DOCTORAT EN MEDECINE. BOCCARA David Jacob Né le 16 Juin 1979 à Paris

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1 UNIVERSITE PARIS 7- DENIS DIDEROT FACULTE DE MEDECINE Année 2008 n THESE Pour le DOCTORAT EN MEDECINE (Diplôme d état) Par BOCCARA David Jacob Né le 16 Juin 1979 à Paris Présentée et soutenue publiquement le 14 octobre 2008 EVALUATION CLINIQUE, PHOTOGRAPHIQUE, ET EVOLUTIVE DE LA PROFONDEUR DES BRULURES : A PROPOS DE 1002 CAS Président : Professeur Maurice MIMOUN Directeur : Docteur Marc CHAOUAT DES DE CHIRURGIE GENERALE - 1 -

2 EVALUATION CLINIQUE, PHOTOGRAPHIQUE, ET EVOLUTIVE DE LA PROFONDEUR DES BRULURES : A PROPOS DE 1002 CAS - 2 -

3 TU1.UT TUPREMIERE TU!UT TULes TU!UT TULes TU!UT TULes TU!UT TULes SOMMAIRE TUINTRODUCTIONUT PARTIE GENERALITE SUR LES BRULURESUT TU1.1.UT TUEPIDEMIOLOGIE DES BRULURES EN FRANCEUT TU1.2.UT TULA PEAU HUMAINEUT TU1.2.1.UT TUFonctions de la peauut TU1.2.2.UT TUHistologie de la peauut TU UT TUL épidermeut kératinocytesut cellules immunitairesut mélanocytesut cellules de MerkelUT TU UT TULa jonction dermo-épidermiqueut TU UT TULe dermeut TU UT TULes annexes cutanéesut TU UT TUL hypodermeut TU UT TULa vascularisation cutanéeut TU UT TUL innervation cutanéeut TU1.3.UT TUHISTOPATHOLOGIE DE LA BRULUREUT TU1.3.1.UT TULe degré de profondeurut TU UT TULe premier degréut TU UT TULe deuxième degréut TU UT TULe troisième degréut TU1.3.2.UT TUL âgeut TU1.3.3.UT TULes lésions associéesut TU1.3.4.UT TULes scores et indices de gravitéut TU UT TUIndice de BAUXUT TU UT TUScore UBSUT TU1.3.5.UT TUDifférents types de brûluresut TU UT TUBrûlures thermiquesut TU UT TUBrûlures chimiquesut TU UT TUBrûlures électriquesut TU UT TUBrûlures par radiationsut TU1.4.UT TUPROFONDEUR DES BRÛLURES ET NOUVELLES TECHNOLOGIESUT TU1.4.1.UT TULa vidéomicroscopieut TU1.4.2.UT TULe laser doppler perfusionut TU1.4.3.UT TULe laser doppler imagingut TU1.5.UT TUPRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUEUT TU1.5.1.UT TUCicatrisation dirigéeut TU1.5.2.UT TUCicatrisation assistéeut TU UT TUDétersion conventionnelle.ut TU UT TUL excision chirurgicaleut TU UT TULes greffes de peauut

4 TU2.UT TUDEUXIEME PARTIE : EVALUATION CLINIQUE ET PHOTOGRAPHIQUE DE LA PROFONDEUR DES BRULURESUT TU2.1.UT TUEVALUATION CLINIQUE DE LA PROFONDEUR DES BRÛLURES.UT TU2.1.1.UT TUMatérielUT TU2.1.2.UT TUMéthodologieUT TU2.1.3.UT TURésultatsUT TU UT TUEpidémiologieUT TU UT TUEtiologie des brûluresut TU UT TUSurface brûléeut TU UT TUDécèsUT TU UT TUAttitude thérapeutiqueut TU UT TUEvaluation de la profondeurut TU UT TUProfondeur des brûluresut TU UT TUCicatrisation et hospitalisationut TU2.2.UT TUEVALUATION PHOTOGRAPHIQUE DE LA PROFONDEUR DES BRULURESUT-- 83 TU2.2.1.UT TUMatérielUT TU2.2.2.UT TUMéthodeUT TU2.2.3.UT TURésultatsUT TU2.3.UT TUAPPROFONDISSEMENT DES BRÛLURES.UT TU2.3.1.UT TUDescriptionUT TUDISCUSSIONUT TUCONCLUSIONUT TUBIBLIOGRAPHIEUT

5 UGraphiques et photographies TUFigure 1 : Représentation des différentes couches de la peauut...12 TUFigure 2 : Histologie de la peauut...15 TUFigure 3 : Coupe épidermiqueut...16 TUFigure 4: Couches épidermiques.ut...19 TUFigure 5 : Annexes cutanéesut...25 TUFigure 6 : Vascularisation cutanéeut...28 TUFigure 7 : Innervation de la peauut...32 TUFigure 8 : Profondeur des brûluresut...37 TUFigure 9 : Laser Doppler ImagingUT...50 TUFigure 10 : Brûlure thoracique chez un enfant visualisée au Laser Doppler Imaging.UT.50 TUFigure 11 : Répartition hommes / femmes sur 1002 patients.ut...64 TUFigure 12 : Répartition de l âge des patientsut...64 TUFigure 13 : Age moyen lors de l accidentut...65 TUFigure 14 : Principales étiologies des brûluresut...66 TUFigure 15 : Indication posée à l arrivée du patientut...68 TUFigure 16 : Prise en charge finale des 1002 patientsut...69 TUFigure 17 : Type de prise en charge finale pour les 1002 patientsut...70 TUFigure 18 : Evaluation clinique de la profondeur des bruluresut...71 TUFigure 19 : Evaluation clinique de la profondeur des brulures du deuxième degré superficielut...72 TUFigure 20 : Evaluation clinique de la profondeur des brulures du deuxième degré intermédiaireut...72 TUFigure 21 : Evaluation clinique de la profondeur des brulures du deuxième degré intermédiaire légerut...73 TUFigure 22 : Evaluation clinique de la profondeur des brulures du deuxième degré intermédiaire profondut...73 TUFigure 23 : Evaluation clinique de la profondeur des brulures du troisième degréut...74 TUFigure 24 : Répartition des brûlures en fonction de leur profondeurut...76 TUFigure 25 : Photo d une patiente de 30 ans victime d une brûlure par flammeut...79 TUFigure 26 : Photo d une Patiente de 37 ans victime d une brûlure par flammeut...80 TUFigure 27 : Photo d une Patiente de 38 ans victime de brûlure par flammeut...81 TUFigure 28 : Photo d un patient de 36 ans victime d une brûlure par ciment.ut...82 TUFigure 29 : Evaluation photographique des 911 patientsut...85 TUFigure 30 : Qualité d évaluation de la profondeur des bruluresut...86 TUFigure 31 : Analyse des erreurs d évaluation des photographiesut...87 TUFigure 32 : Evaluation photographique de la profondeur des brulures du deuxième degré superficielut...87 TUFigure 33 : Evaluation photographique des brulures du deuxième degré intermédiaire (365 cas)ut...88 TUFigure 34 : Evaluation photographique de la profondeur des brulures du troisième degréut...89 TUFigure 35 : ApprofondissementUT...92 TUFigure 36 : Photo d une patiente d une soixantaine d annéeut...93 TUFigure 37 : Conditions de prise optimale de photographie numériqueut

6 INTRODUCTION Une brûlure entraîne une destruction partielle ou totale de la peau. La capacité à cicatriser spontanément dépend de la préservation du capital de cellules épidermiques germinatives situées au dessus de la membrane basale et dans les annexes épidermiques. Si cette préservation est totale, la cicatrisation est rapide et sans cicatrice, si elle est partielle la cicatrisation est possible mais plus lente et avec plus ou moins de séquelles. Si, au contraire, toutes les cellules germinatives sont détruites, aucune cicatrisation spontanée n est possible. Ainsi la profondeur de la brûlure conditionne les possibilités de cicatrisation spontanée ou l obligation de remplacer la peau par une greffe. Elle conditionne également le préjudice esthétique et fonctionnel et constitue un élément majeur du pronostic vital chez les grands brûlés. Le diagnostic fiable, le plus précoce possible, du caractère profond ou superficiel d une brûlure permet d adapter au mieux le traitement et améliore ainsi la prise en charge. Faire un diagnostic de profondeur vise à répondre à cette question : La brûlure doit elle être traitée par des pansements ou par une greffe? Si la réponse est parfois aisée, notamment dans les brûlures très superficielles ou très profondes, c est dans les cas intermédiaires que le diagnostic de profondeur peut être beaucoup plus difficile avec des risques d erreur

7 Dans certains cas, malgré un examen clinique minutieux, on ne peut répondre d emblée à cette question. Il faut alors attendre quelques jours avant de prendre une décision. L objectif de cette thèse était d apprécier la fiabilité de notre évaluation initiale de la profondeur des brûlures. Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur l évaluation de la profondeur des brûlures, sur l ensemble des patients brûlés hospitalisés entre janvier 2002 et mars 2008 à l hôpital Rothschild et Saint-Antoine. Cette étude rétrospective comprenait deux parties: Dans la première partie, nous avons évalué la fiabilité du diagnostic clinique de brûlure profonde ou superficielle, dans les 24 premières heures qui suivent l accident en les comparants à l évolution réelle de la brûlure. La deuxième partie rapporte l évaluation sur les photographies numériques initiales, de la profondeur des brûlures chez les mêmes patients. Ces évaluations ont été confrontées à l évaluation clinique initiale et également à l évolution réelle des brûlures. Nous avons par la suite décrit une méthode de standardisation de la photographie numérique afin d améliorer sa fiabilité. Par la confrontation des données cliniques et photographiques, nous avons tenté de différencier, dans les cas où le diagnostic initial était une brûlure superficielle et qui s est avérée être profonde, les authentiques erreurs de diagnostics initiaux et les approfondissements de la brûlure

8 I - GENERALITES SUR LES BRULURES - 8 -

9 1. PREMIERE PARTIE GENERALITE SUR LES BRULURES 1.1. EPIDEMIOLOGIE DES BRULURES EN FRANCE Il est difficile de recenser le nombre exact de brûlures. En effet, dans de très nombreux cas et principalement pour des brûlures superficielles, les patients ne consultent pas en cas d accident. On a pu recenser environ patients qui ont consulté en 2007 sur l ensemble du territoire français dont ont nécessité une hospitalisation parmi lesquels 3500 en centre spécialisé. L étiologie de ces brûlures était un accident domestique pour patients et un accident du travail ou de la voie publique pour patients. La prédominance masculine était assez nette, elle représentait environ deux tiers des patients hospitalisés. L âge moyen lors de l accident était d environ 35 ans. Les principales causes de brûlures observées dans les différents centres étaient les brûlures thermiques, par flamme dans environ 50% des cas et par liquide dans 20% des cas. Les brûlures électriques et chimiques représentaient 15 à 20% des cas et sont souvent profondes. Parmi les patients brûlés, 1000 patients n ont pas survécu de leurs brûlures. Chez les patients jeunes (moins de 30 ans), elle représente la deuxième cause de décès

