pour quelques femmes, le choix de mener la grossesse à terme, éventuellement hors d un cadre conjugal établi, semble répondre positivement à un manque de reconnaissance sociale et personnelle, il s inscrit la plupart du temps dans le cadre d un projet de couple, à un moment de la trajectoire où la vie familiale est, sinon prioritaire, du moins importante» (6). Parmi les autres vécus influençant ce choix, citons également la nature de la relation de la mère à ses parents, le vécu de gestes intimes sans consentement, des violences (verbales, physiques ou sexuelles), la précarité. Les facteurs de risques obstétricaux, psychologiques ou sociaux préexistants Qu il s agisse d une première grossesse ou non, le passé obstétrical de la femme oriente et conditionne en partie les modalités de suivi de la grossesse et les pratiques des professionnels de santé. «Le déroulement normal de grossesses et d accouchements précédents, avec naissances d enfants sains et non traumatisés, est un des plus simples et des meilleurs éléments du pronostic. Au contraire, l existence d une maladie abortive doit tout de suite faire réserver le pronostic, conduire à des examens, instituer un traitement. Celle d interruptions volontaires de grossesse doit évoquer l existence possible de séquelles traumatiques, inflammatoires, psychiques. Les accidents au cours d accouchements antérieurs, dus à [ ] une mort in utero, une présentation anormale du fœtus, la mort de l enfant au cours de l accouchement ou dans les premiers jours de sa vie, la naissance d enfants malades, handicapés ou porteurs d une tare génétique, la prématurité, la grossesse prolongée, [ ], autant de faits passés qui doivent être étudiés, précisés, pour essayer d éviter, par les moyens thérapeutiques dont nous disposons, leur récidive ou leurs méfaits.» (7) Les conséquences psychologiques de ces événements sont très variables d une femme à l autre (perte de confiance en soi, en sa capacité à donner la vie, peur d un nouvel échec, appréhension des douleurs de l accouchement, etc.) et peuvent avoir des répercussions sur le vécu d une nouvelle grossesse et sur les liens mère-enfant qui s établiront à cette occasion.

2 L incertitude des premiers mois et le risque de fausse couche D après la littérature, 15 à 20 % des grossesses n arrivent pas à terme et la majorité des fausses couches surviennent avant la fin du 1 er trimestre. L inquiétude que peuvent manifester les femmes au cours des premiers mois de leur grossesse est donc légitime et amène nombre d entre elles à différer le moment de l annonce à leur entourage. Cette inquiétude est accentuée chez les femmes ayant un ou des antécédents de fausse couche. Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins L angoisse d une grossesse non prévue : lorsque le couple fait le choix de poursuivre une grossesse non prévue, les sentiments tels que l appréhension ou l inquiétude peuvent être plus marqués. Il convient alors de rappeler aux futurs parents qu il existe de nombreux interlocuteurs pouvant leur apporter aide et soutien pour faire face à cette situation imprévue (associations, lieux d accueil enfants-parents, professionnels de santé, du social, etc.). La prise en compte par le professionnel de traumatismes antérieurs pouvant affecter le vécu de la grossesse : l accompagnement que peut proposer le professionnel est axé sur l écoute, le repérage et la compréhension des éléments passés qui peuvent être un frein au bon déroulement de cette grossesse. Les femmes seront encouragées à évoquer ces éléments traumatisants, sans brusquerie, dans le respect de leur intimité. Certaines auront envie d en parler, d autres non. Le professionnel ne doit pas hésiter, que le besoin soit exprimé ou non, à proposer une orientation vers un groupe de paroles, une association de parents, un accompagnement par une sage-femme ou la rencontre d un psychologue. Il est aussi souvent utile de donner la parole au père qui peut avoir un autre vécu des épisodes antérieurs. Le vécu des précédentes grossesses : l expérience de précédentes grossesses conduit les femmes à s interroger sur les choix qu elles ont faits précédemment et qu elles souhaitent ou non renouveler pour cette nouvelle grossesse. Cela peut concerner : leur participation aux séances de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP), le choix de pratiquer des tests de dépistage, les modalités d accouchement (péridurale, césarienne, naissance programmée, etc.) ou encore le mode d alimentation de l enfant. L appréhension des premiers mois : les femmes redoutent parfois d annoncer leur grossesse avant les «trois mois réglementaires». Cette appréhension quant au démarrage de la grossesse est plus ou moins marquée en fonction de leur passé (fausses couches, IMG ). Elle peut se traduire par des consultations plus nombreuses chez le médecin, des demandes d examens complémentaires. Ne voir dans ces symptômes que la traduction des angoisses des femmes, c est non seulement faire fi de leurs inquiétudes mais aussi prendre le risque de passer à côté de quelque chose de grave sur le plan médical. Les bonnes pratiques, les recommandations «Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées» (HAS, mai 2007) Apprécier le niveau de risque le plus précocement possible, autant que possible avant la grossesse dans le cadre du suivi gynécologique de la femme quand elle exprime son désir de grossesse (principe d une consultation préconceptionnelle) ou lors de la première consultation de suivi de grossesse avant 10 SA. Cette anticipation vise à recommander précocement des changements dans les comportements à risque, à prévenir certains risques, notamment infectieux, et éventuellement des troubles métaboliques au cours de la grossesse. «Comment mieux informer les femmes enceintes» (HAS, avril 2005) Repérer, dès le début de la grossesse, des difficultés psychiques, comme les troubles avérés préexistants, une anxiété avec manifestations somatiques, une dépression ou un antécédent dépressif, des troubles du sommeil. Pertinence et importance des séances de PNP, et notamment de l entretien prénatal précoce, pour ouvrir un temps de parole et aborder ces thématiques. Au besoin, et le plus précocement possible, envisager des interventions adaptées (orientation vers un psychologue, un psychiatre).

3 FICHE ACTION N o 1 Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : le vécu de la «mise en route» de la grossesse (temps d attente entre l arrêt de la contraception et le début de la grossesse, traitement pour infertilité, grossesse imprévue, etc.) et ses conséquences (difficultés relationnelles au sein du couple, inquiétudes par rapport à l avenir, symptômes dépressifs, etc.) ; le vécu d une ou plusieurs grossesses précédentes, menées ou non à terme, et les répercussions que cela peut avoir sur la grossesse actuelle (souhait d un parcours de grossesse différent, appréhension de l accouchement, peur de refaire une fausse couche, etc.) ; le choix du moment de l annonce de la grossesse à l entourage, en particulier s il y a un antécédent de fausse couche. Voici des exemples de propos autour de la peur de faire une fausse couche. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/proposer une écoute Exemples Favoriser l expression des attentes, des craintes, des difficultés par rapport à ce qui a précédé la grossesse : fausse couche, IVG, IMG, PMA, délai de conception, etc. Vous me dites que vous avez déjà fait une fausse couche il y a moins d un an. Comment avez-vous vécu ce moment? Êtes-vous inquiète aujourd hui? S il est présent, favoriser aussi l expression du père (se demander s il s agit du même père que les autres enfants éventuels). À défaut, demander à la mère. Proposer une écoute par rapport à un vécu qui n a pas été formulé jusque-là. Aborder/évaluer une situation Aborder des vécus qui peuvent avoir une répercussion au moment de la grossesse et de la naissance : viol, inceste, violence, déroulement de la grossesse précédente, etc. Repérer une grossesse non désirée. Repérer des signes d instabilité émotionnelle, de dépression, un stress ou des inquiétudes importantes. Comment avez-vous réagi à l annonce de votre grossesse? Informer/expliquer Informer sur les soutiens possibles : séances de PNP, suivi psychologique, recours à une assistante sociale, à un conseiller conjugal, etc. Lorsque cette question est posée, informer sur le risque de fausse couche au 1 er trimestre. Rassurer les femmes quant au fait que les fausses couches à répétition sont rares. Accompagner la réfl exion Aider la personne à faire face aux difficultés rencontrées, l aider à mobiliser ses propres ressources. Aider à choisir le moment pour annoncer la grossesse à l entourage et pour faire la déclaration légale. À quel moment pensez-vous annoncer votre grossesse à votre entourage? S y attendent-ils déjà? S engager Protéger l intimité de la personne (fausse couche ou IVG antérieure non dévoilée à l entourage). Je respecte votre choix de ne pas en parler. Mais je reste disponible pour en reparler une prochaine fois si vous le souhaitez. Être vigilant quant à une tendance naturelle à juger les choix des femmes selon ses propres représentations. Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Si besoin et si la personne (père et/ou mère) est d accord, faire le lien vers un psychologue, un centre de planification (conseiller conjugal).

4 Ressources pour les femmes/les parents Dépliants «Projet de bébé?». Dépliant pour encourager les parents (particulièrement la mère) à consulter un médecin dans la perspective d une prochaine grossesse. Édité par l Office de la Naissance et de l Enfance (Belgique). En ligne : preconceptionnelle.pdf [dernière consultation le 18/06/09]. «Préparez votre prochaine consultation». Un feuillet pour inciter la femme à se poser des questions en début de grossesse. Édité par la CNAMTS. En ligne : documents/questionnaire_prochaine_consultation.pdf [dernière consultation le 18/06/09]. Ressources pour approfondir le sujet Articles Bajos N., Ferrand M., équipe GINE. De la contraception à l avortement. Sociologie des grossesses non prévues. Paris : Inserm, 2002 : 348 p. Philippe C. Les couples et la grossesse non prévue. In : Knibiehler Y., Neyrand G. Maternité et parentalité, Rennes : Éditions de l ENSP, 2004, 175 p. Coëffin-Driol C. L infertilité et le recours à la PMA. La grossesse non prévue et le recours à l IVG. Approche conjointe des expériences féminines. Spirale, 2004/4, n o 32 : pp Naudin-Rousselle P., Lazimi G. Violences envers les femmes : les sortir du silence. Le généraliste, 07/03/2008, n o (1) Blondel B., Supernant K., du Mazaubrun C., Breart G. Enquête nationale périnatale Situation en 2003 et évolution depuis Paris : ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille, Inserm, 2003 : 51 p. (2) Agence de la biomédecine. Bilan des activités de procréation et génétique humaines en France Saint-Denis La Plaine : Agence de la biomédecine, 2006 : 321 p. En ligne : [dernière consultation le 15/05/09]. (3) Allard M.-A., Sejourne N., Chabrol H. Vécu des différentes étapes d un processus de fécondation in vitro (FIV). Gynécologie obstétrique & fertilité, 2007, vol. 35, n o 10 : pp (4) Régnier-Loilier A, Leridon H. Après la loi Neuwirth, pourquoi tant de grossesses imprévues? Population & Sociétés, novembre 2007, n o 439 : pp (5) Bajos N., Moreau C., Leridon H., Ferrand M. Pourquoi le nombre d avortements n a-t-il pas baissé en France depuis 30 ans? Population & Sociétés, décembre 2004, n o 407 : pp (6) Donati P., Cèbe D., Bajos N. Interrompre ou poursuivre la grossesse? Construction de la décision. In : Bajos N., Ferrand M., dir. équipe GINE. De la contraception à l avortement. Sociologie des grossesses non prévues. Paris : Inserm, 2002 : pp (7) Merger R., Lévy J., Melchior J. Précis d obstétrique (6 e éd.). Paris : Éd. Masson, 2001 : 597 p. Mai 2010

5 FICHE ACTION N o 2 Le dépistage et le diagnostic de la trisomie 21 Comprendre pour agir Quelques chiffres sur la trisomie 21 en France (1) 1 re cause de déficit mental d origine génétique. Prévalence à la naissance : 1/ er facteur de risque : l âge maternel. Le risque devient supérieur à 1/250 à partir de 38 ans (1/1 500 à 20 ans, 1/900 à 30 ans, 1/350 à 35 ans, 1/100 à 40 ans) (2). Fiabilité et validité des différentes méthodes de dépistage et de diagnostic Stratégies de dépistage Différentes stratégies de dépistage ont été comparées et évaluées par la HAS et ont abouti à des recommandations publiées en 2007 (cf. ci-après). S appuyant sur celles-ci, l arrêté en date du 23 juin 2009 (JO du 3 juillet 2009), fixant les règles de bonnes pratiques en matière de dépistage et de diagnostic prénatals avec utilisation des marqueurs sériques maternels de la trisomie 21, prévoit désormais la possibilité pour les femmes enceintes d avoir accès, en première intention, au dépistage combiné du 1 er trimestre (prise en compte du dosage des marqueurs sériques maternels du 1 er trimestre et des mesures échographiques de la clarté nucale et de la longueur crânio-caudale pour obtenir un seul niveau de risque). Jusqu alors, la pratique la plus commune consistait à mesurer la clarté nucale puis à effectuer le dosage des marqueurs sériques du 2 e trimestre (dépistage séquentiel). Le calcul de risque combiné vise à améliorer la sensibilité et la spécificité du dépistage (diminution du nombre de prélèvements pour la même efficacité). L ensemble du dispositif requiert une très bonne coordination des professionnels de santé impliqués (biologistes, échographistes, médecins généralistes ou spécialistes, sages-femmes, etc.). En cas de découverte tardive de la grossesse, le dépistage par les seuls marqueurs sériques du 2 e trimestre reste possible, par défaut. Méthodes diagnostiques Deux méthodes de prélèvement, de nature invasive, peuvent être proposées aux femmes enceintes pour lesquelles les résultats des tests de dépistage indiquent un risque accru ( 1/250) : Prélèvement Nature Terme Amniocentèse Choriocentèse Liquide amniotique Villosités choriales Dès 15 SA Délai de rendu des résultats 12 j - 3 semaines Risque fœtal 0,5 à 1 % Dès 11 SA 1-2 j 0,5 à 1 % La cordocentèse (prélèvement de sang fœtal) n a actuellement plus d indication dans le cadre d un diagnostic cytogénétique (caryotype). C est avant tout la stratégie de dépistage mise en œuvre (1 er ou 2 e trimestre) qui oriente le choix du professionnel et de la femme vers l une ou l autre de ces techniques. Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins Pour les femmes, être informées du choix qu elles ont de réaliser ou non le dépistage et le diagnostic de la trisomie 21. Il est important de leur expliquer qu il s agit d une démarche non obligatoire et volontaire de leur part, et de les aider à en comprendre les enjeux, afin qu elles puissent prendre une décision éclairée. Être informées des différentes étapes et des limites de cette méthode de diagnostic, en particulier les limites des différentes techniques, les risques associés, la fiabilité des tests, la signification des résultats. Être respectées dans leur décision quelle qu elle soit. À chaque temps de la procédure, les femmes doivent pouvoir changer d avis et être respectées dans ce changement. Ainsi, elles peuvent participer au dépistage et refuser l étape du diagnostic, ou lors d un résultat évoquant une pathologie revoir leur attitude vis-à-vis de l interruption de la grossesse. L équipe médicale doit aussi prendre en compte les avis divergents pouvant exister dans les couples et vérifier, autant que faire se peut, l opinion personnelle des femmes. Les femmes, qui subissent les investigations ou les actes médicaux, ont un vécu différent de celui des hommes qui peuvent se sentir moins impliqués ou démunis face aux difficultés ou aux conséquences pratiques de ces procédures.

6 Les bonnes pratiques, les recommandations «Comment mieux informer les femmes enceintes?» (HAS, avril 2005) Expliquer la différence entre dépistage et diagnostic. Expliquer ce qu est un risque de trisomie 21, rappeler qu il ne s agit que d une probabilité. En particulier, si le risque est considéré comme faible, il ne permet pas d écarter complètement la probabilité d une anomalie à la naissance. En revanche, même si le risque est considéré comme élevé, le fœtus peut être indemne de toute pathologie. Alerter sur le fait que la réalisation du diagnostic (caryotype fœtal) peut mettre en évidence une anomalie impliquant non pas la paire de chromosomes 21 mais l une des 22 autres paires de chromosomes. Les analyses de cytogénétique ou de biologie en vue d établir un diagnostic sont soumises à un encadrement réglementaire strict comportant les éléments suivants : - information médicale préalable intelligible, loyale et adaptée à la femme enceinte ; - recueil de son consentement écrit sur un formulaire spécifique ; - dosage effectué par un laboratoire agréé ; - remise et explication des comptes-rendus des analyses à la femme enceinte par le prescripteur. «Évaluation des stratégies de dépistage de la trisomie 21» (HAS, juin 2007) Dépistage - Proposer un dépistage combiné du 1 er trimestre de la grossesse, réalisé entre 11 et j SA, associant mesure échographique de la clarté nucale et dosage des marqueurs sériques du 1 er trimestre. - Proposer un dépistage par les marqueurs sériques du 2 e trimestre aux femmes qui n auraient pu bénéficier du dépistage combiné du 1 er trimestre pour des raisons de délais ou parce qu une mesure adéquate de la clarté nucale n a pu être réalisée. Diagnostic - Une démarche diagnostique est proposée pour un risque supérieur ou égal à 1/250, sans obligation. - Il n est plus justifié de proposer d emblée un diagnostic prénatal aux femmes de 38 ans et plus, mais une offre préalable de recours au dépistage. - Les femmes doivent être en mesure de choisir, avec les conseils du praticien, la technique de prélèvement fœtal dans le cadre d un éventuel diagnostic prénatal : prélèvement de villosités choriales (si moyens locaux adaptés) à partir de 11 SA ou prélèvement de liquide amniotique à partir de 15 SA. Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : le choix de réaliser ou non les tests de dépistage de la trisomie 21 ; le choix de confirmer ou non l affection par un test diagnostique ; la possibilité, dans la démarche diagnostique, d être confronté à un résultat impliquant une anomalie portant sur un autre chromosome que le chromosome 21 ; le choix de poursuivre la grossesse ou non lorsque le fœtus est atteint de trisomie 21 ou à risque élevé de l être (distorsion des ressentis entre l homme et la femme) ; le vécu de l attente des résultats (accompagnement des couples bousculés émotionnellement depuis le début du dépistage jusqu à l annonce des résultats, écoute et soutien à l attachement parents-enfant).

7 FICHE ACTION N o 2 Voici des exemples de propos autour de l aide au choix concernant la réalisation des tests de dépistage. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/proposer une écoute Exemples Favoriser l expression de la femme sur le dépistage de la trisomie 21 : son souhait, ses attentes, ses craintes. Proposer une écoute pendant l attente et au moment de l annonce des résultats des tests de dépistage ou de diagnostic. Encourager l expression autour des craintes et des inquiétudes liées à la poursuite d une grossesse en cas d anomalie avérée ou de risque important de trisomie 21. Aborder/évaluer une situation Évoquer la question du dépistage de la trisomie 21 dès la première consultation pour laisser le temps de la réflexion. Peut-être pouvons-nous réfléchir ensemble à ce que vous souhaitez connaître de votre fœtus. En particulier, quelle est votre position par rapport aux tests de dépistage de la trisomie 21? Aborder la question du diagnostic de la trisomie 21 (possible démarche diagnostique) dès le souhait/la décision de réaliser un dépistage. Informer/expliquer Apporter une information claire sur l ensemble de la chaîne (proposition de dépistage, le cas échéant proposition de diagnostic, le cas échéant proposition d interruption de grossesse). Apporter une information claire sur le sens du dépistage et sa fiabilité. Apporter une information claire sur les différentes méthodes diagnostiques et les risques associés. Rappeler le caractère facultatif de ces tests. Apporter des éléments d information sur la maladie, la variabilité d expression du handicap, sa prise en charge, l espérance de vie, etc. Accompagner la réfl exion Accompagner les couples dans leur choix de pratiquer ou non le dépistage de la trisomie 21. Pourquoi est-il important pour vous de réaliser ce test? Seriez-vous prêts à accueillir un enfant éventuellement porteur d une anomalie génétique? Quelles en seraient les conséquences dans votre vie, selon vous? Une fois les résultats du dépistage connus et si le risque est supérieur ou égal à 1/250, accompagner les couples dans leur choix de pratiquer ou non un test diagnostique. Quels sont pour vous les bénéfices à réaliser ce test diagnostique? Que faites-vous des risques de fausse couche? En cas d anomalie avérée, accompagner les couples dans leur choix de poursuivre ou non la grossesse, en particulier lorsque les deux parents ne sont pas d accord sur la décision. Avez-vous une position de principe (éthique, philosophique, religieuse) sur l IMG? Qu en pense votre compagnon? En avez-vous déjà parlé ensemble? S engager Respecter le choix des couples sans jugement. Sachez que toutes les décisions vous appartiennent. Il n y en a pas de bonne ou de mauvaise. Assurer un suivi des couples qui décident de pratiquer une IMG ou de poursuivre une grossesse avec un fœtus à risque élevé ou avéré de trisomie 21. Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Proposer aux couples, qu ils soient indécis ou que leur choix soit déjà fait, de rencontrer d autres professionnels (de santé ou de l écoute), des associations de parents, etc. Aimeriez-vous rencontrer des parents d enfants trisomiques pour vous aider à prendre votre décision?

8 Ressources pour les femmes/les parents Brochure «Informations concernant le dépistage de la trisomie 21». Brochure destinée aux parents pour les informer sur la maladie, le dépistage, le diagnostic ; un schéma récapitule les différents «parcours» possibles en fonction des décisions des parents. Éditée par l Office de la Naissance et de l Enfance (Belgique). En ligne : [dernière consultation le 18/06/09]. Sites Internet Orphanet : Portail européen des maladies rares et des médicaments orphelins. Il propose notamment un annuaire des professionnels impliqués dans les maladies rares, un annuaire des centres habilités à proposer des tests diagnostiques, les coordonnées d associations classées par types de maladie, etc. CIANE (Collectif interassociatif autour de la naissance) : Les missions principales du CIANE sont : - l information des personnes ; - la représentation des usagers dans les instances consultatives (agrément du ministère de la Santé, mai 2008) ; - la défense des intérêts et des droits des usagers du système de soins en général et du système périnatal en particulier ; -la définition de stratégies pour obtenir des améliorations dans l accueil et l accompagnement de la naissance quel que soit le type de structure. Le site Internet propose entre autres des documents sur et autour de la naissance, une base de données en ligne sur différents sujets-clés de la périnatalité (dont le dépistage et le diagnostic), un espace de discussion, des témoignages, une bibliographie, etc. Trisomie 21 France : Trisomie 21 France regroupe 61 associations départementales, réunissant parents, personnes porteuses de trisomie 21 et professionnels. Elles accompagnent les personnes porteuses d une trisomie 21 dès le plus jeune âge par des actions rééducatives et thérapeutiques. Leur action diversifie les choix et possibilités d insertion sociale : crèche, scolarité, formation professionnelle, travail, loisirs, culture, hébergement, etc. Valentin APAC (Association de porteurs d anomalies chromosomiques) : L association regroupe, soutient et informe les personnes touchées par une anomalie chromosomique. Une permanence téléphonique est proposée ( lundi, mardi, jeudi, vendredi : 9 h-11 h, 14 h-16 h, 17 h-19 h). Association française pour la recherche sur la trisomie 21 (AFRT) : =AFRT&np= HOME&g=m L AFRT est la première association française créée au début des années 1990 par un groupe de chercheurs de l hôpital Necker pour soutenir la recherche sur la trisomie 21. Son conseil d administration est composé de parents et bénévoles et son conseil scientifique de professionnels de la recherche et de la médecine. Ressources pour approfondir le sujet Articles Aymé S. Diagnostic prénatal : les tests génétiques doivent s accompagner d une information de qualité. Le Concours médical, 03/04/2008, vol. 130, n o 7 : pp Flori M., Goffette J. Réflexions éthiques sur le dépistage de risque de trisomie 21 par les marqueurs sériques. Exercer, novembre-décembre 2005, n o 75 : pp Rapport Diagnostics sur l embryon et le fœtus In : Agence de la biomédecine. Rapport annuel. Bilan des activités de l Agence de la biomédecine. Saint-Denis - La Plaine : Agence de la biomédecine, Site Internet Agence de la biomédecine : À consulter : le rapport annuel d activités de l Agence. Groupe de réflexion sur la trisomie 21 et les pathologies associées au chromosome 21 (GRT21) : La vocation du GRT21 est : - de favoriser le développement de la recherche dans ses composantes fondamentales, cliniques et thérapeutiques ; - d encourager et de permettre le rapprochement et les échanges entre chercheurs, cliniciens et fondamentalistes appartenant à la recherche institutionnelle, universitaire et industrielle. Le site propose un accès réservé aux membres du GRT21, et pour tous les actes des congrès et colloques du Groupe, des liens vers des sites d information et d associations. Mai 2010 (1) Orphanet : Le portail des maladies rares et des médicaments orphelins [site Internet] En ligne : [dernière consultation le 15/05/09]. (2) Herman A., Dreazen E., Herman A.-M., Batukan C.-E.-M ; Holzgreve W., Tercanli S. Bedside estimation of Down Syndrome risk during first trimester ultrasound screening. The official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, novembre 2002 ; vol. 20, n o 5 : pp

9 FICHE ACTION N o 3 L interruption volontaire de grossesse Comprendre pour agir La situation en France Un rapport de la DREES (1) sur la situation en France en 2006 fait état des chiffres suivants : IVG (à peu près stable depuis 2002) ; 14,5 IVG pour femmes âgées de 15 à 49 ans ; 46 % d IVG médicamenteuses (18 % en 1996) ; femmes de 18 à 35 ans = 75 % des IVG. Le taux d IVG pour femmes augmente chez les ans et les ans : respectivement 8,9 et 21,6 en 2002 à 11,5 et 23,8 en Les raisons qui motivent le choix de pratiquer une IVG La décision de ne pas poursuivre la grossesse appartient à chaque femme qui estime être en situation de détresse. «Les éléments (objectifs et subjectifs) explicitement présentés comme ayant joué un rôle dans la prise de décision appartiennent à différents registres, et interagissent au moment de la décision. Ils peuvent avoir des poids spécifiques inégaux et jouent rarement de manière autonome. Ils correspondent à des logiques (affectives, économiques ) qui s opposent parfois de manière contradictoire et qui se hiérarchisent d une manière spécifique pour chaque femme.» (2) La question du désir d enfant, le primat du couple conjugal, les limites de l investissement maternel, l importance du travail professionnel, le poids du contexte matériel sont quelques-uns des motifs avancés dans le choix de recourir à l IVG. «Les raisons avancées dans la décision de poursuivre ou non la grossesse ne correspondent pas à différents types de femmes (désireuses ou non d enfant, opposant celles qui acceptent l imprévu de l accident contraceptif à celles qui ne le tolèrent pas ). En revanche, la diversité des processus décisionnels renvoie à des moments spécifiques du cycle de vie, des formes d organisation conjugale et familiale différentes, des contraintes matérielles plus ou moins fortes. ( ) Le type de relation au sein de laquelle survient la grossesse est la dimension la plus structurante dans la décision. ( ) Les relations définies comme éphémères et sans avenir sont la plupart du temps mises au premier plan des décisions d interrompre la grossesse. ( ) Dans les situations de couple récent, la priorité est donnée à la relation : le désir de conjugalité prime sur le désir d enfant.» (3) Des circonstances de conception particulièrement dramatiques (viol, inceste) peuvent également motiver cette décision. Ce que dit la loi Le délai de recours légal à l IVG est de 12 semaines de grossesse (14 SA). Elle ne peut être pratiquée que par un médecin, en établissement de santé public ou privé ou hors établissement de santé (dans un cabinet de ville, un centre de planifi cation ou un centre de santé) dans le cadre d une convention avec un établissement (4). Une mineure peut recourir à l IVG sans l autorisation de ses parents mais se fait accompagner dans sa démarche par l adulte de son choix. Deux consultations médicales sont obligatoires avant l IVG. La première a une visée essentiellement diagnostique et informative. La deuxième permet, après expiration d un délai de réfl exion de 7 jours (5), de recueillir l accord écrit de la patiente et d apporter toutes informations utiles pour l intervention (lieu, méthode, etc.). Une consultation médicale de contrôle est effectuée de 14 à 21 jours après l IVG. Avant et après l IVG, un entretien psychosocial est systématiquement proposé aux femmes et réalisé par «une personne ayant satisfait à une formation qualifi ante en conseil conjugal ou toute autre personne qualifi ée dans un établissement d information, de consultation ou de conseil familial, un centre de planifi cation ou d éducation familiale, un service social ou un autre organisme agréé» (article L du Code de la santé publique). Pour la femme mineure non émancipée, l entretien pré-ivg est obligatoire. N.B. : L IVG pratiquée en établissement est remboursée à 80 % par l Assurance maladie. L IVG médicamenteuse pratiquée en médecine de ville ou en consultation externe d un établissement hospitalier est prise en charge à 70 %. Les mutuelles prennent la plupart du temps en charge la part non remboursée. Pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l AME et les mineures non émancipées sans consentement parental, la prise en charge est de 100 %.

10 Les conséquences psychologiques de l IVG Les résultats d une méta-analyse de 2008 (21 études) montrent la tendance suivante : plus les études sont de qualité (protocole, méthodologie), plus les effets psychologiques sur le long terme d une IVG semblent neutres, suggérant peu sinon aucune différence en termes de santé mentale entre des femmes ayant subi une IVG et leur groupe de comparaison (6). Des sentiments «négatifs» peuvent néanmoins affecter les femmes de façon temporaire : culpabilité, anxiété, colère Ils ne doivent pas être confondus avec des désordres mentaux sérieux (7). Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins Être informées : sur les aspects médicaux de l intervention (techniques possibles, anesthésie, complications éventuelles ) et sur les sentiments qu elle peut éventuellement générer (culpabilité, colère ). Les femmes que le professionnel de santé identifie comme «à risque» (situation précaire, maladie psychiatrique, faible réseau social) doivent faire l objet d une information plus poussée et être encouragées à réaliser les entretiens pré- et post-ivg. Être respectées dans leur décision, quelle qu elle soit : il est important que les femmes puissent décider d interrompre ou de poursuivre la grossesse en fonction de ce qui compte pour elles, et non pas en fonction de motifs imposés par d autres. Il existe souvent un décalage entre la femme qui porte l enfant et le conjoint qui est plus distant. Les femmes n osent pas toujours affirmer leur choix de garder l enfant de peur d être abandonnées par leur conjoint. Être soutenues : avant et/ou après une IVG, il n est pas rare que les femmes expriment une certaine culpabilité, de l anxiété. Ces sentiments, souvent passagers, doivent pouvoir être exprimés et entendus par les professionnels et l entourage. Là encore, les entretiens pré- et post-ivg constituent des moments d expression et d échanges privilégiés. Les bonnes pratiques, les recommandations «Prise en charge de l interruption volontaire de grossesse jusqu à 14 semaines» (Anaes, mars 2001) La demande de prise en charge : toute patiente demandant une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation dans les 5 jours qui suivent son appel. L information : lors de la première consultation, des informations claires et précises sont apportées à la patiente sur les techniques possibles, les choix offerts de recours à l anesthésie, le délai de réflexion et les risques potentiels (remise d un dossier-guide). Après l IVG, une fiche de conseils sur les suites normales de l IVG et un numéro de téléphone à appeler en cas d urgence sont remis. L accompagnement : les entretiens pré- et post-ivg doivent être systématiquement proposés, même à des femmes qui n en manifestent a priori pas le besoin (l entretien pré-ivg est obligatoire pour les mineures). Ils sont réalisés par des professionnels qualifiés pour cet accompagnement. Le choix d une technique : jusqu à 9 SA, les deux techniques, médicamenteuse et chirurgicale, peuvent être utilisées indifféremment, selon les disponibilités et le choix de la patiente. Toutefois, au-delà de 7 SA, la technique médicamenteuse doit être pratiquée en milieu hospitalier. À partir de la 10 e SA et jusqu à la fin de la 14 e SA, la technique médicamenteuse n est plus recommandée, sauf cas particulier. Une réflexion sur la contraception (absence, mauvaise observance) sera menée en parallèle ; elle permettra de discuter et d orienter le choix de la patiente vers une contraception efficace, bien adaptée et de longue durée. Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : le choix de réaliser ou non une IVG ; le choix des modalités de l IVG (quand c est possible) ; le choix de réaliser ou non un entretien psychosocial (quand il n est pas obligatoire) ; le choix d en informer ou non l entourage (en particulier les parents pour une mineure).

11 FICHE ACTION N o 3 Voici des exemples de propos autour de l aide au choix concernant la réalisation d une IVG. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Exemples Favoriser l expression sur le vécu d une grossesse non désirée. Comment vivez-vous cette situation? Faire s exprimer la patiente sur ses représentations de l IVG. Quelle idée vous faites-vous de l IVG? Aborder/évaluer une situation Rechercher un antécédent d IVG. Identifier des motifs de recours à l IVG qui vont à l encontre de la volonté de la patiente (pression de l entourage, d un médecin). Repérer une vulnérabilité psychologique, avant ou après l IVG. Vous évoquiez tout à l heure le fait que vous ne vous sentiez pas «très bien» en ce moment. C est-à-dire? Depuis quand ressentez-vous cela? Repérer une grossesse à la suite d un viol, d un inceste. Pour une mineure, aborder la question des parents : sont-ils au courant? Sont-ils présents? Informer/expliquer Expliquer les démarches à suivre : délai de 7 jours, entretiens pré- et post-ivg, consultations médicales obligatoires. Informer sur les différentes techniques d intervention, les lieux où elles s exercent, sous quelles conditions, les suites opératoires, etc. S assurer de leur bonne compréhension. Avertir de l impact émotionnel que peut avoir un tel acte. Accompagner la réfl exion Accompagner la patiente dans son choix de recourir ou non à l IVG. Quelles seraient les conséquences pour vous si vous poursuiviez cette grossesse? Si vous ne la poursuiviez pas? Qu en pense votre conjoint? Favoriser la réflexion de la femme sur le choix d une technique d IVG (quand gestation 9 SA), le lieu de l intervention, le recours à l anesthésie. Dans le cas d une mineure, engager sa réflexion sur son souhait de tenir ses parents informés ou non, sur l adulte qui va l accompagner dans sa démarche. S engager S assurer que la patiente est sûre de son choix, qu elle a bien pris le temps d y réfléchir. J ai le sentiment que vous n êtes pas très sûre de votre choix. Souhaitez-vous que nous en rediscutions? Montrer sa capacité à entendre sans juger, à respecter les choix. S engager sur l intérêt de la (re)prise d une contraception efficace, bien adaptée et de longue durée. Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Proposer systématiquement l entretien psychosocial, avant et après l IVG. Si vous le souhaitez, vous pouvez, avant et après l IVG, avoir un entretien avec une personne spécialisée dans l écoute et qui a l habitude de ces situations. Elle pourra vous aider à faire le point sur vos motivations, vos craintes, vos attentes, etc. Proposer un suivi psychologique lorsqu une détresse importante est repérée ou que la situation est «à risque» (viol, inceste, dépression, grande précarité). Dans certains cas, des examens médicaux complémentaires seront à proposer (test HIV notamment). Solliciter le soutien de l entourage. Qui pourra vous accompagner pour l intervention, venir vous chercher après, rester avec vous pour vous soutenir?