10 Les données PMSI d île de France nous renseignent sur le type de brûlure et l âge des patients hospitalisés. Parmi les patients de plus de 15 ans hospitalisés, on constate 39% de cas de brûlures chirurgicales (brûlures non étendues avec greffe cutanée ou autre intervention chirurgicale), 10% de brûlures étendues, et 51% de brûlures non étendues non chirurgicales (Tableau 1). Tableau 1 : Répartition des séjours d hospitalisation selon les types de brûlures de l adulte en Ile de France Type de brûlures % Brûlures non étendues avec greffe cutanée (GHM 22C02Z) 32% Brûlures non étendues avec parage de plaie ou autre intervention chirurgicale (GHM 22C03Z) Brûlures étendues (GHM 22Z02Z) 10% Brûlures non étendues non chirurgicales (GHM 22M02Z) 51% TOTAL IDF 100% 7% La tranche d âge la plus représentée est les [25-49 ans], avec 50% des patients. Les plus de 64 ans représentent 17% des brûlures de l adulte (Tableau 2)

11 Tableau 2 : Classes d âge des brûlés en séjours d hospitalisation complète (Données PMSI 2005) Classe d âge Nombre de séjours % 16 à 24 ans 86 15% 25 à 49 ans % 50 à 64 ans % Plus de 64 ans 97 17% TOTAL IDF % Concernant les brûlures des enfants (<15 ans), le classement des séjours selon le type de brûlures montrait une majorité de brûlures non étendues non chirurgicales (62%). Les brûlures étendues sont plus rares que chez l adulte (3%) (Tableau 3). Tableau 3 : Répartition des types de brûlures de l enfant de 0 à 15 ans (Données PMSI 2005) Type de brûlures % Brûlures non étendues avec greffe cutanée (GHM 22C02Z) 29% Brûlures non étendues avec parage de plaie ou autre intervention chirurgicale (GHM 22C03Z) Brûlures étendues (GHM 22Z02Z) 3% Brûlures non étendues non chirurgicales (GHM 22M02Z) 62% TOTAL IDF 100% 6%

12 1.2. LA PEAU HUMAINE Figure 1 : Représentation des différentes couches de la peau

13 Fonctions de la peau La peau est un organe essentiel au bon fonctionnement de l organisme. Représentant un peu plus de 6% du poids du corps, soit environ 4 kilogrammes, elle assure de nombreuses fonctions. Sa surface moyenne est 2 estimée à 1,7mP P. Le revêtement cutané enveloppe le corps humain et constitue ainsi la première protection de l organisme contre les agressions de l environnement, mais aussi l interface sociale avec le monde extérieur.! Elle constitue un rempart mécanique. Du fait de son élasticité et de sa solidité, elle protège le corps et amortie les chocs des divers traumatismes, sans limiter les mouvements.! Elle protège contre les microorganismes infectieux par : - L imperméabilité de la couche cornée - Le renouvellement cellulaire qui permet l élimination des différents agents - L action d un film hydrolipidique acide sécrété par l ensemble des glandes cutanées qui limitent leur fixation - La présence de microorganismes saprophytes - Les cellules de Langherans, qui ont une importante action immunitaire

14 ! La peau protège également contre le rayonnement solaire par : - Les mélanocytes qui sécrètent de la mélanine - La couche cornée qui s épaissie sous l action des UV - Les poils et les cheveux qui arrêtent les UV! Elle participe à la régulation générale de l organisme par : - Sa participation à l homéostasie en limitant les fuites hydro électrolytiques - La thermorégulation passive (graisse de l hypoderme, couche cornée, et sébum). - La thermorégulation active par le système sympathique et parasympathique qui régule la sudation et la vasomotricité. - La synthèse de vitamine D! Elle a un rôle important dans la perception de l environnement, par la sensibilité épicritique (tact) et protopathique (douleur et chaleur).! Enfin, son aspect, son élasticité, sa texture, et sa couleur conditionnent l apparence sociale et esthétique de chacun. Son altération peut ainsi avoir un retentissement fonctionnel majeur mais aussi social, psychologique et affectif

15 Histologie de la peau La peau est constituée de 3 couches principales : L épiderme, épithélium d épaisseur variable, qui repose sur un tissu conjonctif, le derme, et l hypoderme, couche conjonctivo-adipeuse. 1- PORE DE TRANSPIRATION 2- JONCTION DERMO-EPIDERMIQUE (PAPILLE DERMIQUE) 3- TERMINAISON NERVEUSE (TOUCHER) 4- EPIDERME 5- DERME 6- HYPODERME 7- VEINE 8- ARTERE 9 - POIL 10- CORNEE Figure 2 : Histologie de la peau Légendes 11- COUCHE PIGMENTEE 12- KERATINOCYTES 13- MELANOCYTES 14- MUSCLE ERECTEUR DU POIL 15- GLANDE SEBACEE 16- FOLICULE PILEUX 17- BULBE 18- NERF 19- SYSTEME LYMPHATIQUE ET VASCULAIRE 20- GLANDE SUDORIPARE ECCRINE 21- CORPUSCULE DE PACINI

16 UL épiderme D origine ectoblastique, l épiderme est composé à 95% de kératinocytes. Ces cellules s unissent entre elles pour former un épithélium pavimenteux, stratifié, et kératinisé. D autres cellules d origine embryonnaire différente, les mélanocytes, des cellules à fonction immunitaire, et les cellules de Merckel participent également à la constitution des cinq couches de l épiderme. Son épaisseur varie de 60 à 100 micromètres. L épiderme est séparé du derme par la membrane basale. Figure 3 : Coupe épidermique

17 ! ULes kératinocytes Les kératinocytes constituent la majorité des cellules de l épiderme. Issues de la couche basale, compartiment germinatif, elles suivent un programme de différenciation puis d apoptose et d élimination de la profondeur vers la surface. Elles produisent en abondance des protéines filamentaires du cytosquelette appelées tonofilaments, et se transforment progressivement en cellules cornées. L épiderme se renouvelle en moyenne tous les 28 jours, temps nécessaires aux kératinocytes pour se différencier et migrer à travers les 5 couches constituant l épiderme: - La couche basale (stratum germinatum), est la plus profonde. Directement en contact avec la membrane basale, elle ne comporte qu une assise cellulaire de kératinocytes cylindriques unies les unes aux autres par des desmosomes et à la membrane basale par des hémidesmosomes. Elle est l unique couche de régénération cellulaire. - La couche de Malpighi ou à cellules à épines (stratum spinosum) est faite de plusieurs couches cellulaires qui se détachent de la membrane basale, acquérant alors la capacité à synthétiser de la kératine. Cette kératine permet de rigidifier les cellules et de les rendre imperméables. On retrouve 2 types d assises cellulaires, polyédriques (profondeur) et aplaties (superficie). Les épines correspondent à l aspect histologique

18 de la convergence des tonofilaments et des desmosomes, dont le rôle est essentiel dans le maintien de la cohésion cellulaire. - La couche granuleuse (stratum granulosum) est formée de trois à cinq assises de cellules aplaties à noyaux pycnotiques, extrêmement basophiles du fait de la présence de grains de kératohyaline dans le cytoplasme. - La couche claire (stratum lucidum, muqueuse, transitoire) est constituée de cellules aplaties, éosinophiles et anuclées. Elle est uniquement présente dans les épidermes épais, palmaires et plantaires. - La couche cornée (stratum corneum) est composée de plusieurs assises cellulaires aplaties, kératinisées et anuclées. Leur cytoplasme est occupé par des fibres de kératines enrobées d une substance amorphe qui renferme une protéine ultrarésistante: l involutine. Cette protéine confère sa rigidité et sa résistance à la couche cornée dont l ensemble des cellules est morte. En surface des cornéocytes sont éliminés de façon ordonnée, ce processus est appelé desquamation. La couche cornée un écran étanche limitant les pertes d eau par évaporation

19 Figure 4: Couches épidermiques.! ULes cellules immunitaires - Les cellules de Grandstein : Elles interagissent avec les lymphocytes T suppresseurs et résistent bien aux ultraviolets

20 - Les cellules dendritiques : Assez proches des «Naturals Killers» et d origine médullaire, elles sont capables de détruire des cellules cibles en l absence d anticorps et d immunisation préalable. - Les cellules de Langerhans : Originaires de la moelle osseuse, elles représentent 3 à 5% des cellules épidermiques. Elles renferment des inclusions cytoplasmiques caractéristiques, les granules de Birbeck. Leur membrane plasmique possède comme les monocytes et les macrophages, des récepteurs pour le fragment Fc des immunoglobulines et pour le fragment C3b du complément. Elles sont impliquées dans l induction de l hypersensibilité de contact et le rejet des greffes cutanées car elles sont porteuses à leur surface des antigènes de la classe II du complexe majeur d histocompatibilité. Les rayons ultraviolets annulent l action de ces cellules.! ULes mélanocytes Les mélanocytes sont des cellules issues de la crête neurale. Ils sont localisés dès la fin de leur migration dans la couche basale et la couche des cellules à épines. Ils sont dénués de tout desmosome et tonofilament. Leur cytoplasme contient de nombreux mélanosomes et vésicules qui permettent la synthèse de mélanine, responsable de la coloration cutanée

21 ! ULes cellules de Merkel Les cellules de Merkel ont un rôle essentiel dans la transmission des différents stimuli au contact de la peau. Elles sont associées aux corpuscules de Meissner, de Pacini, de Ruffini, et à des terminaisons libres, dont le rôle est de transmettre toutes les informations sensorielles sous forme de signal électrique. Les cellules de Merkel répondent à de très faibles pressions et permettent de ressentir le moindre contact. Leur densité varie selon la localisation (très nombreuses au niveau des pulpes des doigts par exemple) ULa jonction dermo-épidermique L épiderme repose entièrement sur une membrane basale, dont on distingue trois zones différentes au microscope électronique : la zone sous basale, la lamina densa, et la lamina lucida. Celle ci peut être lisse ou sinueuse selon les localisations. Lorsqu elle est sinueuse, le derme émet des expansions vers l épiderme appelées papilles dermiques (d où le nom de derme papillaire), séparées par des expansions de l épiderme vers le derme appelés bourgeons ou crêtes inter-papillaires