12 Ressources pour les femmes/les parents Guides «Interruption volontaire de grossesse. Dossier-guide». Guide d information sur la loi et les droits, les démarches, les délais, les techniques d IVG, le coût et la prise en charge. Édité par le ministère de la Santé et des Sports. En ligne : guide_ivg.pdf [dernière consultation le 19/11/09]. Sites Internet Ministère de la Santé et des Sports : À consulter : la rubrique «Les dossiers de la santé», lettres C (contraception) et I (IVG). Mouvement français pour le planning familial (MFPF) : Le site du MFPF propose une rubrique spécifique sur l avortement (démarches à suivre, techniques d IVG, éléments législatifs, modalités financières de prise en charge) ainsi que l annuaire en ligne des différentes antennes locales qui constituent des lieux de paroles, d échanges et de prescriptions autour de la sexualité et des relations amoureuses. Centre national d information sur les droits des femmes et des familles (CNIDFF): Le site du CNIDFF indique notamment les coordonnées du réseau des CIDFF (114 en 2007), dont le rôle est d informer, orienter et accompagner le public, en priorité les femmes, dans les domaines de l accès aux droits, de la lutte contre les violences sexistes, du soutien à la parentalité, de l emploi, de la formation professionnelle et de la création d entreprise, de la sexualité et de la santé. Service de téléphonie santé Numéros des plateformes téléphoniques régionales d information sur : rubrique «Adresses utiles». Ressources pour approfondir le sujet Ouvrages Avon B. À l écoute du symptôme IVG. Accompagner la relation. Lyon : Chronique sociale, coll. Comprendre les personnes, 2004 : 168 p. Pons J.-P., Vendittelli F., Lachcar P. L interruption volontaire de grossesse et sa prévention. Issy-les-Moulineaux : Masson, 2004 : 336 p. (1) Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques. Les interruptions de grossesse en Études et résultats, septembre 2008, n o 659 : 6 p. En ligne : [dernière consultation le 15/05/09]. (2) Donati P., Cèbe D., Bajos N. Interrompre ou poursuivre la grossesse? Construction de la décision. In : Bajos N, Ferrand M., équipe GINE. De la contraception à l avortement. Sociologie des grossesses non prévues. Paris, Inserm, 2002, pp (3) Ibid. (4) Les médecins de ville ayant conclu une convention avec un établissement de santé sont autorisés à pratiquer des IVG par voie médicamenteuse, dans une limite de 5 semaines de grossesse (7 SA). (5) Délai ramené à 2 jours si l âge gestationnel est de 12 à 14 SA. (6) Charles V.-E., Polis C.-B., Sridhara S.-K., Blum R.-W. Abortion and long-term mental health outcomes: a systematic review of the evidence. Contraception, décembre 2008 ; vol.78, n o 6 : pp En ligne : [dernière consultation le 15/05/09]. (7) Stotland N.-L. Psychosocial aspects of induced abortion. Clinical obstetrics and gynecology, 1997 ; vol. 40, n o 3 : pp Mai 2010

13 FICHE ACTION N o 4 La perte du bébé pendant la grossesse Préambule terminologique : l acquisition de la personnalité juridique est liée à deux conditions cumulatives : que l enfant soit né vivant et viable (1). Dans le cas où l enfant est décédé avant que sa naissance ait été déclarée à l état civil, la production d un certificat médical, attestant qu il remplit cette double condition (né vivant et viable), est nécessaire pour établir la déclaration de naissance qui lui octroie alors la personnalité juridique. Dans les situations évoquées dans la présente fiche, cette condition n est pas remplie. Aussi, même si les rédacteurs de cette fiche, par empathie avec la souffrance de celles et ceux qui subissent la perte que représente une mort in utero, parlent d «enfant» sans autre précaution d écriture, le professionnel médical s obligera quant à lui à la prudence dans l usage des mots. Il utilisera le terme de «fœtus», éventuellement d «enfant à naître», c est-à-dire un enfant en puissance. De même, il évitera d employer les termes de «mère», de «père», de «parents» et tous ceux qui servent à désigner les relations de parenté quand l enfant à naître n est encore qu un fœtus ou quand il est né mais non viable. Comprendre pour agir L interruption médicale de grossesse (IMG) L IMG peut être pratiquée à tout moment lorsque la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme (pathologie maternelle cancéreuse, cardiaque ou psychiatrique) ou lorsqu il existe une forte probabilité que l enfant à naître soit atteint d une affection d une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic (malformation ou syndrome malformatif, anomalie chromosomique). La demande de recours à une IMG émane systématiquement de la femme et fait l objet d une évaluation par une équipe pluridisciplinaire, qui peut l accepter ou la refuser. En 2006, les 48 centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) ont délivré près de 6800 attestations en vue d une IMG, 43 % pour syndromes malformatifs ou associations malformatives et 36 % pour indications chromosomiques (2). La fausse couche La fausse couche correspond à l expulsion spontanée d un embryon ou d un fœtus : elle est dite précoce si elle a lieu avant le terme de la 14 e SA, tardive ensuite. Il n est pas possible de quantifier le nombre de fausses couches, car elles peuvent survenir très tôt, alors même que la grossesse n est pas encore connue, et passer totalement inaperçues. Sur 100 grossesses identifiées, 15 à 20 ne seraient pas menées à terme du fait d une fausse couche. Parmi les causes les plus fréquentes, on retrouve des anomalies chromosomiques, des malformations, des causes infectieuses (listeria, toxoplasmose), des facteurs immunologiques (3). La recherche de l étiologie d une fausse couche, au-delà de 2 fausses couches consécutives, est un élément important pour la prise en charge des grossesses ultérieures et permet d apprécier le risque de refaire une fausse couche. Un faible pourcentage de femmes (~1 %) sont susceptibles de connaître plusieurs fausses couches successives du fait de causes permanentes (malformations chromosomiques, thrombophilie, causes anatomiques, facteurs immunitaires, désordres métaboliques) (4). La mort fœtale in utero Le plus souvent, elle se produit au cours du 3 e trimestre. Une période de rétention d au moins 48 heures précède l expulsion naturelle du fœtus (qui peut être déclenchée au besoin). La majorité des morts fœtales in utero demeure inexpliquée (essentiellement par défaut d investigation plus poussée) ; parmi les causes connues on retrouve : une malformation fœtale, une infection congénitale, des facteurs immunitaires, une maladie maternelle, une complication obstétricale (prééclampsie, décollement placentaire). Un âge maternel avancé est associé à un risque accru de mort fœtale in utero (5). Faire le deuil d un enfant mort pendant la grossesse Les parents sont confrontés à «une forme inaccoutumée de deuil : c est le deuil d un être aimé mais virtuel, non fini. C est donc un travail de deuil complexe, douloureux.» (6) Un moyen légal pour les parents de faire reconnaître cet épisode douloureux, d en laisser trace dans leur vécu et donc de mieux l accepter est de faire établir par un officier d état civil un acte d enfant sans vie (article 79-1, alinéa 2 du Code civil). Cet acte peut être établi dès lors qu un certificat médical d accouchement peut être produit (7). La réalité d un accouchement relève de l appréciation médicale des praticiens. Les interruptions spontanées de grossesse précoce (en deçà de la 15 e semaine d aménorrhée) et les cas d IVG ne répondent pas en principe aux conditions d établissement d un tel certificat. L acte d enfant sans vie Il permet d inscrire l enfant sur les registres de décès de l état civil. Il est ainsi possible d attribuer des prénoms à l enfant (mais pas un nom (8) ), de désigner ses parents (mais pas d établir un lien de filiation (9) ), de l inscrire sur le livret de famille à titre de simple mention administrative, d avoir accès à certains droits sociaux (comme le congé maternité). Enfin, il donne la possibilité aux parents d organiser des obsèques.

14 Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins Des vécus parfois différents : le travail de deuil n est pas forcément le même pour les deux parents. La mère, physiquement proche du bébé, a pu développer des sentiments d attachement plus forts que le père. Elle peut ainsi éprouver plus de difficultés à envisager une IMG ou à se remettre d une fausse couche. Être soutenus : en situation de deuil, les parents attendent du personnel soignant écoute et bienveillance. Ils ont besoin que leur souffrance soit entendue et reconnue, au besoin prise en charge. Pour cela, le professionnel peut leur proposer des consultations avec un psychologue, afin de les aider à surmonter l échec de la grossesse et à en envisager sereinement une nouvelle. Le soutien de l entourage familial et amical est également essentiel. Être déculpabilisées : certaines femmes peuvent éprouver un fort sentiment d échec, se sentir coupables de n avoir pas pu garder le bébé. Il est important de leur rappeler qu il s agit d événements qu elles ne peuvent pas contrôler, de les rassurer quant à leur capacité à pouvoir donner la vie. Partager son expérience : certains parents peuvent éprouver le besoin de partager leur expérience avec d autres personnes qui ont vécu la même chose, en rejoignant des associations ou des groupes de paroles. Prendre le temps de la réflexion (cas de l IMG) : l IMG résulte d un long cheminement intellectuel et émotionnel. Aucun délai n étant imposé, les couples ont tout le temps de réfléchir et de mûrir cette décision. La particularité même de cette démarche leur permet d envisager la mort de leur enfant, de s y préparer et de l organiser selon leurs souhaits. Faire le deuil de leur enfant : certains parents expriment le besoin de voir leur bébé après l accouchement, de prendre des photos, de le garder quelques heures ; ils peuvent ainsi mettre un visage sur leurs représentations, toucher et bercer leur bébé. L établissement d un acte d enfant sans vie leur donne la possibilité que l existence de leur enfant soit reconnue et que ses obsèques soient organisées. Exprimer certaines réticences : certaines femmes, et c est légitime, ne se sentent pas capables d accoucher d un enfant mort. Elles attendent alors du professionnel qu il comprenne et entende cette souffrance et y remédie dans la mesure du possible (proposition d anesthésie générale par exemple). Ce que le professionnel peut faire Les bonnes pratiques, les recommandations «Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées» (HAS, mai 2007) Un antécédent de fausses couches répétées au cours du 1 er trimestre (avec étiologie SAPL (10) ), de fausses couches tardives au cours du 2 e trimestre ou de mort fœtale in utero d origine vasculaire nécessite un suivi de type B (i.e. par un gynécologue-obstétricien). Un antécédent d IMG nécessite un suivi de type A2 (i.e. par une sage-femme ou un médecin assorti de l avis d un gynécologue-obstétricien). Nécessité pour le médecin de rechercher à chaque consultation les bruits du cœur et les mouvements fœtaux. Leur disparition nécessite une prise en charge immédiate de la femme afin de confirmer le diagnostic de mort fœtale in utero. La diminution des symptômes de la grossesse peut être un signe d appel, pour la femme et le professionnel. «Évaluation des stratégies de dépistage de la trisomie 21» (HAS, juin 2007) Pratique de l IMG : nécessité d informer correctement les femmes sur les différentes stratégies de dépistage de la trisomie 21 et d autres malformations, les avantages et inconvénients des tests, les différentes techniques en matière de prélèvements pour le diagnostic prénatal, la possibilité de recourir à une IMG, etc. «Recommandations en matière d accompagnement du deuil périnatal» (Annexe 1 de la circulaire interministérielle d application DHOS/DGS/DACS/ DGCL/2009 du 19 juin 2009) Les établissements de santé s attacheront à créer les conditions d un suivi personnalisé et continu des parents confrontés à un deuil périnatal. À cet égard, le rôle de chaque membre de l équipe est bien entendu essentiel pour porter aux femmes et aux couples une attention chaleureuse et soutenue, tout en ajustant son attitude à chaque situation. Les principes fondamentaux qui devront les guider à chaque étape de cet accompagnement sont : l information et l association systématique des parents aux décisions concernant leur enfant ; la coordination nécessaire entre les différents partenaires et les parents ; l écoute, la disponibilité et le soutien ; la délivrance de conseils et l accompagnement dans les démarches administratives (déclaration à l état civil, information sur les démarches nécessaires aux funérailles, ouverture des droits sociaux, etc.). La démarche éducative peut porter sur : l écoute des difficultés exprimées par les parents et l aide au travail de deuil ; le choix de recourir ou non à une IMG ; le choix des modalités d expulsion du fœtus (quand c est possible) ; le choix de faire établir un acte d enfant sans vie.

15 FICHE ACTION N o 4 Voici des exemples de propos autour de l aide au choix concernant la réalisation d une IMG. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Exemples Favoriser l expression sur des craintes liées au déroulement de l IMG, à l expulsion du fœtus mort. Avez-vous des questions sur le déroulement de l IMG? Faire s exprimer la patiente/le couple sur ses craintes de concevoir à nouveau, d être confronté à un nouvel «échec». Proposer une écoute par rapport aux difficultés exprimées par la patiente/le couple à faire face au deuil de l enfant, à surmonter cette épreuve. Aborder/évaluer une situation Informer/expliquer Repérer des difficultés psychologiques. Expliquer, quand elles sont connues, les causes du décès de l enfant. Expliquer le déroulement d une IMG. Informer les parents de la possibilité d être entendus par l équipe pluridisciplinaire du CPDPN qui examine la demande d IMG. Informer sur les possibilités de prise en charge d un enfant atteint d une maladie grave dès la naissance, sur les procédures administratives, etc. Informer sur la possibilité de faire un examen fœtopathologique : son objectif, ses modalités et également ses conséquences au regard du corps du fœtus qui, selon le cas, ne pourra plus être présenté aux parents. Informer de la possibilité de faire établir un acte d enfant sans vie, des droits que cela ouvre. Accompagner la réfl exion Aider les parents dans leur choix de recourir ou non à une IMG. Étant donné les résultats du test diagnostique, plusieurs options sont possibles. Quelles sont pour vous les conséquences de ces différentes alternatives? Qu en pense votre conjoint? En avez-vous déjà parlé ensemble? Favoriser la réflexion de la femme et du couple sur le choix des modalités d accouchement pour une IMG ou en cas de mort fœtale in utero, sur la possibilité (non systématique) de voir le corps du fœtus après l accouchement. Si vous le souhaitez, vous pouvez demander à voir le corps de votre bébé après l intervention. Est-ce quelque chose à quoi vous avez réfléchi? Sachez que vous pouvez toujours changer d avis au dernier moment. Aider les parents à se positionner par rapport à l établissement d un acte d enfant sans vie. Aider le couple à identifier ses ressources (internes et externes). Comment faites-vous face à cette situation difficile? Quels sont vos atouts? Qu est-ce qui pourrait vous aider? S engager Respecter le choix des parents, quel qu il soit. Ne pas juger les parents qui décident d interrompre/de poursuivre une grossesse avec un risque élevé ou avéré de maladie. Soutenir les parents dans leur travail de deuil. Désirez-vous que nous nous revoyions d ici quelques jours afin de faire le point? Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Proposer de rencontrer un psychologue. Indiquer les coordonnées d associations de parents d enfants porteurs d anomalies chromosomiques, de parents ayant subi un deuil précoce. Susciter le soutien de l entourage familial et amical.

16 Ressources pour les femmes/les parents Brochure «Quelques repères pour les parents en deuil». Brochure pour informer et aider les parents à faire des choix lors d une situation de deuil périnatal. Éditée par l association Naissance en deuil. En ligne : Quelques_Reperes.pdf [dernière consultation le 18/06/09]. Ouvrages Haussaire-Niquet C. L enfant interrompu. Paris : Flammarion, 1998 : 224 p. Garel M., Legrand H. L attente et la perte du bébé à naître. Paris : Albin Michel, coll. Comment faire face, 2005 : 250 p. Frechette-Piperni S. Les rêves envolés. Traverser le deuil d un tout petit bébé. Québec : Éditions de Mortagne, 2005, 464 p. Flis-Trèves M. Le deuil de maternité. Paris : Calmann-Lévy, 2004 : 165 p. Sites Internet Plusieurs sites d associations proposent aux parents qui sont confrontés à l annonce d un handicap ou d une maladie létale de leur bébé à naître, des adresses pour trouver des soutiens face au handicap ou au deuil, des témoignages, une description des soins palliatifs. Association SPAMA (Soins palliatifs en maternité) : Association Naissance en deuil : Ressources pour approfondir le sujet Articles Delaporte B., coor., Laine F., Papin C. Deuil périnatal [dossier]. Médecine & enfance, juin 2008, Vol. 28, n o 6 : pp Weber J.-C., Allamel-Raffin C., Rusterholtz T., Pons I., Gobatto I. Les soignants et la décision d interruption de grossesse pour motif médical : entre indications cliniques et embarras éthiques. Sciences sociales et santé, mars 2008, vol. 26, n o 1 : pp Ouvrage Lejeune V., Carbonne B. Fausses couches et morts fœtales : prise en charge des grossesses ultérieures. Elsevier-Masson, 2007 : 222 p. (1) C est-à-dire pesant plus de 500 g et/ou de plus de 22 SA (recommandation à visée épidémiologique, OMS, 1977). (2) Agence de la biomédecine. Bilan des activités de procréation et génétique humaines en France Saint-Denis La Plaine : Agence de la biomédecine, 2006 : 321 p. En ligne : [dernière consultation le 15/05/09]. (3) Brown S. Miscarriage and its associations. Seminars in Reproductive Medecine, septembre 2008 ; vol. 26, n o 5 : pp (4) Horne A.-W, Alexander C.-I. Recurrent miscarriage. Journal of Family Planning and Reproduction Health Care, avril 2005, vol. 31, n o 2 : pp (5) Pasupathy D., Smith G.-C. The analysis of factors predicting antepartum stillbirth. Minerva Ginecologica, août 2005 ; vol. 57, n o 4 : pp Mai 2010 (6) Papin C. Fratrie et interruption médicale de grossesse, le retour du fantôme. Médecine & enfance, juin 2008, vol. 28, n o 6, pp (7) Décret et arrêté du 20 août 2008 et circulaire interministérielle d application DHOS/DGS/DACS/DGCL/2009 du 19 juin (8) Seul l enfant né vivant et viable et disposant donc de la personnalité juridique bénéficie d un nom et d un lien de filiation avec ses parents. (9) Ibid. (10) Syndrome des antiphospholipides.

17 FICHE ACTION N 0 5 Les «petits maux» de la grossesse Comprendre pour agir Prévalence et étiologie des «petits maux» de la grossesse Rares sont les femmes enceintes qui ne souffrent pas à un moment donné de «petits maux» de la grossesse : nausées, vomissements, lombalgies, troubles du sommeil, constipation, crampes, pyrosis, etc. Ces troubles fonctionnels apparaissent à différents moments de la grossesse et ne donnent qu exceptionnellement lieu à des complications graves (les vomissements incoercibles de la grossesse concernent ainsi 1 à 2 % des femmes enceintes). Les nausées et vomissements débutent généralement entre 4 et 6 SA, atteignent un pic vers 8 à 12 SA, et disparaissent entre 15 et 17 SA ; les lombalgies et troubles du sommeil qui se manifestent plus volontiers au cours du dernier trimestre se résolvent au cours des semaines qui suivent l accouchement. Les facteurs étiologiques de ces maux sont multiples (métaboliques, organiques, psychologiques) et parfois inconnus. Les nausées et les vomissements résultent d une stimulation excessive du centre bulbaire du vomissement. Ont été mis en cause : un taux excessif des sécrétions de hcg, des troubles du métabolisme des œstrogènes au niveau hépatique, un terrain psychologique prédisposé (anxiété, grossesse non désirée), un terrain somatique prédisposé (sensibilité aux médicaments, vomissements faciles, faible IMC) (1). Les lombalgies sont généralement liées à la modification de l équilibre postural de la femme enceinte (déportement vers l avant du centre de gravité) et peuvent être soulagées par des mouvements de rétroversion du bassin (2). Quant au sommeil de la femme enceinte au cours du dernier trimestre, il subit des modifications de sa composition (moins de phases de sommeil lent profond, plus de phases de sommeil lent léger), de sa durée (diminuée par rapport à avant la grossesse) et de sa qualité (parasomnies, dyssomnies). Les facteurs avancés par les femmes enceintes comme altérant la qualité de leur sommeil sont : les autres petits maux de la grossesse (crampes, mictions fréquentes, douleurs lombaires), les mouvements actifs fœtaux, l asthénie, l anxiété, les cauchemars, ou encore la situation d hospitalisation (3). Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins Sentiment d inutilité et désarroi de l entourage et du conjoint : souvent perturbés par ces manifestations, ils ne savent pas toujours comment réagir ni que faire pour aider et soulager la femme enceinte. Le professionnel peut leur suggérer quelques gestes simples comme : apporter le petit déjeuner au lit, préparer les repas, faire des massages pour soulager les maux de dos, etc. Être encouragées par le professionnel à parler de ces «petits maux» : les femmes enceintes n osent pas toujours évoquer les maux dont elles souffrent et ce pour différentes raisons : «Tant que le bébé va bien, le reste n est pas important», «Ma mère et ma grand-mère ont également souffert de nausées, je suis comme elles», «J ai déjà essayé tel traitement qui n a pas marché», «Mon médecin ne prend pas le temps de m écouter», etc. Le professionnel incitera donc la femme à signaler les symptômes ressentis ; il pourra également favoriser l expression du conjoint sur son vécu, ses sensations. Avoir le sentiment que leurs «plaintes» ont été entendues : malgré le terme générique qu on leur donne, ces «petits maux» constituent de réelles gênes qui peuvent avoir un impact sur la qualité de vie de la femme et du couple. L accompagnement du professionnel portera donc sur la mise en discours, l écoute et la prise en compte des inconforts exprimés par la femme. Il est par ailleurs important de ne pas minimiser ces troubles ; les troubles du sommeil sont par exemple très révélateurs de l état psychique de la personne et sont parfois un signe d appel de la dépression.

18 Les bonnes pratiques, les recommandations «Comment mieux informer les femmes enceintes?» (HAS, avril 2005) Les thérapeutiques validées scientifiquement dans la «prise en charge des symptômes courants de la grossesse» sont : - pour les nausées : les antihistaminiques, le gingembre, l acupuncture ; - pour les lombalgies : les exercices dans l eau, les massages, les séances d éducation individuelles ou en groupe ; - pour la constipation : des changements apportés au régime alimentaire (apport accru en fibres, bonne hydratation), les laxatifs osmotiques si aucune amélioration n est observée ; - pour le pyrosis : des changements apportés au régime alimentaire et au mode de vie (position verticale après les repas, diminution des apports en graisses, caféine et boissons gazeuses, repas fractionnés), les antiacides si le reflux gastro-œsophagien persiste, en dernier recours les antisécrétoires gastriques ; - pour les crampes : la consommation d aliments riches en magnésium ou la supplémentation en lactate ou en citrate de magnésium. Automédication Pour remédier à ces «petits maux», les femmes enceintes peuvent être tentées de recourir à l automédication. Une information simple sur les dangers de l automédication, en particulier sur les risques liés à la prise d aspirine et d anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) au cours des quatre derniers mois de la grossesse, est donc à délivrer.

19 FICHE ACTION N 0 5 Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : la possibilité pour les femmes de pouvoir exprimer leurs ressentis ; le choix d une thérapeutique pour remédier/soulager ces troubles ; le changement d habitudes de vie (notamment alimentaires). Voici des exemples de propos autour de la prise en compte des «petits maux» et sur les moyens de les soulager. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Exemples Encourager la femme à évoquer ses troubles, la façon dont elle les vit. Depuis que vous êtes enceinte, comment vous sentez-vous? Souffrez-vous de troubles particuliers? Comment cela se manifeste-t-il? À quelles occasions? À quoi sont-ils dus selon vous? Repérer d éventuelles craintes pour la santé de l enfant. Aborder/évaluer une situation Repérer les éventuelles conséquences de ces troubles sur la vie quotidienne de la femme et de son entourage. Quels sont les retentissements de ces troubles sur votre vie de tous les jours? En quoi cela vous gêne-t-il? Comment votre entourage le vit-il? Repérer les éventuelles conséquences de ces troubles sur la construction du lien mère-enfant. Certaines femmes sont parfois en colère contre leur bébé et le tiennent pour responsable de tout ça. Est-ce quelque chose qu il vous arrive de penser? Informer/expliquer Expliquer que les «petits maux» de la grossesse sont des manifestations fréquentes et normales, qu ils ne sont dangereux ni pour la mère ni pour le bébé. Informer sur les causes possibles mais aussi sur le fait que la médecine n explique pas tout et a ses limites. Informer sur les solutions qui ont prouvé leur efficacité. Informer sur les dangers de l automédication et notamment sur l usage des AINS. Accompagner la réfl exion Encourager la réflexion sur le choix d une «thérapeutique» (mesures hygiénodiététiques, médicaments, acupuncture, etc.), en fonction du vécu de la femme et de ses expériences. Identifier les difficultés et les échecs éventuellement rencontrés dans la mise en œuvre de recommandations ou de solutions plus personnelles. Qu avez-vous déjà tenté pour atténuer vos nausées? Qu est-ce qui marche? Qu est-ce qui ne marche pas? Aider à trouver des solutions. Mettre en place un «plan d action». Je conseille souvent à mes patientes qui souffrent de remontées acides de ne pas s allonger après les repas. Avez-vous déjà essayé? Qu en pensez-vous? Encourager la réflexion sur l aide que peut apporter l entourage. Comment pensez-vous que votre entourage peut vous aider à soulager certains de ces maux? Que fait déjà votre conjoint? Qu aimeriez-vous qu il fasse d autre? S engager Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Ne pas sous-estimer la portée psychologique de ces maux (nécessité pour la femme de sentir que ses plaintes sont prises en compte, écoute très importante). Les patientes n osent pas toujours me dire à quel point elles sont gênées par ces manifestations. Voulez-vous que nous prenions un peu de temps pour en parler? Encourager la participation de l entourage. Au besoin, orienter vers un spécialiste : acupuncteur pour les nausées, kinésithérapeute pour les maux de dos, etc.

20 Ressources pour les femmes/les parents Guides «Le guide nutrition pendant et après la grossesse». Guide d informations et de conseils sur l alimentation et l activité physique, destiné aux femmes enceintes et qui allaitent. Édité par l Inpes (septembre 2007). En pages 20 et 21 sont donnés quelques conseils pour aider à lutter contre les troubles digestifs (nausées et vomissements, constipation). En ligne : pdf/1059.pdf [dernière consultation le 19/06/09]. «Nausées et vomissements de la grossesse». Dépliant d éducation publique de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). En ligne : [dernière consultation le 19/06/09]. Ressources pour approfondir le sujet Article Comte F., Viseux-Wahl E. Les petits maux de la grossesse. 5 e journée CNSF. 5 février 2005 : 11 p. En ligne : petits_maux_de_la_grossesse_florence-comte.pdf [dernière consultation le 11/06/09]. Guide «Livret d accompagnement du Guide nutrition pendant et après la grossesse destiné aux professionnels de santé». Édité par l Inpes (septembre 2007). En ligne : pdf/1060.pdf [dernière consultation le 19/06/09]. Mai 2010 (1) Thoulon J.-M. Les petits maux de la grossesse. EMC-Gynécologie-Obstétrique, 2005, n o 2 : pp (2) Ibid. (3) Dubosc M., Guyard-Boileau B., Emmery B. Le sommeil dans le dernier trimestre de la grossesse. La Revue Sage-femme, 2007, vol. 6, n o 2 : pp

21 FICHE ACTION N o 6 L alimentation de la femme pendant la grossesse Comprendre pour agir Pas de régime alimentaire spécifique... L alimentation à recommander pendant la grossesse diffère peu de celle qui est conseillée de manière générale à tout adulte (cf. recommandations du PNNS). En effet, un ensemble de mécanismes se met en place au cours de la grossesse pour couvrir les besoins en énergie, protéines, vitamines, minéraux et oligoéléments liés à la croissance du fœtus et aux modifications de l organisme maternel, notamment : un accroissement progressif de l appétit, donc de la consommation alimentaire spontanée ; une adaptation très précoce du métabolisme de nombreux nutriments à la grossesse (azote, calcium, fer notamment) ; une mobilisation des réserves de l organisme maternel pour les besoins du fœtus ; des modifications du métabolisme placentaire.... mais quelques précautions à prendre Certains points sont en effet spécifiques au projet de grossesse et à la grossesse. Il s agit notamment de : prévenir certaines déficiences ou carences (prescription d acide folique) ; limiter les risques sanitaires liés à certains aliments (prévention de la listériose, de la toxoplasmose) ; proscrire certains comportements (consommation d alcool), en limiter d autres (consommation de café) ; surveiller la prise de poids (notamment pour les femmes en surpoids ou obèses) ; prévenir l allergie (en cas d antécédent familial). Les changements à apporter à l alimentation peuvent être mineurs à très importants, en fonction des habitudes alimentaires de la femme. Il lui faudra peut-être, par exemple, réduire pour un temps sa consommation de produits sucrés (du fait d un diabète gestationnel, d une prise de poids trop importante) ou de fromage (prévention des infections), augmenter sa consommation de légumes (troubles digestifs), manger moins épicé, etc. Parfois le rythme alimentaire devra également être modifié : repas fractionnés, collations plus fréquentes par exemple. Tous ces changements sont loin d être anodins. Et, parce que les comportements alimentaires sont complexes et fortement déterminés par des facteurs socioculturels et psychologiques, faire exclusivement appel à la raison en apportant une information sur les aliments «conseillés» ou «à proscrire» ne suffit pas à modifier les habitudes : «De multiples travaux en sciences sociales montrent comment des comportements à risque peuvent s avérer parfaitement rationnels pour les individus et profondément enracinés dans leur environnement social et culturel.» (1) Chacun a en effet pu constater, ou expérimenter lui-même, combien il est difficile de transformer des habitudes alimentaires, profondément ancrées dans le quotidien et vecteurs de plaisir et de sécurité affective. Surpoids, obésité et grossesse Les effets du surpoids (25 IMC < 30) sur le déroulement de la grossesse et les risques materno-fœtaux sont peu documentés. Il est en revanche bien établi que l obésité (IMC 30), qu elle préexiste à la grossesse ou apparaisse au cours des neuf mois, est un facteur de risques maternels (infertilité, diabète gestationnel, hypertension artérielle, difficultés lors de la délivrance) et fœtaux (macrosomie, mort in utero, fausse couche) ; elle augmente les taux de césariennes et d admissions en unité intensive néonatale (2). Prévenir l excès pondéral des femmes en âge de procréer et limiter la prise de poids excessive pendant la grossesse constituent donc des enjeux majeurs de santé publique. Un régime amaigrissant, parallèlement à la pratique d activités physiques, pourra être envisagé à distance de la grossesse, mais en aucun cas pendant, en raison des effets délétères pour le fœtus de restrictions caloriques et alimentaires (3). Le diabète gestationnel (DG) Il concernerait 6 % des grossesses en France. Le résultat défavorable le plus commun associé au DG est la macrosomie fœtale et ses conséquences sur l accouchement (césarienne) et en période néonatale (hypoglycémie sévère et hyperinsulinisme). Un diagnostic de DG doit amener à une prise en charge rapide, associant surveillance diabétologique, prescription diététique et éventuellement insulinothérapie (si aucun résultat n est observé après une semaine). Il n y a pas encore de consensus international en matière de stratégie de dépistage et de diagnostic du DG : méthode en deux temps ou en un temps? Dépistage systématique ou ciblé? En France, le Cngof (1997) et l Alfediam (1996) recommandent le dépistage systématique de toutes les femmes (et pas seulement celles à risque) entre 24 et 28 SA selon la méthode en deux temps. Mais pour certains auteurs, il n y a aucune preuve que le traitement des femmes ayant une intolérance anormale au glucose réduise la mortalité périnatale ni la morbidité ; en conséquence, rien ne justifierait de dépister systématiquement un DG. La parution de recommandations internationales est donc vivement attendue.

22 Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins Vécu de la prise de poids : les mères vivent généralement mal la forte pression concernant leur poids (4), d autant qu elle n est pas toujours justifiée ni cohérente. La crainte de «faire un gros bébé» ou de prendre trop de poids pendant la grossesse peut générer des comportements caloriques restrictifs à risque pour le bébé et nuire à l équilibre psychique de la femme du fait de privations et frustrations multiples. Après la grossesse, les femmes qui ne parviennent pas à perdre le poids pris pendant la grossesse peuvent souffrir du regard des autres et avoir du mal à s accepter. Leur qualité de vie et leurs relations de couple s en trouvent parfois dégradées. Besoin d une information cohérente en matière de recommandations nutritionnelles : il est important que les discours des professionnels puissent être cohérents sur ce sujet (suppléments vitaminiques et minéraux à proposer, prise de poids conseillée, etc.). Les femmes attendent également des conseils précis, argumentés et pratiques en cas de régime alimentaire, qu il s agisse d un choix personnel (végétarisme, végétalisme) ou déterminé par une pathologie préexistante ou liée à la grossesse (diabète, hypertension). Prise en compte des croyances et des représentations des femmes sur l alimentation en général et sur les liens plus spécifiques entre alimentation durant la grossesse et ses effets sur le bébé. Fixation d objectifs raisonnables : ils peuvent concerner le choix des aliments à consommer (diversité, qualité et quantité), les modes de préparation, un changement du rythme alimentaire. La grossesse est un moment privilégié pour revoir l alimentation car la femme enceinte est réceptive aux conseils donnés. Une démarche centrée sur la personne consistera à faire le point sur ses habitudes alimentaires (un bilan par une diététicienne à l hôpital ou en libéral peut être utile), ainsi que sur ce qu elle «est, sait, croit, redoute et espère» (5). Le professionnel pourra, à partir de là, reprendre des informations utiles pour la patiente, et discuter d un plan d action avec des objectifs pratiques et atteignables que la femme aura si possible fixés elle-même. Les bonnes pratiques, les recommandations «Comment mieux informer les femmes enceintes?» (HAS, mai 2005) Prescription de compléments nutritionnels pendant la grossesse - Seul l acide folique est à conseiller systématiquement. En complément nutritionnel, 28 jours avant la conception et jusqu à 12 semaines de gestation, il réduit le risque de malformation du tube neural (anencéphalie, spina-bifida). La dose recommandée est de 400 μg par jour. - En cas de carence, de la vitamine D, du fer, de l iode ou du calcium peuvent être prescrits. La vitamine D est prescrite systématiquement aux femmes qui s exposent peu au soleil ou en cas de port de vêtements couvrants ou de faible apport alimentaire et pour les grossesses qui se développent en hiver. Dans ces cas, une dose unique de UI administrée au début du 6 e ou 7 e mois est recommandée lorsque la supplémentation n a pas été entreprise dès le début de la grossesse. Prise de poids pendant la grossesse - La prise de poids est en moyenne de 1 kg par mois et de 1,5 kg les deux derniers mois. Cette prise de poids idéale dépend de l IMC de départ. Prévention des risques infectieux - Prévention de la toxoplasmose :. laver soigneusement les fruits et légumes, surtout s ils sont destinés à être consommés crus ;. bien cuire la viande et le poisson ;. éviter les contacts directs avec les objets qui pourraient être contaminés par les excréments de chats ;. éviter le contact avec la terre. - Prévention de la salmonellose : en plus des mesures précédentes :. éviter de consommer des œufs crus ou mal cuits ;. réaliser les préparations à base d œufs sans cuisson le plus près possible du moment de la consommation et les conserver au frais. - Prévention de la listériose :. éviter de consommer des fromages à pâte molle au lait cru ;. pour les charcuteries, préférer les produits préemballés et les consommer rapidement après leur achat. - Et de façon plus générale : nettoyer régulièrement le réfrigérateur, ne pas conserver les aliments trop longtemps, se laver souvent les mains. Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : l aide à l adoption de comportements alimentaires favorables à la santé et à l état de grossesse ; en particulier, l aide au changement des habitudes de vie en cas de prescription ou d observance d un régime alimentaire particulier (suite à un diabète gestationnel, un surpoids ou une obésité préexistant à la grossesse, en cas de végétarisme, etc.) ; la façon dont la femme vit sa prise de poids et la pression de l entourage (médical ou personnel) sur ce sujet.