22 ULe derme D origine mésoblastique, il est essentiellement constitué de fibres et de fibroblastes. C est dans le derme que se trouvent les filets nerveux et les vaisseaux cutanés. L épiderme est ainsi nourri par imbibition à partir des vaisseaux du derme, dont il est séparé par la membrane basale. Il contient également les annexes cutanées, des corpuscules sensoriels et des cellules libres (histiocytes, lymphocytes ). Les cellules dermiques sont séparées les unes des autres par un tissu conjonctif fait de trois familles de macromolécules : les protéines fibreuses (collagène et élastine), les mucopolysaccharides, et les glycoprotéines de structure. Ces macromolécules, responsables de l ensemble des propriétés biomécaniques du derme, sont dégradées et synthétisées en permanence par les fibroblastes. On distingue deux zones dermiques :! La couche papillaire, superficielle, est riche en cellules et capillaires sanguins qui assurent la nutrition de l épiderme.! La couche réticulaire, profonde, est pauvre en cellules. Elle est composée de faisceaux de fibres collagènes et de fibres élastiques. Son rôle principal est d absorber et de répondre aux contraintes mécaniques sur la peau

23 Son épaisseur est très variable d un site à l autre. Le dos, le scalp sont des zones ou le derme est très épais. Au contraire, les paupières ou le dos de la main ont un derme particulièrement fin. L âge joue un rôle important dans l épaisseur du derme : le tissu conjonctif s altérant fortement avec le temps, le derme ne cesse de s affiner au fil des années ULes annexes cutanées D origine ectoblastique elles comprennent :! L appareil pilo-sébacé : Il comporte les poils qui sont des structures kératinisées dérivés d une invagination de l épiderme et propres aux seuls mammifères. Il comporte également des glandes sébacées annexées aux follicules pileux et qui sécrètent du sébum. Dans les cas de brûlure superficielle, ils peuvent servir de réservoir de cellules souches permettant ainsi la régénération épidermique et donc la cicatrisation

24 ! Les glandes sudoripares ou sudorales : Elles sont de deux types : eccrines et apocrines. Les glandes eccrines sont réparties sur toute la surface corporelle et assurent la thermorégulation par sécrétion de la sueur. Les glandes apocrines s abouchent aux follicules pileux, et non pas directement à la peau. Elles sont présentes dans la région axillaire et dans la région périnéo-génitale. Elles ne deviennent actives qu à partir de la puberté. Elles sont stimulées par les émotions et le stress. Elles n excrètent par fragmentation cellulaire, que quelques millilitres par jour d un liquide épais et opaque, riche en acides gras.! Les ongles : D origine ectoblastique, l ongle est entièrement constitué de kératine. C est la matrice unguéale située à la base de l ongle, qui est responsable de la synthèse de kératine. En cas d avulsion, la régénération des ongles des mains dure de 3 à 6 mois, et celle des pieds 12 à 18 mois avant de se reformer complètement

25 Figure 5 : Annexes cutanées

26 UL hypoderme D une épaisseur très variable en fonction de la région et de la charge pondérale, il est constitué de nombreux adipocytes au sein d un tissu conjonctif lâche reliant la peau aux organes sous-jacents. L hypoderme participe activement à l isolement thermique de l organisme et joue le rôle de réserve énergétique, à la fois pour la peau mais également pour le reste du corps ULa vascularisation cutanée Seuls le derme et l hypoderme sont directement vascularisés. L épiderme est quant à lui avasculaire. Sa nutrition est assurée par diffusion des métabolites et de l oxygène à travers la membrane basale. Plusieurs systèmes différents assurent la vascularisation cutanée :! La vascularisation parallèle : Elle est constituée de réseaux sous-dermiques et hypodermiques : Ces deux réseaux sont parallèles aux différentes couches, et permettent la circulation de proche en proche tout le long de la peau. La pression de perfusion est faible, et la sensibilité à la pression importante. Ils alimentent les vaisseaux intradermiques qui sont de très faible calibre et également de faible pression

27 ! La vascularisation cutanée directe : Ces artérioles se distribuent spécifiquement à la peau. Elles sont issues d artères secondaires traversent l hypoderme et s anastomosent au réseau parallèle.! La vascularisation musculo-cutanée : Les muscles reçoivent une alimentation par des pédicules directs de calibre plus important. Ces pédicules qui vascularisent les muscles, donnent des branches à la peau sous forme de perforantes musculo-cutanées alimentant les réseaux parallèles. La pression des perfusions de cette vascularisation est proche de la pression centrale. Ce réseau résiste bien à la compression.! Le réseau fascio-cutané : Ce réseau se situe au dessus mais surtout en dessous des aponévroses recouvrant les muscles. L intégration de ces réseaux aponévrotiques dans les lambeaux cutanés permet d améliorer la vascularisation de la peau

28 ! La vascularisation neuro-cutanée : Chaque perforante nerveuse se rendant à la peau est accompagnée d un fin réseau vasculaire alimentant la peau de proximité. L ensemble de ce réseau sous-cutané donne des artères en candélabre vers la surface puis un plexus sous-papillaire, des artères papillaires et métaartérioles. Le drainage veineux est quant à lui assuré par deux plexus superficiels et profonds. Plexus sous papillaire Artères papillaires Artères en candélabre Figure 6 : Vascularisation cutanée

29 UL innervation cutanée De nombreuses structures sensorielles participent à la sensibilité cutanée. On distingue cinq types de structures histologiques assurant la sensibilité épicritique, photopathique, thermique et nociceptive.! Les terminaisons nerveuses libres : Amyéliniques et superficielles, elles pénètrent à l intérieur de l épiderme. Les autres fibres nerveuses sont associées à des récepteurs cutanés (ou corpuscules sensoriels) dont il existe plusieurs formes.! Les corpuscules de Meissner : Situés dans les papilles du derme de la peau glabre, ils sont constitués de fibres nerveuses myélinisées et entourées de cellule de Schwann disposées en pile d assiette.! Les corpuscules de Pacini : Volumineux, ils sont situés dans l'hypoderme. Ils sont encapsulés dans une tunique conjonctive d'origine périneurale. La fibre nerveuse myélinisée est située au centre de lamelles cellulaires concentriques faites de cellules de Schwann

30 ! Les corpuscules de Merkel : Ils sont formés par l'association d'une cellule de Merkel et d'une terminaison nerveuse libre. Les corpuscules de Merkel sont particulièrement nombreux au niveau des disques de Pinkus, petites élevures épidermiques visibles à la loupe, notamment au niveau des lèvres et de la pulpe des doigts.! Les corpuscules de Ruffini : Ils sont situés dans le derme. La fibre nerveuse est entourée de fibres collagènes, puis d'une enveloppe conjonctive en continuité avec le périnèvre. Les trois derniers types de corpuscules sont présents aussi bien dans la peau fine que dans la peau épaisse. Ces récepteurs nerveux sont répartis dans les différentes couches de la peau. Les terminaisons nerveuses et les corpuscules de Merkel sont situés dans l épiderme. Les corpuscules de Ruffini et de Meissner dans le derme, et ceux de Paccini dans l hypoderme. Les fibres nerveuses sensitives ou motrices sont classées selon leur calibre. Celui-ci est directement relié à la vitesse de conduction des fibres. Les informations tactiles sont recueillies par des mécanorécepteurs dont il existe deux types fonctionnels : Tles mécanorécepteurs à adaptation lentet

31 (corpuscules de Meissner et de Pacini) qui répondent de façon continue tant que persiste la stimulation et les Tmécanorécepteurs à adaptation rapidet (corpuscules de Merkel et de Ruffini) qui ne répondent qu'au début (et peutêtre à la fin) de la stimulation. Les mécanismes moléculaires rendant compte de la sensibilité mécanique sont encore inconnus, mais il est clair que la structure réceptrice est la fibre nerveuse quel que soit le type morphologique de récepteur ; le reste du corpuscule constitue un système d'amplification du signal. Les informations douloureuses cutanées sont reçues par des récepteurs appelés nociceptifs qui correspondent morphologiquement à des terminaisons nerveuses libres de fibres de petit calibre. Il existe au moins trois types de récepteurs nociceptifs : les uns répondent à des étirements d'intensité importante produits par des objets pointus, d'autres à des températures supérieures à 45 C, d'autres enfin à tous les types de stimulus douloureux (mécanique, chimique et thermique). Le chaud et le froid sont perçus par des récepteurs différents correspondant à des terminaisons nerveuses libres. La réponse physiologique optimale des récepteurs au froid se situe pour des températures de 30 à 10 C. Les récepteurs au chaud fonctionnent pour des températures inférieures à 45 C. Au-delà, la sensation thermique est véhiculée par la seule nociception

32 Figure 7 : Innervation de la peau

33 PT TP PT TP PT 1.3. HISTOPATHOLOGIE DE LA BRULURE Le degré de profondeur Dès 1483, Jean de Vigo distingua deux degrés, superficiel et profond avec présence d une escarre. En 1610, Fabrice de Hilden a établit une classification en trois degrés. Selon lui, le troisième degré correspond à une coloration noire de la peau, qui dès la croûte tombée laisse place à un ulcère profond. En 1944, Converse et Robb-Smith ont été les premiers à décrire une classification en trois degrés, fondée sur l existence de différentes couches histologiques. La classification que nous décrivons est la plus couramment utilisée. TP L évaluation de la profondeur doit être réalisée après nettoyage de la plaie et affaissement des phlyctènes ULe premier degré Il correspond à une atteinte partielle ou totale de la couche cornée sans la dépasser. Cliniquement, il correspond à un érythème fugace et douloureux, qui évolue vers la guérison en deux à quatre jours laissant place à une fine desquamation. La surexposition aux ultras violets solaires conduit le plus souvent à une brûlure de ce type. Les brûlures du premier degré sont à négliger dans l évaluation pronostique et thérapeutique chez le grand brûlé

34 Le U deuxième degré Caractérisé par la présence d une phlyctène, il est subdivisé en deux sous groupes :! Le deuxième degré superficiel Il correspond à une atteinte et un décollement de l épiderme au dessus du plan des cellules basales germinatives. Il se traduit cliniquement par une phlyctène dont le sous-sol rosé est extrêmement sensible et blanchit à la vitro-pression. La cicatrisation se fait spontanément en une quinzaine de jours sans séquelles ou avec des dyschromies mineures.! Le deuxième degré profond ou deuxième degré intermédiaire La destruction de l épiderme est située entre une atteinte du deuxième degré superficiel et du troisième degré, elle est donc imprécise. Son évolution vers la cicatrisation ou la non-cicatrisation spontanée dépend de l importance de la destruction des cellules basales et annexielles. Il est lui-même subdivisé en deux sous groupes : le degré intermédiaire superficiel et le degré intermédiaire profond

35 Le Dans le deuxième degré intermédiaire superficiel, l atteinte des cellules basales et des annexes est partielle, autorisant ainsi une cicatrisation spontanée. Cliniquement, il se traduit par une lésion rose pale, sensible, souple, saignant à la scarification légère. La cicatrisation spontanée complète interviendra en moins de vingt-et-un jours à partir des cellules basales résiduelles du fond des crêtes, des annexes pilo-sébacées, mais aussi à partir de la métaplasie des cellules myoépithéliales des glandes sudoripares, et laissera des séquelles cicatricielles modérées. Dans le degré intermédiaire profond, l atteinte de la membrane basale est totale, et ne respecte que quelques rares annexes épidermiques et la partie profonde du derme. Cliniquement, la brulure apparait souple mais d aspect blanchâtre et elle ne change pas de couleur à la vitropression. La sensibilité est faible. Le saignement dermique n apparait qu à la scarification profonde. La cicatrisation spontanée est aléatoire et très longue et laisserait des séquelles majeures. Un geste chirurgical est nécessaire avec une greffe de peau U troisième degré Il est caractérisé par une atteinte totale dermo-épidermique. - Les vaisseaux sous-cutanés nourrisseurs sont coagulés et ne permettent plus aucune régénération tissulaire. - Cliniquement, il n y a pas de phlyctène. La lésion est totalement insensible

36 - Sa couleur va du blanc jusqu au noir en cas de carbonisation. - Les téguments sont cartonnés et impossibles à pincer entre le pouce et l index. - Il est parfois possible de visualiser le réseau veineux sous-cutané coagulé, signe pathognomonique des brûlures du troisième degré. - L absence de saignement à la scarification confirme le diagnostic. - Aucune cicatrisation spontanée n est possible sauf en cas de brûlure de surface très réduite, où la cicatrisation se fera par la périphérie. - La guérison ne peut être obtenue que par greffe après détersion des tissus nécrosés, soit spontanée, soit chirurgicale (excision ou avulsion). En cas de brûlure plus profonde, on parle de carbonisation, qui correspond à une brûlure touchant les structures profondes comme les aponévroses, les muscles, les os, les cartilages Au final, si poser un diagnostic et un pronostic pour les brûlures du premier, deuxième superficiel et du troisième degré est aisé, le diagnostic distinctif entre les brulures intermédiaire superficiel ou profond est souvent plus complexe, plus subjectif et peut parfois s avérer erroné. Or cette distinction est fondamentale car la ligne de démarcation entre brulure chirurgicale ou non, est justement située entre ces deux diagnostics

37 Figure 8 : Profondeur des brûlures L âge C est un élément essentiel à prendre en compte lors de l évaluation de la profondeur des brûlures. En effet, la peau s amincit chez le sujet âgé et les cellules germinatives sont ainsi plus superficielles et donc plus facilement détruites par la brulure. Sa capacité de cicatrisation sera également moins efficace du fait de la diminution de la microcirculation cutanée. De plus, l état général plus fragile du sujet âgé, ainsi que les pathologies multiples souvent associées, assombrissent globalement son pronostic. Ainsi, le pronostic d une brulure s aggrave dès 35 ans et peut devenir catastrophique après 65 ans, même pour des brûlures minimes

38 Les lésions associées Si elles ne sont pas directement liées à la profondeur de la brulure, toute lésion associée telle une atteinte respiratoire ou traumatique assombrie le pronostic. Notons que l utilisation du Cyanokit (hydroxocobalamine) utilisé en cas d intoxication à l acide cyanhydrique, colore en rose la peau rendant l évaluation de la profondeur difficile Les scores et indices de gravité Si l évaluation de la profondeur de la brûlure permet de décider de la nécessité d un geste chirurgical ou non (greffe de peau), elle permet aussi d évaluer le pronostic vital du patient et de l orienter ou non en réanimation. En effet, la profondeur d une brulure est un des critères pronostic majeur avec la surface brulée et l âge. De nombreux scores de gravité ont ainsi été établis à partir de ces critères : UIndice de BAUX En 1961, le Professeur BAUX à mis au point un indice de survie. Il ne tenait pas compte de la profondeur de la brulure. Indice de BAUX = surface brûlée + âge On exclue les brûlures du premier degré. Un indice supérieur à 100 entraîne un taux de mortalité supérieur à 90%

39 UScore UBS En 1969, Sachs et Watson ont défini un indice de survie associant profondeur et surface des lésions : le score UBS (Unit Burn Standard). Il ne tenait pas compte de l âge. Le score UBS correspond à la surface brûlée totale (au moins au deuxième degré) additionnée à trois fois la surface brûlée au troisième degré. Un patient présentant un score UBS supérieur à 100 a une chance de survie inférieure à 50%. Inversement, un patient présentant un 4 score inférieur à 50 a 100% de chance de survivre à sa brûluretp PT. Réaliser à la fois le score de Baux et UBS permet de tenir compte des 3 facteurs pronostics principaux auxquels il faudrait rajouter le terrain et les lésions associées

40 Différents types de brûlures On dénombre quatre grands mécanismes de brûlure : - Thermiques - Chimiques - Electriques - Radiations Lors de l examen d un patient brûlé, il est indispensable de l interroger sur la cause et le mécanisme de la brûlure. En fonction de l origine de la brûlure, l évaluation de la profondeur et de l étendue, ainsi que la prise en charge thérapeutique peuvent être très différentes UBrûlures thermiques Suite à un contact avec une source chaude (solide, liquide, ou gaz) ou par effet de combustion (flamme), elles représentent plus de 85% de l ensemble des brûlures. En fonction du mécanisme, il est possible d être orienté sur la profondeur probable de la brûlure qui est fonction de la température et de la durée du contact

41 En cas de brûlure par un liquide, l atteinte sera le plus souvent superficielle en cas de simple contact direct, intermédiaire si la peau est couverte de vêtements, et profonde en cas d immersion (bain). En cas de brûlure par vapeur, il s agît le plus souvent d une atteinte du premier degré ou deuxième superficiel. En cas de brûlure par un solide, la profondeur est fonction de la température du solide au niveau de la zone de contact. Pour les brûlures par flamme, la brûlure est superficielle lorsqu il n y a pas d action prolongée et directe des flammes ni de combustion des vêtements (essence, alcool, gaz ), dans le cas contraire la brûlure est profonde UBrûlures chimiques Elles représentent 3 à 5% de l ensemble des brûlures. Elles sont le plus souvent causées par des acides ou des bases dont la prise en charge est très différente. La profondeur de la brûlure est liée aux propriétés chimiques du produit, à sa concentration et au temps de contact. Les brûlures chimiques ont pour particularité d être parfaitement limitées aux zones de contact entre le produit et la peau. Parfois une réaction chimique, notamment d oxydation, peut entraîner un dégagement de chaleur, ce qui rajoute une composante thermique à la brûlure chimique

42 PT Les brûlures causées par les bases, sont responsables de nécroses par liquéfaction qui favorisent sa pénétration en profondeur jusqu à ce qu il soit neutralisé ou éliminé. Ainsi, un approfondissement de la lésion peut être observé quelques heures ou quelques jours après une brûlure par base. Il est donc important de réévaluer régulièrement la zone brûlée. Les brûlures par acides entraînent typiquement une nécrose de coagulation, créant une barrière qui limite sa progression en profondeur. Elles sont donc généralement moins dévastatrices que les brûlures par bases. L acide fluorhydrique est une exception car il peut provoquer des brûlures par liquéfaction souvent très profondes UBrûlures électriques L électrisation ou électro-traumatisme, est un accident lié au passage de courant électrique dans l organisme. Elle représente environ 8% des brûlures. Dans près de 80% des cas, l électrisation s associe à des brûlures cutanées. La gravité de la brûlure est fonction de l intensité et de la tension du courant ainsi que de sa localisation et du temps de contact.tp 5 Les brûlures électriques entraînent une brûlure au point de contact appelé point d entrée mais aussi tout le long du trajet qu il va suivre dans le corps et au niveau du point de sortie. Les points d entrée et de sortie du courant sont

43 souvent des brûlures du troisième degré à type de plaques noires, sèches, de petites dimensions. Sur le trajet parcouru, le courant peut provoquer des lésions tissulaires qui peuvent être cutanées, musculaires, cardiaques, viscérales, rénales, vasculaires ou neurologiques aggravant le pronostic local et général. Ces lésions de transit mettent parfois du temps à se manifester. Ainsi, il convient de réévaluer régulièrement l état local aussi bien que général pour déceler toute aggravation secondaire. Dans certaines brûlures cutanées d origine électrique, il n y a pas de contact direct avec le courant et il n y a donc pas de point d entrée et de sortie ni de passage de courant dans le corps. On parle alors de brûlure par arc électrique qui est une brûlure thermique et non électrique. Le flash dégagé par un court circuit entraîne un fort dégagement de chaleur responsable des brûlures. Elles sont le plus souvent superficielles, touchant le visage et les mains qui sont parfois noircis par la fumée accompagnant l éclair UBrûlures par radiations! Radiations ionisantes : Deux grandes familles de radiations peuvent être à l origine de brûlures cutanées :

44 Les radiations ionisantes qui sont des ondes électromagnétiques ou des radiations capables de produire des ions au contact de la matière. Elles comprennent les rayons X, alpha, bêta, et gamma provenant des matériaux radioactifs. Les irradiations entraînent des lésions cutanées irréversibles par atteinte de l ADN. A forte dose, les cellules germinatives de la membrane basale se retrouvent alors dans l incapacité de réaliser de nouvelles mitoses. De même, les cellules du derme sont altérées. En plus de cette action spécifique, il peut se rajouter une brûlure par effet thermique due à la transformation des rayonnements en chaleur. Il existe plusieurs types de rayonnements pouvant être à l origine de brûlures :! L irradiation par rayon X Elle est très utilisée en médecine. Utilisée en imagerie radiologique, elle n est qu exceptionnellement responsable de brûlure tant les doses du rayonnement sont faibles, que ce soit dans le cadre d une tomodensitométrie, d une radioscopie, ou d une radiologie numérique. La radiothérapie utilise également des rayons X, mais à des doses bien plus élevées que pour l imagerie. Elle peut être responsable de brûlures notamment en cas de surdosage accidentel