23 FICHE ACTION N o 6 Voici des exemples de propos autour de l aide à l adoption de comportements alimentaires favorables à la santé et à l état de grossesse. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Exemples Encourager l expression de la femme sur son rapport à l alimentation avant la grossesse (troubles du comportement alimentaire, tentatives de régimes, etc.) et pendant la grossesse (aversions, restrictions, changements de rythme, etc.). Comment ça se passe avec votre alimentation depuis que vous êtes enceinte? Des choses ont-elles changé? Favoriser l expression de la femme sur ses représentations et ses connaissances du lien entre alimentation et santé du bébé. Encourager l expression de la femme sur la façon dont elle vit sa prise de poids. Aborder/évaluer une situation Repérer un régime alimentaire inadéquat (qualité et/ou quantité). Si vous voulez bien, nous allons faire un point sur vos habitudes alimentaires. Pourriez-vous me décrire par exemple ce que vous avez mangé hier? Identifier des difficultés financières ou matérielles (manque de place, éloignement des lieux d achat), des compétences culinaires limitées. Repérer des difficultés à s alimenter/à faire la cuisine du fait des nausées, vomissements, remontées acides Informer/expliquer En fonction de ce qu aura dit la femme, privilégier la ou les informations qui lui seront les plus utiles. La nutrition est un domaine tellement vaste qu il ne peut pas être abordé en une consultation/visite. Si la femme est concernée, informer sur les pathologies (surpoids, diabète, hypertension) et les régimes (végétarisme, végétalisme) qui nécessitent une prise en charge alimentaire particulière. Accompagner la réfl exion À partir des habitudes alimentaires qu a décrites la femme, identifier avec elle les points à améliorer (si nécessaire) et discuter les obstacles éventuels au changement. D après vous, quels seraient les points à changer dans votre alimentation? Identifier ce qui la motive, la volonté d agir. Qu est-ce qui fait que vous avez envie de modifier vos habitudes alimentaires? Quels bénéfices pensez-vous en retirer? Fixer des objectifs, mettre en place un «plan d action». S engager Faire le point, lors des visites suivantes, sur les améliorations et les efforts consentis. Depuis votre dernière visite, quels changements avez-vous apportés à votre alimentation? Quelles difficultés avez-vous rencontrées? En cas de difficultés, soutenir en évitant le jugement. Si un bilan alimentaire a été fait par un diététicien, demander, avec l accord de la patiente, à en prendre connaissance. Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Faire appel au soutien de toute la famille. Proposer une consultation avec un diététicien. Pour les femmes en grandes difficultés financières, envisager le recours à une assistante sociale, mentionner l existence des banques alimentaires, des épiceries sociales. Donner leurs coordonnées, préciser les démarches.

24 Ressources pour les femmes/les parents Brochure, guide «Le guide nutrition pendant et après la grossesse». Guide d informations et de conseils sur l alimentation et l activité physique, destiné aux femmes enceintes et qui allaitent. Édité par l Inpes (septembre 2007). En ligne : pdf/1059.pdf [dernière consultation le 18/06/09]. Site Internet Rubrique «femmes enceintes» de l espace grand public du site du PNNS (Programme national nutrition santé) : «Vous avez un projet de bébé? Pensez dès maintenant à la vitamine B9». Dépliant d information destiné à toutes les femmes en âge de procréer. Édité par l Inpes (à paraître). Ressources pour approfondir le sujet Guide «Livret d accompagnement du Guide nutrition pendant et après la grossesse destiné aux professionnels de santé». Édité par l Inpes (septembre 2007). En ligne : detailespaces.asp?numfiche=1060&order=support&dpub lic=ps [dernière consultation le 19/06/09]. Site Internet Rubrique «professionnels de santé» du site du PNNS (Programme national nutrition santé) : (1) Peretti-Watel P., Obadia Y., Arwidson P., Moatti J.-P. Un risque, ça va! Trois risques, bonjour les dégâts. Les difficultés de l éducation pour la santé à prévenir des risques comportementaux multiples. Promotion & Éducation, 2008, vol. 15, n o 1 : pp (2) Arendas K., Qiu Q., Gruslin A. Obesity in pregnancy: pre-conceptional to postpartum consequences. Journal of obstetrics and gynaecology Canada, juin 2008, vol. 30, n o 6 : pp En ligne : [dernière consultation le 15/05/09]. (3) Roseboom T.-J., Van der Meulen J.-H., Ravelli A.-C., Osmond C., Barker D.-J., Bleker O.-P. Effects of prenatal exposure to the Dutch famine on adult disease in later life: An overview. Molecular and Cellular Endocrinologie, 20 décembre 2001 ; vol. 185, n o 1-2 : pp (4) Dipietro J.-A., Millet S., Costigan K.-A., Gurewitsch E., Caulfield L.-E. Psychosocial influences on weight gain attitudes and behaviors during pregnancy. Journal of the American Dietetic Association, octobre 2003, vol. 103, n o 10 : pp (5) Sandrin-Berthon B. Pourquoi parler d éducation dans le champ de la médecine? In : Sandrin-Berthon B. dir. L éducation du patient au secours de la médecine. Paris : Presses Universitaires de France, 2000 : pp Mai 2010

25 FICHE ACTION N o 7 La consommation de substances psychoactives Comprendre pour agir Les facteurs de risque de la consommation de substances psychoactives par les femmes De nombreux facteurs (génétiques, socioculturels, environnementaux) peuvent participer à la vulnérabilité des femmes en matière de consommation et de dépendance aux produits psychoactifs : abus et mauvais traitements subis pendant l enfance et l adolescence ; violences conjugales ; troubles psychiques (dépression, déficiences mentales, troubles de la personnalité, etc.) ; difficultés socio-économiques (chômage, précarité, prostitution, absence de domicile fixe) ; consommation de l entourage (parents, fratrie, conjoint) (1). La grossesse : une motivation supplémentaire à l arrêt L état de dépendance est généralement antérieur à la grossesse : apprendre qu elle est enceinte peut constituer pour la femme une motivation nouvelle ou supplémentaire pour réduire voire stopper la consommation nocive. «Durant leur grossesse, les femmes toxicomanes sont plus enclines à commencer un traitement, l adhésion au traitement augmente et, en conséquence, les possibilités de mener à bonne fin un programme thérapeutique» (2). Les effets de la consommation de substances psychoactives pendant la grossesse Le tableau ci-après rapporte les principaux effets significativement associés à la consommation de chacune des substances prise seule (3,4). Ce tableau n a pas vocation à être exhaustif ni à permettre un classement des différentes consommations en fonction du risque qu elles présentent. Par ailleurs, les effets spécifiques de substances comme la cocaïne ou l héroïne sont difficiles à évaluer car les situations de poly-consommation (association avec tabac, alcool ou cannabis) sont fréquentes. Tabac Alcool Cannabis Cocaïne Opiacés Risques obstétricaux Risque accru de retard de croissance intra-utérin, de fausse couche. Risque accru de retard de croissance intra-utérin, de fausse couche. Risque accru d accouchement prématuré. Risque accru de retard de croissance intra-utérin, d accouchement prématuré, de fausse couche. Risque accru de retard de croissance intra-utérin, d accouchement prématuré, de fausse couche. Effets sur le fœtus et/ou le nouveau-né Risque accru de malformation (5). Syndrome de sevrage néonatal. Risque accru de troubles du comportement du nouveau-né. Risque accru de malformation, de mortalité néonatale (notamment MSN). Risque accru de mortalité néonatale (notamment MSN). Syndrome de sevrage néonatal. Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins Sentiment de culpabilité : parfois présent dès la connaissance de la grossesse et renforcé par les propos et/ou pratiques des professionnels et/ou de l entourage, ce sentiment peut aussi se développer à la naissance, lorsque l enfant manifeste un syndrome de manque ou lorsqu il est atteint d une malformation. Stigmatisation : une expérience d accompagnement des femmes enceintes toxicomanes a montré que «ces mamans souhaitaient n être ni stigmatisées, ni jugées, ni étiquetées, mais prises en compte comme des femmes enceintes» (6). En pratique, cela a consisté à leur proposer une prise en charge comme toutes les grossesses à risque, avec les mêmes protocoles et les mêmes professionnels. Peur du retrait de l enfant : selon cette même étude (7), la plus grande inquiétude des femmes enceintes toxicomanes concernait le placement de l enfant. La continuité du suivi, la cohérence multidisciplinaire, l anticipation permanente de ce qui va se passer et un accueil centré sur la grossesse et la prise en compte des difficultés exprimées par ces femmes ont permis dans cette maternité de faire chuter le taux de placement des nouveau-nés de 60 % à 4 % en 10 ans. Banalisation de certains risques par l entourage : les femmes enceintes qui ne veulent pas consommer de boissons alcoolisées ou fumer sont parfois confrontées à un entourage qui fait pression pour qu elles consomment, en particulier lors d occasions festives.

26 Les bonnes pratiques, les recommandations «Comment mieux informer les femmes enceintes?» (HAS, avril 2005) Toute femme enceinte ou désirant le devenir doit être informée sur les risques liés à la consommation de substances psychoactives pendant la grossesse. Le projet de grossesse et la grossesse représentent des moments privilégiés pour l arrêt des consommations potentiellement nocives. Cet arrêt doit être encouragé et la femme doit être orientée vers une consultation et un service médico-social spécialisés pour être aidée. L arrêt du tabac, l abstinence alcoolique, l arrêt du cannabis et des autres substances toxiques doivent intervenir de préférence avant la conception. En particulier : - alcool : arrêt total recommandé dès le début de la grossesse et pendant toute sa durée, car il n a pas été démontré de seuil de consommation en dessous duquel il n y a pas de risque pour le fœtus ; - tabac : il y a un intérêt à cesser de fumer quel que soit le stade de la grossesse. Les femmes qui fument ou qui ont récemment arrêté de fumer peuvent être orientées vers des consultations d aide au sevrage tabagique. Le recours au traitement substitutif nicotinique peut être proposé à tout moment de la grossesse, en deuxième intention. Sensibiliser la femme et l entourage à la question du tabagisme passif auquel peut être exposé le fœtus puis l enfant après la naissance est également recommandé. «Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés : place des traitements de substitution» (Anaes, FFA, conférence de consensus, 23 et 24 juin 2004) La prescription d un médicament de substitution aux opiacés (MSO), méthadone ou buprénorphine haut dosage (BHD), apparaît comme une excellente indication chez une femme dépendante des opiacés, au mieux avant la grossesse ou à défaut au 1 er voire au 2 e trimestre. L initialisation d un MSO en fin de grossesse est en revanche discutée. Les effets périnataux de la méthadone et de la BHD sont identiques. Aucune raison donc de modifier un traitement de substitution aux opiacés lors de la découverte d une grossesse. Le faible passage des MSO dans le lait maternel ne contreindique pas l allaitement. «Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées» (HAS, mai 2007) Usage de cannabis ou de tabac pendant la grossesse ou antécédents d usage de drogues = suivi de type A1 (i.e. par une sage-femme ou un médecin ; avis conseillé d un gynécologue-obstétricien). Usage de drogues ou d alcool pendant la grossesse = suivi de type A2 (i.e. par une sage-femme ou un médecin ; avis nécessaire d un gynécologue-obstétricien). Ce que le professionnel peut faire La consommation de substances psychoactives est une question particulièrement difficile à aborder et encore plus à prendre en charge pour un professionnel de santé non spécialiste de la thématique. C est pourquoi, dès qu une consommation nocive est évoquée ou repérée, il est recommandé de recourir le plus précocement possible à des réseaux ou structures spécialisés. Voici un exemple de discours que le professionnel de la périnatalité peut tenir à une femme enceinte toxicomane : «Je crois comprendre/savoir que vous consommez régulièrement de l héroïne/de l alcool/etc., ce qui, en tant que professionnel de santé, me préoccupe. Comme je ne suis pas un spécialiste de ce sujet, je préférerais, si vous en êtes d accord, vous orienter vers M. Untel, qui travaille dans un service d addictologie. Il pourra faire avec vous le point sur votre consommation d héroïne/d alcool/ etc., et voir comment concilier cela avec votre grossesse. Qu en pensez-vous?» Néanmoins, une proposition de démarche éducative est présentée ci-après en se basant sur l exemple du tabac. La banalisation et la fréquence de cette consommation font de la question «Fumez-vous?», une demande presque incontournable de toute consultation médicale. Une réponse par l affirmative peut placer le professionnel de la périnatalité dans une attitude de jugement et nuire ainsi à l entrée de la femme dans une prise en soin, d où quelques précautions à prendre.

27 FICHE ACTION N o 7 Voici quelques exemples de propos que le professionnel peut tenir pour accompagner une femme enceinte vers l arrêt de sa consommation de tabac. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Exemples Aborder la façon dont la femme vit le fait d être enceinte et de continuer à fumer (pression de l entourage, de la société, culpabilité, peur, déni ). Vous m avez dit tout à l heure que le fait de fumer pendant votre grossesse vous posait problème/vous inquiétait. C est-à-dire? La faire s exprimer sur ce dont elle a envie, ce qu elle envisage pour l avenir (sevrage, poursuite, modération). Aborder/évaluer une situation Engager le dialogue sur la question du tabac. Demander à la patiente si elle est d accord pour en parler. En tant que professionnel de santé, j aimerais aborder avec vous la question du tabac. Êtes-vous d accord? Évaluer la consommation et la dépendance de la patiente. Informer/expliquer Expliquer les effets des produits sur le bébé, dans un langage compréhensible. Expliquer l intérêt d un arrêt total de la consommation dès le début de la grossesse. Rappeler qu à défaut, toute diminution ou tout arrêt ultérieur est bénéfique pour la santé de la mère et du bébé. Informer qu il n existe pas de quantités sans risque, ni de période de la grossesse où le futur bébé soit protégé des effets du tabac. Informer des solutions pour aider à arrêter de fumer (centre d aide, traitement substitutif, groupe de parole, numéros verts, etc.). Accompagner la réfl exion Faire le point sur la relation de la femme au tabac. Qu est-ce qui est important pour vous dans le fait de fumer? Qu est-ce qui ne l est pas? Identifier avec la femme les bénéfices et les inconvénients liés à l arrêt du tabac. Pour quelles raisons aimeriez-vous arrêter de fumer? Au contraire, qu est-ce qui vous freine? Que redoutez-vous? Aider la femme à identifier sa position par rapport à l arrêt du tabac ; évaluer son degré de motivation, la confiance qu elle a en ses capacités à arrêter. En quoi le fait d arrêter de fumer est-il important pour vous? Quelle confiance avez-vous en vos chances de réussite? Fixer un objectif à atteindre. Mettre en place un «plan d action». S engager Ne pas culpabiliser celles qui ne veulent ou ne peuvent pas arrêter. J entends qu il est difficile pour vous pour le moment d envisager d arrêter de fumer. Je vous propose néanmoins de faire régulièrement le point sur votre consommation. Signifier sa disponibilité. Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Quand c est possible, s adresser directement à l entourage. La période de la grossesse implique une responsabilité partagée dans le couple et dans la famille proche. Envisager, avec l accord de la femme, l orientation vers une structure spécialisée et un accompagnement pluriprofessionnel. Attention à ne pas lui demander des démarches individuelles trop lourdes avec une multiplication de rendez-vous. Étant donné votre situation, je vous propose de vous orienter vers une structure spécialisée, qui sera mieux à même de vous accompagner. Je peux si vous le souhaitez prendre rendez-vous pour vous.

28 Ressources pour les femmes/les parents Dépliant, guide «Grossesse et tabac». Dépliant d information destiné à toutes les femmes en âge de procréer. Édité par l Inpes. En ligne : CFESBases/catalogue/pdf/1026.pdf [dernière consultation le 18/06/09]. Kits «Tabac, ouvrons le dialogue» et «Alcool, ouvrons le dialogue». Édités par l Inpes. Ces kits, destinés aux professionnels de santé, ont pour objectif de faciliter le dialogue entre médecin et patient fumeur/ alcoolique. Ils comprennent un guide pratique pour le médecin, une affichette à apposer en salle d attente et 15 exemplaires de chacun des livrets destinés aux patients. En ligne : et [dernière consultation le 18/06/09]. Sites Internet Tabac info service : Le site d aide à l arrêt du tabac du ministère de la Santé et des Sports et de l Inpes propose de nombreux tests permettant d évaluer sa dépendance au tabac, sa motivation à l arrêt, son degré de confiance (rubrique «J arrête de fumer») ; des jeux ; des informations ; des conseils ; des témoignages ; un annuaire des consultations de tabacologie ; la possibilité de créer son espace personnel ; etc. Drogues et dépendance : Le site de la MILDT et de l Inpes est un espace d information sur la toxicomanie en général et les différentes drogues (effets, risques, dépendance, etc.). La rubrique «Agir, réagir, aider, être aidé» rappelle les coordonnées des différentes lignes d aide, le rôle des différents lieux d accueil et de nombreuses ressources bibliographiques. L Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (ANPAA) : Le site propose, par région, les coordonnées de nombreux centres et consultations d alcoologie, de tabacologie et de cannabis, et de centres de soins spécialisés aux toxicomanes. Services de téléphonie santé Tabac info service : h à 20 h du lundi au samedi - 0,15 /min depuis un poste fixe, hors surcoût éventuel de l opérateur. Drogues info service : j/7 - Appel gratuit depuis un poste fixe. Avec un portable, appeler le au prix d une communication ordinaire. Écoute cannabis : j/7 de 8 h à 20 h - Coût d une communication locale depuis un poste fixe. Écoute Alcool : j/7 de 14 h à 2 h - Coût d une communication locale depuis un poste fixe. Ressources pour approfondir le sujet Articles, ouvrages Alcool Institut national de la santé et de la recherche médicale. Alcool. Effets sur la santé. Paris : Inserm, coll. expertise collective de l Inserm, 2001 : 358 p. En ligne : [dernière consultation le 18/05/09]. Guillemont J, Léon C. Alcool et grossesse : connaissances du grand public et évolutions en trois ans. Évolutions, juin 2008, n o 15 : 6 p. En ligne : [dernière consultation le 18/05/09]. Boissons alcoolisées et grossesse [Dossier]. Éducation du patient & enjeux de société. vol. 23, n o 3, 2005 : 103 p. Tabac Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé. Grossesse et tabac. Conférence de consensus, Lille, 7-8 octobre Saint-Denis : Anaes, 2004 : 11 p. En ligne : application/pdf/grossesse_tabac_court.pdf [dernière consultation le 18/05/09]. Stoebner-Delbarre A., Letourmy F. Conduite à tenir pour aider les femmes enceintes à arrêter de fumer : rôle des professionnels de santé. Journal de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction, 2005 ; vol. 34, hors-série n o 1 : pp. 3S326-3S335. Durand M. Le rôle du pharmacien d officine dans l arrêt du tabac pendant la grossesse. Journal de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction, 2005 ; vol. 34, hors-série n o 1 : pp. 3S336-3S338. Site Internet Observatoire français des drogues et des toxicomanies : Organisme public chargé du recueil, de l analyse et de la synthèse des données relatives aux drogues illicites, à l alcool et au tabac en France. (1) Stocco P. Les femmes toxicomanes et la dimension familiale : traitement et questions éthiques. Psychotropes, vol. 13, n o 3-4 : pp (2) Ibid. (3) Ferraro F. La grossesse et les drogues. Paris : Presses universitaires françaises, coll. Que sais-je? n o 3411, 1998 : 128 p. (4) Franchitto M.-C., Peyrefort E., Tellier G. Toxicomanie, femmes enceintes et maternité : une nécessaire évolution de la prise en charge. Revue Documentaire Toxibase, 2000, n o 2 : 12 p. En ligne : [dernière consultation le 18/05/09]. (5) Le syndrome d alcoolisation fœtale (SAF) constitue la forme la plus sévère des manifestations liées à une consommation excessive d alcool pendant la grossesse. (6) Chanal C. Périnatalité et toxicomanie : comment préserver la place des parents? La santé de l homme, septembre-octobre 2007, n o 391 : pp En ligne : [dernière consultation le 18/05/09]. (7) Ibid. Mai 2010

29 FICHE ACTION N o 8 La prise de médicaments pendant la grossesse Comprendre pour agir Le risque médicamenteux pendant la grossesse L évaluation du risque médicamenteux repose sur : des données expérimentales : il s agit des recherches sur l animal, systématiquement effectuées et nécessaires à l autorisation de mise sur le marché ; des données cliniques : absentes au moment de la commercialisation, elles sont complétées au fur et à mesure de l utilisation du produit par des femmes enceintes et qui allaitent. Les données concernant les risques des médicaments pris pendant la grossesse sont peu abondantes : les médecins se trouvent ainsi fortement dépourvus d informations pertinentes quant aux prescriptions de médicaments à des femmes enceintes. Pourtant, des études réalisées en France retrouvent un nombre élevé de spécialités pharmaceutiques prescrites aux femmes enceintes (6 à 14 médicaments prescrits par femme au cours de la grossesse selon les études). Un suivi de cohorte rétrospectif réalisé en Haute-Garonne auprès de la Caisse primaire d assurance maladie a montré que 99 % des femmes avaient consommé au moins un médicament au cours de leur grossesse, avec une moyenne de 13,6 médicaments (1). Autret-Leca et al. (2) ont identifié trois situations dans lesquelles le professionnel de santé peut être amené à évaluer le risque médicamenteux pendant la grossesse : à titre préventif : avant l exposition au médicament (fréquent pour les femmes enceintes traitées pour une maladie chronique) ; à titre diagnostique : démarche rétrospective entreprise devant un nouveau-né/un enfant porteur de malformations ; à titre prédictif : suite à l exposition non contrôlée à un médicament (avant la connaissance de la grossesse par exemple). Cette dernière situation est la plus fréquente et sans doute la plus complexe. C est aussi celle qui génère le plus d inquiétudes et d interrogations de la part des parents. Les risques de la prise de médicaments pendant la grossesse sont liés : à la période d exposition, qui correspond à la durée de prise du médicament + la durée d élimination du produit (un médicament pris avant le début de la grossesse peut donc exposer l embryon à des risques) ; au médicament lui-même, qui peut présenter, en fonction du terme, un risque tératogène (ex. : thalidomide, isotrétinoïne, acitrétine, contre-indiqués pendant toute la grossesse), fœtal et/ou néonatal (ex. : AINS, IEC contre-indiqués aux 2 e et 3 e trimestres). Le terme de la grossesse est donc une donnée primordiale dans le choix d un médicament. «C est au cours de cette période [l organogenèse, du 13 e au 56 e jour de grossesse] que les risques de malformations sont les plus importants. Cette période à risque maximal correspond à celle où la femme et le médecin peuvent encore ignorer la grossesse.» (3) D où la nécessité de considérer toute femme en âge de procréer comme «potentiellement» enceinte et de ne pas lui prescrire de médicament tératogène, déconseillé ou récemment commercialisé. Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins Besoin d être rassurées : selon une enquête française publiée en 2004 (4), 47 % des pharmaciens estiment que les femmes enceintes leur demandent beaucoup plus de conseils que les autres personnes, aussi bien pour être rassurées sur l innocuité d un médicament qu elles ont pris ou vont prendre sur ordonnance que pour un projet d automédication. Elles seraient 91 % à leur demander des informations complémentaires à celles données par leur médecin pour une prescription. Connaître les risques liés à une thérapie médicamenteuse : lorsqu un traitement est envisagé, les femmes ont besoin d être informées des alternatives possibles et des avantages et inconvénients connus de chaque solution envisagée, qu elle soit médicamenteuse ou non. La balance bénéfices attendus pour la mère vs risques pour le fœtus sera étudiée. Être averties des dangers de l automédication : il n est pas rare de voir des femmes enceintes recourir à l automédication, notamment pour soulager les «petits maux» de la grossesse (prise de médicaments ou d autres spécialités pharmaceutiques dispensées sur ordonnance et stockées dans la pharmacie familiale ou disponibles sans ordonnance). Ces femmes ont besoin d être informées, de façon non alarmiste et non culpabilisante, des risques qu elles peuvent éventuellement faire courir à leur enfant. Une liste des médicaments qu elles peuvent prendre sans danger peut compléter cette information. Les mêmes précautions s imposent pour le recours à la phytothérapie.

30 Les bonnes pratiques, les recommandations «Comment mieux informer les femmes enceintes» (HAS, avril 2005) Limiter la prescription de médicaments pendant la grossesse aux seuls cas où le bénéfice du traitement est supérieur au risque pour le fœtus. Pour traiter une affection aiguë ou chronique touchant une femme enceinte, utiliser le traitement le mieux évalué au cours de la grossesse. Si le traitement est nécessaire, expliquer à la femme le choix de la thérapeutique maternelle envisagée : bénéfices attendus, nocivité moindre pour l enfant, conséquences éventuelles sur le fœtus. Avertir les femmes que l automédication est à éviter pendant la grossesse. Encourager les femmes enceintes à demander conseil à leur médecin/pharmacien/sage-femme avant toute prise de médicaments. Ne pas hésiter à prendre conseil auprès d un Centre régional de pharmacovigilance (CRPV) ou du Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT). Les institutions ressources Le professionnel peut obtenir des informations fiables et actualisées auprès : de l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) : L Afssaps élabore le guide «Médicaments et grossesse». Deux livrets («psychiatrie» et «infectiologie») sont déjà disponibles. Plus d informations sur : des Centres régionaux de pharmacovigilance et d information sur le médicament (CRPV) : Le rôle des CRPV est d aider au bon usage des médicaments (recueil de données et analyse, information et formation en pharmacovigilance). Ils ne sont pas spécifiques de la thématique grossesse. Coordonnées des centres sur : du Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) : Le CRAT informe les professionnels de santé sur les risques tératogènes ou fœtotoxiques de divers agents (médicaments, radiations, virus, expositions professionnelles et environnementales) en cours de grossesse et d allaitement, les répercussions d expositions paternelles sur une future grossesse et les risques sur la fertilité féminine ou masculine. Plus d informations sur : Les CRPV et le CRAT peuvent, à la demande du professionnel, formuler un avis d expert personnalisé sur les risques médicamenteux encourus par une femme et son bébé.

31 FICHE ACTION N o 8 Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : la prise en compte des inquiétudes par rapport à la prise passée ou à venir d un médicament (réassurance, apport d informations) ; le choix d une prise de médicaments responsable (automédication) ; l aide à l acceptation du changement d un traitement thérapeutique (en cas de pathologie chronique) ; le vécu d éventuels effets secondaires. Voici des exemples de propos autour de l aide au choix d une prise de médicaments responsable. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Aborder/évaluer une situation Exemples Proposer une écoute par rapport à des inquiétudes liées à la prise d un médicament alors que la grossesse n était pas encore connue. Qu est-ce qui vous inquiète dans le fait d avoir pris ce médicament? Quel(s) lien(s) faites-vous entre la prise de médicaments et la santé de votre bébé? Avant toute prescription, vérifier si la femme est enceinte ou a un projet de grossesse. Lors de la confirmation de la grossesse, demander si la femme a pris des médicaments récemment. Repérer si la femme a l habitude de faire de l automédication. Habituellement, que faites-vous quand vous avez des maux de tête? Informer/expliquer Expliquer en quoi et pourquoi les médicaments peuvent être dangereux pour le fœtus (faire éventuellement un schéma pour faciliter la compréhension). Exposer la balance bénéfices/risques connus de chaque médicament. Informer sur les dangers de l automédication. Insister sur la nécessité pour les femmes enceintes de prendre systématiquement, en plus de la lecture des notices, l avis d un médecin ou d un pharmacien avant toute prise de médicament. Expliquer l importance d avertir tout prescripteur ou délivreur de médicaments de son statut de femme enceinte ou qui a un projet de grossesse. Si vous êtes enceinte ou que vous essayez de l être, pensez toujours à le dire aux professionnels de santé que vous rencontrez. Accompagner la réfl exion Favoriser la vigilance par rapport à l automédication. Quels médicaments et autres produits vendus en pharmacie avez-vous l habitude de prendre sans ordonnance? Comment décidez-vous que vous allez prendre tel ou tel médicament pour vous soulager? Imaginer toutes les alternatives possibles à la prise de médicaments. S engager Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) S enquérir de la façon dont le traitement est suivi et des effets secondaires. Pour les femmes avec un traitement régulier (maladie chronique par exemple), prendre l avis des confrères spécialistes pour adapter ou changer la thérapeutique. Contacter un centre de pharmacovigilance ou le CRAT au moindre doute. Si l ordonnance comporte des anomalies, ne pas hésiter à prendre contact avec le prescripteur.

32 Ressources pour les femmes/les parents Site Internet Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé : Le grand public pourra trouver de nombreuses informations sur les médicaments dans la rubrique dédiée : informations de sécurité, activités autour des médicaments, dossiers thématiques (dont un dossier intitulé «Médicaments et grossesse»). Ressources pour approfondir le sujet Article Autret-Leca E., Cissoko H., Bensouda-Grimaldi L., Jonville- Béra A.-P. Évaluation du risque médicamenteux chez la femme en âge de procréer. Revue du Praticien Gynécologie - Obstétrique, 2008, n 128 : p Cet article propose une liste (non exhaustive) de médicaments à risque tératogène très élevé, à risque tératogène faible et à risque fœtal et/ou néonatal. Pour chaque médicament est indiquée la conduite à tenir. (1) Lacroix I., Damase-Michel C., Lapeyre-Mestre M., Montastruc J.-L. Prescription of drugs during pregnancy in France. Lancet, 2000, vol. 18, n o 356 : pp (2) Autret-Leca E., Cissoko H., Bensouda-Grimaldi L., Jonville-Béra A.-P. Évaluation du risque médicamenteux chez la femme en âge de procréer. Revue du Praticien Gynécologie-Obstétrique, 2008, n o 128 : pp (3) Ibid. (4) Pellerin P., Elefant E. Un rôle difficile pour le pharmacien d officine, le conseil en matière de médicament et grossesse. Annales pharmaceutiques françaises, 2004, n o 62 : pp Mai 2010

33 FICHE ACTION N o 9 Vie professionnelle et grossesse Comprendre pour agir Médecine du travail et prévention des risques biologiques, physiques et chimiques Dans le cadre de leur activité professionnelle, les femmes en âge de procréer, enceintes ou qui allaitent peuvent être exposées à un certain nombre de risques biologiques, physiques ou chimiques qu il convient de prévenir : la liste des emplois salariés interdits ou réglementés est fixée par le Code du travail. «L employeur doit évaluer les risques et leurs conséquences éventuelles sur la grossesse. Cette évaluation doit permettre d assurer l information des salariées ; elle conduit également à prendre les mesures nécessaires pour les soustraire à certains risques.» (1) Le médecin du travail a un rôle essentiel en matière de protection des salariés, a fortiori des salariées enceintes : information sur les risques encourus, surveillance clinique de la compatibilité du travail avec l état de grossesse, adaptation du travail pour supprimer ou limiter certains facteurs de risque ou de fatigue (adaptation du travail, affectation temporaire à un autre poste, mutation ou transformation de poste), examen de reprise du travail. Une collaboration étroite avec le médecin responsable du suivi de grossesse est à encourager. Rappelons enfin que si la femme enceinte n a pas obligation de déclarer sa grossesse à son employeur, la protection à laquelle elle a droit et la surveillance médicale renforcée qui en découle ne prendront effet qu à partir de cette déclaration. Les pratiques en matière de congé de maternité Les résultats d une enquête de la DREES (2) réalisée en 2004 auprès de 2000 pères et 2000 mères d enfants nés entre novembre et décembre 2003, ayant droit au congé de paternité ou de maternité (actifs occupés ou chômeurs, salariés ou indépendants) et vivant en couple au moment de l enquête, montrent que : Les mères salariées d un ou deux enfants ajoutent en moyenne 38 jours de congés à leur congé de maternité légal (16 semaines) et celles d au moins trois enfants 21 jours (congé légal de 26 semaines). Cet ajout correspond à la prise de congés pathologiques et à la mobilisation d autres jours de congés (annuels ou prévus par les conventions collectives). Le congé de maternité a plus d incidence sur la vie professionnelle des mères cadres, qui doivent plus que les autres modifier l organisation de leur travail et faire face à une surcharge de travail avant leur congé. Pendant le congé de maternité, elles sont aussi plus enclines que les ouvrières et les employées à consacrer du temps à leur activité professionnelle ou à maintenir des contacts professionnels avec leurs collègues. La durée moyenne du congé des non-salariées n est pas rapportée. Il est en revanche établi que les travailleuses indépendantes ont une probabilité plus faible de recourir au congé pathologique et une probabilité quasi nulle de prendre un congé total excédant la durée légale d au moins un mois par rapport aux femmes salariées en CDI (probabilité resp. multipliée par 0,63 et 0,08). Reprise du travail et choix d un mode de garde Une étude publiée par la DREES en 2009 (3) montre que la famille demeure très largement, avant 3 ans, le premier mode de garde (63 %) ; les assistantes maternelles et les structures d accueil collectif gardent respectivement 18 % et 10 % des enfants de cette tranche d âge. D après une étude qualitative de l Union nationale des associations familiales (4) réalisée auprès de 58 parents et futurs parents habitant Paris, Dijon ou leur région, «la recherche d un mode d accueil pour leur enfant est vécu par les mères (surtout les primipares, surtout les habitantes de Paris - région parisienne) comme un parcours du combattant particulièrement anxiogène ( Ça m empêchait de dormir )». En amont du choix, l accueil en crèche collective est plébiscité, alors que le placement chez une assistante maternelle inquiète. Ces craintes a priori vis-à-vis des assistantes maternelles s effacent avec l expérience de ce mode de garde, puisqu au final les parents se déclarent satisfaits de la solution qu ils ont choisie, quelle qu elle soit. Les attentes des parents vis-à-vis du choix d un mode de garde concernent à la fois l information (conseils sur les différentes solutions car ils ne les connaissent pas) et le soutien (accompagnement personnalisé dans la recherche d un mode de garde pleinement rassurant). Enfin, «le congé parental est perçu comme appréciable mais n offrant pas un véritable choix du fait d un faible montant de l indemnité. La possibilité de bénéficier d un temps partiel est très appréciée par les mères» (5).