45 ! Le rayonnement gamma Il est utilisé en médecine nucléaire. Ce rayonnement utilisé lors des TEP (tomographie à émission de positons) se concentre dans les régions d intense activité métabolique. La peau et les muqueuses peuvent ainsi être atteintes, mais les accidents liés à ce type d utilisation sont exceptionnels. En dehors du contexte médical, les accidents d exposition aux radiations nucléaires sont constitués de rayons alpha, bêta, ou gamma. Ces radiations peuvent entraîner des lésions corporelles, surtout dans les organes d activité métabolique intense. Il existe systématiquement une période de latence entre l accident lié au surdosage de rayonnement et l apparition des lésions cutanées. Dans un premier temps apparaissent des signes d irritations, prurit, érythème. Ce tableau clinique est appelé dermite radique. Cette dermite radique peut être légère et réversible après une irradiation thérapeutique. Dans les cas de surdosage avéré, des lésions de nécrose précédées d œdème et de phlyctènes peuvent apparaître de manière retardée. La profondeur des lésions sera d autant plus importante que l énergie du rayonnement était élevée

46 Le plus souvent, l évolution de ces lésions est torpide et longue, faite d alternance de cicatrisation et de lyse cutanée, la symptomatologie étant très douloureuse.! Radiations non ionisantes : D autres types de rayonnement peuvent être à l origine de brûlure. Les rayonnements par UVA ou UVB lors d une exposition solaire peuvent générer des brûlures le plus souvent superficielles. Les lésions causées par ces rayonnements non ionisants, peuvent être potentialisés par certains médicaments photosensibilisants PROFONDEUR DES BRÛLURES ET NOUVELLES TECHNOLOGIES Depuis le début les années 90, des nouvelles technologies ont été utilisées pour évaluer la profondeur des brûlures. Il s agit du Laser Doppler Perfusion Monitoring, de la vidéomicroscopie, et du Laser Doppler Imaging La vidéomicroscopie La vidéomicroscopie permet une analyse au microscope à fibres optiques du derme. Elle permet avec une extrême précision d analyser la profondeur de

47 l atteinte dermique et donc des structures de régénération (cellules basales, annexes ). Dans la plupart des publications, le taux de bonne évaluation est compris entre 95 et 100%. Cette technique extrêmement fiable, relativement simple d utilisation et peu couteuse (environ 6000 euros par appareil) présente néanmoins plusieurs limites ayant rendu son utilisation très rare. En effet, il est nécessaire que la brûlure ait eu lieu entre 36 et 72h au moment de la réalisation de l analyse tissulaire. Cette technique présente un risque 6 infectieux important du fait du contact entre la machine et le patienttp PT. Elle ne peut être faite que sur des patients dont la surface corporelle brûlée est inférieure à 15%, et chez qui les brûlures sont relativement homogènes. En cas d effet mosaïque, il est impossible d avoir un résultat fiable pour l ensemble de la plage lésionnelle. En cas de brûlure étendue (supérieure à 15%), l évaluation de la profondeur des brûlures la durée de l examen serait trop prolongée et ne pourrait se faire en une seule séance Le laser doppler perfusion Le Laser Doppler Perfusion monitoring a ensuite été développé dans le début des années 90. Le diagnostic ne repose alors plus sur un examen histologique comme pour la vidéomicroscopie, mais sur la visualisation du flux sanguin cutané

48 Une cartographie est réalisée à partir de la réponse Doppler. Si pour la première fois une technique fiable et non invasive a pu être mise au point, elle présente néanmoins plusieurs inconvénients majeurs. En effet, il nécessite un contact direct entre le patient et l appareil pouvant être source d infection nosocomiale. Il est également nécessaire de chauffer les zones à bas flux sanguin, rendant la manipulation relativement longue Le laser doppler imaging Plus récemment, le Laser Doppler Imaging a été développé. Il s agit comme pour le Laser Doppler Perfusion Monitoring d une étude du débit sanguin cutané. L équipement est constitué d un imageur, d un support mobile, d un ordinateur avec écran tactile, imprimante, et logiciel d analyse. Comme nous l avons vu précédemment, le réseau vasculaire cutané est situé sous les structures de régénération cutanée pouvant permettre une cicatrisation spontanée. C est pourquoi la destruction du réseau vasculaire et par conséquent l absence de débit sanguin, traduit une absence totale de capital germinatif. Cette technique d évaluation de la profondeur des brûlures, présente de nombreux avantages et en particulier l absence de contact direct avec les brûlures

49 Un rayonnement laser infra rouge balaie la surface de la brûlure durant environ 40 secondes. La surface analysable est également nettement plus importante 2 pouvant aller jusqu à 2500 cmp P. Une fois la surface examinée et les informations traitées, une image photo correspondant exactement à l image du débit sanguin est éditée. Les zones bien vascularisées apparaissent en rouge sur l ordinateur, les zones moins vascularisées et brûlées plus profondément apparaissent en bleu. Plusieurs études réalisées ces dernières années mettent en évidence la précision avec laquelle la profondeur des brûlures est évaluée avec le Laser Doppler ImagingTP PT TP PT TP PT TP PT TP PT TP PT TP PT. En 2001, l équipe anglaise du Professeur Pape retrouvait près de 97% d évaluations exactes avec le Laser Doppler imaging, de même en 2002, Holland décrivait sur une série de trente patients 96% de bons résultats avec le Laser contre seulement 71% à la seule appréciation clinique. Malgré ces bons résultats, cet appareil présente encore certaines limites pour une utilisation plus généralisée : - Tout d abord son coût, proche de euros. - L attente de 48 heures nécessaire avant de pouvoir réaliser l analyse, et donc d évaluer la profondeur de la brûlure. Par conséquent, aucun geste chirurgical ne sera réalisé dans les deux premiers jours

50 - La réorganisation de la prise en charge des patients au sein des services hospitaliers (équipes à former, à mobiliser, temps disponible ). Figure 9 : Laser Doppler Imaging Figure 10 : Brûlure thoracique chez un enfant visualisée au Laser Doppler Imaging

51 1.5. TPRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE T Sur le plan strictement chirurgical, en fonction de la profondeur de la brûlure, le chirurgien doit opter pour un choix dichotomique : cicatrisation dirigée ou greffe et décider des zones à greffer.tp PT, TP PT Cicatrisation dirigée En cas de lésion peu profonde ayant conservée un capital germinatif suffisamment important pour cicatriser sans geste chirurgical, le traitement local repose exclusivement sur les pansements. Ils sont néanmoins importants pour éviter les infections locales et générales et favoriser la cicatrisation. De nombreux pansements ont été développés ces dernières années afin d optimiser et d accélérer la guérison : Pansements gras de tous types, pansements à base de sels d argent ou imbibés d antibiotiques ou de corticoïdes, les hydro colloïdes, les alginates. Selon les équipes, les protocoles de pansements varient. Dans la plupart des cas, ces pansements sont renouvelés tous les jours ou tous les deux jours. Le pansement est l occasion de vérifier l évolution de la brûlure afin de changer le type de pansement si nécessaire ou de prendre parfois la décision d une greffe

52 Ainsi, nous rappelons que la cicatrisation dirigée ne se conçoit que pour une durée maximale de 21 jours. Au-delà, et sauf cas particulier, la décision de greffe doit être prise. En effet, cela signerait l insuffisance de cellules germinatives aptes à cicatriser Cicatrisation assistée Les lésions dites «profondes» qui ont perdu leur capacité à cicatriser spontanément devront bénéficier d une greffe de peau. Il existe deux grandes 16 stratégies chirurgicalestp PT : - La méthode dite conventionnelle, avec détersion spontanée de la plaie et greffe de peau. - L excision greffe précoce UDétersion conventionnelle. 17 Selon les travaux de Serge Baux datant de 1961TP PT, la détersion conventionnelle consiste à guider la détersion progressive de la nécrose cutanée par les pansements et les soins quotidiens. Elle démarre donc comme une cicatrisation dirigée mais une fois un bourgeon sain obtenu, une greffe de peau est réalisée. La détersion s effectue à la limite du tissu mort et vif par clivage enzymatique

53 Ces enzymes proviennent d une part des cellules spécialisées (leucocytes, macrophages) apportées par la réaction inflammatoire normale de l organisme et surtout par les bactéries saprophytes cutanées. L infection suppurée est un processus normal sans lequel la détersion serait démesurément longue. Sa durée varie en fonction de la localisation, de l importance et de la nature des tissus à éliminer. La détersion peut être rapide dans la graisse, longue dans le derme et interminable sur les tendons et aponévroses. La détersion peut être accélérée par des pansements vaselinés qui favorisent la réaction inflammatoire et la prolifération microbienne (microclimat chaud et humide) ou par l utilisation d enzymes protéolytiques (élase ). Cependant cette détersion reste longue, risquant l aggravation générale du patient et favorisant les infections locales et les rétractions précoces UL excision chirurgicale L excision chirurgicale est la principale alternative à la détersion conventionnelle. Une excision complète des tissus nécrosés est réalisée d emblée, suivi immédiatement par une greffe de peau. L excision greffe précoce, réalisée dès les premières heures qui suivent l accident et jusqu au septième jour permet de raccourcir le temps de cicatrisation et de limiter les complications intercurrentes et les rétractions cicatricielles. Elle doit être

54 réalisée en plusieurs temps si la brûlure couvre plus de 20% de la surface corporelle. Depuis plusieurs années, de nombreux services s orientent vers cette stratégie thérapeutique.tp PT, TP PT! L excision tangentielle Elle consiste à réséquer la nécrose par couches successives au dermatome manuel ou électrique, jusqu à un plan sain et vascularisé. Cette technique est délicate, longue et souvent hémorragique. Au niveau des membres certains utilisent des garrots pneumatiques. Son indication classique est la brûlure intermédiaire profonde de surface modérée.! L avulsion Plus agressive, l avulsion consiste à enlever au bistouri à lame ou électrique la totalité du plan cutané et graisseux jusqu à l aponévrose musculaire ou pour certains jusqu au fascia superficialis. Ce geste est moins délicat, plus rapide, moins hémorragique mais plus délabrant. Son indication classique est la brûlure du troisième degré étendue

55 PT ULes greffes de peau! L autogreffe Réalisée pour la première fois plus de cinq cents ans avant Jésus-Christ, il faut attendre 1870 et le chirurgien suisse Reverdin, pour que le principe d autogreffe humaine soit conceptualisé. Ce n est qu au début du XXème siècle, que leur usage à grande échelle s est développé chez les brûlés. Les principales évolutions techniques ont eu lieu dans les années 30 avec l apparition du rasoir de Lagrot, des dermatomes mécaniques et électriques. En 1964, Tanner et Vandeput inventent le «mesh graf t» qui permet de réaliser des greffes en filet. Prélevée en peau saine sur le patient lui-même, elle est la seule solution définitive. Elle est le plus souvent prélevée au dermatome électrique, en 20 bandes d environ dix centimètres de large d une épaisseur de 0.2 à 0.3mm.TP PT Elle sera le plus souvent expansée en filet afin de couvrir la plus grande surface possible. TP 21 Dans notre pratique, nous prélevons préférentiellement les greffes de peau mince au niveau du cuir chevelu. Ce site de prélèvement ne laisse aucune séquelle esthétique. La cicatrisation du cuir chevelu est rapide et autorise un deuxième prélèvement au bout de cinq à huit jours. Il est essentiel d infiltrer le cuir chevelu au sérum adrénaliné afin de limiter le saignement et de faciliter le prélèvement

56 ! L homogreffe En cas de brûlure étendue, lorsque les zones donneuses sont insuffisantes, il est parfois nécessaire d avoir recours à de la peau de cadavre, conservée par congélation le plus souvent. Une fois greffée, elle se comporte initialement comme de la peau normale s intégrant par revascularisation, puis elle se lyse au bout de quelques jours ou semaines en fonction du degré de compatibilité entre le receveur et le donneur. Elle constitue donc une couverture temporaire permettant de passer un cap. L homogreffe est le plus souvent utilisée en association avec de l autogreffe par bandes alternées, ou en recouvrement d une autogreffe à large maille ou en pastilles. Ainsi, une fois l homogreffe lysée, l autogreffe aura progressé afin d aboutir à la cicatrisation par confluence. Ces homogreffes sont destinées aux patients dont le pronostic vital est engagé et le capital cutané restant insuffisant. En effet, la difficulté d obtention et le risque de transmission d infections virales (Hépatites, VIH ) doivent en limiter l utilisation

57 PT TP PT TP PT TP PT TP PT :! L hétérogreffe ou xénogreffe TP Utilisée depuis les années 60, les xénogreffes ou hétérogreffes sont prélevées sur des animaux et en particulier le porc (ZDerm *). Conservées au froid, elles sont utilisées dans les mêmes conditions que les homogreffes mais sont plutôt des pansements biologiques que des réelles greffes. Elles sont facilement disponibles mais présentent de nombreuses limites à leur utilisation telle que leur lyse très précoce nécessitant un renouvellement fréquent, leur faible adhérence au sous-sol favorisant les infections, et leur coût élevé.! Cultures cutanées TP PT: Cultivées in vitro, selon la technique de Green, elles permettent, après trois ou quatre semaines, d obtenir des feuillets de kératinocytes en monocouche. Elles présentent d innombrables inconvénients : difficultés de manipulation, fragilité, rétractions secondaires, risque de transmission virale, coût financier. Elles sont utilisées chez les patients brûlés sur plus de 70% ou 80% au troisième degré, chez qui elles constituent actuellement le seul espoir de cicatrisation

58 PT TP PT TP PT! Substituts cutanés : TP En plein essor depuis une dizaine d annéestp PT, les substituts cutanés sont utilisés préalablement aux autogreffes. A ce jour, ce sont les substituts dermiques qui sont les plus utilisés en matière de brûlure. Ils sont sensés reconstituer le derme après colonisation par les cellules du receveur. La greffe mince dermo-épidermique autologue réalisée par la suite reconstituera le plan épidermique. Il en existe trois cas de figure : - Lorsque les greffes classiques sont impossibles du fait de la faible quantité de zones donneuses disponibles. Elles sont alors utilisés dans les mêmes indications que l homogreffe. - Lorsque certaines structures profondes comme des tendons ou des articulations sont exposées. La greffe dermique a alors pour objectif de protéger ces structures et de préparer un sous sol apte à être greffé. - Dans le but de limiter les rétractions secondaires dans certaines zones fonctionnellement importantes. Cette capacité à limiter les rétractions n est cependant pas admise par tous et fait l objet de polémiques parmi les spécialistes de la brûlure. Il existe plusieurs types de substituts dermiques d origine animale (Intégra) ou synthétique (Hyalomatrix) pouvant être utilisés

59 Ces substituts cutanés présentent néanmoins de nombreuses limites. Le risque infectieux, le coût, et leur efficacité relative ne permettent pas à ce jour de généraliser leur utilisation

60 II - EVALUATION CLINIQUE ET PHOTOGRAPHIQUE DE LA PROFONDEUR DES BRÛLURES

61 2. DEUXIEME PARTIE : EVALUATION CLINIQUE ET PHOTOGRAPHIQUE DE LA PROFONDEUR DES BRULURES 2.1. EVALUATION CLINIQUE DE LA PROFONDEUR DES BRÛLURES Matériel Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur l ensemble des brûlés hospitalisés entre janvier 2002 et mars 2008 dans le Service de Chirurgie Plastique à l hôpital Rothschild et dans le Centre de Grands Brûlés à l hôpital Saint-Antoine du Professeur Maurice MIMOUN. Mille deux patients ont été inclus dans notre étude Méthodologie A leur arrivée dans le service, les patients sont entièrement déshabillés, et lavés. Le bilan des lésions, ainsi que l ensemble des informations cliniques, para-cliniques et des antécédents sont consignés dans le dossier médical informatique

62 Plusieurs clichés photographiques numériques sont réalisés à ce moment et ajoutés au dossier informatique. Le recueil de donnés a ainsi pu être réalisé à partir de ces dossiers informatiques. Pour l étude, une fiche de renseignement a été établie pour chaque patient afin de recueillir un maximum d informations concernant les patients et leur prise en charge. Le recueil d informations a tout d abord porté sur les données intrinsèques des patients : - Age - Sexe - Principaux antécédents - Existence d un diabète - Tabagisme Puis l anamnèse de l accident a également été recueilli : - Date de l accident - Mécanisme Puis sur les données de l examen de la brûlure : - Surface - Localisation

63 - Profondeur o Aspect visuel o Existence d un saignement à la scarification o Appréciation de la sensibilité o L état des annexes Le pronostic initial et la nécessité ou non d un geste chirurgical a été relevé. Enfin, sur la prise en charge et l évolution des blessures durant et après l hospitalisation : - Réalisation de greffes de peau - Date de sortie de l hôpital ou de décès - Date de cicatrisation Une fois les fiches remplies pour les 1002 patients, une étude rétrospective a pu être menée Résultats UEpidémiologie Parmi les 1002 patients traités, 633 étaient des hommes et 369 des femmes. Leur moyenne d âge à leur entrée était de 43,9 ans, avec des extrêmes allant de 15 ans et 1 mois à 102 ans et 6 mois

64 Les hommes touchés étaient plus jeunes avec une moyenne d âge de 41 ans et 1mois, tandis que les femmes avaient en moyenne 48 ans et 8 mois. On notera que plus de 10% des patients étaient âgés de plus de 70 ans. Homme 63% Femme 37% Figure 11 : Répartition hommes / femmes sur 1002 patients ans 23% Plus de 70 ans 10% Moins de 20 ans 7% ans 30% ans 30% Figure 12 : Répartition de l âge des patients

65 Age moyen (Années) Hommes Femmes Figure 13 : Age moyen lors de l accident UEtiologie des brûlures Parmi les différents types de brûlure, un prédominait nettement : la brûlure thermique qui représentait près de 85% des cas. Les accidents par flamme étaient les plus fréquents (plus de 52% des cas), venaient ensuite les liquides (29%), les solides (3%) puis les gaz (%). Les brûlures électriques souvent profondes représentaient près de 4% de l ensemble des lésions. Comme les brûlures chimiques qui représentaient environ 5% des cas, elles ont pour la plupart eu lieu dans le cadre d accidents de travail

66 Les différents types de brûlures se retrouvent dans des proportions proches des autres séries publiées dans la littérature. Gaz 1% Essence 1% Autres 4% NR 4% Autres liquides 2% Solides 3% Flamme 52% Brulures electriques 4% Produits chimiques 5% Huile 8% Eau 16% Figure 14 : Principales étiologies des brûlures USurface brûlée Elle a un rôle important dans la prise en charge local. En effet, en cas de brûlure chirurgicale étendue, la capacité totale d autogreffe cutanée nécessaire à couvrir le patient est fonction de la peau saine préservée. Dans notre étude, les patients étaient brûlés en moyenne sur 11% de la surface corporelle, avec des extrêmes allants de 0,5% à 95%

67 UDécès Parmi les 1002 patients hospitalisés, 42 sont décédés durant leur séjour. Deux cas de figures ont été retrouvés :! Des sujets jeunes et actifs de moins de 40 ans victimes de brûlures très étendues et profondes (30 cas). Les auto-immolations par le feu chez des patients psychotiques sont responsables de la majorité (70%) de ces décès. Les 30% restants sont dues à des incendies de domicile, et des accidents du travail.! Des sujets âgés (12 cas), qui présentaient le plus souvent des lésions moins sévères, mais qui ont décompensées leur état fragile UAttitude thérapeutique Parmi les 1002 patients, une indication de traitement chirurgical a été posée pour 422 d entre eux lors de leur arrivée dans le service. Dans 478 cas, la brûlure semblait suffisamment superficielle pour cicatriser spontanément. Pour 102 patients, le chirurgien ne s est pas prononcé à l arrivé sur le caractère chirurgicale ou non de la brûlure. Il a été nécessaire d attendre plusieurs jours afin de prendre une décision

68 Cicatrisation dirigée; 478; 48% Chirurgie; 422; 42% Chirurgie Attente Cicatrisation dirigée Attente; 102; 10% Figure 15 : Indication posée à l arrivée du patient Parmi ces 102 patients, 51 ont cicatrisé spontanément et 51 ont finalement nécessité une greffe. Parmi les 478 patients initialement diagnostiqués comme non chirurgicaux, 34 ont finalement été greffés. Ces brûlures qui paraissaient initialement superficielles à l examen d entrée, se sont finalement avérées plus profondes. Parmi les 422 patients pour lesquels une indication chirurgicale a été posée, 45 ont finalement cicatrisé spontanément. Pour diverses raisons (contre indication état général, défaillance viscérale, refus ) l intervention n a pu avoir lieu rapidement, et l évolution favorable des lésions a permis une cicatrisation spontanée

69 Devenir des 478 indications de cicatrisation dirigée Devenir des 422 indications de chirurgie Cicatrisation dirigée; 444 Chirurgie; 34 Chirurgie; 377 Devenir des 102 patients en attente Cicatrisation dirigée; 45 Chirurgie; 51 Cicatrisation dirigée; 51 Figure 16 : Prise en charge finale des 1002 patients Dans 79 cas, un changement d attitude thérapeutique a donc été nécessaire. 45 fois pour une surévaluation de la profondeur de la brûlure et 34 fois pour une sous évaluation. Le diagnostic initial a donc été correct dans 821 cas, et corrigé dans 79 cas