34 Le congé parental Tout(e) salarié(e) justifiant d au moins un an d ancienneté à la date de naissance de l enfant peut bénéficier, à l expiration du congé de maternité/paternité, d un congé parental d éducation ou d une réduction de sa durée de travail. Sa durée initiale est d un an au plus, renouvelable deux fois, et il prend fin au plus tard au 3 e anniversaire de l enfant. À l issue de ce congé parental ou de sa période d activité à temps partiel, le ou la salarié(e) reprend son activité antérieure ou un emploi équivalent. Le congé parental n est pas indemnisé par l Assurance maladie. Sous certaines conditions, une allocation peut être versée par la CAF : il s agit du complément de libre choix d activité dans le cadre de la prestation d accueil du jeune enfant (Paje). Son montant dépend de la situation professionnelle du ou de la salarié(e) (cessation d activité, temps partiel) et sa durée de versement du nombre d enfants à charge. Reprise du travail et allaitement La reprise du travail est la première cause de l arrêt de l allaitement après 9 semaines (48 % des femmes) (chiffres Inserm issus de deux enquêtes de et 1995) (6). D après une étude prospective menée en Rhône-Alpes en auprès de 777 femmes (7), la reprise du travail reste le principal motif de sevrage à 3 et 6 mois, même si évoqué moins massivement : respectivement 25,6 et 30 % des mères. Selon cette même étude, les femmes qui concilient allaitement et travail représentent 35,2 % des femmes qui ont repris à 3 mois et 32 % à 6 mois. Peu de mères disent avoir utilisé un tire-lait sur leur lieu de travail. Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins Concilier vie professionnelle et grossesse : étudier la possibilité d aménager le poste (travail de nuit notamment) et/ ou le temps de travail (temps partiel, une heure travaillée en moins par jour (8) ), faire face à une éventuelle surcharge de travail, envisager de réduire le nombre de déplacements (moins de réunions à l extérieur, travail à domicile). Faire un choix en ce qui concerne la durée du congé de maternité en particulier pour les femmes exerçant une activité indépendante (chefs d entreprise, professions libérales) et les cadres salariées : mise en balance des aspects économiques, affectifs, pratiques et sanitaires (autres enfants à charge, disponibilité professionnelle, fatigue, etc.). Faire un choix vis-à-vis de la prise ou non du congé de paternité, en fonction de la disponibilité professionnelle du conjoint, de ses souhaits, du nombre d autres enfants à charge, etc. Faire un choix vis-à-vis de la reprise du travail et du mode de garde de l enfant, en fonction des possibilités et des priorités de chaque couple (importance accordée à l activité professionnelle, stabilité de l emploi, offre de garde d enfants, concordance avec les souhaits des parents, contraintes économiques, etc.). Concernant le choix d un mode de garde, l accompagnement par le professionnel de santé pourra consister à informer les parents des différentes solutions et les inciter à aller très tôt vers des professionnels de la petite enfance (directeurs de crèche, relais assistantes maternelles) pour commencer à réfléchir à la question. Organiser la reprise du travail à l issue du congé, de façon à concilier au mieux vie professionnelle et vie de jeune parent : étudier la possibilité d aménager le temps de travail (temps partiel), de continuer à allaiter (expression du lait), de faire appel à des services d aides à domicile, etc. Les bonnes pratiques, les recommandations «Comment mieux informer les femmes enceintes» (HAS, avril 2005) Informer sur les droits liés à la grossesse et l accès au statut parental : autorisations d absence, congés, aménagement du poste et/ou des horaires de travail, affectation à un poste de jour, etc. Identifier les emplois qui comportent des risques ou une pénibilité particulière ; recours possible au médecin du travail ou au médecin généraliste pour envisager une protection vis-à-vis de l emploi. «Allaitement maternel - Mise en œuvre et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de l enfant» (Anaes, mai 2002) Informer sur les différentes modalités de poursuite de l allaitement avec la reprise du travail : tétée matin et soir, expression et conservation du lait, allaitement partiel, reprise de l allaitement à la demande pendant les jours de congés, les week-ends et les vacances. Informer sur les mesures inscrites dans le Code du travail pour encourager la poursuite de l allaitement maternel : pauses sur le temps de travail, réduction journalière du temps de travail ou horaires de travail souples, lieux appropriés pour tirer le lait.

35 FICHE ACTION N o 9 Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : le choix de la date du congé de maternité ; le choix de la prise du congé de paternité ; le choix de la date de reprise du travail, en lien avec le choix d un mode de garde ; le choix de recourir au médecin du travail (demande d affectation à un autre poste, aménagement du poste) ; la façon de concilier au mieux vie professionnelle et maternité : vécu, attentes, besoins, difficultés, etc. Voici des exemples de propos autour de l aide au choix d un mode de garde. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Exemples Encourager l expression sur le vécu du travail pendant la grossesse. Proposer une écoute par rapport au vécu d un éventuel arrêt maladie pendant la grossesse. Proposer une écoute par rapport au vécu de la reprise du travail et donc de la séparation d avec le bébé (culpabilité de laisser son enfant à des «étrangers»). Aborder/évaluer une situation Repérer des risques pour la grossesse liés au travail. Repérer une fatigue importante liée à la nécessité de concilier le travail, les tâches ménagères, les autres enfants de la famille. Repérer une difficulté de la femme enceinte à «laisser la place» à sa grossesse, en particulier pour les indépendantes et les cadres. Informer/expliquer Informer sur les droits de la femme enceinte au travail, l existence de conventions collectives qui proposent certaines adaptations au travail. Expliquer le rôle du médecin du travail. Expliquer les changements physiologiques liés à la grossesse et l impact qu ils peuvent avoir sur la vie au travail (nausées, fatigue, envies fréquentes d uriner). Accompagner la réfl exion Favoriser la réflexion sur les moyens d adapter le rythme de travail pendant la grossesse, sur le choix des dates de congé de maternité, et, quand c est possible, de paternité, sur les modalités de reprise du travail et de mode de garde de l enfant, sur la poursuite de l allaitement après la reprise du travail, etc. Que pensez-vous faire par rapport à votre travail après la naissance du bébé? Qu envisagez-vous pour la garde de votre bébé? Imaginer toutes les alternatives possibles et leurs avantages et inconvénients. Dans quelle mesure avez-vous la possibilité de travailler à temps partiel/de travailler à domicile/de vous déplacer moins? Quels sont les différents modes de garde proposés dans votre commune? Quels bénéfices voyez-vous à chacune de ces solutions? Quels inconvénients? Identifier les différents critères de choix, les hiérarchiser. Qu est-ce qui est le plus important pour vous en ce qui concerne le choix d un mode de garde : proximité/praticité, qualité de l accueil, aspects financiers? S engager Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Signifier sa disponibilité dans le temps pour s entretenir de la question du travail et de sa compatibilité avec la maternité et la vie de jeune parent. En cas de besoin, prendre contact avec le médecin du travail. Encourager les futurs parents à se renseigner suffisamment tôt sur les possibilités locales d accueil de la petite enfance (service «petite enfance» de la ville, relais assistantes maternelles) et si possible à rencontrer des responsables de structures d accueil ou des assistantes maternelles. Peut-être serait-il opportun que vous preniez contact dès à présent avec le service «petite enfance» de votre commune pour voir les différentes possibilités qui vous sont offertes localement.

36 Ressources pour les femmes/les parents Dépliant «Produits chimiques. Protégez votre grossesse». Dépliant destiné aux parents pour les informer sur les risques liés au travail pendant la grossesse et sur le rôle du médecin du travail. Édité par l Institut national de recherche et de sécurité (1 re édition 2002). En ligne : _catalog_view_view/2caabd563204ffb8c1256cd90050 D675/$FILE/ed889.pdf [dernière consultation le 18/06/09]. Guide Ministère de l Emploi, de la Cohésion sociale et du Logement. Guide pratique du droit du travail, 8 e édition mise à jour en décembre La Documentation française Sites Internet Ministère du Travail, des Relations sociales, de la Famille, de la Solidarité et de la Ville : Portail des différentes caisses d Assurance maladie : - La CNAMTS : - La MSA : - Le RSI : -Etc. Édité par la Caisse nationale des Allocations familiales (Cnaf), ce site fournit aux parents et futurs parents de nombreuses informations sur les modes et lieux de garde des enfants. Il propose aussi un répertoire en ligne et par commune des différentes structures d accueil, ainsi qu une simulation de tarification. Ressources pour approfondir le sujet Site Internet Institut national de recherche et de sécurité (INRS) pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles : (1) INRS. Salariées en état de grossesse. Aide-mémoire juridique TJ14. Paris : INRS, 2008 : 20 p. En ligne : [dernière consultation le 22/06/09]. (2) Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques. Le congé de maternité. Études et résultats, octobre 2006, n o 531 : 8 p. En ligne : [dernière consultation le : 23/06/09]. (3) Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques. Modes de garde et d accueil des enfants de moins de 6 ans en Études et résultats, février 2009, n o 678 : 8 p. En ligne : [dernière consultation le : 23/06/09]. (4) Unaf. Modes de garde : vécu et attentes de parents et futurs parents. Étude qualitative n 1 [page Internet] mars En ligne : [dernière consultation le 22/06/09]. (5) Ibid. (6) Lelong N., Saurel-Cubizolles M.-J., Bouvier-Colle M.-H., Kaminski M. Durée de l allaitement maternel en France. Archives de Pédiatrie, 2000, vol. 7, n o 5 : pp (7) Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales de Rhône-Alpes. Étude relative aux durées et aux facteurs qui influent sur le déroulement de l allaitement maternel en Rhône-Alpes en Lyon : DRASS Rhône-Alpes, coll. Les dossiers de la DRASS Rhône-Alpes, juillet 2008 : 195 p. (8) Fonction publique uniquement (circulaire FP/4 n o 1864 du 9 août 1995). Mai 2010

37 FICHE ACTION N o 10 Exposition à domicile à des substances chimiques dangereuses Les sources intérieures de polluants sont multiples : les appareils à combustion (monoxyde de carbone, dioxyde d azote), la présence et les activités humaines (tabagisme, produits ménagers, bricolage, acariens, etc.), les constituants du bâtiment, ainsi que les équipements et le mobilier (plomb, formaldéhyde, composés organiques volatils, etc.). Cette fiche développe, sur la base d exemples, la problématique de l exposition aux produits chimiques (produits ménagers, de jardinage ou de bricolage et produits cosmétiques), au monoxyde de carbone et au plomb. Comprendre pour agir L exposition des femmes enceintes aux produits chimiques L évolution de l environnement chimique au cours du 20 e siècle, l accumulation de manifestations sanitaires suspectées d être directement ou indirectement liées aux perturbateurs endocriniens (telles que la diminution de plus de 40 % du nombre de spermatozoïdes dans les dons de sperme dans certains pays, l accroissement des consultations pour infertilité, l augmentation de l incidence du cancer du testicule en Europe depuis les années 1940, etc.) ainsi que la période critique que constitue le développement fœtal conduisent les scientifiques à penser qu il existe un lien entre exposition aux produits chimiques, notamment pendant la période prénatale, et certains effets sur la santé. Certains produits chimiques contiennent en effet des substances dangereuses, susceptibles d altérer les fonctions de reproduction et/ou de développement humains. Un certain nombre de substances aux effets reprotoxiques (ou toxiques pour la reproduction) ont ainsi été identifiées. Elles font l objet d un classement européen harmonisé parmi les substances CMR (cancérogènes, mutagènes et/ou reprotoxiques). Il existe 3 catégories de CMR : les CMR 1 : risque avéré chez l homme et l animal ; les CMR 2 : risque avéré chez l animal et suspecté chez l homme ; les CMR 3 : risque possible chez l homme. La liste des substances classées CMR 1, 2 ou 3 est donnée en annexe I de la directive 67/548/CEE. Les produits chimiques (1) contenant des CMR 1 et 2 sont limités et réservés à un usage professionnel, avec obligation pour l employeur de mettre en place des mesures d information et de protection (directive 67/548/CEE). Les produits contenant des CMR 3 sont en revanche autorisés à la vente. Certains produits d usage domestique, tels que les produits d entretien, de jardinage (pesticides notamment) ou de bricolage peuvent donc en contenir. Néanmoins, au-delà d un seuil réglementaire, le fabricant a obligation de signaler leur présence en apposant sur l étiquette un pictogramme de danger associé à une phrase faisant mention du risque : Pictogramme de danger associé à la présence de CMR3 dans le produit Phrase(s) de risque associée(s) à la présence de substances classées reprotoxiques de catégorie 3 - Risque possible d altération de la fertilité (R62). - Risque possible pendant la grossesse d effets néfastes pour l enfant (R63). N.B. : Une nouvelle réglementation en matière d étiquetage des substances dangereuses a été adoptée (règlement CLP) : d ici à 2015, les anciens pictogrammes seront remplacés par les nouveaux (losanges bordés de rouge sur fond blanc), associés à de nouvelles phrases de risque (2). Pictogramme de danger associé à la présence de CMR 1, 2 ou 3 dans le produit, selon la nouvelle réglementation. Les produits cosmétiques sont soumis à une autre réglementation européenne : la «Directive cosmétique» (ou directive 76/768/CEE). Celle-ci oblige le fabricant à s assurer que son produit ne nuit pas à la santé humaine. Elle interdit l utilisation dans les produits cosmétiques des substances classées CMR 1, 2 ou 3. Néanmoins, «une substance classée dans la catégorie 3 peut être utilisée dans des cosmétiques si elle a été évaluée par le SCCNFP [comité scientifique des produits cosmétiques et des produits non alimentaires destinés aux consommateurs] et que celui-ci l a jugée propre à l utilisation dans les cosmétiques». Un projet de pictogramme qui serait apposé sur les produits contenant des substances reprotoxiques classées CMR 3 afin d informer les femmes enceintes et de leur permettre un choix éclairé est actuellement à l étude. N.B. : les parabens (acide parahydroxybenzoïque et ses esters) sont des conservateurs largement utilisés dans l industrie cosmétique. Leur utilisation est réglementée par l annexe VI de la Directive cosmétique. Ils ne sont pas classés parmi les CMR. Un groupe de travail réuni par l Afssaps en juin 2004 a conclu, sur la base de l ensemble des données de toxicologie, à la bonne tolérance générale de cette famille. Des réserves ont toutefois été émises sur la toxicité de l un des dérivés, le propylparaben, pour lequel des données expérimentales supplémentaires sont jugées nécessaires. L intoxication des femmes enceintes au monoxyde de carbone Le monoxyde de carbone (CO) est un gaz mortel, inodore et invisible, qui résulte d une mauvaise combustion de la source d énergie (bois, gaz, charbon, fioul) et d une mauvaise aération du logement. Il agit comme un gaz asphyxiant très toxique, prenant la place de l oxygène dans le sang. Le CO est responsable en France de 6000 intoxications par an et est la première cause de décès par intoxication (environ 300 par an). Lorsque cet accident intervient pendant la grossesse, le fœtus est particulièrement exposé au risque d hypoxie : dans un

38 premier temps du fait de la diminution de l apport d oxygène maternel, et dans un second temps du fait du passage du CO dans la circulation fœtale (le CO traverse aisément le placenta et se combine à l hémoglobine fœtale qui possède une forte affinité pour le CO). L élimination du CO est aussi plus lente chez le fœtus, ce qui conduit à son accumulation. Le fœtus est plus sensible que la mère à l hypoxie et la gravité de son atteinte dépend de son stade de développement, de la durée et de la quantité de CO auquel il aura été exposé. L intoxication est responsable de troubles du développement, de retard de croissance voire de mort in utero (3). Les femmes enceintes intoxiquées sont traitées par oxygénothérapie hyperbare pendant 90 minutes. L intoxication par le plomb des femmes enceintes et des nouveau-nés L exposition des femmes enceintes à une source de plomb, avant la grossesse ou pendant, peut être à l origine d une contamination de l enfant qu elles portent. Au moment de la grossesse, le plomb stocké dans les os de la mère, antérieurement exposée, est relargué dans le sang et contamine le fœtus, puis se retrouve dans le lait maternel et contamine le nourrisson pendant la période d allaitement. Les conséquences d une imprégnation de faible puissance de la femme enceinte sur sa santé et sur celle du fœtus sont encore mal connues. En revanche, une imprégnation importante peut avoir des conséquences graves : avortement, retard de croissance intra-utérin, accouchement prématuré. Le saturnisme a aussi un retentissement important à long terme sur le développement intellectuel et les fonctions cognitives de l enfant (4). Les sources actuelles de contamination au plomb de la population sont la peinture des bâtiments (logements antérieurs à 1950), l eau (canalisations en plomb) et la pollution des sols (responsable notamment de la contamination des aliments). Des enquêtes ont permis de mettre en évidence des sources de contamination plus ponctuelles telles que les céramiques artisanales (plats à tajine) et certains maquillages traditionnels (khôl) (5). L enquête Inserm de (6) a estimé la prévalence du saturnisme (plombémie > 100 μg/l) à 2,1 % chez les enfants de 1 à 6 ans. Une nouvelle étude démarrée en octobre 2008 permettra de réactualiser ces données (7). Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins Une perception du risque différente selon le type de «contaminant» : certains parents, surtout lorsqu ils sont en situation précaire, ont des difficultés à envisager leur logement, lieu de sécurité, comme un environnement potentiellement à risque pour la santé de l enfant et de la femme enceinte. Concernant les produits du quotidien, les parents ont globalement conscience qu ils contiennent des substances chimiques potentiellement dangereuses. Cependant, la perception du risque diffère selon le produit : les résultats du Baromètre santé environnement 2007 (Inpes) font ainsi apparaître une différence de perception entre les produits ménagers, de bricolage, de jardinage et les produits cosmétiques, ces derniers étant perçus comme moins à risque (8). Quel que soit le produit, les parents se retrouvent démunis quant au comportement à adopter. Besoin d informations : l attente de la population en matière d étiquetage systématique sur les produits chimiques, informant sur les polluants pouvant affecter leur santé, semble forte (9). La plupart des étiquetages sont en effet totalement opaques pour les non-initiés. L accompagnement par le professionnel de santé peut donc consister à rendre plus accessible l information dont il dispose sur les effets des produits (quand il les connaît et en exposant leur niveau de preuve) afin d aider les couples dans leur choix. Les bonnes pratiques, les recommandations L entretien du 4 e mois de grossesse constitue un moment privilégié pour repérer une exposition à des substances dangereuses, mais tout professionnel médico-social qui suit une femme enceinte peut également le faire dans le cadre de sa pratique habituelle. Une intervention brève sous la forme d une liste de questions permet d évaluer rapidement la situation. En fonction des réponses, le professionnel pourra ou non prescrire des examens complémentaires (plombémie par exemple). Tout risque sévère d exposition ou d intoxication doit être consigné dans le carnet de maternité, le carnet de santé de l enfant et celui de la mère. «Intoxication par le plomb de l enfant et de la femme enceinte. Prévention et prise en charge médico-sociale» (Anaes, novembre 2003) Le but du repérage est : - de soustraire la femme enceinte au risque d exposition au plomb dès la connaissance du risque ; - de lui donner les conseils hygiéno-diététiques adaptés ; -de mettre en œuvre la protection du bébé après la naissance ; - d anticiper les mesures de prévention pour une grossesse ultérieure. Doivent bénéficier d un repérage les femmes : - habitant dans un lieu à risque identifié (habitat ou site industriel) ; - vivant dans un logement antérieur à 1949 s il est dégradé ; - exerçant elles-mêmes ou leur conjoint une profession à risque (ex. : récupération de vieux métaux, décapage de vieilles peintures, production de verre, etc.) ; - ayant des activités à risque :. exposition au plomb au cours des loisirs (ex. : fabrication de céramiques ou d objets émaillés, plomb de pêche, modèles réduits, etc.),. utilisation d ustensiles de cuisine en terre ou céramique ou étain non alimentaire,. utilisation de cosmétiques et médicaments traditionnels,. comportement de pica,. exposition au plomb dans l enfance. Les consultations de dépistage et de suivi de la plombémie ainsi que les plombémies de dépistage et de suivi sont prises en charge à 100 % par l Assurance maladie.

39 FICHE ACTION N o 10 Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : l instauration d une réflexion autour de l usage des produits du quotidien (information, vigilance, mesures de précaution, alternatives possibles) ; la prise en compte des inquiétudes de la femme sur ses conditions de logement ou de travail et l orientation vers des professionnels compétents ; la proposition d un test de dépistage du saturnisme lorsqu une situation à risque est repérée. Voici des exemples de propos pour instaurer une réflexion autour de l usage des produits du quotidien. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Exemples Proposer une écoute par rapport aux inquiétudes des femmes enceintes vis-à-vis de l usage ou de l exposition à tel ou tel produit. Favoriser l expression sur des préoccupations liées au logement (insalubrité, peintures écaillées, etc.). Aborder/évaluer une situation Évaluer la perception du risque d exposition à des produits dangereux (produits d entretien, de bricolage, de jardinage, cosmétiques, etc.). D après vous, y a-t-il des produits que vous utilisez régulièrement qui peuvent être dangereux pour vous ou votre bébé? Qu est-ce qui vous fait dire qu ils sont plus dangereux que d autres? Évaluer les modalités d utilisation de ces produits. Utilisez-vous beaucoup de produits d entretien, de bricolage? Comment les utilisez-vous (précautions particulières)? À quelle fréquence? Repérer un risque d exposition au plomb, en particulier auprès des personnes précaires (logement insalubre) et des personnes d origine maghrébine ou africaine (utilisation de produits traditionnels). Informer/expliquer Informer sur l état des connaissances concernant l usage des produits chimiques et la nocivité de certaines substances (ex : parabens, CMR, bisphénol, etc.). Informer sur les mesures de protection qui peuvent être prises en cas d utilisation de produits chimiques (gants, masques, produits de substitution, report des travaux). Expliquer ce qu est le saturnisme et quels sont les facteurs de risque. En cas d exposition au plomb, expliquer le suivi qui sera proposé à la femme et à son bébé après la naissance. Accompagner la réfl exion Favoriser la vigilance sur l utilisation des produits chimiques et sur les moyens de mettre en place dans la vie quotidienne les mesures de protection préconisées. Comment pensez-vous possible de limiter votre utilisation de produits d entretien/ de jardinage/de cosmétiques? Que pensez-vous pouvoir faire pour mieux vous protéger, ainsi que votre bébé? Rechercher des solutions alternatives à l utilisation de cosmétiques et d ustensiles de cuisine contenant du plomb. En cas de suspicion d intoxication au plomb, aider les parents à faire le choix d un test de dépistage. S engager Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Signaler tout cas de saturnisme à la DDASS (imprimé de déclaration obligatoire) et toute intoxication liée à un produit grand public au centre antipoison. En cas de besoin, impliquer des travailleurs sociaux autour de la question du logement de la famille. En cas de besoin, orienter vers la coordination des réseaux précarité et saturnisme du secteur, s ils existent. Impliquer, avec l accord de la femme enceinte, le médecin du travail lors de la déclaration de grossesse pour toute personne qui travaille sur un poste à risque.

40 Ressources pour les femmes/les parents Guide «Guide de la pollution de l air intérieur». Édité par l Inpes (avril 2009). En ligne : air_interieur/guide.pdf [dernière consultation le 22/06/09]. En page 24, figure une information sur l exposition aux produits chimiques des femmes enceintes et nourrissons. Sites Internet Prévention maison/pollution de l air intérieur : Ce site de l Inpes permet d identifier dans chaque pièce de la maison les différentes sources de pollution et de s informer sur les mesures de prévention à mettre en œuvre. Réseau de dépistage et de prévention du saturnisme chronique de l enfant Saturne Sud : À consulter : la rubrique «Conseils pour les familles» qui propose aux parents de nombreuses informations et conseils de prévention, ainsi qu une carte postale en 3 langues (français, arabe, comorien). Ressources pour approfondir le sujet Guide Ministère de la Santé et des Solidarités. L intoxication par le plomb de l enfant et de la femme enceinte : dépistage, prise en charge. Guide pratique. Paris : ministère de la Santé et des Solidarités, 2006 : 36 p. En ligne : documents/guide_saturnisme_octobre_2006_01.pdf [dernière consultation le 22/06/09]. Lire en particulier les fiches 8 («Quels rôles remplissent les autres professionnels?») et 9 («Quand et comment évaluer l exposition au plomb d une femme enceinte?») Sites Internet Institut national de recherche et de sécurité (INRS) : Informations générales sur la nouvelle réglementation en matière d étiquetage des produits chimiques. Agence française de sécurité sanitaire de l environnement et du travail (Afsset) : À consulter : la rubrique «L information des publics». Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) : À consulter : la rubrique «Produits cosmétiques» Ministère de la Santé et des Sports : Dossier «Saturnisme : le dépister et le prévenir», actualisé en avril (1) Hors produits cosmétiques, médicaments, denrées alimentaires et aliments pour animaux notamment. (2) Institut national de recherche et de sécurité [site Internet] En ligne : [dernière consultation le 22/06/09]. (3) Agence française de sécurité sanitaire de l environnement et du travail. Fiche santé environnement : Intoxication au monoxyde de carbone [page Internet]. Janvier En ligne : [dernière consultation le 14/08/09]. (4) Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé. Intoxication par le plomb de l enfant et de la femme enceinte. Prévention et prise en charge médicosociale. Conférence de consensus, novembre 2003, Lille. Saint-Denis : Anaes, 2003 : 33 p. (5) Institut national de la santé et de la recherche médicale. Saturnisme : quelles stratégies de dépistage chez l enfant? Paris : La Documentation française ; 2008 : 316 p. En ligne : [dernière consultation le 22/06/09]. (6) Institut national de la santé et de la recherche médicale. Plomb dans l environnement : quels risques pour la santé? Paris : Inserm, coll. Expertises collectives, 1999 : 461 p. (7) Institut de veille sanitaire. Enquête Saturn-Inf Enquête nationale de prévalence du saturnisme et de séroprévalence des maladies infectieuses chez les enfants de 6 mois à 6 ans. St-Maurice : InVS, (8) Ménard C., Girard D., Léon C., Beck F., dir. Baromètre santé environnement Inpes : Saint-Denis, coll. Baromètre santé, 2008 : 420 p. Mai 2010 (9) Ibid.

41 FICHE ACTION N o 11 Le choix du lieu de naissance Comprendre pour agir Ce qui oriente le choix des femmes et des couples Le choix du lieu de naissance (hôpital/clinique, maternité classique/pôle physiologique/plateau technique) est «déterminant, dans la mesure où il oriente la trajectoire médicale et donc l expérience personnelle de la femme enceinte» (1). Professionnels et futurs parents n ont pas toujours les mêmes critères pour motiver ce choix. Pour le professionnel, le choix du lieu de naissance est conditionné par les risques pour la mère (préexistants à la grossesse ou se déclarant pendant la grossesse) et les risques pour l enfant selon ses caractéristiques (risque de prématurité, malformations, incompatibilité RH, gros enfant ). Les maternités sont ainsi classées en trois niveaux de technicité selon le niveau d équipement disponible pour les besoins de soins de l enfant et de la mère (décrets n o et du 9 octobre 1998). Pour la mère et le couple, les déterminants du choix du lieu de naissance sont multiples. Entrent en ligne de compte (2,3) : L avis de l entourage, professionnel ou personnel Les contraintes matérielles - Coût : prise en charge par l Assurance maladie et par la mutuelle, coûts supplémentaires pour une péridurale, pour une chambre particulière. - Distance du domicile et moyens de transport. Le bien-être/le sentiment de sécurité - Connaître la ou les personnes qui font le suivi, l accouchement. - Cohérence du suivi. - Réputation de l établissement. - Confort pendant le séjour (chambre particulière, baignoire). - Possibilité de sortie précoce (hospitalisation à domicile). - Durée du séjour. La qualité de l accompagnement - Type de préparation à la naissance et à la parentalité proposé. - Nombre de sages-femmes pour x accouchements. - Environnement de l accouchement : respect de l intimité (salles d accouchement ouvertes, présence de stagiaires), tranquillité, calme, absence de lumière violente, etc. - Variété des moyens de gestion de la douleur proposés. - Présence autorisée d une personne (père ou autre) en salle de naissance, pour une césarienne. Le degré de «médicalisation» - Liberté posturale laissée pendant l accouchement. - Pratiques systématiques (monitoring, péridurale, déclenchement, épisiotomie, etc.). - Niveau de la maternité (unité de néonatalogie, présence en permanence ou non d un pédiatre, d un anesthésiste, etc.). Le respect du choix éclairé - Proposition de l entretien prénatal précoce. - Prise en compte et respect du projet de naissance. La prise en charge du bébé - Pratiques d accueil du bébé en salle de naissance : bébé mis sur le ventre de la mère dès sa naissance, temps laissé aux parents pour découvrir leur enfant, délai pour les premiers soins au bébé, mise au sein précoce, etc. - Pratiques des équipes en matière d allaitement. - Possibilité pour la mère de garder son bébé avec elle. - Mise à disposition d une nursery. Le vécu de la femme enceinte/du couple - Une expérience traumatique dans un établissement peut être une raison pour souhaiter l éviter (perte d un enfant, IMG, etc.).

42 Il est utile pour le professionnel d encourager la réflexion et la prise de position des futurs parents sur ces différents éléments, d abord pour leur permettre d être véritablement acteurs de leur parcours, mais aussi parce qu ils ne savent pas toujours qu ils ont le choix ou ne connaissent pas les pratiques. Quelques labels que l on peut trouver en France Le label «Ami des bébés» de l OMS et de l UNICEF : l objectif de l Initiative hôpital ami des bébés (IHAB) est de mettre en place des pratiques hospitalières favorisant le respect des besoins et des rythmes du nouveau-né afin d améliorer son accueil. L équipe d un service Ami des Bébés est formée pour aider la femme et sa famille à faire naître et accueillir leur bébé dans des conditions douces et favorables. Elle doit informer correctement et favoriser l allaitement maternel. La liste des maternités françaises IHAB (actuellement une dizaine en France) et les critères d attribution du label sont disponibles sur le site de la CoFAM (Coordination française pour l allaitement maternel) : rubrique IHAB Le label «Naissance respectée» (4) du CIANE (Collectif interassociatif autour de la naissance) : à l état de projet, ce label devrait permettre de valoriser les personnes et de promouvoir les lieux de naissance respectueux des femmes et de leurs bébés, respectueux de leurs dimensions humaines, c est-à-dire physio logiques, affectives et philosophiques. Plus d infor mations sur le site du CIANE : charte_naissance_respect.pdf Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins S informer : pour pouvoir décider du lieu et des modalités de leur accouchement. En pratique cela veut dire confronter les expériences de leurs proches, échanger avec des femmes rencontrées lors de groupes de paroles ou pendant les séances de préparation à la naissance et à la parentalité, visiter les maternités, connaître l avis des médecins sur tel ou tel établissement, etc. Être respectés dans leurs choix : toute femme/tout couple a le droit de vivre sa grossesse et son accouchement comme elle/il le souhaite. D où l importance pour l équipe de périnatalité d être à l écoute du projet de naissance du couple (s il n est pas énoncé, le faire émerger) et d en tenir compte dans l accompagnement qui sera proposé. «Écoute, empathie et présence de l équipe sont des facteurs déterminants dans l orientation du choix des futurs parents.» (5) Les bonnes pratiques, les recommandations «Comment mieux informer les femmes enceintes» (HAS, avril 2005) Informer le plus tôt possible sur les services de soins disponibles, le coût des prestations, les possibilités proposées pour le suivi de la grossesse, la préparation à la naissance et à la parentalité, l accouchement et les soins postnatals au sein d un réseau ville-hôpital et interétablissements, la nécessité d une inscription plus ou moins précoce selon le lieu de naissance de son choix. Si possible, faire la consultation du 7 e mois (5 e consultation) dans le lieu où est prévu l accouchement : - discuter avec la femme des modalités de prise en charge (par exemple : mode d accouchement, mode d anesthésie, allaitement, sortie précoce, hébergement, séances d information et de présentation du lieu de naissance, etc.) ; - inciter la femme enceinte à poser des questions et à exprimer ses craintes et ses peurs vis-à-vis de l accouchement, renforcer son sentiment de confiance en sa capacité à prendre soin de son enfant. «Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées» (HAS, mai 2007) Il est nécessaire de prévoir le lieu de naissance au cours du suivi de la grossesse, afin d assurer la continuité des soins. La femme ou le couple intègre ainsi le choix du lieu d accouchement dans le projet de naissance. Mais certaines situations à risque (identifiées au fur et à mesure de la grossesse) peuvent amener à le réviser. Le choix du lieu de naissance est fonction essentiellement : - des préférences de la femme ou du couple ; - du lieu d habitation et des structures en place ; - des niveaux de risques (maternels et fœtaux). Pour les femmes relevant d un suivi B (6) ou ayant recours à une demande d avis A1 ou A2 au cours de leur suivi : adapter le choix du lieu de naissance en fonction des risques maternels et fœtaux prévisibles (recommandations HAS à venir sur l orientation de ces femmes entre les maternités de type I, II ou III). Pour les femmes relevant d un suivi de type A ou présentant certaines situations à risque relevant d une demande d avis A1 ou A2 : possibilité d accoucher dans tout établissement autorisé qui comporte une unité d obstétrique.

43 FICHE ACTION N o 11 Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : le choix du lieu de naissance, en fonction des attentes et des souhaits des couples et d éventuels impératifs médicaux identifiés par le professionnel de santé ; la prise en compte des inquiétudes exprimées quant au déroulement de l accouchement. Voici des exemples de propos autour de l aide au choix du lieu de naissance. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Exemples Favoriser l expression du couple quant à ses attentes et ses souhaits concernant l accouchement : lieu, modalités, équipe soignante, etc. Comment aimeriez-vous que se passe votre accouchement? Et votre conjoint, de quoi a-t-il envie? Proposer une écoute par rapport à des inquiétudes exprimées par la mère ou le père concernant le déroulement de l accouchement. Aborder/évaluer une situation Repérer des signes d anxiété, notamment à l approche de l accouchement. Identifier les femmes qui sont trop peu suivies. Repérer les femmes qui n ont pas songé à s inscrire dans un établissement ou à se faire accompagner pour la naissance. Avez-vous pensé à vous inscrire dans l établissement où vous souhaitez accoucher? Informer/expliquer Expliquer les enjeux du choix du lieu de naissance, c'est-à-dire ses conséquences sur le suivi médical, la préparation à la naissance et à la parentalité, l accouchement, l accueil de l enfant. Accompagner la réfl exion Favoriser la réflexion des parents : Souligner, pour chacun de ces aspects, les différentes options et choix possibles en fonction de l offre locale. sur les critères de choix qui sont importants pour eux, et sur des critères sur lesquels ils pensent ne pas avoir le choix (personne qui assure le suivi, respect de l intimité, refus de la péridurale, soutien à l allaitement, possibilité d hospitalisation à domicile en cas de sortie précoce, etc.). Quels critères sont importants pour vous pour choisir le lieu où vous allez accoucher? Pour votre conjoint? Mettre en parallèle les critères de choix des parents et d éventuels critères médicaux de sécurité. Aider les parents à choisir parmi les alternatives possibles. Encourager les parents à entrer directement en contact avec le lieu afin de poser leurs questions et de voir comment ils s y sentent accueillis. S engager Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Expliquer les critères médicaux, fondés sur l évaluation des risques. Concilier ces contraintes avec les attentes de la femme ou du couple. En fonction des besoins, orienter vers des personnes ou des structures spécialisées : maternité disposant d un pôle physiologique, d une équipe formée à l allaitement, sage-femme libérale pratiquant l accompagnement global de la naissance et l accouchement en plateau technique, etc.

44 Ressources pour les femmes/les parents Ouvrages Gamelin-Lavois S. Préparer son accouchement : Faire un projet de naissance. Saint-Julien-en-Genevois : Éditions Jouvence, 2006 : 93 p. Trélaün M. J accouche bientôt et j ai peur de la douleur. Gap : Éditions le souffle d or, 2008 : 232 p. Ressources pour approfondir le sujet Autres recommandations professionnelles HAS. Recommandations pour la pratique clinique. - Sortie précoce après accouchement - Conditions pour proposer un retour précoce à domicile. Mai Déclenchement artificiel du travail à partir de la 37 e semaine d aménorrhée. Avril HAS. Consensus formalisé. L expression abdominale durant la 2 e phase de l accouchement. Janvier CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique. - Extractions instrumentales Modalités de surveillance fœtale pendant le travail L épisiotomie L hémorragie du post-partum immédiat La menace d accouchement prématuré (MAP) à membranes intactes Césarienne : conséquences et indications Rupture prématurée des membranes (1) Les critères de choix du lieu d accouchement. In : Jacques B : Sociologie de l accouchement. Paris : PUF, coll partage de savoir, 2007 : pp (2) Ibid. (3) Blondel B., Supernant K., du Mazaubrun C., Breart G. Enquête nationale périnatale Situation en 2003 et évolution depuis Paris : ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille, Inserm, 2003 : 51 p. (4) Ce label est inspiré de l Initiative Amis des femmes qui enfantent (Mother Frendly Childbirth Initative) de la Coalition pour l amélioration des services entourant la maternité (Coalition for Improving Maternity Service). Plus d informations sur : (5) Les critères de choix du lieu d accouchement. In : Jacques B : Sociologie de l accouchement. Paris : PUF, coll partage de savoir, 2007 : pp Mai 2010 (6) La signification des termes «suivi A», «suivi B», «avis A1» et «avis A2» est rappelée dans la fiche d information n o 3 sur «le suivi médical de la grossesse».

45 FICHE ACTION N o 11 Le choix du lieu de naissance Comprendre pour agir Ce qui oriente le choix des femmes et des couples Le choix du lieu de naissance (hôpital/clinique, maternité classique/pôle physiologique/plateau technique) est «déterminant, dans la mesure où il oriente la trajectoire médicale et donc l expérience personnelle de la femme enceinte» (1). Professionnels et futurs parents n ont pas toujours les mêmes critères pour motiver ce choix. Pour le professionnel, le choix du lieu de naissance est conditionné par les risques pour la mère (préexistants à la grossesse ou se déclarant pendant la grossesse) et les risques pour l enfant selon ses caractéristiques (risque de prématurité, malformations, incompatibilité RH, gros enfant ). Les maternités sont ainsi classées en trois niveaux de technicité selon le niveau d équipement disponible pour les besoins de soins de l enfant et de la mère (décrets n o et du 9 octobre 1998). Pour la mère et le couple, les déterminants du choix du lieu de naissance sont multiples. Entrent en ligne de compte (2,3) : L avis de l entourage, professionnel ou personnel Les contraintes matérielles - Coût : prise en charge par l Assurance maladie et par la mutuelle, coûts supplémentaires pour une péridurale, pour une chambre particulière. - Distance du domicile et moyens de transport. Le bien-être/le sentiment de sécurité - Connaître la ou les personnes qui font le suivi, l accouchement. - Cohérence du suivi. - Réputation de l établissement. - Confort pendant le séjour (chambre particulière, baignoire). - Possibilité de sortie précoce (hospitalisation à domicile). - Durée du séjour. La qualité de l accompagnement - Type de préparation à la naissance et à la parentalité proposé. - Nombre de sages-femmes pour x accouchements. - Environnement de l accouchement : respect de l intimité (salles d accouchement ouvertes, présence de stagiaires), tranquillité, calme, absence de lumière violente, etc. - Variété des moyens de gestion de la douleur proposés. - Présence autorisée d une personne (père ou autre) en salle de naissance, pour une césarienne. Le degré de «médicalisation» - Liberté posturale laissée pendant l accouchement. - Pratiques systématiques (monitoring, péridurale, déclenchement, épisiotomie, etc.). - Niveau de la maternité (unité de néonatalogie, présence en permanence ou non d un pédiatre, d un anesthésiste, etc.). Le respect du choix éclairé - Proposition de l entretien prénatal précoce. - Prise en compte et respect du projet de naissance. La prise en charge du bébé - Pratiques d accueil du bébé en salle de naissance : bébé mis sur le ventre de la mère dès sa naissance, temps laissé aux parents pour découvrir leur enfant, délai pour les premiers soins au bébé, mise au sein précoce, etc. - Pratiques des équipes en matière d allaitement. - Possibilité pour la mère de garder son bébé avec elle. - Mise à disposition d une nursery. Le vécu de la femme enceinte/du couple - Une expérience traumatique dans un établissement peut être une raison pour souhaiter l éviter (perte d un enfant, IMG, etc.).

46 Il est utile pour le professionnel d encourager la réflexion et la prise de position des futurs parents sur ces différents éléments, d abord pour leur permettre d être véritablement acteurs de leur parcours, mais aussi parce qu ils ne savent pas toujours qu ils ont le choix ou ne connaissent pas les pratiques. Quelques labels que l on peut trouver en France Le label «Ami des bébés» de l OMS et de l UNICEF : l objectif de l Initiative hôpital ami des bébés (IHAB) est de mettre en place des pratiques hospitalières favorisant le respect des besoins et des rythmes du nouveau-né afin d améliorer son accueil. L équipe d un service Ami des Bébés est formée pour aider la femme et sa famille à faire naître et accueillir leur bébé dans des conditions douces et favorables. Elle doit informer correctement et favoriser l allaitement maternel. La liste des maternités françaises IHAB (actuellement une dizaine en France) et les critères d attribution du label sont disponibles sur le site de la CoFAM (Coordination française pour l allaitement maternel) : rubrique IHAB Le label «Naissance respectée» (4) du CIANE (Collectif interassociatif autour de la naissance) : à l état de projet, ce label devrait permettre de valoriser les personnes et de promouvoir les lieux de naissance respectueux des femmes et de leurs bébés, respectueux de leurs dimensions humaines, c est-à-dire physio logiques, affectives et philosophiques. Plus d infor mations sur le site du CIANE : charte_naissance_respect.pdf Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins S informer : pour pouvoir décider du lieu et des modalités de leur accouchement. En pratique cela veut dire confronter les expériences de leurs proches, échanger avec des femmes rencontrées lors de groupes de paroles ou pendant les séances de préparation à la naissance et à la parentalité, visiter les maternités, connaître l avis des médecins sur tel ou tel établissement, etc. Être respectés dans leurs choix : toute femme/tout couple a le droit de vivre sa grossesse et son accouchement comme elle/il le souhaite. D où l importance pour l équipe de périnatalité d être à l écoute du projet de naissance du couple (s il n est pas énoncé, le faire émerger) et d en tenir compte dans l accompagnement qui sera proposé. «Écoute, empathie et présence de l équipe sont des facteurs déterminants dans l orientation du choix des futurs parents.» (5) Les bonnes pratiques, les recommandations «Comment mieux informer les femmes enceintes» (HAS, avril 2005) Informer le plus tôt possible sur les services de soins disponibles, le coût des prestations, les possibilités proposées pour le suivi de la grossesse, la préparation à la naissance et à la parentalité, l accouchement et les soins postnatals au sein d un réseau ville-hôpital et interétablissements, la nécessité d une inscription plus ou moins précoce selon le lieu de naissance de son choix. Si possible, faire la consultation du 7 e mois (5 e consultation) dans le lieu où est prévu l accouchement : - discuter avec la femme des modalités de prise en charge (par exemple : mode d accouchement, mode d anesthésie, allaitement, sortie précoce, hébergement, séances d information et de présentation du lieu de naissance, etc.) ; - inciter la femme enceinte à poser des questions et à exprimer ses craintes et ses peurs vis-à-vis de l accouchement, renforcer son sentiment de confiance en sa capacité à prendre soin de son enfant. «Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées» (HAS, mai 2007) Il est nécessaire de prévoir le lieu de naissance au cours du suivi de la grossesse, afin d assurer la continuité des soins. La femme ou le couple intègre ainsi le choix du lieu d accouchement dans le projet de naissance. Mais certaines situations à risque (identifiées au fur et à mesure de la grossesse) peuvent amener à le réviser. Le choix du lieu de naissance est fonction essentiellement : - des préférences de la femme ou du couple ; - du lieu d habitation et des structures en place ; - des niveaux de risques (maternels et fœtaux). Pour les femmes relevant d un suivi B (6) ou ayant recours à une demande d avis A1 ou A2 au cours de leur suivi : adapter le choix du lieu de naissance en fonction des risques maternels et fœtaux prévisibles (recommandations HAS à venir sur l orientation de ces femmes entre les maternités de type I, II ou III). Pour les femmes relevant d un suivi de type A ou présentant certaines situations à risque relevant d une demande d avis A1 ou A2 : possibilité d accoucher dans tout établissement autorisé qui comporte une unité d obstétrique.

47 FICHE ACTION N o 11 Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : le choix du lieu de naissance, en fonction des attentes et des souhaits des couples et d éventuels impératifs médicaux identifiés par le professionnel de santé ; la prise en compte des inquiétudes exprimées quant au déroulement de l accouchement. Voici des exemples de propos autour de l aide au choix du lieu de naissance. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Exemples Favoriser l expression du couple quant à ses attentes et ses souhaits concernant l accouchement : lieu, modalités, équipe soignante, etc. Comment aimeriez-vous que se passe votre accouchement? Et votre conjoint, de quoi a-t-il envie? Proposer une écoute par rapport à des inquiétudes exprimées par la mère ou le père concernant le déroulement de l accouchement. Aborder/évaluer une situation Repérer des signes d anxiété, notamment à l approche de l accouchement. Identifier les femmes qui sont trop peu suivies. Repérer les femmes qui n ont pas songé à s inscrire dans un établissement ou à se faire accompagner pour la naissance. Avez-vous pensé à vous inscrire dans l établissement où vous souhaitez accoucher? Informer/expliquer Expliquer les enjeux du choix du lieu de naissance, c'est-à-dire ses conséquences sur le suivi médical, la préparation à la naissance et à la parentalité, l accouchement, l accueil de l enfant. Accompagner la réfl exion Favoriser la réflexion des parents : Souligner, pour chacun de ces aspects, les différentes options et choix possibles en fonction de l offre locale. sur les critères de choix qui sont importants pour eux, et sur des critères sur lesquels ils pensent ne pas avoir le choix (personne qui assure le suivi, respect de l intimité, refus de la péridurale, soutien à l allaitement, possibilité d hospitalisation à domicile en cas de sortie précoce, etc.). Quels critères sont importants pour vous pour choisir le lieu où vous allez accoucher? Pour votre conjoint? Mettre en parallèle les critères de choix des parents et d éventuels critères médicaux de sécurité. Aider les parents à choisir parmi les alternatives possibles. Encourager les parents à entrer directement en contact avec le lieu afin de poser leurs questions et de voir comment ils s y sentent accueillis. S engager Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Expliquer les critères médicaux, fondés sur l évaluation des risques. Concilier ces contraintes avec les attentes de la femme ou du couple. En fonction des besoins, orienter vers des personnes ou des structures spécialisées : maternité disposant d un pôle physiologique, d une équipe formée à l allaitement, sage-femme libérale pratiquant l accompagnement global de la naissance et l accouchement en plateau technique, etc.

48 Ressources pour les femmes/les parents Ouvrages Gamelin-Lavois S. Préparer son accouchement : Faire un projet de naissance. Saint-Julien-en-Genevois : Éditions Jouvence, 2006 : 93 p. Trélaün M. J accouche bientôt et j ai peur de la douleur. Gap : Éditions le souffle d or, 2008 : 232 p. Ressources pour approfondir le sujet Autres recommandations professionnelles HAS. Recommandations pour la pratique clinique. - Sortie précoce après accouchement - Conditions pour proposer un retour précoce à domicile. Mai Déclenchement artificiel du travail à partir de la 37 e semaine d aménorrhée. Avril HAS. Consensus formalisé. L expression abdominale durant la 2 e phase de l accouchement. Janvier CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique. - Extractions instrumentales Modalités de surveillance fœtale pendant le travail L épisiotomie L hémorragie du post-partum immédiat La menace d accouchement prématuré (MAP) à membranes intactes Césarienne : conséquences et indications Rupture prématurée des membranes (1) Les critères de choix du lieu d accouchement. In : Jacques B : Sociologie de l accouchement. Paris : PUF, coll partage de savoir, 2007 : pp (2) Ibid. (3) Blondel B., Supernant K., du Mazaubrun C., Breart G. Enquête nationale périnatale Situation en 2003 et évolution depuis Paris : ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille, Inserm, 2003 : 51 p. (4) Ce label est inspiré de l Initiative Amis des femmes qui enfantent (Mother Frendly Childbirth Initative) de la Coalition pour l amélioration des services entourant la maternité (Coalition for Improving Maternity Service). Plus d informations sur : (5) Les critères de choix du lieu d accouchement. In : Jacques B : Sociologie de l accouchement. Paris : PUF, coll partage de savoir, 2007 : pp Mai 2010 (6) La signification des termes «suivi A», «suivi B», «avis A1» et «avis A2» est rappelée dans la fiche d information n o 3 sur «le suivi médical de la grossesse».

49 FICHE ACTION N o 12 Les séances de préparation à la naissance et à la parentalité Comprendre pour agir Pratiques des femmes enceintes Selon la dernière enquête nationale périnatale de 2003, 67 % des femmes primipares et 25 % des multipares suivent les séances de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) (1). Ces chiffres n ont pas évolué depuis 1998 (2). Parmi celles qui n y vont pas, le motif avancé par deux tiers des multipares et un tiers des primipares est le souhait de ne pas y participer. Les primipares l expliquent aussi par le fait que ces séances ne leur sont pas proposées (19,9 %), qu elles habitent trop loin (13,5 %), qu elles ont une pathologie contreindiquant ces séances (13,4 %) ou que les horaires ne sont pas adaptés à leur emploi du temps (7,6 %) (3). Entretien prénatal précoce, projet de naissance et PNP L entretien prénatal précoce (proposé dans le Plan périnatalité et instauré par la loi sur la protection de l enfance de mars 2007) doit être proposé systématiquement à la femme enceinte par le professionnel qui confirme la grossesse, même si ce dernier n assure pas par la suite le suivi médical de la grossesse. Il est réalisé de préférence au cours du 1 er trimestre et le conjoint est encouragé à y participer. Cet entretien permet d évaluer les besoins en termes d accompagnement des futurs parents et de présenter la PNP : objectifs, contenu, techniques de travail corporel, techniques éducatives, fréquence, durée, déroulement des séances, modalités d évaluation, offre locale, etc. Les séances de PNP sont facultatives : 7 séances prénatales individuelles ou en groupe sont prévues et sont prises en charge par l Assurance maladie. En cas de besoin, 2 séances postnatales peuvent également être proposées (prises en charge à 100 %). Historiquement, ces séances étaient centrées sur la gestion de la douleur et la préparation à l accouchement. Aujourd hui, elles ont pour objectif de «contribuer à l amélioration de l état de santé global des femmes, des accouchées et des nouveau-nés» et de «favoriser la participation active de la femme et du couple dans leur projet de naissance» (4) : choix de leur parcours de grossesse, des modalités d accouchement, des conditions de retour à la maison et de suivi postnatal, etc. De nombreuses approches sont proposées en France mais aucune n a été évaluée : psychoprophylaxie obstétricale (respiration, bascule du bassin et techniques de poussée), sophrologie, préparation aquatique, haptonomie, acupuncture, yoga, gymnastiques douces, etc. L efficacité de la PNP sur le bon déroulement de la naissance, le soutien à la fonction parentale, le vécu maternel et la santé de l enfant reste insuffisamment étudiée et la HAS recommande que des travaux de recherche soient menés dans ce sens. (5) Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins Les attentes des femmes et des couples en matière de PNP sont très variables. Il peut s agir : d obtenir des informations ou des réponses ; d exprimer ses angoisses ; d échanger avec d autres femmes ; d être à l écoute de son corps qui change ; de pratiquer des exercices pour mieux connaître son corps ; d accompagner les changements physiques liés à la grossesse et d être en forme ; d acquérir des techniques de détente et de respiration pour faciliter la naissance ; d apprendre des positions de protection du dos pendant la grossesse et après la naissance ; de développer la confiance en soi ; d impliquer le conjoint ; de développer une relation privilégiée avec la sage-femme ; etc. Il y a parfois un décalage entre les attentes des femmes (mieux se connaître, échanger, partager) et les préoccupations d abord médicales des professionnels, particulièrement lorsque la PNP a lieu en institution. De ce hiatus peuvent naître des frustrations importantes et des ruptures de confiance entre les femmes et le corps médical (6). Pour le conjoint, la préparation psychoaffective à la naissance est tout aussi nécessaire : les séances peuvent être l occasion de renforcer ses liens avec l enfant à naître, d exprimer ses angoisses et ses interrogations, de prendre confiance en lui, de s investir plus encore dans la grossesse.

50 Les bonnes pratiques, les recommandations «Préparation à la naissance et à la parentalité» (HAS, novembre 2005) L entretien prénatal précoce et les séances pré- et postnatales sont réalisés par une sage-femme ou un médecin. À chaque étape, un processus d évaluation doit permettre d apprécier l évolution des connaissances et des pratiques parentales, la maîtrise des difficultés, la confiance en soi et dans le système de santé, et d adapter le suivi en conséquence. Organisation et objectifs de la PNP L entretien prénatal précoce, individuel ou en couple Pris en charge à 100 % par l Assurance maladie. Les séances prénatales, individuelles ou en groupe 7 séances sont prises en charge à 100 % par l Assurance maladie. Les séances durant le séjour à la maternité ou à domicile en cas de sortie précoce (entre J1 et J7) Prises en charge à 100 % par l Assurance maladie (dans le forfait accouchement). Les séances postnatales (entre J8 et la 1 re consultation médicale postnatale prévue entre 6 et 8 semaines après l accouchement) 2 séances sont prises en charge à 100 % par l Assurance maladie. Identifier les besoins d information. Définir les compétences parentales à développer. Apprécier la santé globale de la femme enceinte. Faire le point sur le suivi médical et le projet de naissance. Repérer les situations de vulnérabilité chez la mère et le père. Donner une information sur l offre de soins locale et les rôles des différents professionnels et services. Explorer les besoins, les attentes, les craintes. Développer les savoir-faire pratiques mobilisables avant la naissance (travail corporel) et après la naissance (soins au bébé et auto-soins, exercices corporels spécifiques précoces). Développer les connaissances. Développer la confiance en soi et les compétences parentales. Encourager les échanges d expériences entre femmes/couples/ hommes. Accompagner la création du lien parents-enfant et plus globalement la construction des liens familiaux. Favoriser le transfert des pratiques parentales du contexte d apprentissage des séances prénatales à celui de l arrivée de l enfant et du retour au domicile. Renforcer la confiance des parents dans leur capacité à s occuper de leur enfant. Compléter les connaissances. Accompagner les soins au nouveau-né. Soutenir la poursuite de l allaitement. Favoriser les liens d attachement. S assurer du bon développement psychomoteur de l enfant. Rechercher des signes de dépression du post-partum. Soutenir la parentalité et la confiance en soi. Évaluation régulière et adaptation du suivi selon les besoins. Orientation vers des dispositifs d aide et d accompagnement en cas de besoin. Coordination des professionnels et transmission des informations dès l entretien individuel.

51 FICHE ACTION N o 12 Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : le choix de suivre ou non une PNP ; le choix d une méthode de PNP ; le choix de bénéficier ou non d un suivi complémentaire lorsqu un besoin est repéré ou exprimé, que ce soit au cours de l entretien prénatal précoce ou des séances ultérieures (orientation vers des professionnels relais, recours aux séances postnatales, etc.). Voici des exemples de propos autour de l aide au choix concernant la participation ou non à des séances de PNP. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Exemples Explorer les connaissances et les représentations de la femme sur la PNP (objectifs, contenu des séances). D après vous, en quoi consistent ces séances de préparation? Repérer les attentes et les souhaits des femmes. Que pourraient vous apporter ces séances? Qu en attendez-vous? Pour les femmes qui ont déjà suivi une PNP, les faire s exprimer sur ce que ça leur a apporté, ce qui leur a plu/déplu, etc. Aborder/évaluer une situation Repérer les femmes qui ne suivent pas de PNP ou qui n envisagent pas d en suivre. En rechercher les motifs (pas envie, pas besoin, manque de temps, manque d information, etc.). Repérer les femmes qui ont peur de ce qui va se passer et qui pourraient trouver une aide dans la PNP. Informer/expliquer Informer sur les différentes méthodes de PNP, leur intérêt, leur disponibilité locale. Mettre l accent sur la confiance en soi et les compétences parentales que la préparation pourra développer. Accompagner la réfl exion Aider la femme à identifier ce qui la motive ou non à participer à ces séances. Qu est-ce qui fait que vous avez envie de participer à des séances de PNP? Qu est-ce qui fait que vous n en avez pas envie? Quel est le souhait de votre compagnon? Et ses possibilités? Aider à choisir la préparation en fonction de ce qui convient le mieux et de l offre de proximité. Y a-t-il une méthode qui vous séduit plus qu une autre? Pourquoi pensez-vous qu elle vous correspond mieux? S engager S assurer que la proposition d entretien prénatal précoce a été faite. Proposer, en fonction de ses compétences, de réaliser soi-même l entretien prénatal précoce et/ou les séances de PNP. Être convaincu de l utilité de la PNP, prendre position. Je pense que ces séances vous aideront à mieux vivre votre grossesse, à envisager de façon plus sereine l accouchement. J encourage mes patientes à y participer. Ne pas juger ou culpabiliser les femmes qui ne veulent pas suivre de PNP. Se sensibiliser, s informer et être capable d expliquer ce qui existe en proximité. Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Orienter vers d autres professionnels en fonction des difficultés repérées et des besoins des femmes et des couples. Quand c est possible, encourager la présence du conjoint aux séances de PNP (remettre par exemple la carte postale fournie dans cet outil).

52 Ressources pour les femmes/les parents Dépliants Les conseils généraux, mairies, maternités, réseaux de santé en périnatalité, etc. éditent parfois des dépliants d information sur l offre locale de PNP. Lorsqu ils existent, ces documents peuvent être disposés dans la salle d attente du cabinet ou remis à la femme lors d une consultation. Ressources pour approfondir le sujet Guide «Organiser et animer une séance collective de préparation à la naissance et à la parentalité». Fiche pratique du Référentiel métier et compétences des sages-femmes, élaboré par le Collectif associatif et syndical des sagesfemmes et le Conseil national de l ordre des sages-femmes (octobre 2007). En ligne : [dernière consultation le 18/06/09]. (1) Blondel B., Supernant K., du Mazaubrun C., Breart G. Enquête nationale périnatale Situation en 2003 et évolution depuis Paris : ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille, Inserm, 2003 : 51 p. (2) Blondel B., Norton J., du Mazaubrun C., Breart G. Enquête nationale périnatale Rapport de fin d étude. Villejuif : Inserm Unité 149, (3) Ibid. Mai 2010 (4) Haute autorité de santé. Recommandations professionnelles. Préparation à la naissance et à la périnatalité. Saint-Denis : HAS, 2005 : 56 p. (5) Ibid. (6) «Le lieu des femmes dans l institution. Le cours de préparation à la naissance : entre socialisation et autonomie?». In : Jacques B. Sociologie de l accouchement. Paris : PUF, coll. Partage de savoir, 2007 : pp

53 FICHE ACTION N o 13 L échographie fœtale Comprendre pour agir Objectifs et enjeux de l échographie fœtale Le rapport du Comité national technique de l échographie de dépistage prénatal (CNTEDP) de 2005 (1) a défini les modalités d exercice de l échographie fœtale. Il affirme la place de l échographie fœtale de dépistage et recommande la mise en œuvre d une démarche de qualité guidant sa réalisation à plusieurs niveaux : information des patientes, matériel, formation des échographistes, éléments devant figurer dans le compte-rendu, évaluation de l activité et pratique en réseau. Il rappelle également les objectifs et les enjeux des différents types d échographie : Échographie systématique (ou de dépistage) Trois échographies systématiques sont conseillées, mais pas obligatoires ; elles sont associées à des objectifs spécifiques : au 1 er trimestre (entre 11 et 13+6j SA) : datation de la grossesse, identification et caractérisation des grossesses multiples, dépistage de certaines malformations et des risques d anomalies chromosomiques ; au 2 e trimestre (entre 20 et 25 SA) : dépistage de certaines malformations ; au 3 e trimestre (entre 30 et 35 SA) : dépistage des hypotrophies fœtales et de certaines malformations, localisation du placenta, présentation du fœtus. Une information sur les objectifs et les enjeux du dépistage est nécessaire pour permettre aux couples de faire un choix éclairé. Qu est-ce que le couple souhaite savoir? À quels actes supplémentaires cet examen va-t-il amener à réfléchir en cas de problème (geste à visée diagnostique)? Quels en sont les risques (perte fœtale)? Quels choix les parents peuvent-ils être amenés à faire (interruption de grossesse)? Il importe aussi de rappeler aux futurs parents que ces échographies de dépistage ne sont pas infaillibles et ne permettent pas de tout dépister. «Considérer l échographie comme un certificat de normalité est une représentation erronée, parce que la notion même de normalité est illusoire, que toutes les anomalies ne sont pas reconnaissables à l échographie, et qu aucun processus de dépistage ne peut identifier toutes les anomalies potentiellement reconnaissables (notion de taux de faux négatifs consenti). Un examen échographique normal ne saurait exclure une pathologie grave de l enfant.» (2) Échographie de deuxième intention (ou de diagnostic) Elle est indiquée quand : un risque élevé d anomalie morphologique fœtale est identifié par l anamnèse, sur signe d appel clinique (moindre vitalité, anomalie de la hauteur utérine) ; une anomalie est suggérée par l examen de dépistage ; des difficultés techniques sont survenues lors de celui-ci. L objectif de l échographie est alors d infirmer ou de confirmer la réalité d une pathologie fœtale. Échographie focalisée Elle est réalisée pour des indications précises, en plus des échographies de dépistage ou de diagnostic. Ses objectifs sont plus limités, mais bien définis. Par exemple : surveillance de la quantité de liquide amniotique en fin de grossesse ; évaluation du «bien-être» fœtal (score de Manning) ; examen du col utérin ; examens effectués dans un cadre d urgence (pour préciser par exemple la vitalité fœtale, la présentation, la localisation placentaire) ; examens d échographie interventionnelle ou d échoguidage de prélèvements ovulaires. Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins Besoin d informations : il est indispensable d expliquer aux femmes l examen qu on leur propose, ses indications, ses inconvénients, ses limites, afin d obtenir ou non leur consentement libre et éclairé. En particulier, la possibilité de refuser ces examens doit être clairement énoncée. Accompagnement au choix : choix de réaliser ou non l échographie systématique ; choix de confirmer ou non le diagnostic en cas de suspicion d anomalie ou de malformation ; choix de réaliser ou non une interruption médicale de grossesse ; choix de ne rien faire. L appui et le soutien du professionnel sont indispensables à toutes ces étapes.

54 Sentiment d anxiété : les résultats des échographies, s il y a suspicion d anomalie ou de malformation, sont de nature à provoquer une anxiété très importante, et peuvent se traduire par une suspension de l investissement affectif de la future mère (au moins jusqu à la confirmation du diagnostic). Plus rarement, cela peut générer des troubles de l interaction durables après la naissance (3). Besoin d explications pendant l examen : les femmes/les couples ont besoin que le professionnel leur explique ce qu il voit à l échographie et le compte-rendu des résultats. Le professionnel doit en particulier veiller à s exprimer avec précaution pendant l examen car certains propos peuvent être mal interprétés par les futurs parents (4). Quand c est possible, aide à la prise de rendez-vous et accompagnement renforcé des femmes en plus grande précarité sociale ou ayant un faible accès à l information, pour qu elles puissent bénéficier des meilleures conditions d examen. Les bonnes pratiques, les recommandations «Rapport du Comité national technique de l échographie de dépistage prénatal» (CNTEDP, avril 2005) Mise en œuvre d une démarche de qualité guidant la réalisation de l échographie systématique ou de dépistage -Définition des objectifs communs du dépistage échographique. Cinq objectifs opérationnels validés peuvent être retenus :. préciser le terme de la grossesse,. préciser le nombre de fœtus et la chorionicité des grossesses multiples,. reconnaître des pathologies fœtales d une particulière gravité,. améliorer la prise en charge périnatale de certaines malformations,. aider la décision obstétricale (échographie focalisée) et améliorer la sécurité maternelle (localisation placentaire, risque de dystocie sévère). -Définition de procédures communes. Le Comité propose pour chacun des trois examens de dépistage un document de référence standardisé décrivant les éléments à mesurer et les structures anatomiques dont la non-visualisation ou la difficulté inhabituelle de visualisation devrait alerter et conduire à un examen de deuxième intention (cf. annexes VII, VIII et IX du rapport). - Procédures d évaluation (audit interne et externe) - Information écrite et orale des patientes. «Aucun document ne dispense de l information orale donnée par le médecin. Celle-ci est essentielle et doit intervenir tant au moment de la demande d échographie qu au cours ou au décours de sa réalisation» (5). - Formation initiale et continue des praticiens. Choix d un échographiste pour réaliser une échographie de diagnostic En pratique, le professionnel s adresse à un Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) qui, soit propose un rendez-vous auprès d un échographiste du Centre, soit réoriente vers un échographiste «référent» sur tel ou tel organe et qui n est pas nécessairement membre d un CPDPN. Mise en garde des couples concernant la pratique de l échographie non médicale (dite aussi «souvenir» ou «de complaisance») Cette pratique nécessite en effet d exposer en continu aux ultrasons des zones localisées du fœtus. «Les risques potentiels liés aux effets biophysiques des ultrasons sur le fœtus sont par conséquent plus importants, et ceci sans bénéfice médical attendu. En effet, bien qu aucun effet secondaire n ait été démontré actuellement dans le cadre d un examen diagnostique, il existe un risque potentiel pour le fœtus. Ceci signifie qu il n y a pas de risque réel connu mais que le manque de données scientifiques, notamment sur ce type d exposition non médicale, ne permet pas d écarter tout risque.» (6) C est pourquoi le CNTEDP, en accord avec l Académie Nationale de Médecine et l Afssaps, recommande de ne faire d échographie que pour des raisons médicales en limitant la fréquence et la durée des examens à ce qui est nécessaire au dépistage et, le cas échéant, au diagnostic. Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : le choix de réaliser ou non l échographie systématique des 1 er et/ou 2 e et/ou 3 e trimestres, en lien avec le dépistage de certaines malformations ou anomalies ; le choix de réaliser ou non une échographie de diagnostic, lorsqu un problème a été repéré (voir aussi fiche action n o 2) ; le choix de réaliser ou non une échographie «souvenir», en vue d obtenir un enregistrement vidéo du fœtus ; la compréhension des examens, la prise en compte de l anxiété des parents.

55 FICHE ACTION N o 13 Voici des exemples de propos autour de l aide au choix concernant la réalisation des échographies de dépistage. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Exemples Explorer les représentations de l échographie. À quoi sert l échographie d après vous? Favoriser l expression sur des inquiétudes liées au déroulement de l échographie (innocuité des ultrasons, mode opératoire, etc.) ou à ce qu elle peut révéler (malformations). Accompagner la détresse des parents en cas de dépistage de malformation. Aborder/évaluer une situation Repérer les parents désireux de demander une échographie pour des motifs non médicaux (échographie souvenir, échographie précoce pour connaître le sexe du fœtus, etc.). Repérer des frustrations par rapport à un compte-rendu mal expliqué, au déroulement de l examen lui-même (absence ou insuffisance d information, propos incompris, etc.). Comment s est déroulée votre précédente échographie? Qu avez-vous compris lors de la remise du compte-rendu? Informer/expliquer Expliquer les objectifs des différentes échographies, ce qui sera à envisager en fonction des résultats, etc. Indiquer que ces examens ne sont pas obligatoires. Insister sur la liberté de choix des patientes. Expliquer l éventuel silence de l échographiste (besoin de concentration). Favoriser la vigilance des parents par rapport à la pratique de l échographie non médicale (enregistrement vidéo du fœtus). Si besoin, relire avec les parents le compte-rendu, clarifier les incompréhensions. Accompagner la réfl exion Aider les parents à préciser leurs attentes/leurs motivations par rapport à l échographie. En quoi cet examen est-il important pour vous? Qu en attendez-vous? En particulier, aider le couple à se positionner par rapport à la recherche ou non d anomalies/de malformations. Comme je vous l ai expliqué, l échographie permet de dépister certaines malformations. Que souhaitez-vous faire par rapport à ça? Est-ce quelque chose que vous avez envie de savoir? Discuter en conséquence la pertinence et l intérêt de réaliser les échographies de dépistage. Lorsqu un risque a été révélé par l échographie, rechercher ce que souhaitent les parents (poursuite ou arrêt des investigations). Lorsque le diagnostic a été confirmé, aider les parents à se positionner par rapport à la poursuite ou non de la grossesse (quand c est possible). S engager Pendant la période où le diagnostic n est pas confirmé et/ou le pronostic précisé, prendre acte que l attente n est pas anodine. Si une échographie de diagnostic ou un second avis est nécessaire, s assurer que le délai entre les échographies sera court (sauf intérêt de contrôler à distance pour juger de l évolution). Aider les parents à se familiariser avec l «image» du fœtus (bruits du cœur, représentation iconographique du fœtus). Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Si besoin et si possible, proposer à la femme de se faire accompagner par un membre de sa famille pour les examens échographiques mais expliquer le fait que l échographiste limite le nombre d accompagnants (besoin de concentration). Si besoin, aider à la recherche d un échographiste.