70 Au total, 540 patients ont pu cicatriser spontanément et 462 ont bénéficié d une greffe de peau. Cicatrisation dirigée; 540; (54%) Chirurgie; 462; (46%) Figure 17 : Type de prise en charge finale pour les 1002 patients Evaluation de la profondeur Au final, aucune évaluation de la profondeur n a donc pu être réalisée dans les 24 premières heures pour 102 patients, soit près de 10% des cas. Un changement de prise en charge a eu lieu dans près de 8% des cas. Dans 82% des cas, l évaluation clinique de la profondeur de la brûlure dans les 24 premières heures s est avérée exacte

71 Changement d'attitude; 79; (8%) Attente; 102; (10%) Evaluation correcte de la profondeur Changement d'attitude Attente Evaluation correcte de la profondeur; 821; (82%) Figure 18 : Evaluation clinique de la profondeur des brulures 612 patients présentaient des brûlures du deuxième degré superficiel. Une sur évaluation de la profondeur s est produite 21 fois, soit environ 4% des cas

72 Erreurs; 4% Bons résultats; 96% Figure 19 : Evaluation clinique de la profondeur des brulures du deuxième degré superficiel Parmi les 1002 patients, 181 ont donc vu leur prise en charge évoluer au cours de leur hospitalisation soit environ 18% parmi lesquels 143 des patients (soit 79%) étaient brûlés au deuxième degré intermédiaire. Bons résultats; 63% Erreur; 37% Figure 20 : Evaluation clinique de la profondeur des brulures du deuxième degré intermédiaire

73 174 patients étaient atteints de d une lésion du deuxième degré intermédiaire léger. Une erreur d évaluation de la profondeur a eu lieu à 60 reprises (34% d erreurs). Bons résultats; 76% Erreurs; 34% Figure 21 : Evaluation clinique de la profondeur des brulures du deuxième degré intermédiaire léger 209 étaient victimes de brûlures du deuxième degré intermédiaire profond. Une sous estimation de la profondeur de la lésion a eu lieu pour 83 d entre eux (40% d erreurs). Bons résultats; 60% Erreurs; 40% Figure 22 : Evaluation clinique de la profondeur des brulures du deuxième degré intermédiaire profond

74 351 patients ont finalement présenté des brûlures du troisième degré. Celles ci étaient isolées dans 43% des cas. Pour ce type de lésion, l erreur ne pouvait être qu une sous-estimation qui s est produite à 17 reprises soit environ 5%. Erreurs; 5% Bons résultats; 95% Figure 23 : Evaluation clinique de la profondeur des brulures du troisième degré

75 Profondeur des brûlures Au terme de la prise en charge, les brûlures ont pu être reclassées en fonction de leur profondeur d après leur évolution. Le diagnostic définitif ayant été posé à postériori, une fois la cicatrisation obtenue. Les brûlures du premier degré isolé représentaient moins de 1% de l ensemble des brûlures. Seulement trois patients ont du être hospitalisés non pas pour la prise en charge directe de leurs brûlures, mais suite à l aggravation de leur état général. Parmi l ensemble des patients :! 64% (641) présentaient des brûlures diagnostiquées de deuxième degré (sans troisième degré). Parmi eux : o 23% avaient au moins certaines zones qualifiées d intermédiaire profonde o 33% avaient au moins certaines zones qualifiées d intermédiaire légère o 44% qui n avaient qu une atteinte du deuxième degré superficiel

76 ! 35% (351) présentaient au moins certaines zones qualifiées de troisième degré. Parmi eux : o 43% ne présentaient que des brûlures du troisième degré sans aucune autre lésion moins profonde. o 57% avaient des brûlures plus hétérogènes du troisième, deuxième et premier degré. Dans notre série, au total, près de 42% des patients présentaient des brûlures du deuxième degré intermédiaire dont la profondeur exacte est la plus difficile à évaluer. brulure du 3ème degré 35% NR <1% Brulure du 1er degré (sans 2ème ni 3ème degré) 1% brulure du 2ème degré (sans 3ème degré) 64% Figure 24 : Répartition des brûlures en fonction de leur profondeur

77 Cicatrisation et hospitalisation! Hospitalisation Pour l ensemble des patients hospitalisés dans le service, la durée de séjour moyen a été de vingt cinq jours. Les trois patients brûlés uniquement au premier degré, sont restés six jours en moyenne dans nos locaux. Les patients brûlés au deuxième degré superficiel ont séjourné douze jours en moyenne à l hôpital. Les brûlures du deuxième degré intermédiaire superficiel ont séjourné en moyenne 19 jours. Ce sont logiquement les patients brûlés au deuxième degré intermédiaire profond et au troisième degré et greffés qui ont bénéficié du plus grand nombre de jours d hospitalisation avec respectivement 24 et 37 jours.! Cicatrisation Nous avons considéré qu un patient était entièrement cicatrisé de ses brûlures lorsqu il ne nécessitait plus de soins locaux. Il a ainsi fallu en moyenne 36 jours pour obtenir ce résultat

78 - Les brûlures du deuxième degré intermédiaires superficielles ont toutes cicatrisé complètement en moins de 21 jours. - Pour les patients atteints au deuxième degré intermédiaire profond, 29 jours ont en moyenne été nécessaires à la cicatrisation. - Pour les brûlures du troisième degré, la durée moyenne a été d environ 51 jours

79 A - Dos de la main droite à l arrivée. deuxième degré superficiel B - J 16 : Cicatrisation complète Figure 25 : Photo d une patiente de 30 ans victime d une brûlure par flamme

80 Figure A - Main droite deuxième degré intermédiaire profond Figure B - J 20 cicatrisation complète après greffe de peau mince Figure 26 : Photo d une Patiente de 37 ans victime d une brûlure par flamme

81 Figure A - Main gauche deuxième degré intermédiaire profond Figure B - J 21 cicatrisation quasi complète après greffe de peau mince Figure 27 : Photo d une Patiente de 38 ans victime de brûlure par flamme

82 Figure A - Genou à l arrivée troisième degré. Figure B - J 22 cicatrisation complète après greffe de peau mince en filet Figure 28 : Photo d un patient de 36 ans victime d une brûlure par ciment

83 2.2. EVALUATION PHOTOGRAPHIQUE DE LA PROFONDEUR DES BRULURES Matériel Depuis de nombreuses années chaque patient hospitalisé dans le service de chirurgie plastique pour brûlures est photographié. Depuis 2002, la photographie numérique a pris le pas sur la photographie argentique. Cette nouvelle technologie permet un grand confort d utilisation, et un nombre de clichés important. Les clichés sont réalisés dès l arrivée du patient par le chirurgien senior. Plusieurs conditions sont indispensables à la réalisation de photographies de bonne qualité. Il est important qu elles soient réalisées dans des conditions similaires : Les photographies doivent être systématiquement prises avec le même appareil, sans en modifier les réglages d un cliché à l autre. L utilisation d un flash est une condition indispensable, de même que l absence de lumière forte extérieure (type syalityque ). Il est important que la région photographiée repose sur un support de couleur foncé, homogène et unicolore. Nous avons choisi des champs papiers stériles verts dont le coût est relativement peu élevé, et l utilisation courante

84 Les clichés doivent être suffisamment nombreux pour que la brûlure soit photographiée sous toutes les incidences. Pour qu un patient soit inclus, il était essentiel qu il comporte les photographies lors de son arrivée, mais également tout au long de son suivi, c est à dire hospitalisation et consultations de surveillance jusqu à un an après l accident. Sur les 1002 dossiers précédemment étudiés, 911 remplissaient ces conditions. Par conséquent, 91 sujets ont été exclus de notre étude rétrospective Méthode Nous avons alors réalisé une étude rétrospective portant sur les 911 patients brûlés ayant été photographiés dans les 24 premières heures. Quatre chirurgiens très expérimentés pour ce type de pathologie, ont revu tour à tour les photos initiales, et se sont prononcés sur la nécessité ou non de greffer les patients. Les chirurgiens n étaient pas informés des suites de la prise en charge des patients durant leur hospitalisation, ni du type de brûlure, ni d aucun autre élément sémiologique. Seules les photographies, sans aucun autre élément sémiologique, ne leur ont été fournies. Ils ont ainsi pu compléter une fiche d information en indiquant si la brûlure nécessiterait ou non une greffe de peau

85 Résultats Pour nos quatre chirurgiens ayant évalué la profondeur des 911 brûlures, 419 patients (soit environ 46%) présentaient des lésions profondes semblant nécessiter une greffe de peau. Les 492 autres patients (soit environ 54%), ne semblaient être victimes que de lésions superficielles non chirurgicales. Cicatrisation dirigée (54%) Chirurgie (46%) Figure 29 : Evaluation photographique des 911 patients

86 Après avoir comparé les résultats de l évaluation photographique et la prise en charge finale des patients, il s est avéré que le diagnostique photographique de profondeur était exacte dans 76% des cas. Bons résultats 76% Erreur 24% Figure 30 : Qualité d évaluation de la profondeur des brulures Dans 24% des cas (soit 219 patients), l évaluation initiale de la profondeur de la brûlure s est avérée inexacte. Parmi ces 219 cas mal appréciés par la photographie, 136 (62%) semblaient être victimes de brûlures profondes chirurgicales. En réalité ces lésions ont pu cicatriser spontanément sans greffe de peau ni excision chirurgicale. Les 83 autres cas (38%), dont l évaluation photographique de la profondeur était en faveur d une atteinte superficielle, étaient en réalité victimes de brûlures profondes chirurgicales

87 Sous-estimation 38% Sur-estimation 62% Figure 31 : Analyse des erreurs d évaluation des photographies Pour les 612 patients brûlés au deuxième degré superficiel, l appréciation de la profondeur s est avérée fausse à 65 reprises (11% des cas). Il s agissait à chaque fois d une surestimation de la profondeur. Erreurs; 11% Bons résultats; 89% Figure 32 : Evaluation photographique de la profondeur des brulures du deuxième degré superficiel

88 Parmi l ensemble des 365 patients brûlés présentant au moins une brûlure du deuxième degré intermédiaire, seuls 257 ont eu une évaluation photographique de la profondeur des lésions correcte. Bons résultats; 257(70%) Erreurs; 108 (30%) Figure 33 : Evaluation photographique des brulures du deuxième degré intermédiaire (365 cas) Pour les 108 (29,6%) autres, l évaluation de la profondeur s est avérée fausse. Dans 66% des cas (71 cas), il s agissait d une surestimation. Pour les 34% des autres cas (37 cas) il s agissait d une sous estimation de la profondeur. Parmi les 351 patients brûlés au troisième degré, une mauvaise évaluation de la profondeur de la brûlure a lieu à 46 reprises (soit 13% des cas). Il s agissait à chaque fois d une sous-estimation de la profondeur