56 Ressources pour les femmes/les parents Feuillets «Document court et document long d information». Documents d information des patients proposés par le Comité national technique de l échographie de dépistage prénatal (cf. annexes XI et XII du rapport du CNTEDP de 2005). En ligne : henrion/rapport.pdf [dernière consultation le 18/06/09]. «L information des patients». Document d information des patient(e)s établi par le Collège français d échographie fœtale (CFEF). En ligne : info2.html [dernière consultation le 18/06/09]. «Informations sur les risques liés à l échographie à usage non médical». Document d information des patient(e)s proposé par l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). En ligne : /59485/version/6/file/qr_echoqest.pdf [dernière consultation le 18/06/09]. Ouvrage Soler A. L échographie obstétricale expliquée aux parents. Paris : Éditions Érès, coll. Mille et un bébés, 2005 : 159 p. Ressources pour approfondir le sujet Guides «Éléments devant figurer dans le compte-rendu de l examen de dépistage des 1 er, 2 e et 3 e trimestres». Annexes VII, VIII et IX du rapport du Comité national technique de l échographie de dépistage prénatal (CNTEDP) de En ligne : henrion/rapport.pdf [dernière consultation le 18/06/09]. «Guides d examen échographique du fœtus» à 12, 22 et 32 SA. Proposés par le Collège français d échographie fœtale (CFEF). En ligne : guide1.html [dernière consultation le 18/06/09]. Sites Internet Agence de la biomédecine : Donne accès à la liste des Centres pluridisciplinaires de dépistage prénatal (CPDPN). Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) : À consulter : le dossier sur l «échographie à usage non médical». (1) Sureau C., Henrion R., dir., Comité national technique de l échographie de dépistage prénatal. Rapport du Comité national technique de l échographie de dépistage prénatal. Paris : la Documentation française, 2005 : 175 p. (2) Ibid. (3) Viaux-Savelon S., Rosenblum O., Mazet P., Dommergues M., Cohen D. La surveillance échographique prénatale des grossesses à suspicion de malformation : étude du retentissement sur les représentations maternelles. Neuropsychiatrie de l enfance et de l adolescence, 2007, n o 55 : pp (4) Gourand L. Le choix des mots en échographie prénatale. Journal de Pédiatrie et de Puériculture, 1997, vol. 10 n o 8 : pp Mai 2010 (5) Haute autorité de santé. Comment mieux informer les femmes enceintes. Recommandations professionnelles. Saint-Denis, HAS, 2005 : 56 p. (6) Afssaps [site Internet] En ligne : [dernière consultation le 18/05/09].

57 FICHE ACTION N o 14 L allaitement maternel Cette fiche est volontairement axée sur l accompagnement et le soutien au choix de l allaitement maternel, dans la mesure où il s agit du mode d alimentation du nourrisson recommandé par les experts en nutrition et en pédiatrie. Des ressources utiles pour les femmes et les couples sur l allaitement artificiel sont néanmoins proposées en fin de fiche. Comprendre pour agir Les bénéfices de l allaitement maternel (1) Une composition évolutive du lait, adaptée aux besoins et au terme de l enfant. Un coût économique nul. Des bénéfices pour la santé de la mère : suites de couches facilitées (diminution du risque d infections du post-partum, réduction plus rapide du volume de l utérus), perte de poids plus rapide, effet protecteur contre le cancer du sein et de l ovaire. Des bénéfices pour la santé de l enfant, qui sont fonction de la durée et de l exclusivité de l allaitement : diminution de l incidence et de la gravité des infections digestives, ORL et respiratoires (allaitement exclusif d au moins 3 mois), rôle probable dans la prévention de l obésité de l enfant et de l adolescent. Son effet protecteur dans la prévention des allergies alimentaires et du diabète de type 1 reste l objet de débats. Quelques données épidémiologiques D après les enquêtes périnatales de l Inserm de 1998 et 2003, respectivement 50,1 % et 62,6 % des femmes allaitent partiellement ou totalement à la maternité (allaitement exclusif : 45 % et 56,5 %). Une étude prospective menée en Rhône-Alpes en (2) confirme la tendance à la hausse du taux d initiation de l allaitement maternel avec ensuite une décroissance rapide du taux d allaitement dans les premiers mois de vie (voir tableau ci-dessous). D après cette même étude, la durée médiane de l allaitement maternel est de 16 semaines, soit deux fois plus que 10 ans auparavant (3). Les déterminants du choix de l allaitement et de sa poursuite Les femmes choisissent généralement l allaitement maternel pour ses bénéfices sur la santé de l enfant, le côté «naturel» et le lien plus étroit que ce mode d alimentation permet d établir avec l enfant (4). D après une étude menée en Rhône-Alpes (5) : 73 % des femmes avaient pris la décision d allaiter avant leur grossesse ; à la question de la durée souhaitée d allaitement, 3 mères sur 10 étaient indécises à la maternité. Pour les autres, 61 % souhaitaient allaiter au moins 3 mois, dont 19 % pour une durée de 6 mois et 15 % pour une durée supérieure à 6 mois. Selon cette même étude, le principal motif de sevrage avancé par les femmes est : à 1 mois de vie : les difficultés d allaitement (66 % des mères, dont le manque de lait (21 %), la fatigue (10 %), l avis d un médecin (6 %), une maladie de la mère (6 %) ; à 3 mois de vie : la reprise du travail (25,6 %), la fatigue (24 %), les difficultés (22,3 %), le souhait de la mère (8,3 %) ; à 6 mois : la reprise du travail (30 %), le souhait de la mère (18 %) ; au-delà de 6 mois : le souhait de la mère (31 %), la reprise du travail (13 %). La reprise du travail apparaît donc comme une cause importante de l arrêt de l allaitement après 3 mois. Les femmes qui concilient allaitement et travail représentent néanmoins environ un tiers des femmes qui ont repris à 3 mois et à 6 mois. Peu de mères disent avoir utilisé un tire-lait sur leur lieu de travail et la plupart ont éprouvé des difficultés liées à l expression du lait, par manque de connaissance de la technique. À l inverse, le soutien de l entourage, notamment du conjoint, et celui des professionnels constituent des motivations importantes à la poursuite de l allaitement. Une étude réalisée en auprès de 331 femmes montre qu un soutien individualisé par un pédiatre ou un généraliste sensibilisé à l allaitement au 15 e jour du postpartum permet d allonger la durée médiane d allaitement (18 semaines contre 13 semaines dans le groupe témoin) et le taux d allaitement à 6 mois (31 % contre 22 %), sans pour autant rallonger le délai de reprise du travail (17 semaines dans les deux groupes) (6). Résultats d une étude menée en Rhône-Alpes auprès de 701 femmes en (2) Naissance 1 mois 3 mois 6 mois 9 mois 12 mois 16/17 mois 22 mois AM exclusif + partiel 68,5 % 51 % 28 % 15 % 5,6 % 2,3 % (25 enfants) 1,3 % (14 enfants) 0,96 % (10 enfants) AM exclusif 57,5 % 41 % 15 % 7,8 % / / / /

58 Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins Le poids de «l environnement»: les femmes, au moment de choisir le mode d alimentation de l enfant, sont soumises à de nombreuses influences extérieures : sociales, familiales (entourage plus ou moins soutenant), professionnelles (reprise du travail). Le manque de confiance en soi : les femmes doutent parfois de leur capacité à allaiter et, plus tard, de leur capacité à concilier travail et allaitement. Il est utile de les rassurer en leur expliquant que ce sont des craintes fréquemment exprimées par les femmes. L important est qu elles se fassent suffisamment confiance pour au moins essayer et se confronter à l expérience. Le manque de soutien à la mise en route puis à la poursuite de l allaitement : les femmes se sentent parfois démunies et isolées à la sortie de maternité. Il peut donc être bon de voir avec elles, durant la grossesse, quelle(s) personne(s) pourra(ont) les aider dès la naissance et après en matière d allaitement. Le professionnel peut encourager les femmes à entrer en contact avec des sages-femmes formées à l allaitement, des consultant(e)s en lactation ou encore des associations de soutien à l allaitement. Le sentiment de culpabilité : il peut apparaître en cas d impossibilité à initier ou à poursuivre l allaitement ou au moment du sevrage. Permettre aux femmes d exprimer leur déception est une première étape. Le rôle du professionnel est ensuite de les amener à être plus indulgentes vis-à-vis d elles-mêmes et de les rassurer quant au fait que les préparations industrielles sont nutritionnellement bonnes pour leur bébé et que l alimentation au biberon ne supprime pas les contacts physiques. Les bonnes pratiques, les recommandations «Allaitement maternel. Les bénéfices pour la santé de l enfant et de sa mère» (SFP, février 2005) Durée de l allaitement L allaitement maternel exclusif est recommandé idéalement jusqu à 6 mois et au moins jusqu à 4. La poursuite de l allaitement avec des aliments complémentaires est recommandée jusqu à 2 ans ou davantage. Supplémentation Il est conseillé d apporter de la vitamine K1 à tous les nouveau-nés, dès la naissance et pendant toute la durée de l allaitement maternel exclusif (une prise hebdomadaire), et un complément médicamenteux en vitamine D, de la naissance jusqu à 18 mois (soit tous les jours soit de façon trimestrielle ou semestrielle). Prévention de l allergie alimentaire Si l enfant est à risque (allergie alimentaire chez les parents du 1 er degré), la mère doit éviter de consommer de l arachide ou des aliments en contenant pendant toute la période d allaitement. «Allaitement maternel - Mise en œuvre et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de l enfant» (Anaes, mai 2002) Stratégies efficaces de promotion et de soutien à l allaitement - Promouvoir l allaitement avant l accouchement, par des approches de groupes ou individuelles, associant plusieurs techniques éducatives (groupes de discussion, cours de préparation à la naissance et à la parentalité, brochures, vidéos, manuels d auto-apprentissage, etc.). - Soutenir la mise en route et la poursuite après l accouchement :. axer sur l apprentissage de la tétée efficace du nourrisson (signes de bonne tétée, positions d allaitement, maintien du bébé, etc.) ;. encourager l allaitement à la demande, apprendre aux mères à reconnaître les signes d éveil. Les contre-indications à l allaitement maternel - L infection de la mère par le VIH. Par contre, les virus des hépatites C et B ne sont pas transmis à l enfant par le lait maternel. - Tabac : le passage lacté de la nicotine étant prouvé, il faut encourager les mères à arrêter de fumer. Mais de toute façon, l allaitement reste le meilleur choix. Quelques précautions s imposent néanmoins : fumer après la tétée, ne pas fumer dans les 2 heures qui précèdent une tétée, fumer hors de la présence de l enfant. - Alcool : si un verre occasionnel ne semble pas présenter un risque particulier, il convient par prudence d éviter toute boisson alcoolisée pendant la durée de l allaitement. - Médicaments : très peu de médicaments sont contreindiqués lors de l allaitement. En cas de doute, le professionnel peut prendre conseil auprès d un Centre régional de pharmacovigilance et d information sur le médicament (CRPV ; coordonnées des centres sur : afssaps.fr) ou du Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT : Reprise du travail - Informer sur les différentes modalités de poursuite de l allaitement : tétée matin et soir, expression et conservation du lait, allaitement partiel, reprise de l allaitement à la demande pendant les jours de congés, les week-ends et les vacances. - Informer sur les mesures inscrites dans le Code du travail pour encourager la poursuite de l allaitement maternel : pauses sur le temps de travail, réduction journalière du temps de travail ou horaires de travail souples, lieux appropriés pour tirer le lait. Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : le choix du mode d alimentation de l enfant ; le soutien et l accompagnement au choix de l allaitement maternel, que ce soit lors de la mise en route ou plus tard (comme à la reprise du travail).

59 FICHE ACTION N o 14 Voici des exemples de propos autour de l aide au choix du mode d alimentation de l enfant. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Aborder/évaluer une situation Informer/expliquer Accompagner la réfl exion S engager Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Exemples Favoriser, pendant la grossesse, l expression des futurs parents sur leurs envies et leurs projets concernant l alimentation de leur enfant. Explorer les représentations de l allaitement. Quelle image vous faites-vous de l allaitement maternel? Faire exprimer les sentiments, le vécu d une éventuelle expérience antérieure (personnelle ou observée). Comment avez-vous nourri votre premier enfant? Quelle expérience en gardez-vous? Aborder, avant la naissance, la question de l alimentation et en particulier de l allaitement, même si l on n assure pas le suivi de grossesse. Évaluer les difficultés que peuvent rencontrer les parents dans la mise en route de l allaitement. Explorer le soutien social que la femme peut avoir dans son entourage et auprès des autres acteurs professionnels et associatifs. Connaissez-vous des femmes qui ont allaité dans votre famille ou entourage et qui pourraient vous aider/vous soutenir? Informer sur les bénéfices de l allaitement (santé de la mère, du bébé, coût, praticité). Informer sur les difficultés possibles lors de la mise en route et au cours de la poursuite de l allaitement ainsi que les moyens de les prévenir. Anticiper les problèmes pouvant entraver la confiance et le sentiment d efficacité des mères tels que l anxiété, la douleur, la fatigue, le manque de soutien. Informer sur la possibilité de concilier travail et allaitement et les moyens d y parvenir (tire-lait, possibilité de location en pharmacie, pause sur le temps de travail). Expliquer que la cinétique de croissance des bébés allaités est différente de celle des bébés nourris au biberon. Expliquer l importance d avertir tout prescripteur ou délivreur de médicaments ou de contraceptifs de son statut de femme qui allaite. Mettre en garde contre l automédication pendant l allaitement. Explorer les facteurs favorables ou au contraire défavorables à l allaitement. Évaluer la motivation. Qu est-ce qui fait que vous auriez envie de nourrir votre enfant au sein? Qu est-ce qui au contraire pourrait vous y faire renoncer? Si la personne est indécise ou si les avis de la mère et du père sont partagés : analyser avec les parents les différentes options possibles et leurs conséquences. Qu est-ce qui fait que vous hésitez entre ces deux modes d alimentation? Quels sont pour vous les avantages et les inconvénients de l allaitement? Du biberon? Vous, Madame, que préféreriez-vous? Et vous Monsieur? Aider à réfléchir au moment du sevrage par rapport au désir de l enfant, de la mère, à la reprise du travail. Anticiper. Combien de temps pensez-vous allaiter? Que comptez-vous faire au moment de la reprise du travail? Respecter la décision de ne pas allaiter. Informer et conseiller les parents sur l alimentation au biberon. Quelles que soient ses convictions personnelles, soutenir les femmes et les couples ayant fait le choix de l allaitement, en particulier au moment de la mise en route et de la reprise du travail. En fonction de ses compétences, proposer de revoir la femme à ces périodes critiques pour faire le point avec elle et discuter d éventuelles difficultés. Quand c est possible, encourager la femme à prendre comme «référente» une femme de son entourage ayant déjà une expérience réussie d allaitement (amie, sœur, etc.). Cela peut être un soutien important. Favoriser l implication du père (soutien, accompagnement, aide aux travaux ménagers, etc.). Encourager la femme à participer à des groupes d entraide, à solliciter des associations, etc.

60 Ressources pour les femmes/les parents Guides «Le guide nutrition de la naissance à trois ans». Édité par l Inpes (décembre 2005). En ligne : pdf/890.pdf [dernière consultation le 18/06/09]. «Le guide nutrition pendant et après la grossesse». Édité par l Inpes (septembre 2007). En ligne : pdf/1059.pdf [dernière consultation le 18/06/09]. «Le guide de l allaitement maternel». Édité par l Inpes (octobre 2009). En ligne : pdf/1265.pdf [dernière consultation le 13/04/10]. Sites Internet Coordination française pour l allaitement maternel (CoFAM) : Propose notamment un annuaire des associations de ressources pour l allaitement maternel. La Leche League France : Association de soutien et de promotion de l allaitement maternel. 165 antennes locales en France. Solidarilait : Réseau d associations, de parents et de professionnels de santé. Propose notamment une écoute téléphonique (répondeur national : ) et la liste des antennes locales affiliées à l association. Information pour l allaitement (IPA) : La rubrique pour les parents propose entre autres des réponses aux questions les plus fréquentes des femmes, des conseils et informations pratiques, un diaporama en ligne, des guides à télécharger, et l accès à une base de données sur l allaitement (CERDAM). Association Française des Consultants en Lactation : Propose pour le grand public une liste départementale des consultants en lactation ainsi que leurs lieux d exercice (à domicile, en cabinet, en PMI, en hôpital). Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa) : À consulter : le dossier «Biberons, comment les préparer et les conserver?». Ressources pour approfondir le sujet Guides HAS. Favoriser l Allaitement Maternel : Processus Évaluation. La Plaine Saint-Denis : HAS, 2006 : 55 p. En ligne : [dernière consultation le 22/06/09]. ADES du Rhône. Allaitement maternel : guide à l usage des professionnels. Lyon : ADES du Rhône, En ligne : 1n35.htm [dernière consultation le 22/06/09]. «Livret d accompagnement du Guide nutrition pendant et après la grossesse destiné aux professionnels de santé». Édité par l Inpes (septembre 2007). En ligne : pdf/1060.pdf [dernière consultation le 19/06/09]. Sites Internet Centre ressource documentaire pour l allaitement maternel (CERDAM) : OMS : dossier «Allaitement au sein». L OMS propose de nouvelles courbes de croissance pour les enfants nourris au sein. (1) Société Française de Pédiatrie. Allaitement maternel. Les bénéfices pour la santé de l enfant et de sa mère. Paris : ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille, coll. Synthèses du Programme national nutrition santé, février 2005 : 67 p. En ligne : [dernière consultation le 04/06/09]. (2) Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales de Rhône-Alpes. Étude relative aux durées et aux facteurs qui influent sur le déroulement de l allaitement maternel en Rhône-Alpes en Lyon : DRASS Rhône-Alpes, coll. Les dossiers de la DRASS Rhône-Alpes, juillet 2008 : 195 p. (3) Lelong N., Saurel-Cubizolles M.-J., Bouvier-Colle M.-H., Kaminski M. Durée de l allaitement maternel en France. Archives de Pédiatrie, mai 2000, vol. 7, n o 5 : pp (4) Arora S., McJunkin C., Wehrer J., Kuhn P. Major factors influencing breastfeeding rates: mother s perception of father s attitude and milk supply. Pediatrics, novembre 2000, vol. 106, n o 5 : p. 67. En ligne : [dernière consultation le 04/06/09]. (5) Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales de Rhône-Alpes.op. cit. Mai 2010 (6) Gelbert N., Ayral A.-S., Schelstraete C., Berchoteau M., Bouchon N., Duc C., et al. Efficacité d une consultation spécialisée dans les quinze jours du postpartum sur la durée d allaitement maternel. Médecine & enfance, 2006, vol. 26, n o 10 : pp

61 FICHE ACTION N o 15 Parents, enfants : les premiers ajustements Comprendre pour agir Être parent : un nouveau statut Selon la définition proposée par le Conseil de l Europe en 2006, «la parentalité implique un ensemble de réaménagements psychiques et affectifs qui permettent à des adultes de jouer leur rôle de parents, c est-à-dire de répondre aux besoins de leur enfant sur le plan physique, affectif, intellectuel et social» (1). La parentalité est déterminée par trois types de facteurs : les besoins de développement de l enfant : besoin d être accepté, respecté et aimé dans son individualité, besoin de santé, d éducation, de développement émotionnel et comportemental, d identité, de support social et familial ; les ressources et les capacités des parents pour assurer les soins de base et la sécurité de l enfant, apporter une chaleur émotionnelle, stimuler l enfant, guider et apporter des limites ; la famille et les facteurs environnementaux : mode de fonctionnement et histoire de la famille, conditions de vie, emploi, revenus, intégration sociale, ressources de la communauté. L arrivée d un enfant, a fortiori lorsque c est le premier, constitue un changement important dans la vie d un couple : elle implique notamment un nouveau partage des responsabilités à l intérieur du couple, l acquisition de compétences pour prendre soin de l enfant et assurer son développement, un ajustement entre la vie conjugale et la fonction parentale, et l établissement d une complicité dans l exercice du rôle parental nécessitant une négociation constante des pratiques parentales. Une revue de la littérature de 2004 a identifié les difficultés rencontrées par les parents pendant la première année de l enfant. Pour les femmes, elles sont liées au fait d arriver à se faire confiance en tant que mère, au poids et à la tension engendrés par la responsabilité de l enfant, au peu de temps dont elles disposent pour s occuper d elles, à la fatigue. Les pères éprouvent également des difficultés à se faire confiance en tant que père et conjoint, à faire face au stress généré par ces nouvelles demandes et trouvent blessant d être parfois empêchés d instaurer une proximité avec l enfant (2). Compétences parentales et développement de l enfant Dans son programme «À chaque enfant son projet de vie permanent», le centre de jeunesse de Montréal définit 8 compétences ou habiletés parentales, entendues comme «la somme des attitudes et conduites favorables au développement de l enfant» (3) : répondre aux besoins de base de l enfant (alimentation, soins de santé, sommeil) ; offrir une réponse et un engagement affectifs (présence, disponibilité, attention et réaction aux signaux de l enfant) ; adopter une attitude positive envers l enfant (valorisation de ses qualités, démonstration d affection et de chaleur, intérêt pour les activités de l enfant) ; considérer et traiter l enfant comme une entité distincte (reconnaissance des besoins spécifiques de l enfant, acceptation de ses différences) ; exercer le rôle parental avec pertinence (ne pas faire assumer à l enfant ses responsabilités ou ses difficultés, traiter tous ses enfants avec justice) ; établir un cadre de vie (climat familial serein, règles de vie et limites claires, moyens de récompense et de punition adaptés) ; favoriser la socialisation de l enfant (aide et encouragement aux relations de l enfant avec autrui) ; répondre aux besoins intellectuels et éducatifs de l enfant (stimulation de l enfant, développement du goût de l exploration). La capacité des parents à répondre aux sollicitations de leur bébé (fonction des caractéristiques individuelles du bébé, mais aussi des antécédents des parents en matière d attachement au cours de leur propre enfance et d autres effets environnementaux) va déterminer la qualité des interactions parents-enfant. Ainsi, «les jeunes enfants qui ont un père et une mère sensibles, conciliants et soutenants amorcent une trajectoire de développement psychosocial positive» (4).

62 La théorie de l attachement Développée par John Bowlby dans les années et validée empiriquement par Mary Ainsworth dans les années 1970, cette théorie postule que, dès le départ de sa vie, le nourrisson établit un lien affectif particulier avec le principal fournisseur de soins (souvent la mère) qui lui procure un sentiment de sécurité. Cela se traduit par des comportements d attachement bien définis : pleurs, rapprochement physique, sourire, sons, etc. Quatre types d attachement ont été définis : «sécurisant», «évitant», «résistant-ambivalent», «désorganisé/désorienté». Un attachement de type «sécurisant» est prédictif d un meilleur développement émotionnel et social de l enfant puis de l adolescent. Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins Sentiment de perte de contrôle et détérioration de leur qualité de vie : ces sentiments ambivalents culpabilisent les parents car ils sont en contradiction avec les sentiments socialement attendus autour de la naissance (joie et épanouissement). Le professionnel pourra alors rappeler aux parents l importance de se faire aider dans les tâches du quotidien, les faire réfléchir à la possibilité de confier leur enfant pour quelques heures à l entourage/à des structures d accueil, et insister sur la nécessité de garder du temps pour eux, pour leur couple. Besoin de soutien : les résultats d une recherche-action dans le Nord - Pas-de-Calais (5) montrent que les parents d un premier enfant attendent essentiellement de l écoute et du réconfort s agissant des mères et des encouragements s agissant des pères. Les parents ont besoin d être rassurés (c est normal de ne pas arriver à tout faire) et valorisés dans leurs compétences de parents (reconnaissance des efforts et résultats positifs, etc.). Cela signifie les encourager, les féliciter, souligner et reconnaître leurs efforts. Besoin d aides concrètes et d informations, notamment de puériculture : les thèmes qui intéressent les femmes à la maternité sont d abord liés à l enfant (allaitement, retour à la maison, soins à l enfant, rythme du bébé, pleurs du bébé) mais aussi à elles-mêmes (modifications corporelles, contraception, soin de l épisiotomie, esthétique). (6) Les bonnes pratiques, les recommandations «Préparation à la naissance et à la parentalité» (HAS, novembre 2005) Avant la naissance de l enfant, la question du développement des compétences parentales et du soutien à la parentalité peut être abordée par le professionnel (médecin, sage-femme) à l occasion des séances de préparation à la naissance et à la parentalité. Celle-ci ont notamment pour objectifs de : renforcer la confiance en soi de la femme ou du couple face à la grossesse, à la naissance et aux soins du nouveau-né ; soutenir la construction harmonieuse des liens familiaux en préparant le couple à l accueil de l enfant dans la famille et à l association de la vie de couple à la fonction de parents ; participer à la prévention des troubles de la relation mèreenfant et à la prévention de la dépression du post-partum. «Le groupe de travail considère que la PNP effectuée durant toute la période prénatale devrait être poursuivie après la naissance [ ] en cas de besoins particuliers décelés pendant toute la grossesse ou reconnus après l accouchement chez les parents ou chez l enfant : l intervention de professionnels de santé pour un suivi éducatif et préventif prolongé en réponse à des difficultés ou des situations de vulnérabilité qui perdurent ou à des demandes des parents devrait être possible et prise en charge par le système d Assurance maladie.» C est désormais chose possible, puisqu en 2008 les sagesfemmes libérales et l Assurance maladie ont convenu de renforcer et de développer la prévention et l éducation sanitaire autour des femmes enceintes, des accouchées et des nouveau-nés. Dans ce but, depuis le mois d avril 2008, deux séances de suivi postnatal sont proposées aux femmes en «situation de vulnérabilité» (cf. annexe 2 de la HAS). Ces séances peuvent se dérouler à partir du 8 e jour suivant l accouchement jusqu à l examen médical postnatal réalisé dans les 8 semaines qui suivent l accouchement. Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : la préparation à l arrivée de l enfant avant la naissance (cf. aussi fiche n 12) ; le soutien et l accompagnement à l arrivée de l enfant après la naissance ; le repérage de difficultés maternelles ou paternelles en lien avec l arrivée de l enfant.

63 FICHE ACTION N o 15 Voici des exemples de propos autour du soutien à l arrivée de l enfant et à l instauration du lien parents-enfant. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Aborder/évaluer une situation Informer/expliquer Accompagner la réfl exion S engager Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Exemples Explorer la façon dont les parents se sentent comme parents. Comment est-ce que ça se passe depuis le retour de la maternité? Les faire s exprimer sur la façon dont ils vivent l arrivée d un enfant dans leur vie : changements de rythme, responsabilités, fatigue, difficultés rencontrées, réaction des éventuels frères et sœurs, etc. Repérer des signes de fatigue/d énervement/d anxiété chez les parents et/ou au sein du couple. Comment vous sentez-vous depuis l arrivée du bébé? Comment ça se passe dans votre couple depuis l arrivée du bébé? Repérer la solitude, aussi bien physique (isolement social) qu intérieure (sentiment d insuffisance, d incompétence). Repérer un éventuel usage nocif de substances psychoactives (alcool, drogues, médicaments). Explorer la façon dont les parents identifient et reconnaissent les besoins de l enfant. Comment arrivez-vous à comprendre ce dont votre bébé a besoin? Repérer des indicateurs de troubles de la sensibilité des parents (absence de réponses aux manifestations de l enfant, peu de contacts physiques, comportement évitant pendant le jeu, etc.) Que ressentez-vous lorsque votre bébé pleure? Que faites-vous? Comment est-ce que ça se passe quand vous n arrivez pas à le calmer? Repérer des indicateurs de troubles de l attachement chez l enfant (comportement évitant ou au contraire très dépendant, promiscuité avec des adultes peu familiers, etc.). Expliquer aux parents les besoins de développement d un nourrisson, tant physiques qu éducatifs ou émotionnels. Expliquer aux parents la signification des pleurs du bébé. Un nouveau-né crie (ou pleure) en premier parce qu il a besoin d un câlin, en deuxième parce qu il a sommeil, en troisième parce qu il est trop immature pour tenir une phase d éveil entière à chaque fois. Un nouveau-né ne pleure pas parce qu il a faim ou besoin d être changé ; il ne sait pas ce que c est. Expliquer aux parents qu on ne peut pas prêter au nouveau-né qui pleure des intentions du type «Il essaie de me manipuler», «Il est fâché contre moi», «Il fait des caprices», etc. Votre bébé ne pleure pas pour vous embêter, ni parce qu il ne vous aime pas. C est sa façon à lui de s exprimer. Expliquer l importance du contact physique et visuel avec le bébé, l importance de lui parler et de jouer avec lui. Votre présence rassure votre bébé et l aide à explorer et à découvrir le monde. C est important pour son développement affectif, émotionnel et social. Si vous n êtes pas très à l aise avec le jeu ou si vous avez des difficultés à lui parler, vous pouvez commencer par quelques gestes simples comme répéter ses gazouillis, imiter ses gestes, etc. Rassurer les parents sur l amour que leur porte leur enfant. Leur apprendre à se faire confiance. Ce n est pas parce que votre bébé pleure ou qu il refuse de s arrêter qu il ne vous aime pas. Votre bébé est attaché à vous. Il vous l exprime constamment par des sourires, des babillages, un apaisement lorsque vous le prenez dans vos bras, etc. Aider les parents à repérer les besoins de leur enfant. D après vous, comment votre bébé peut-il vous faire savoir qu il a besoin de vous? Que pensez-vous qu il attend de vous quand il pleure? À quels signes saurez-vous que vous avez bien répondu à sa demande? Essayer de trouver ensemble des «solutions» qui conviennent à tous. Qu avez-vous déjà tenté pour qu il arrête de pleurer? Qu est-ce qui marche le mieux? Valoriser les compétences parentales. Valider la réponse, féliciter, encourager, renforcer La façon dont vous vous y êtes pris(e) tout à l heure pour rassurer votre bébé est très bien. Il comprend qu il peut compter sur vous. Continuez ainsi. Continuer de s enquérir de l évolution de la relation parents-enfant. Depuis la dernière fois, comment les relations avec votre bébé ont-elles évolué? Comment vous sentez-vous? Qu est-ce qui a changé? Informer sur les différents lieux et personnes ressources : lieu d accueil enfants-parents, maison des parents, centre de PMI, conseiller conjugal, conseiller en économie sociale et familiale, technicienne de l intervention sociale et familiale, associations de parents et associations familiales, services d aide à domicile, etc. Indiquer que l entourage familial, amical et le voisinage peuvent apporter des solutions matérielles et un répit pour les parents. Si vous avez besoin de souffler un peu, qui peut vous aider dans votre entourage?

64 Ressources pour les femmes/les parents Brochures, dépliants, guides «Devenir parent». Brochure éditée par l Inpes (mai 2010). En 10 exemplaires avec l outil. «La maternité, l accès à la parentalité, ça ne va pas de soi». Brochure éditée par l École des Parents et des Éducateurs de la région toulousaine : «Devenir parent, pas si facile!». Brochure éditée par la Fondation de l enfance : Perbos P., Dr Topuz B. Le guide du bébé. Bien accompagner bébé de 0 à 1 an. Paris : Librio, 2005 : 95 p. Centres d appel «Allô parents bébé» : N o Vert gratuit et anonyme, mis en place par l association Enfance et partage : Fonctionne tous les jours du lundi au vendredi de 10 h à 13 h et de 17 h à 21 h. «Service écoute parents» : Mis en place par l association Parentel : Fonctionne tous les jours du lundi au vendredi de 9 h à 12 h et de 14 h à 17 h. L association publie également une revue trimestrielle d échanges pluridisciplinaires sur la parentalité : les carnets de Parentel. Site Internet Fédération nationale des écoles des parents et des éducateurs (FNEPE) : Cette association fédère une cinquantaine d associations réparties sur tout le territoire (les Écoles des parents et des éducateurs EPE) dont la mission est de soutenir et d accompagner les parents, les professionnels et les jeunes pour renforcer les alliances éducatives (cf. annuaire en ligne). La FNEPE assure également la publication et la diffusion d une revue bimestrielle : L école des parents. Ressources pour approfondir le sujet Articles Périnatalité et parentalité : une révolution en marche [Dossier]. La santé de l homme, septembre-octobre 2007, n o 391 : pp Petite enfance et promotion de la santé [Dossier]. La santé de l homme, mars-avril 2009, n o 400 : pp La parentalité à l épreuve de la précarité [Dossier]. L observatoire, 2005, n o 46 : pp Jeunes couples, jeunes parents. [Dossier]. Informations sociales, juin 2006, n o 132 : pp Miron J.-M. La difficile reconnaissance de «l expertise parentale». Recherche et formation, 2004, n o 47 : pp Ouvrages Dugnat M. Prévention précoce, parentalité et périnatalité. Toulouse : Érès, 2004 : 256 p. Sellenet C. La parentalité décryptée. Pertinences et dérives d un concept. Paris : L Harmattan, 2007 : 191 p. Guides Ministère du Travail, des Relations sociales et de la Solidarité. Prévention en faveur de l enfant et de l adolescent. Paris : La Documentation française, coll. Guide pratique protection de l enfance, 2008, 152 p. De Rancourt L., Paquette F., Paquette D., Rainville S. Guide d évaluation des capacités parentales : adaptation du guide de Steinhauer : 0 à 5 ans. Montréal, Centre jeunesse de Montréal - Institut universitaire, p. Trousse de ressources sur l attachement du nourrisson. Santé Canada. En ligne : mhp-psm/pub/fc-pc/index-fra.php [dernière consultation le 04/06/09]. Cette trousse contient 4 fiches d information pour le professionnel qui décrivent ce qu est l attachement du nourrisson, les raisons pour lesquelles il importe qu il soit sécurisant, et ce que peut faire le professionnel pour le promouvoir et l encourager. Deux autres fiches sont des informations destinées aux parents et aux principaux fournisseurs de soins. Sites Internet Interventions précoces, soutien à la parentalité : Ce site «a pour objectif d apporter à tous les professionnels de la santé et de l enfance ainsi qu à tous ceux qui, par leur métier, sont en contact régulier avec des enfants et des familles toutes les informations et les outils utiles sur cette forme de prévention et de soutien aux familles. Le site comporte une partie destinée au grand public qui fournit le cadre général et les informations de base sur les interventions précoces et le soutien à la parentalité, et un espace professionnel, accessible sur identifiant, qui donne accès à de nombreux documents à caractère professionnel». (1) Daly M. (ed.), Comité d experts sur l enfance et la famille. La Parentalité Positive dans l Europe Contemporaine. In : Conseil de l Europe. Évolution de la parentalité : enfants aujourd hui, parents demain. Conférence des ministres européens chargés des affaires familiales, XXVIII e session, Lisbonne, 16 17/05/2006. Strasbourg : Conseil de l Europe, 2006 : 110 p. En ligne : [dernière consultation le 04/06/09]. (2) Nyström K., Ohrling K. Parenthood experiences during the child s first year: literature review. Journal of advanced nursing, mai 2004, vol. 46, n o 3 : pp (3) Paquette F. À chaque enfant son projet de vie permanent. Un programme d intervention 0-5 ans. Montréal : Centre jeunesse de Montréal - Institut universitaire, 2004 : 137p. (4) Grossmann K., Grossmann K.-E. L impact de l attachement du jeune enfant à la mère et au père sur le développement psychosocial des enfants jusqu au début de l âge adulte. Ed rev. In : Tremblay RE, Barr RG, Peters RDeV, Boivin M, eds. Encyclopédie sur le développement des jeunes enfants [sur Internet]. Montréal, Québec : Centre d excellence pour le développement des jeunes enfants ; 2009 : 1-8. En ligne : http// GrossmanFRxp_rev.pdf [dernière consultation le 04/06/09]. (5) Coulon N., Dewaele J., Guilloteau D., Mariage D., Demerval R. Le programme «Être Maman ou Papa pour la première fois» : un exemple de renforcement du soutien social pour promouvoir la santé des parents et de leurs enfants. Sociologie et santé, 2008, n o 28 : pp (6) Razurel C., Heliot C., Perier J., Andreoli N. Éducation des mères à la santé dans le post-partum à la maternité de Genève. Recherche en soins infirmiers, décembre 2003, n o 75 : pp Mai 2010

65 FICHE ACTION N o 16 Troubles émotionnels et psychiques des mères en post-partum Comprendre pour agir Les principales manifestations de la souffrance psychique des mères en post-partum Le post-partum est une période où des difficultés maternelles peuvent survenir : le baby blues, la dépression du post-partum et la psychose puerpérale en sont les manifestations les plus courantes. Il est d autant plus difficile pour les mères de reconnaître ces difficultés et d oser en parler que la grossesse et la naissance restent dans les représentations sociales des heureux événements. Le baby blues est caractérisé par des pleurs et une labilité émotionnelle souvent associés à des sentiments d incompétence, d incapacité à faire face et d inquiétude. Ces symptômes apparaissent entre le 3 e et le 5 e jour du postpartum et disparaissent vers le 9 e ou 10 e jour. Le baby blues est relativement fréquent (30 à 70 % des accouchées) et assez bénin. Il n est pas corrélé avec une psychopathologie sous-jacente de la mère. Il ne nécessite pas de traitement particulier. Sa prise en charge par le professionnel consiste essentiellement à écouter, rassurer et réconforter la mère. En revanche, si les symptômes persistent au-delà de ces deux semaines, la question d une difficulté maternelle émergente doit se poser et éventuellement celle d un diagnostic de trouble dépressif caractérisé. La dépression du post-partum (DPP) est le trouble psychiatrique post-natal le plus fréquent et concerne 10 à 15 % des mères. Son diagnostic repose sur les critères d un épisode dépressif majeur, avec comme spécificité une apparition des symptômes dans les 4 (DSM-IV) ou 6 semaines (CIM-10) suivant l accouchement. Les études reconnaissent néanmoins une fenêtre d apparition plus longue (jusqu à un an après l accouchement). Les symptômes les plus fréquents sont des difficultés à s endormir, des conduites hyperactives, des difficultés de concentration, de l irritabilité, de l anxiété, une fatigue permanente, etc. Des troubles de l interaction mère-bébé peuvent également survenir. L étiologie de la dépression postnatale n est pas consensuelle. L approche anglo-saxonne met plutôt en avant des facteurs prédisposants d ordre biologique (fluctuations hormonales), démographique (âge, situation matrimoniale, statut socio-économique) ou encore social (événements négatifs de vie, conflit/insatisfaction au sein du couple). En France, plusieurs études et ouvrages indiquent qu il n y a pas de profil particulier pour les femmes qui présentent des troubles psychiques. Les facteurs précédents ne feraient que majorer le risque de difficultés maternelles, qui trouvent plutôt leur origine dans le vécu de la grossesse, le vécu de l accouchement, l impression qu en a gardé la femme, une insatisfaction dans le lien établi avec le bébé, etc. La prise en charge de la DPP est globale et associe différentes stratégies d intervention. Une psychothérapie est indispensable. L hospitalisation dans une unité spécialisée mère-bébé est parfois nécessaire dans les formes plus sévères d effondrement psychique (approche à visée thérapeutique du lien mère-bébé). L utilisation d antidépresseurs peut être discutée selon les cas. Il ne faut pas non plus négliger les aspects matériels, comme un soutien pour les tâches ménagères (recours à une aide-ménagère) et les soins au bébé (recours à une technicienne de l intervention sociale et familiale TISF). Des groupes de parents et des associations peuvent aussi être des lieux d échange et de soutien moral. En l absence de prise en charge ou de prise en charge adéquate, les signes peuvent durer un an voire deux et le risque de rechute lors de grossesses ultérieures est plus important. La psychose puerpérale apparaît brutalement, la plupart du temps entre le 3 e et le 14 e jour après l accouchement ; elle concerne 1 à 2 naissances pour Les symptômes sont des idées délirantes, des hallucinations, une perception altérée de la réalité ; ils sont généralement centrés sur l enfant et sa naissance (négation de la maternité, sentiment de non-appartenance ou de non-existence de l enfant, conviction que l enfant est mort, qu il a été substitué, etc.). Le DSM-IV ne reconnaît pas, contrairement au CIM-10, de diagnostic spécifique à la psychose puerpérale qu il inclut parmi les troubles psychotiques brefs. Les mères souffrant de psychose puerpérale ont besoin d être hospitalisées dans des unités spécialisées mère-bébé avec la mise en place d un traitement psychotrope. Le pronostic immédiat est très bon mais les rechutes lors des grossesses suivantes sont fréquentes. Il est impossible aujourd hui de prévenir les troubles graves. Néanmoins il est important de connaître les antécédents personnels ou familiaux de troubles psychiques afin de coordonner les interventions médico-psychologiques (1).

66 Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins La prévention des difficultés maternelles : elle passe par une bonne prise en compte des émotions maternelles, une préparation à la fonction parentale, une prévention des situations stressantes avant et après la naissance, la mise en contact précoce avec des associations d entraide (aides à domicile, soutien des parents) et les services de périnatalité (PMI notamment). La continuité des soins, une écoute attentive et un soutien centrés sur la personne sont des éléments de prévention efficaces. La présence d un psychologue dans chaque maternité y contribue désormais. La prise en compte des répercussions des difficultés maternelles sur la relation précoce mère-bébé : «Dans certains cas les mères déprimées sont ralenties, inadéquates, silencieuses et non réactives aux demandes de leur enfant qui rapidement cesse de réclamer et s enferme soit dans un silence, soit dans des pleurs incompréhensibles. D autres mères également déprimées ont une réaction de type anxieux, agité. Elles sont tout aussi inadéquates que les mères déprimées ralenties mais elles vont accabler le nouveau-né de sollicitations inappropriées auxquelles l enfant va également répondre. Il s installe ainsi une dysharmonie en spirale qui ne va que s aggraver lorsque le bébé grandit au cours de la première année.» (2) Pour autant, cette «dysharmonie interactive» n est pas systématique et les difficultés qu éprouvent les femmes n ont pas nécessairement de conséquences sur leur bébé. La façon de réagir de l enfant, la qualité des soins et de l affection apportés par l entourage, les ressources intérieures de la mère et la cohérence de la prise en charge pluriprofessionnelle contrebalanceront l effet de ces difficultés. L accompagnement du conjoint et de l entourage : ces derniers peuvent se sentir démunis face aux difficultés exprimées par la mère et éprouver parfois une certaine forme de découragement. Pour permettre aux proches de rester aidants et efficaces, le professionnel peut leur rappeler qu ils ne sont pas seuls pour aider la mère, que des spécialistes sont là et qu ils peuvent s appuyer sur eux ; ces spécialistes sont aussi là pour les écouter et prendre en compte leur souffrance. Les bonnes pratiques, les recommandations «Comment mieux informer les femmes enceintes» (HAS, avril 2005) Informer la femme et le couple que leur sécurité émotionnelle fait partie du suivi de la grossesse car elle conditionne leur confiance en eux pour l accouchement et pour l accueil de l enfant. Au début de la grossesse, dépister des difficultés psychiques (troubles avérés préexistants, anxiété avec manifestations somatiques, dépression ou antécédent dépressif, troubles du sommeil) permet d envisager précocement des interventions adaptées. L entretien individuel ou en couple proposé systématiquement à toutes les femmes enceintes au cours du 1 er trimestre de la grossesse, ou plus tardivement si le besoin est exprimé, permet de repérer les situations de vulnérabilité et de proposer la réponse la mieux adaptée aux difficultés. Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : le repérage de difficultés maternelles ; le choix pour la femme de se faire aider ; le choix pour la femme de parler de ses difficultés.

67 FICHE ACTION N o 16 Voici des exemples de propos autour de la prévention des difficultés maternelles (information, repérage). Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Aborder/évaluer une situation Exemples Encourager l expression de la mère sur les éventuelles difficultés et insatisfactions rencontrées : au cours de la grossesse (recours à la PMA, dépistage T21, échographie avec signe d appel) ; pendant la naissance (pratiques des soignants, relations avec eux, accompagnement et vécu de la douleur, accueil de l enfant) ; pendant les premiers jours de l enfant (sentiment d incompétence, d insuffisance). Comment avez-vous vécu cette grossesse/cette naissance? Comment est-ce que ça se passe avec votre bébé depuis le retour de la maternité? Repérer les signes d alerte : plaintes somatiques, anxiété/angoisse, troubles du sommeil persistants, inquiétudes/doutes quant à ses capacités maternelles ou au développement du bébé, manque de confiance, maternage hésitant, hyperactivité maternelle, crainte d être perçue comme une mauvaise mère, sentiment d avoir raté son accouchement, etc. (3) Être particulièrement vigilant vis-à-vis des mères qui consultent fréquemment, sans motif apparent ou pour des troubles liés à l enfant. Repérer les principaux facteurs majorant le risque de rencontrer des difficultés maternelles : antécédents de dépression, difficultés conjugales, événements stressants récents, faible soutien social, etc. Chez les femmes ayant présenté une dépression pendant la grossesse ou lors d une grossesse précédente, rechercher les signes évocateurs d une dépression du post-partum (utiliser par exemple l EPDS (4) ). Informer/expliquer Informer de la possibilité de vivre, avant et après l accouchement, des émotions inattendues, des difficultés d ordre psychique, non systématiques mais fréquentes, de durée et de gravité variables. La grossesse, l accouchement et l arrivée de l enfant s accompagnent de profonds bouleversements psychiques. Certains parents se trouvent en difficulté face à des émotions nouvelles pour eux. Détailler les formes de soutien possibles pour le couple. Devenir parents procure beaucoup de joie mais aussi des difficultés. On peut avoir parfois une baisse de moral, être angoissé(e) : n hésitez pas à demander de l aide à vos proches (famille, amis) et aux professionnels de santé. Ces derniers pourront vous indiquer des lieux et des personnes vers qui vous tourner en cas de difficultés. Accompagner la réfl exion Aider le couple à se préparer de manière réaliste au fait de devenir parents. Aider les femmes à mobiliser leurs propres ressources, internes ou externes. S engager Informer le couple de sa disponibilité après la grossesse pour parler de ces difficultés. Surtout n hésitez pas à venir me voir si vous ne vous sentez pas très bien après la naissance. Nous pourrons prendre du temps pour discuter de ce que vous ressentez. En fonction de ses compétences, proposer un soutien psychologique ou orienter vers un autre professionnel. Une psychothérapie voire un traitement médicamenteux peuvent s avérer utiles dans les formes les plus sévères de l effondrement maternel. Prendre en compte la présence du père et le soutenir également. Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Solliciter, si possible, le soutien des membres de l entourage et en particulier du père. Mentionner l existence des associations de soutien au rôle parental. Elles permettent le contact avec d autres mères/d autres couples ayant rencontré ce type de difficultés. Elles peuvent être utiles en prévention et parfois dans la prise en charge (entretiens individuels par des psychologues). En cas de besoin, orienter vers un psychologue ou un psychiatre.

68 Ressources pour les femmes/les parents Réseaux/groupes de soutien Les Réseaux d écoute, d appui et d accompagnement des parents (REAAP) «Au-delà de susciter les occasions de rencontres et d échanges entre les parents, les REAAP ont pour objectif de mettre à leur disposition des services et moyens leur permettant d assumer pleinement, et en premier, leur rôle éducatif. Les REAAP mettent en réseau tous ceux qui contribuent à conforter les parents dans leur rôle structurant vis-à-vis de leurs enfants.» (Charte REAPP, 2006). Ils soutiennent en particulier les LAEP, lieux d accueil enfantsparents, anonymes et gratuits (en convention avec les CAF). Le réseau des Écoles des parents et des éducateurs (EPE) Les EPE visent principalement 3 objectifs : - contribuer à rendre acteurs de leur vie les parents et les jeunes, en renforçant leurs ressources propres et leurs compétences personnelles ; - participer à la formation et à l accompagnement des partenaires de l éducation et du secteur sanitaire et social ; - mettre en relation les parents et les professionnels des secteurs éducatif, sanitaire et social. Les Maisons Vertes Ce sont des lieux d accueil et d écoute pour les tout-petits et leurs parents ou personnes qui s en occupent habituellement. Ils leur permettent de passer un moment ensemble et de rencontrer d autres enfants, d autres parents ou membres de l équipe d accueil (travailleurs sociaux, éducatifs, psychanalystes). Françoise Dolto est la créatrice du concept et de la première Maison verte en France (1979). Liste des structures d accueil type «Maisons vertes» sur : L association Maman Blues : Site et association parentale consacrés à la difficulté maternelle. Le site Internet propose de nombreuses explications sur la difficulté maternelle, des témoignages de mères, une bibliographie très complète et les coordonnées des unités françaises mère-enfant. L association est basée à Paris, avec une antenne à Rennes. Ressources pour approfondir le sujet Ouvrages Isserlis C., Sutter-Dalay A.-L., Dugnat M, Glangeaud- Freudenthal N. Guide pour la pratique de l entretien prénatal précoce et l accompagnement psychique des femmes devenant mères. Paris : Érès, coll. Petite enfance & parentalité, 2008 : 222 p. Dayan J., Andro G., Dugnat M. Psychopathologie de la périnatalité. Paris : Masson, 2002 : 586 p. Guillaumont C. Les troubles psychiques précoces du postpartum. Paris : Érès, 2002 : 120 p. Bensoussan P. Le baby blues n existe pas. Paris : Éres, 2003 : 78 p. Dayan J. Maman, pourquoi tu pleures? Paris : Odile Jacob, 2002 : 280 p. Delassus J.-M. Le sens de la maternité. Paris : Dunod, 2007 : 340 p. (1) Cf. Circulaire DHOS/DGS/O2/6 C n o du 4 juillet 2005 relative à la promotion de la collaboration médico-psychologique en périnatalité. (2) Bydlowski M. Psychopathologie périnatale : du «blues» à la dépression maternelle postnatale (DPN) [page Internet]. s.d. En ligne : [dernière consultation le 22/06/09]. (3) Voir également le site de l association Maman Blues : (4) L EPDS ou Échelle de dépression postnatale d Édimbourg est un autoquestionnaire de dépistage de la dépression postnatale largement validé qui comprend 10 items et est facilement interprétable. Pour ne pas confondre ses résultats avec les signes du baby blues, il ne doit pas être utilisé dans les 2 semaines après l accouchement. En pratique, il est utilisé dès la 6 e semaine du post-partum. L EPDS a été traduit et validé en post-partum en France par Nicole Guédeney et coll. [Guédeney N., Fermanian J., Guelfi J.-D., Delour M. Premiers résultats de la traduction de l Edinburgh Postnatal Depression Scale sur une population parisienne. Devenir 7, 1995, pp ; Guédeney N., Fermanian J. Validation study of the french version of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS): news results about use and psychometric properties. Eur. Psychiatry 13, 1998, pp ]. Mai 2010

69 FICHE ACTION N o 17 Couple, sexualité et contraception Comprendre pour agir Couple conjugal et couple parental «Nous acceptons généralement l idée que la venue planifiée d un premier enfant est source de joie pour les nouveaux parents et qu elle fait naître aussi chez eux un sentiment d accomplissement» (1). Néanmoins, de nombreuses études sociologiques et psychologiques ont montré que l arrivée d un enfant, particulièrement lorsqu il s agit du premier, pouvait avoir des effets négatifs sur la relation d un couple et sur sa sexualité. Impact sur la relation et l organisation du couple L arrivée d un enfant, a fortiori lorsque c est le premier, constitue un changement important dans la vie d un couple et nécessite un ajustement entre la vie conjugale et la fonction parentale. Les difficultés que les parents rencontrent dans ce réaménagement de la relation de couple autour de l enfant peuvent provoquer des tensions entre eux. Ces tensions peuvent concerner des sujets habituels de discorde (loisirs, finances, partage des tâches, etc.) ou être plus spécifiquement liées à la présence de l enfant (comment s en occuper, qui fait quoi, bonnes pratiques éducatives, etc.). Si la majorité des couples surmontent cette période de «crise», certains n y parviennent pas. Dans des situations extrêmes, «le mauvais ajustement des couples durant cette période de transition peut se traduire, entre autres, par de la violence envers l enfant, de la violence conjugale ou des troubles psychiatriques chez la mère et quelquefois aussi chez le père» (2). Impact sur la vie intime et sexuelle du couple Pendant la grossesse Chez la femme, on observe généralement une diminution du désir sexuel au cours du 1 er trimestre, principalement due aux modifications hormonales et aux désagréments qu elles entraînent (nausées, vomissements, tension des seins, fatigue, etc.). Au 2 e trimestre, le couple retrouve une sexualité plus ou moins semblable à celle d avant la grossesse : les nausées ont disparu et les sensations vaginales sont plus intenses du fait d un afflux de sang dans le bas-ventre. Au 3 e trimestre, on observe le plus souvent une diminution des rapports sexuels, allant parfois jusqu à l arrêt des rapports vaginaux (3). Pour le père, selon une étude menée auprès de 109 pères de Loire-Atlantique (4), la peur de faire mal à l enfant ou à la mère, l inconfort des positions ou la peur de déclencher une fausse couche ou une naissance prématurée sont les principaux motifs de cessation de l activité sexuelle pendant la grossesse. Concernant la répercussion de la transformation corporelle de la femme enceinte sur le désir de son compagnon, les résultats de cette enquête montrent qu elle est nulle dans plus de la moitié des cas (54 %) ; quand il y a un effet, il s agit plus souvent d une diminution du désir sexuel (32 %) que d une augmentation (14 %). Une autre étude avait montré l effet inverse (respectivement 12 % et 27 %) (5). Enfin, la baisse de fréquence des rapports sexuels est sousestimée par les hommes : ils étaient 60,5 % à penser qu ils devraient diminuer la fréquence de leurs rapports pendant la grossesse alors qu ils ont été 85 % à le faire. En revanche, ils étaient 61,5 % à penser qu ils devraient cesser tout rapport avant la fin de la grossesse, alors que cela ne s est révélé vrai que pour 36 % d entre eux. Au final, deux tiers des pères se sont estimés satisfaits à très satisfaits de leur sexualité pendant la grossesse. Après la naissance La reprise des relations intimes après la naissance est progressive : 9 à 17 % des couples ont des rapports sexuels avant 6 semaines, 66 à 94 % à 2 mois, 88 à 95 % à 3 mois, 95 à 100 % à 7 mois. La reprise des premiers rapports sexuels survient en moyenne 6 à 8 semaines après l accouchement. Les femmes qui allaitent reprennent une activité sexuelle plus tardivement et ont moins de désir que les autres (6). La reprise de la contraception Le retour de couches survient en moyenne 6 semaines après l accouchement. Cependant, une ovulation peut se produire dès le 25 e jour, notamment en l absence d allaitement ma ternel (7). Aussi la contraception du post-partum peut-elle constituer une priorité en suites de couches si le couple désire éviter la survenue d une grossesse trop rapprochée. Concernant les souhaits des femmes en matière de reprise d une contraception, une étude réalisée auprès de 104 accouchées d une maternité du Mans en 2004 (8) a montré qu après la naissance, deux tiers des femmes souhaitaient prendre la pilule et un quart envisageaient la pose d un stérilet. Les propositions faites par l équipe médicale ont été concordantes dans un cas sur deux pour la pilule et dans un cas sur cinq pour le stérilet.

70 Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins Être informés des conséquences de l arrivée d un enfant sur la vie d un couple : les futurs parents sont rarement préparés à de tels bouleversements émotionnels et organisationnels. Confrontés au problème, ils n osent pas toujours l aborder entre eux, encore moins en discuter avec un professionnel. Dans des situations de conflits manifestes, le professionnel peut proposer l orientation vers une personne qualifiée en conseil conjugal et familial, en mettant en avant ses bénéfices pour le devenir de l enfant et pour l avenir du couple. Être informés de l intérêt de reprendre une contraception rapidement après la naissance. Accompagner la femme dans le choix d un mode de contraception, en fonction de ses besoins et de ses expériences passées. Pour la femme, ne pas être forcée ou brusquée pour une reprise des rapports sexuels : le professionnel de santé peut informer le père que la reprise d une activité sexuelle après l accouchement peut prendre plus ou moins de temps, en fonction de l état de fatigue de la femme, de douleurs éventuelles, de son niveau de désir sexuel ou encore du vécu de l accouchement (épisiotomie, naissance instrumentale, etc.). Les bonnes pratiques, les recommandations «Stratégie de choix des méthodes contraceptives chez la femme» (Anaes, décembre 2004) Contraception La question de la reprise d une contraception peut être abordée lors d une consultation avec la sage-femme ou le médecin, avant ou après la naissance (au plus tard lors de la consultation médicale postnatale entre 6 et 8 semaines). Le professionnel s attachera, dans la mesure du possible, à concilier les règles de prescription et les attentes de la femme. La contraception du post-partum est définie par des recommandations particulières liées au mode d allaitement : Méthode MAMA (9) (Méthode de l Allaitement Maternel et de l Aménorrhée) Femme qui allaite Œstroprogestatif Progestatif DIU + + (dès la 4 e semaine PP) Femme qui n allaite pas + (dès la 4 e semaine PP) + (dans les 48 h PP ou dès la 4 e semaine PP) Cape, diaphragme, éponge Préservatif + PP : post-partum «Comment mieux informer les femmes enceintes» (HAS, avril 2005) Relations de couple, sexualité Le cadre et le climat dans lesquels les consultations prénatales et les séances de PNP sont assurées doivent permettre aux femmes de parler de problèmes qui touchent à l intimité du couple, à la fragilité affective et a fortiori de problèmes délicats comme les violences domestiques. L examen postnatal, réalisé dans les 8 semaines qui suivent l accouchement par un médecin ou une sage-femme, est l occasion d aborder des questions sur l intimité du couple comme la reprise des rapports sexuels et les difficultés éventuelles. + Ce que le professionnel peut faire Si la contraception est une préoccupation des professionnels de santé, la relation du couple et sa sexualité pendant la grossesse et après la naissance de l enfant sont des questions qu ils hésitent parfois à aborder avec les parents. C est pourquoi un exemple de démarche éducative est proposé pour chacun de ces thèmes. 1. Accompagner la femme dans le choix d une contraception adaptée. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Aborder/évaluer une situation Exemples Explorer les souhaits concernant la reprise d une contraception. Explorer les représentations et le vécu de la contraception avant la grossesse. Aborder la question de la reprise d une contraception suffisamment tôt (avant la naissance) afin d encourager la réflexion du couple à ce sujet. Même si le bébé n est pas encore né, je voudrais prendre un peu de temps pour réfléchir avec vous à ce que vous souhaitez faire après l accouchement concernant à la reprise d une contraception.

71 FICHE ACTION N o 17 Axes d intervention possibles Informer/expliquer Accompagner la réfl exion S engager Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Exemples Expliquer les différentes méthodes contraceptives, à quel moment les débuter, les contre-indications, etc. Aider le couple à faire le choix de la reprise ou non d une contraception. Envisagez-vous d avoir un 2 e /3 e enfant? Dans combien de temps? Que comptezvous faire par rapport à ça? Avez-vous déjà parlé de reprendre une contraception? Aider la femme à choisir une méthode contraceptive adaptée à ses besoins et à ses envies. Quelles sont vos priorités dans le choix d une méthode contraceptive (facilité d utilisation, fiabilité, coût, réversibilité)? Pour vous, quels seraient les avantages à choisir ce mode de contraception? Et les inconvénients? Si une grossesse rapprochée n est pas souhaitée par le couple, s engager sur l intérêt de la reprise rapide d une contraception après la naissance du bébé. Je comprends que vous n envisagiez pas d avoir des rapports sexuels tout de suite. Néanmoins, je pense qu il est utile d envisager dès maintenant une méthode contraceptive qui vous protégera le moment venu. Faire éventuellement le lien avec le médecin généraliste/le gynécologue en fonction de qui prescrit la contraception. Si la méthode ne vous convient pas, je pense que c est important que vous en parliez avec le médecin qui vous l a prescrite. 2. Proposer aux parents, seuls ou ensemble, un espace d expression et de réflexion sur leur relation de couple et leur sexualité. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Aborder/évaluer une situation Informer/expliquer Accompagner la réfl exion S engager Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Exemples Explorer la façon dont les parents vivent la grossesse et l arrivée de l enfant et les changements que cela implique au niveau de l organisation de la vie familiale, des relations de couple, de la sexualité, etc. L arrivée d un enfant change beaucoup de choses dans la vie d un couple. Comment ça se passe pour vous? Signifier sa disponibilité à pouvoir parler de tout sans juger Favoriser le dialogue avec le conjoint, lorsque cela est possible. Repérer des difficultés relationnelles entre les parents. Essayer d évaluer la satisfaction des parents concernant leur sexualité. En général, les mères et les pères que je rencontre abordent peu avec moi les changements dans leur sexualité pendant la grossesse et après la naissance du bébé. Pourtant c est un sujet important pour l équilibre du couple. Auriez-vous envie de m en parler? Informer les futurs parents de l impact de la grossesse et de l arrivée de l enfant sur les relations de couple (tant en positif qu en négatif). Expliquer l évolution de la sexualité pendant la grossesse et l allaitement. Rappeler que ce n est qu une moyenne et que chaque couple est différent. Pendant la grossesse et après la naissance, aider les parents à (re)trouver une sexualité qui les satisfasse. Pendant la grossesse, les femmes constatent parfois un changement de leur libido. Est-ce votre cas? Comment le vivez-vous? Et vous, Monsieur? Parfois après une épisiotomie, les femmes appréhendent de reprendre une activité sexuelle à cause de la douleur. Est-ce votre cas? Avez-vous déjà essayé de reprendre une activité sexuelle? Avez-vous mal lors de la pénétration? Oser aborder la question des relations de couple et de la sexualité. Respecter le choix des parents s ils ne souhaitent pas en parler. J aimerais aborder avec vous la question de vos relations avec votre mari parce que je pense que c est important d en parler. C est quelque chose que je fais souvent avec mes patientes. Par rapport aux problématiques relationnelles : suggérer le recours à un conseiller conjugal, un psychologue, etc. Par rapport à la sexualité : proposer de rencontrer un conseiller conjugal, un sexologue, d en parler avec la sage-femme, etc.

72 Ressources pour les femmes/les parents Brochure «Choisir sa contraception». Brochure éditée par l Inpes. En ligne : pdf/1046.pdf [dernière consultation le 18/06/09]. Guide «Retour à la maison après la naissance : informations et conseils pratiques». Guide à l usage des parents, produit par le planning familial des hôpitaux universitaires de Genève. En ligne : RetourALaMaison_6eEd_2008.pdf [dernière consultation le 18/06/09]. Les pages 5-6 et 7-13 sont respectivement consacrées à la sexualité du couple et à la contraception. Les parents trouveront aussi plusieurs propositions de lectures sur ces deux thématiques. Ouvrages Geberowicz B., Barroux C. Le baby-clash : le couple à l épreuve de l enfant. Paris : Albin Michel, coll. Questions de parents, 2005 : 258 p. Naouri A. Le couple et l enfant. Paris : Odile Jacob, 2005 : 211 p. Site Internet Choisir sa contraception : Ce site de l Inpes offre aux femmes un espace d information sur la contraception après l accouchement, le témoignage d une sage-femme sur cette thématique, ainsi que les numéros des plateformes téléphoniques régionales d information sur la contraception et les coordonnées par département des Établissements d information, de consultation et de conseil familial (EICCF). Ressources pour approfondir le sujet Articles Winter J.-P., Mingasson. L., «Nous sommes des passeurs de vie». Le désir et l enfant à venir. Informations sociales, juin 2006, n o 132 : pp Giampino S. Les parents sont aussi un homme et une femme. Réinterroger les mots et leur portée. Informations sociales, juin 2006, n o 132, pp Guide Comment aider une femme à choisir sa contraception. Saint-Denis : Inpes, coll. Repères pour votre pratique, 2005 : 4 p. En ligne : pdf/784.pdf [dernière consultation le 18/06/09]. (1) Provost M.-A., Tremblay S. Le nouveau-né et le couple : adversaires ou partenaires? Santé mentale au Québec, 1991, vol. 16, n o 1 : pp (2) Ibid. (3) Von Sydow K. Sexuality during pregnancy and after childbirth: a meta content analysis of 59 studies. Journal of Psychosomatic Research, 1999, vol. 47, n o 1 : pp (4) Miton-Conrath S., Doucet-Jeffray N., Le Mauff P., Senand R. Sexualité et grossesse. Représentations, pratiques et vécu des hommes en Loire-Atlantique. Revue du Praticien - Médecine générale, 24 mai 2004, tome 18, n o 654/655 : pp (5) Szejer M., Stewart R. Ces neuf mois-là : une approche psychanalytique de la grossesse et de la naissance. Paris : Robert Laffont, 1994 : 307 p. (6) Von Sydow K. Sexuality during pregnancy and after childbirth: a meta content analysis of 59 studies. Journal of Psychosomatic Research, 1999, vol. 47,n o 1 : pp (7) Robin G., Massart P., Graizaeu F., Guérin du Masgenet (2008). La contraception du post-partum : état des connaissances. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, juin 2008, vol. 36, n o 6, pp (8) Fanello S., Parat-Pateu V., Dagorne C., Hitoto H., Collet J., Routiot T., Baron C., Fournié A. La contraception du post-partum : les recommandations médicales, le point de vue des femmes. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, 2007, vol. 36, n o 4, pp (9) Cette méthode suppose un allaitement exclusif à la demande jour et nuit et la persistance d une aménorrhée. Dans ces conditions, le taux de grossesses observé pour un allaitement de 6 mois est inférieur à 2 %. Si ces conditions ne sont pas respectées, l usage d un contraceptif local est recommandé. Mai 2010

73 FICHE ACTION N o 18 La rééducation du post-partum Comprendre pour agir La rééducation du post-partum : objectifs et conditions de mise en œuvre (1) La rééducation postnatale n est pas systématique : elle est individualisée, adaptée en fonction des symptômes et du tableau clinique. Le plus souvent, c est lors de la visite postnatale que le médecin ou la sage-femme juge de l intérêt de cette prescription. En cas de besoin, dix séances peuvent être prises en charge à 100 % par l Assurance maladie. Les séances sont effectuées par une sage-femme ou un kinésithérapeute. La prise en charge rééducative globale du post-partum comprend trois grandes dominantes : une prise en charge périnéo-sphinctérienne Des douleurs au niveau du périnée peuvent être présentes à 2 mois du post-partum (plus de 20 % des cas) et après 12 mois (10 % des cas). L incontinence urinaire en post-partum est présente selon les auteurs dans 15 à 40 % des cas. Elle touche plus les femmes incontinentes avant ou au début de la grossesse. Un tiers guériront spontanément entre 12 et 18 mois. L incontinence fécale représente selon les auteurs 1 à 5 % des cas. une prise en charge pelvi-rachidienne L évolution la plus fréquente de la lordose lombaire est une diminution significative entre le 2 e et le début du 3 e trimestre de grossesse, puis une accentuation qui se poursuit dans les premiers mois post-partum. Des douleurs lombaires et/ou de la ceinture pelvienne sont fréquemment présentes plusieurs mois après l accouchement chez plus d un tiers des femmes. une prise en charge de la sangle abdominale Ce sont les douleurs cicatricielles déclenchées par le mouvement qui sont les plus intenses. Entre 5 et 7 semaines post-partum, le diastasis des muscles grands droits persiste chez près de la moitié des femmes. N.B. : depuis avril 2008, l Assurance maladie propose, en partenariat avec les sages-femmes libérales, deux séances de suivi postnatal précoce. Ces deux séances sont proposées en priorité aux femmes en situation de vulnérabilité (isolement, insécurité ). Elles peuvent être réalisées au domicile de la mère ou au cabinet de la sage-femme, à partir du 8 e jour après la naissance et jusqu à la date de la consultation postnatale. Prioritairement axées sur la prévention des difficultés psychiques maternelles, ces séances peuvent aussi être l occasion pour la sage-femme de dispenser quelques conseils en matière de prévention périnéale : gestion des efforts, aide à la récupération, exercices de contraction Le vécu des femmes et des couples, leurs besoins Être informées de l intérêt de ce travail rééducatif : les séances de rééducation postnatale peuvent être vécues comme des contraintes difficiles à gérer pour la femme (véhicule, allaitement, jeunes enfants en plus du bébé, reprise du travail, autres consultations pour elle et/ou le bébé, etc.). La qualité de l écoute et de l échange avec le professionnel est un critère de satisfaction et de réussite pour les femmes. Difficulté/gêne à aborder le sujet des troubles périnéaux, car cela touche de près à l intimité des femmes. Ils sont d autant plus difficiles à exprimer qu ils sont parfois antérieurs à la grossesse ou à l accouchement. «Peu de patientes consultent pour ce motif (beaucoup considèrent que l incontinence urinaire accompagne le vieillissement ; la prise en charge diagnostique et thérapeutique est mal connue ; le sujet est tabou et les patientes attendent que le médecin aborde le sujet le premier).» (2) La femme a donc besoin de se sentir à l aise avec le professionnel qui la suit pour pouvoir aborder cette question, avant, pendant et après la grossesse. Pour la femme, l expérience d une épisiotomie peut être très difficile à surmonter. Il s agit en effet d un geste particulièrement invasif de l intimité de la personne, qui ne doit pas être sous-estimé par les professionnels de santé. Les associations sont en contact avec des femmes ayant eu des complications réelles d épisiotomie ou de déchirures qui ont dans un premier temps été niées par certains professionnels avec, parfois, le message que «tout est dans la tête», que la femme «se raconte des histoires», etc. Les effets «secondaires» destructeurs sur la vie sociale, professionnelle et du couple sont manifestes. C est parfois seulement des années plus tard que la femme rencontre un autre professionnel plus à l écoute. Le vécu d une rééducation avec sonde périnéale est différent d une femme à l autre. Une expérience de rééducation après une grossesse précédente, avec sonde vaginale, peut avoir été mal vécue (expériences de rééducation faites «à la chaîne», les femmes se sentant abandonnées avec des sondes vaginales ; expériences culpabilisantes, avec des «niveaux» à atteindre en termes de contraction du périnée). Il convient donc de permettre à la femme de verbaliser cette gêne et de lui affirmer qu elle est en droit de choisir le type de rééducation qu elle souhaite (des professionnels de santé proposent des rééducations qui n utilisent pas les sondes), sans que cela nuise à l efficacité de la rééducation (l effica cité d une technique sur une autre n ayant pas été démontrée).

74 Les bonnes pratiques, les recommandations «Rééducation dans le cadre du post-partum» (ANAES, décembre 2002) Rééducation en post-partum immédiat - Axer sur le traitement de la douleur périnéale, rachidienne, pelvienne et abdominale, si elle est présente. - S assurer du niveau d information de la patiente sur les suites de la grossesse et l accouchement et donner une information sur l évolution spontanée des déficiences périnéales, rachidiennes, pelviennes et abdominales. Rééducation en post-partum - La prescription de séances de rééducation du post-partum ne doit pas être considérée comme systématique. Elle découle des symptômes décrits par la patiente ou décelés au cours de l examen clinique effectué lors de la consultation postnatale (6 à 8 semaines après l accouchement). - Les techniques de rééducation les plus couramment utilisées pour le traitement des insuffisances musculaires périnéales ou de l incontinence sont les exercices du plancher pelvien et le biofeedback instrumental. En cas de lésion nerveuse récente, ce dont les accouchements sont fréquemment pourvoyeurs, il paraît prudent d éviter l électrostimulation dans la rééducation post-partum ; l application d un courant d électrostimulation, même spécifique, peut provoquer un retard de régénération nerveuse. Les résultats de la rééducation du post-partum sont encourageants mais il semble difficile de proposer un protocole précis, étant donné la diversité de ceux qui sont décrits dans les différentes études. L association de techniques différentes semble supérieure à l utilisation d une technique isolée. Les exercices du plancher pelvien améliorent la force des muscles du périnée et diminuent l incontinence urinaire d effort (grade C). - La rééducation périnéale doit toujours précéder la rééducation abdominale, qui n est pas non plus systématique. «L épisiotomie» (CNGOF, 2005) La pratique libérale de l épisiotomie ne permet pas de prévenir les déchirures du 3 e et 4 e degré (grade A), la survenue d une incontinence urinaire, qu elle soit d effort (grade A) ou par urgenturies (grade B), la survenue d une incontinence fécale (grade B). «Par conséquent, la pratique libérale de l épisiotomie n est pas recommandée.» La pratique systématique de l épisiotomie n apparaît pas non plus justifiée chez la femme primipare (grade B), en cas de suspicion de macrosomie (grade C), en cas d extraction instrumentale (grade B), quand le périnée est sur le point de se rompre au moment de l extraction (grade B), en cas d antécédents de lésions périnéales du 3 e et 4 e degré. Néanmoins, «dans toutes ces situations obstétricales spécifiques, une épisiotomie peut être judicieuse sur la base de l expertise clinique de l accoucheur». Le taux global d épisiotomies, rapporté aux accouchements par voies naturelles, était en 2002/2003 de 47 % (68 % chez les primipares, 31 % chez les multipares). L objectif est de passer en dessous de la barre des 30 %. «Césarienne : conséquences et indications» (CNGOF, 2000) L accouchement par voie basse est associé à une mortalité et à une morbidité maternelles plus faibles que l accouchement par césarienne avant travail ( ). Il expose en revanche à une augmentation du risque de lésions urinaires et anales. Néanmoins, «l accouchement par voie basse doit être préféré a priori à la réalisation d une césarienne avant travail, mais son bien-fondé doit être reconsidéré dans toutes les situations où le risque de césarienne en cours de travail peut être affirmé comme très élevé a priori». Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : le choix pour la femme d évoquer ses troubles de la fonction périnéale (avant, pendant et après la grossesse) ; le choix de réaliser ou non des séances de rééducation, lorsqu elles ont été indiquées par un professionnel de santé ; la possibilité d intégrer des exercices de rééducation dans la vie de tous les jours.

75 FICHE ACTION N o 18 Voici des exemples de propos autour du repérage de troubles périnéaux et de la possibilité de suivre des séances de rééducation. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Exemples Faire s exprimer la mère sur ses sensations corporelles et la façon dont elle vit d éventuelles difficultés liées à son périnée (fuites urinaires, impression de «descente», etc.). Faire s exprimer la mère sur ses représentations de la rééducation postnatale (en particulier périnéale), sur un éventuel vécu. Que pensez-vous de la rééducation? Quelle idée en avez-vous? Aborder/évaluer une situation Si elle ne l a pas fait, prendre l initiative d aborder avec la femme la question des troubles périnéaux : pendant la grossesse et après l accouchement : évoquer des changements perceptibles, des difficultés possibles au niveau urinaire, des selles, une impression de «descente» ; interroger sur la présence de troubles périnéaux antérieurs à la grossesse. Il est fréquent que pendant la grossesse les femmes éprouvent plus de difficultés à contrôler leur envie d uriner, ou au contraire à aller à la selle ou à vider la vessie. Comment cela se passe-t-il pour vous? Quels changements avez-vous remarqués? Rechercher une éventuelle prise en charge pour des troubles périnéaux, antérieure ou consécutive à la grossesse. Après l accouchement, repérer des difficultés à utiliser des tampons périodiques, des sensations moindres lors des rapports sexuels Informer/expliquer Expliquer le rôle du périnée, sa place anatomique. Informer sur le contenu de la rééducation postnatale, les différents exercices et techniques pratiqués, leur niveau de preuve. Rappeler en particulier que la rééducation périnéale avec sonde vaginale n est pas systématique, de même que la technique par toucher vaginal. Rassurer sur l existence de différentes possibilités chirurgicales en cas de problèmes survenant plus tard. Accompagner la réfl exion S engager Envisager la possibilité de suivre des séances de rééducation postnatale (lorsque indiquées par un professionnel de santé). Compte tenu des symptômes que vous évoquez et des résultats de l examen, il pourrait être intéressant que vous bénéficiiez de séances de rééducation périnéale. Quels points positifs y voyez-vous? Quels points négatifs? Comment pensez-vous pouvoir vous organiser pour venir à ces séances? Comment pensez-vous pouvoir poursuivre vos exercices chez vous, au travail, etc.? Se sentir concerné, même si l on n est pas le professionnel qui va réaliser la rééducation. Je sais qu il est difficile de parler de ces questions-là. Je peux comprendre que vous puissiez préférer en discuter avec la sage-femme/ le kinésithérapeute qui va vous suivre. Respecter le rythme de la personne, ne pas hésiter à la revoir sur cette question, proposer une autre rencontre. Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Connaître les différents intervenants du secteur et orienter en fonction des besoins, des attentes.

76 Ressources pour les femmes/les parents Sites Internet Portail «Naissance» du CIANE (Collectif interassociatif autour de la naissance) : index.php/portailnaissance Ce portail recense des «sites Internet et associations francophones pour une approche citoyenne de la naissance» et propose de nombreux articles sur la périnatalité. Association réseau rééducation périnéale - Groupe de recherche en kinésithérapie périnéale (ARREP-GRKP) : Ce site a été créé par des kinésithérapeutes spécialisés en rééducation périnéale. Il propose environ 300 articles sur la prise en charge des troubles de la fonction périnéale. Le site est mis à jour six fois par an. Il est ouvert à tous. Le grand public peut contacter directement les auteurs des articles par Internet, se renseigner sur le lieu d exercice des spécialistes les plus proches de leur domicile, et poser directement ses questions à l administrateur du site, Max Claude Cappelletti. Ressources pour approfondir le sujet Articles Tonneau H., Branger B., Chauvin F., Guermeur J., Grall J.-Y. Le périnée, qu en savent les femmes? La Revue Sagefemme, juin 2005, vol. 4, n o 3 : pp Pôle ressources national «Sport, éducation, mixités, citoyenneté». Sport et maternité [dossier]. Les cahiers du pôle (Aix-en-Provence), janvier 2010, 66 p. Ouvrages Rapport et autre recommandation Haab F. Rapport sur le thème de l incontinence urinaire. Paris : ministère français de la Santé et des Solidarités, avril 2007, 62 p. Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé. Bilans et techniques de rééducation périnéo-sphinctérienne pour le traitement de l incontinence urinaire chez la femme à l exclusion des affections neurologiques. Paris : Anaes, coll. Recommandations pour la pratique clinique, février 2000 : 12 p. Galliac Alanbari S. Rééducation périnéale féminine : mode d emploi. Paris : Robert Jauze, 2005 : 175 p. Leclerc R. La kinésithérapie périnatale : préparer et retrouver son corps de femme. Paris : Robert Jauze, 2008 : 191 p. (1) Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé. Rééducation dans le cadre du post-partum : recommandations. Paris : Anaes, coll. Recommandations pour la pratique clinique, décembre 2002 : 16 p. (2) Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé. Prise en charge de l incontinence urinaire de la femme en médecine générale : recommandations. Saint-Denis La Plaine : Anaes, coll. Recommandations pour la pratique clinique, mai 2003 : 18 p. Mai 2010

77 FICHE ACTION N o 19 Le vécu de la grossesse par les femmes Comprendre pour agir Les grandes étapes émotionnelles de la grossesse (1) Premier trimestre : l ambivalence. Une réaction de défense (consciente ou inconsciente) peut se produire contre les changements que fait subir la grossesse : modifications de l apparence corporelle, changement de l environnement (dans le couple, dans le travail, dans la famille), ambivalence vis-à-vis de la maternité (désir d enfant), de la place de l enfant dans la société. Mais il y a aussi des réactions positives : réalisation de la féminité, joie de mettre au monde, de continuer la lignée, etc. Deuxième trimestre : l harmonie. Il peut constituer une phase de maturité pour la femme qui est «mieux dans sa peau». Le fœtus bouge, faisant prendre conscience de la réalité de l enfant à venir. La vie sexuelle, perturbée au début, redevient normale. Les rêveries concernant le bébé à naître se développent. Troisième trimestre : l échéance. La grossesse devient gênante. La femme se trouve à part dans la vie sociale (on lui laisse sa place assise, on la ménage ). Des questions surgissent : comment se passera l accouchement? L enfant sera-t-il normal? «Selon la théorie du conflit, plus le but est proche, plus le niveau d anxiété est élevé. Ce conflit détermine en majeure partie la condition psychologique du dernier trimestre, marquée des niveaux d anxiété et de dépression habituellement supérieurs à ceux des deux premiers trimestres.» (2) Le vécu des femmes, leurs besoins Le vécu des transformations corporelles : il y a autant de façons de vivre la grossesse et les changements corporels qu elle induit qu il y a de femmes enceintes. Néanmoins, certains éléments communs émergent : une attitude positive du conjoint (soutien, reconnaissance) favorise l acceptation des transformations corporelles par la femme enceinte et réciproquement : la façon dont la femme vit ces changements conditionne l attitude et le regard du conjoint ; les transformations sont d autant mieux vécues par les femmes qu elles y donnent un sens : à savoir permettre la croissance du bébé et lui assurer une protection contre l extérieur ; les séances de préparation à la naissance et à la parentalité permettent aux femmes d échanger sur leurs vécus et leurs expériences et de développer d autres approches sensorielles que la vue, notamment le toucher (la confrontation avec le miroir engendrant fréquemment un rapport conflictuel avec ce corps en mutation) ; enfin, les modifications des premières semaines sont plus difficiles à vivre et à accepter car surprenantes et inattendues. «Il semblerait qu un suivi pourrait intervenir dès les premières modifications corporelles, puisque c est dès ce moment-là que la femme, non préparée à ce changement, peut avoir besoin d aide. Par la suite, bien que les femmes aient eu le temps de s habituer à voir leur corps prendre progressivement plus d ampleur, l accompagnement thérapeutique reste un moyen efficace de soutenir les femmes qui le désirent ou en éprouvent le besoin.» (3) Le vécu de la médicalisation de la grossesse : si la préoccupation des soignants axée sur la prévention des risques et la surveillance de la grossesse est nécessaire et légitime (4), elle présente cependant un certain nombre d écueils : les différents examens proposés, notamment ceux de dépistage, peuvent déclencher ou renforcer l anxiété des femmes. «Il y a comme un suspense qui commence avec l échographie et avec le test sanguin. Quand l intéressée apprend qu elle est dans une frange à risque, elle sent le sol se dérober sous ses pieds. Il va falloir maintenant attendre l amniocentèse, puis son résultat. Soit, en France, un mois à six semaines. On voit ainsi des femmes désinvestir ce bébé potentiellement non conforme. C est comme si la dimension psychique de la grossesse s arrêtait ou du moins se mettait entre parenthèses, dans l attente d un feu vert médical.» (5) ; la médicalisation de la grossesse peut également contribuer à réduire le sentiment de maîtrise des femmes et leur participation à la grossesse et à l accouchement (sentiment de passivité et de dépendance). «Beaucoup de mamans se posent des questions sur cette même médicalisation et restent souvent avec des besoins de base non comblés. La femme actuelle ne saurait-elle plus mettre son bébé au monde sans une aide extérieure? Elle pense qu elle ne sait pas ou, peut-être, le lui laisse-t-on penser?» (6) ; enfin, la montée en charge de la médicalisation de la grossesse s est accompagnée d une augmentation du nombre d intervenants auprès des femmes enceintes, qui peut être plus ou moins bien vécue par la patiente : sentiment de nonrespect de sa personne, difficulté à établir une relation de confiance, sentiment d insécurité, etc.

78 Ces réflexions amènent aujourd hui de nombreux professionnels de la périnatalité à proposer une «médicalisation raisonnée de la maternité» et insistent sur la nécessité de redonner confiance aux femmes en leurs capacités à porter la vie et à donner naissance. «Une future mère a davantage besoin d être soutenue et rassurée sur ses capacités à devenir mère que d être examinée sous tous les angles à maintes reprises, au sens figuré comme au sens propre.» (7) Le déni de grossesse D après l Association française pour la reconnaissance du déni de grossesse, entre 600 et femmes seraient concernées par un déni de grossesse chaque année en France. Le déni de grossesse se définit comme le fait pour une femme enceinte de ne pas avoir conscience de l être. Au niveau physique, le corps de la femme ne se modifie pas, et les quelques signes qui pourraient «mettre la puce à l oreille» ne font pas sens et sont attribués à d autres causes. Aucun facteur prédisposant n a été mis en évidence. Le déni peut concerner toutes les femmes, indépendamment du nombre de grossesses antérieures, du milieu social ou familial, de l âge, ou encore de l état psychiatrique. Des quelques études parues sur ce sujet il ressort que la gravité du déni (au sens de sa durée) a une incidence sur le déroulement de la naissance, la santé du bébé et la capacité d adaptation de la mère à la présence du bébé (8,9). Les bonnes pratiques, les recommandations Les séances de préparation à la naissance et à la parentalité constituent le moment idéal pour aborder la question du vécu de la maternité. Cette préoccupation doit néanmoins rester constante tout au long de la grossesse. «Préparation à la naissance et à la parentalité» (HAS, novembre 2005) Ces séances ont notamment pour objectifs : de créer des liens sécurisants avec un réseau de professionnels prêts et coordonnés autour de la femme enceinte ; d accompagner la femme ou le couple dans ses choix et ses décisions concernant sa santé, la grossesse, les modalités d accouchement, la durée du séjour en maternité ; de renforcer la confiance en soi de la femme ou du couple face à la grossesse, la naissance et les soins au nouveau-né ; de participer à la prévention des troubles de la relation mère-enfant et à la prévention de la dépression du post-partum ; d encourager les échanges et le partage d expériences à partir des préoccupations des parents avant et après la naissance.

79 FICHE ACTION N o 19 Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : la prise en compte des dimensions émotionnelles de la grossesse : proposer aux femmes une écoute et un temps de parole autour des difficultés autres que médicales rencontrées pendant la grossesse ; l identification et l affirmation des choix des femmes tout au long du parcours de grossesse. Voici des exemples de propos autour de la prise en compte des dimensions émotionnelles de la grossesse. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Exemples À chaque début de rencontre, s enquérir de l état général de la femme. Comment allez-vous? Comment vous sentez-vous? Comment vivez-vous cette grossesse? Comment se passe le suivi de votre grossesse? Encourager l expression des attentes et des préoccupations. Proposer une écoute en cas de mal-être de la future mère. Aborder/évaluer une situation Repérer le mal-être, des vécus difficiles. Être attentif aux symptômes tels que la fatigue extrême, une expression triste du visage, un aspect général de négligence de soi, de l insomnie ou des cauchemars, etc. Repérer des difficultés à accepter les changements corporels de la grossesse. Parfois, certaines femmes ont du mal à accepter ce corps qui change et ne vivent pas très bien leur prise de poids. Est-ce votre cas? Qu en pense votre conjoint? Repérer des insatisfactions par rapport à la prise en charge et au suivi de la grossesse. Informer/expliquer Accompagner la réfl exion Expliquer que les transformations physiques et psychiques de la grossesse sont normales, les dédramatiser sans les banaliser. Aider la future mère à identifier ce qui est important pour elle dans le suivi de sa grossesse. Qu est-ce qui est important pour vous dans le suivi de votre grossesse? Faire prendre conscience de la possibilité de faire valoir ses choix, sa volonté. Renforcer la mère dans ses choix personnels et de couple. Aider la mère à développer ses compétences parentales, renforcer sa confiance en elle. De quoi avez-vous besoin pour être en confiance, pour vous sentir bien? S engager Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Signifier la disponibilité des professionnels à tout moment, y compris en fin de grossesse et après la naissance de l enfant. La grossesse est une période de grands bouleversements, qui génère des émotions nouvelles. Ce n est pas toujours simple pour la future maman de faire face à tout cela. On peut s inquiéter, se poser des questions, avoir besoin d en parler. C est mon rôle en tant que professionnel de vous écouter et d essayer de trouver des réponses avec vous. N hésitez pas à m en parler/à m appeler/à venir me voir si besoin. Faire le lien avec l entourage de la femme, identifier le soutien dont elle dispose. Faire le lien avec un psychologue si on se sent en difficulté ou dépassé par le mal-être exprimé par la future maman.

80 Ressources pour les femmes/les parents Guides «Carnet de santé maternité» édité par le ministère de la Santé et des Solidarités. «Devenir parent». Brochure éditée par l Inpes (mai 2010). En 10 exemplaires avec l outil. Centre d appel «Allô parents bébé»: N o Vert gratuit et anonyme, mis en place par l association Enfance et partage : Fonctionne tous les jours du lundi au vendredi de 10 h à 13 h et de 17 h à 21 h. Site Internet Fédération nationale des Écoles des parents et des éducateurs (FNEPE): Cette association fédère une cinquantaine d associations réparties sur tout le territoire (les Écoles des parents et des éducateurs EPE) dont la mission est de soutenir et d accompagner les parents, les professionnels et les jeunes pour renforcer les alliances éducatives (cf. annuaire en ligne). La FNEPE assure également la publication et la diffusion d une revue bimestrielle : L école des parents. Ressources pour approfondir le sujet Articles Lechartier-Atlan C. La grossesse «mère» de toutes les séparations. Revue française de psychanalyse 2001, n o 2, vol. 65 : pp Courtial J.-P., Le Dreff G. Analyse de récits de femmes enceintes. Santé publique, 2004, vol. 16, n o 1 : pp Durif-Bruckert C., David S., Durif-Varembont J.-P., Scharnitsky P, Mamelle N. Évaluation qualitative de l application du décret périnatalité. Un renforcement des mécanismes de la surmédicalisation. Santé publique, 2007, vol. 19, n o 3 : pp Jacques B. Sociologie de l accouchement. Paris : PUF, Périnatalité et parentalité : une révolution en marche? [Dossier]. La santé de l homme, septembre-octobre 2007, n o 391 : pp Guide Ministère du Travail, des Relations sociales, de la Famille et de la Solidarité. Prévention en faveur de l enfant et de l adolescent. Paris : La Documentation française. Coll. Guide pratique de la protection de l enfance : 152 p. En ligne : coeditions-avec-documentation-francaise/img/pdf/ Guide_prevention_3_BAT.pdf [dernière consultation le 11/06/09]. (1) Thoulon J.-M. Les petits maux de la grossesse. EMC-Gynécologie Obstétrique, 2005, n o 2 : pp (2) Abdel-Baki A. et Poulin M.-J. Du désir d enfant à la réalisation de l enfantement. II. Perspectives psychodynamiques du vécu normal durant les phases de la grossesse et l accouchement. Psychothérapies, 2004, vol. 41, n o 2 : pp (3) Karst J. Réactions aux changements corporels. Sage-femme.ch 12/2007, pp (4) Les progrès considérables de la médecine ces dernières décennies ont permis une forte diminution de la morbidité et de la mortalité maternelle et infantile ; le taux de mortalité infantile est ainsi passé de 6,8 en 1992 à 3,6 en 2006 (chiffres INSEE). (5) Szejer M. Pour une médicalisation raisonnée de la maternité. Protéger l environnement de la naissance. Informations sociales, avril 2006, n o 132 : pp Mai 2010 (6) Jouret C. Quelle place laisse-t-on dans notre société à «la femme qui donne la vie»? Éducation du patient et enjeux de société, 2008, vol. 26, n o 1 : pp (7) Ibid. (8) Grangaud N. Psychopathologie du déni de grossesse : revue de la littérature. Perspectives psychiatriques, juillet 2002, vol. 41, n o 3 : p (9) Pierronne C., Delannoy M.-A., Florenquin C., Libert M. Le déni de grossesse : à propos de 56 cas observés en maternité. Perspectives psychiatriques, juillet 2002, vol. 41, n o 3 : pp

81 FICHE ACTION N o 20 Le vécu de la grossesse par les hommes Les termes «conjoint», «père» et «compagnon» sont alternativement utilisés dans cette fiche pour désigner celui qui accompagne la femme enceinte pendant sa grossesse et qui sera ensuite chargé des soins du nourrisson et de l éducation de l enfant (qu il soit ou non le père biologique de l enfant). Mais à côté de cette situation d hétéroparentalité traditionnelle se sont développées de nouvelles formes de parentalité, qu il conviendra également d accompagner (homoparentalité, monoparentalité). Comprendre pour agir Favoriser l engagement du conjoint dans la grossesse Pourquoi? Parce que cet «investissement affectivo-cognitif» a des retentissements sur le bien-être et l estime de soi du futur père et aussi sur le sentiment d accomplissement individuel et conjugal (1). Parce que la femme a besoin du soutien de son conjoint, qu il soit pratique (tâches ménagères), psychologique (écoute, réconfort) ou même symbolique (reconnaissance de ses capacités à elle). Comment? Le passage de l état d homme à l état de père «nécessite une véritable transition, un temps de gestation mentale». Ce «processus de paternité» qui réclame «un travail psychique complexe» est «étroitement dépendant des événements réels qui jalonnent la grossesse jusqu à la naissance comme l échographie, la révélation du sexe de l enfant, l accouchement lui-même et la rencontre avec l enfant de chair» (2). Il est également dépendant de la place que la mère accorde au père mais aussi du désir du père d occuper cette place et d investir l enfant. Concrètement, les choix du compagnon (en lien avec la mère) peuvent porter sur : sa participation aux consultations et aux examens liés à la grossesse (consultations de suivi, échographie, amniocentèse, etc.) ; sa participation aux séances de préparation à la naissance et à la parentalité ; sa décision de faire un bilan de santé et de prendre ou non des dispositions concernant ses propres comportements de santé (tabagisme, consommation de produits psychoactifs, prises de risque diverses) ; sa présence ou non lors de l accouchement et son implication durant celui-ci ; le mode d alimentation de l enfant ; la prise du congé de paternité et sa durée ; son implication dans les soins prodigués au bébé après la naissance ; son implication dans les tâches ménagères et les soins aux aînés. Les pratiques des pères en matière de congé de paternité Le congé de paternité est un droit ouvert à tous les actifs. Il concerne donc les salariés du régime général, les chômeurs indemnisés, les travailleurs indépendants et employeurs, les conjoints collaborateurs, les salariés et non-salariés agricoles, les agents des trois fonctions publiques, les ressortissants des régimes spéciaux de sécurité sociale (mines, EDF, SNCF, RATP, La Poste), les militaires, etc. Le congé de paternité est fixé à 11 jours consécutifs en cas de naissance simple et à 18 jours en cas de naissances multiples. Il n est pas fractionnable et doit être pris dans un délai de 4 mois suivant la naissance de l enfant. Les résultats d une enquête de la DREES (3), réalisée en 2004 auprès de pères et mères d enfants nés entre novembre et décembre 2003, ayant droit au congé de paternité ou de maternité et vivant en couple au moment de l enquête, montrent que : près des deux tiers des pères enquêtés ont pris leur congé de paternité, avec des différences significatives entre les indépendants (taux de recours de 22 %), les salariés du privé (68 %) et les salariés du public (87 %). Parmi les salariés, les cadres y recourent moins fréquemment que les autres. Plus que le manque à gagner financier (réel pour 6 % des pères), ce sont la lourdeur des charges professionnelles et l implication dans le travail qui expliquent le moindre recours des indépendants et des cadres au congé de paternité ; généralement, le congé est pris dans sa totalité, et pour les salariés en plus des 3 jours employeur ; les raisons qui motivent la prise du congé de paternité sont : passer du temps avec le bébé (70 %), être avec leur conjointe (66 %) ou s occuper des autres enfants (29 %). L importance accordée à chacun de ces rôles varie en fonction du rang de la naissance.

82 Le vécu des hommes, leurs besoins Le vécu de l accouchement : «On a beau attendre avec impatience l instant où va prendre fin la vie cachée du monde intra-utérin ; on a beau magnifier le temps de la mise au monde, décrire l accouchement comme une apothéose, célébrer les vertus de la communication entre celle qui souffre dans sa chair et celui qui l assiste avec le plus possible d empathie le spectacle des dernières phases de la grossesse est parfois difficile à vivre et la violence irréductible des périodes du travail ou de l expulsion (avec la douleur, la vue du sang) peut parfois heurter la sensibilité de l homme-conjoint et provoquer chez lui un véritable traumatisme.» (4) La présence du conjoint en salle d accouchement n est donc ni une évidence ni souhaitable à tout prix. La mise en balance des bénéfices et des inconvénients que peuvent en retirer la mère et le père aideront à faire ce choix. L accès à la parentalité : le futur père aurait à ce sujet davantage de travail d ajustement à réaliser que la future mère. Le stress du père lié à la fonction parentale compte ainsi parmi les principaux problèmes d adaptation pouvant être éprouvés par les pères. Les facteurs favorables identifiés sont : une attitude positive par rapport à la paternité, la motivation à devenir père, les habiletés à prendre soin de l enfant, une personnalité sociable (4). Le sentiment d exclusion : pendant la grossesse et après la naissance, certains conjoints éprouvent des difficultés à trouver leur place au sein de la dyade mère-bébé. Encourager leur présence aux rendez-vous de grossesse et favoriser leur implication après la naissance (prise du congé de paternité, soins au bébé, organisation de la vie familiale) contribuent à développer et renforcer leur satisfaction. La gestion des contraintes professionnelles pendant et après la grossesse : tous les conjoints n ont pas la possibilité de prendre leur congé de paternité, encore moins de se libérer pour accompagner leur compagne aux rendez-vous de grossesse. Cette contrainte essentielle doit être considérée par les professionnels lorsqu ils encouragent les conjoints à s engager dans la grossesse. Les bonnes pratiques Inciter le conjoint à participer aux cours de préparation à la naissance et à la parentalité avec sa compagne. Dans certaines maternités, des séances ou des groupes de paroles sont organisés exclusivement pour les hommes (6). Ces espaces de libre parole permettent aux futurs pères de poser leurs questions, d obtenir des informations plus précises sur tel ou tel point, d exprimer leurs émotions, d échanger avec les autres participants, de prendre confiance en eux. Encourager le conjoint à accompagner sa compagne aux consultations de suivi médical de grossesse, si celle-ci est d accord et y voit un intérêt, et si cela est possible pour le conjoint. Proposer systématiquement au futur père de réaliser le bilan de santé auquel il a droit dans le cadre de la grossesse. «Chaque fois que l examen de la future mère ou les antécédents familiaux le rendent nécessaire, il est également procédé à un examen médical du futur père accompagné, le cas échéant, des analyses et examens complémentaires appropriés» (article L du Code de la santé publique). Il s agit habituellement d un examen général, éventuellement accompagné d examens de laboratoire complémentaires et d un dépistage du VIH. Il a lieu généralement dans les premiers mois de la grossesse et est intégralement remboursé par l Assurance maladie. Ce que le professionnel peut faire La démarche éducative peut porter sur : le choix pour le père de participer aux séances de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP); le choix de sa présence aux examens médicaux, notamment aux échographies ; le choix de sa présence à l accouchement ; le choix vis-à-vis du congé de paternité (le prendre ou non, quand, combien de jours) ; le choix de faire un bilan de santé ; la possibilité pour le père d exprimer ses ressentis.

83 FICHE ACTION N o 20 Voici des exemples de propos autour de la perception et du développement des sentiments et responsabilités paternels. Axes d intervention possibles Favoriser l expression/ proposer une écoute Aborder/évaluer une situation Exemples Aborder avec le futur père la question de la paternité, encourager l expression des projets et des préoccupations. Comment vivez-vous cette grossesse? En quoi est-elle différente de la première? Quel genre de père pensez-vous que vous serez? Repérer un futur père en difficulté ou en souffrance psychologique, qui se désinvestit de son rôle parental, qui est particulièrement anxieux. Comment avez-vous réagi à l annonce de cette grossesse? Comment vous sentez-vous avec cette naissance qui approche? Repérer les couples peu solides dans lesquels les difficultés conjugales peuvent avoir des répercussions sur l équilibre de l enfant. Informer/expliquer Informer les pères des transformations physiques et émotionnelles que va subir la femme, avant et après la grossesse (fatigue, changement de libido, moindre disponibilité, etc.). Informer sur les formes de soutien que peut solliciter le père. Informer le conjoint des possibilités qu il a de prendre part activement à la grossesse. Même si ce n est pas vous qui portez l enfant, plusieurs choses peuvent vous aider à prendre votre place pendant la grossesse, à créer et développer un lien avec votre enfant. Par exemple : accompagner votre compagne aux rendez-vous de grossesse, participer aux séances de PNP, parler au bébé, rejoindre des groupes de parole pour les futurs papas, etc. Accompagner la réfl exion Favoriser sa réflexion sur sa participation aux séances de PNP. Favoriser sa réflexion sur la prise du congé de paternité. L aider à préciser ses souhaits en ce qui concerne l accouchement (présence en salle d accouchement, coupe du cordon). Envisager avec lui la possibilité de passer un bilan médical. Avez-vous déjà réfléchi ou fait le point sur votre propre santé (vaccinations, consommation de tabac, d alcool, dépistage de maladies infectieuses, par exemple VIH et hépatites)? Qu aimeriez-vous faire par rapport à ça? Aider le père à identifier les ressources dont il dispose. L aider à se sentir confiant, le rassurer. Vous êtes le meilleur père pour votre enfant. S engager Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Signifier la disponibilité des professionnels à tout moment, y compris en fin de grossesse et après la naissance de l enfant. Encourager le père à parler avec d autres pères (de son entourage, dans des groupes de parole). Avez-vous dans votre entourage (personnel ou professionnel) d autres pères avec qui parler, partager vos expériences? Si besoin, faire du lien avec les structures de soutien à la parentalité ou avec un spécialiste de l écoute. Lorsque le conjoint n est pas présent à la consultation, le professionnel pourra, en fonction du souhait de la femme, lui proposer d inviter son conjoint à une prochaine consultation et lui remettre à cet effet la carte postale jointe à cet outil. Cette carte invite le conjoint à rencontrer un professionnel de santé (bilan médical, écoute, partage d expériences avec d autres pères) et/ou à accompagner sa compagne aux différents rendez-vous du suivi de grossesse (consultations médicales, échographies, séances de PNP).

84 Ressources pour les femmes/les parents Guides «Le livret de paternité» délivré par le ministère délégué à la famille par l intermédiaire de la CAF. La carte postale d invitation à la consultation. Éditée par l Inpes (mai 2010). En 10 exemplaires avec l outil. «Devenir parent». Brochure éditée par l Inpes (mai 2010). En 10 exemplaires avec l outil. Centre d appel Site Internet Fédération nationale des Écoles des parents et des éducateurs (FNEPE): Cette association fédère une cinquantaine d associations réparties sur tout le territoire (les Écoles des parents et des éducateurs EPE) dont la mission est de soutenir et d accompagner les parents, les professionnels et les jeunes pour renforcer les alliances éducatives (cf. annuaire en ligne). La FNEPE assure également la publication et la diffusion d une revue bimestrielle : L école des parents. «Allô parents bébé»: N o Vert gratuit et anonyme, mis en place par l association Enfance et partage : Fonctionne tous les jours du lundi au vendredi de 10 h à 13 h et de 17 h à 21 h. Ressources pour approfondir le sujet Articles Bourçios V., Bergonnier-Dupuy G., Le Camus J. La paternité au cours de la petite enfance : une implication accrue du père. In : Prêteur Y., de Léonardis M. Éducation familiale, image de soi et compétences parentales. Bruxelles : De Boeck Université, Bergonnier-Dupuy G., Bourçios V., Le Camus J. La présence du père : effets «directs» sur le développement de l enfant. In : Prêteur Y, de Léonardis M (éds.). Éducation familiale, image de soi et compétences parentales. Bruxelles : De Boeck Université, Devault A., Bolte C., Saint-Denis M., Gaudet J. «Sur le terrain des pères». Une enquête canadienne sur les projets de soutien et de valorisation du rôle paternel. La Revue internationale de l éducation familiale, 2003, vol. 7, n o 2 : pp Ouvrage Le Camus J. Comment être père aujourd hui. Paris : Odile Jacob, 2005 : 220 p. (1) Le Camus J. Une place pour le père, déjà dans la petite enfance, Conférence du 15 mars 2002, Montréal. En ligne : [dernière consultation le 11/06/09]. (2) Agnès Moreau. De l homme au père : un passage à risque, contribution à la prévention des dysfonctionnements de la parentalité précoce. Dialogue, 2001, n o 152. (3) Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques. Le congé de paternité. Études et résultats, novembre 2005, n o 442 : 12 p. En ligne : [dernière consultation le 23/06/09]. (4) Le Camus J. Le devenir père : merveilles et déconvenues. Information sociale, juin 2006, n o 132 : pp En ligne : [dernière consultation le 24/06/09]. (5) Bell L, Sylvestre A. Modèles d évaluation et d intervention auprès des familles à la période postnatale. In Caroll G. (dir.), Pratiques en santé communautaire, Montréal : Chenelière éducation, (6) Lacherf I. Les mots des pères. Revue de l école des parents, mars 2007, n o 563, HS. En ligne : [dernière consultation le 11/06/09]. Mai 2010