89 Erreurs; 13% Bons résultats; 87% Figure 34 : Evaluation photographique de la profondeur des brulures du troisième degré

90 2.3. APPROFONDISSEMENT DES BRÛLURES Description Parmi les 1002 patients inclus dans cette étude, nous avons constaté que pour 79 d entre eux le diagnostic clinique initial de profondeur de la brûlure a dû être modifié. Pour 34 de ces patients, l évaluation initiale sous-estimait la profondeur de la lésion. En effet, après avoir pensé que la cicatrisation pourrait de se faire spontanément, il a fallu opérer et greffer ces 34 patients. Nous avons cherché à savoir si ce changement d attitude thérapeutique semblait dû à une erreur diagnostique ou à une évolution propre de la brûlure, c est à dire un approfondissement. Pour cela, nous avons ainsi repris l ensemble des données cliniques du dossier médical et les photographies numériques propres à chaque patient afin de croiser les arguments. Pour 24 de ces 34 patients, la couleur des lésions rougeâtre ou rosée de ces brûlures superficielles, est devenue en quelques heures, ou quelques jours noire ou blanchâtre. D un point de vue purement visuel, les lésions ont donc semblé s approfondir. Ce phénomène a également été constaté cliniquement. En effet à la lecture du dossier médical nous avons remarqué que les signes cliniques en faveur de lésions superficielles (préservation de la sensibilité, d un saignement à la

91 scarification ) avaient disparu. Nous ne retrouvions plus de sensibilité, de saignement à la scarification, ni de follicules pileux résistant à l arrachement. Pour ces 24 patients, tout nous amène à penser que la brûlure s était réellement approfondie. Pour les 10 autres patients, le changement d attitude thérapeutique semblait plutôt dû à une erreur diagnostique initiale de l évaluation de la profondeur des brûlures. C est un faisceau d arguments qui nous a amené à conclure qu il s agissait d une erreur diagnostique plutôt que d un approfondissement. Tout d abord sur la clinique, lors de l examen initial un certain nombre d éléments tels que la perte de la sensibilité ou l absence de saignement à la scarification, évoquaient plutôt une atteinte profonde. Les photographies initiales montraient également pour certaines brûlures une coloration plutôt blanchâtre en faveur d une brûlure d aspect profond. Parmi les 24 patients chez qui un approfondissement est fortement suspecté, nous avons recherché les facteurs pouvant favoriser la survenue de ce type de complications. A l aide de notre fiche de recueil de données, nous avons pu réaliser un diagramme analytique de ces facteurs : - Dans 27% des cas, les patients étaient diabétiques de type 1 ou 2, contre 4% dans l ensemble de la série

92 - Dans 49% des cas, les patients nous confiaient avoir une consommation tabagique supérieure à cinq cigarettes par jour, contre 24% dans l ensemble de la série. Enfin, dans 68% des cas, des vasopresseurs avaient été utilisés qui peuvent diminuer la vascularisation cutanée et dont l utilisation témoigne d un état hémodynamique précaire. Ces facteurs étaient le plus souvent associés entre eux. Un des facteurs ayant systématiquement été retrouvé. Il est également important de noter que la survenue d approfondissement des brûlures survient plus fréquemment chez des patients âgés de plus de soixante dix ans (70% des cas), alors qu ils ne représentaient qu environ 10% dans notre série. Diabète seul; 5% Tabac + vasopresseurs; 32% Tabac + diabète; 15% Vasopresseurs seuls; 30% Tabac seul; 7% Vasopresseurs + diabète; 11% Figure 35 : Approfondissement

93 Figure A - Diagnostic initial de deuxième degré superficiel Figure B - J 2 : approfondissement des brûlures. Transformation en troisième degré Figure 36 : Photo d une patiente d une soixantaine d année victime d une brûlure par flamme

94 PTP T T T TP font DISCUSSION Dans notre série, l évaluation clinique globale de la profondeur des brûlures s est avérée correcte dans près de 82% des cas. La plupart des séries récentes retrouvées dans la littératuretp taux de bon diagnostic d environ 75%. 32, 33, 34 état d un Comme nous le confirment les données de l ensemble de la littérature, les brûlures du deuxième degré intermédiaire sont celles dont l évaluation de la profondeur, et donc de la décision de réaliser un geste chirurgical ou non, sont les plus difficiles. Pour les brûlures du deuxième degré intermédiaire, le taux d erreur s élève à 37% dans notre série. Les erreurs concernant les brûlures du deuxième degré intermédiaire représentant 79% des erreurs totales. Il convient donc d évaluer avec la plus grande précaution la profondeur de ce type de brûlures. Le taux d erreur d évaluation clinique de la profondeur des brûlures est beaucoup moins important pour les lésions du deuxième degré superficiel et du troisième degré. Il est respectivement de 4% et 5%. Ce taux d erreur augmente nettement lors de l évaluation photographique passant respectivement à 11% et 13%

95 Il est à noter que les erreurs concernant les brûlures du troisième degré ne sont logiquement dues qu à des sous-estimations. Ces lésions étant systématiquement chirurgicales, il n est pas possible de les surestimer. De même, 100% des erreurs d appréciation des brûlures du deuxième degré superficiel sont dues à des surestimations. Ces brûlures n étant pas chirurgicales il est impossible de les sous-estimer. La prise de photographies numériques de chaque patient lors de son entrée à l hôpital nous a permis de réaliser une évaluation photographique de la profondeur des brûlures. Au fils des années de nombreuses améliorations techniques ont été apportées. Tout d abord l uniformisation des réglages techniques des appareils photographiques afin d obtenir des images dont les couleurs seraient de même qualité. Le critère majeur d évaluation photographique de la profondeur d une brûlure réside dans l appréciation de sa couleur. Afin de pouvoir comparer des clichés, notamment pour l évolution des lésions, il nous est apparu au cours de ce travail nécessaire d avoir un repère fixe de couleurs afin d atténuer les effets de la lumière extérieure et donc d homogénéiser les couleurs. Nous avons ainsi mis en place l utilisation d une mire multicolore placée au plus près des blessures

96 Figure 37 : Conditions de prise optimale de photographie numérique Il devient ainsi possible par le biais de l informatique, d obtenir une luminosité et un fond de couleur identique pour chaque photo. Ceci a permis d examiner avec une plus grande précision les différentes lésions, mais a également permis un meilleur suivi de l évolution des brûlures. Au vu des résultats photographiques, l évaluation de la profondeur s est avérée exacte dans 76% des cas. Si ce taux est légèrement inférieur à l appréciation clinique, la photographie apparaît néanmoins comme un bon élément diagnostic. Rappelons également que la méthodologie d analyse des

97 photographies imposait un choix dichotomique entre «chirurgical»et «non chirurgical». Les récentes améliorations techniques ont permis d avoir des clichés de meilleure qualité. Nous pouvons donc penser que le taux de bonne évaluation de la profondeur des brûlures par la photographie serait probablement supérieur à 76% si toutes les photographies avaient été prises dans des conditions idéales. Il est intéressant de noter que la photographie à tendance à surestimer la profondeur d une brûlure, et que le risque d indication chirurgicale excessive n est pas à négliger. En effet, en comparant la visualisation directe et la visualisation des photographies numériques des brûlures, il apparaît que la photographie numérique rend les lésions légèrement plus blanches qu elles ne le sont réellement. Dans notre série, cette surestimation a représenté 62% des erreurs d appréciation photographique. Il sera essentiel t en tenir compte dans nos futurs diagnostics, mais également dans nos réglages techniques qui devront être améliorés. Sur l ensemble des patients brûlés au deuxième degré intermédiaire (soit 42% dans notre série), l évaluation clinique de la profondeur ne s est avérée fausse que dans 37% contre 29% pour l évaluation photographique. Ainsi, paradoxalement, la photographie numérique parait plus fiable que la clinique

98 dans l évaluation des brûlures du deuxième degré intermédiaire. La meilleure appréciation de ce type de brûlure à l examen des photographies, s explique probablement par le fait que plusieurs chirurgiens ont pu évaluer la profondeur. En effet, à l admission, seul un chirurgien a examiné le patient. L évaluation clinique n est donc pas collégiale contrairement à celle permise par les images numériques. L avantage de cette analyse collégiale se retrouve au cours de l hospitalisation. Il est possible de réaliser des clichés chaque jour si besoin et de les comparer aux précédents. Ainsi, différents chirurgiens pourront consulter les photos pour apprécier l évolution des lésions et donner un avis. Depuis quelques années, la place du médico-légale n a cessé de croître. Il devient ainsi indispensable de pouvoir conserver des images des lésions initiales, afin d expliquer un geste thérapeutique, une complication, ou même une séquelle. Les photographies seront ainsi demandées en cas d expertise, et permettrons de justifier la prise en charge et l évolution des brûlures. Les photographies peuvent parfois aider dans la prise en charge psychologique des patients. Les patients brûlés sur une surface importante ou sur certaines zones comme la face, peuvent avoir un préjudice esthétique sévère. Malgré l encadrement psychologique et psychiatrique dont ils bénéficient dans le service de chirurgie

99 PT TP PT TP PT TP PT TP PT TP PT. plastique du Professeur MIMOUN, il n est pas rare que certains présentent un syndrome dépressif ou une perte de confiance. Dans le cadre de l hospitalisation initiale ou plus tardivement au stade de séquelles et après avis des psychothérapeutes, il est parfois utile que le patient visualise les photos de ses brûlures initiales. Il pourra ainsi constater l évolution positive et la progression de la cicatrisation. De plus, ceci permettra au 35 praticien de mettre en place avec le patient un schéma thérapeutiquetp PT. En revoyant l ensemble des photographies numériques, nous avons pu constater que certaines brûlures ayant nécessité un changement d attitude thérapeutique ont vu leur coloration changer fortement au cours de l hospitalisation. Nous avons donc évoqué un possible approfondissement des brûlures. L approfondissement des brûlures est un phénomène souvent évoqué mais difficile à prouver. Lorsque certaines brûlures initialement considérées comme non chirurgicales ont finalement du être greffées, il est légitime de se demander si les lésions ont évolué au fil du temps ou si le diagnostic initial était inexact. Grâce aux photographies et en les confrontant aux données cliniques, nous avons pu suspecter que chez 24 patients, les brûlures s étaient approfondit. Théoriquement, seule une preuve histologique permettrait d affirmer cet approfondissementtp Cependant, il est impossible de prélever un fragment à toute brûlure superficielle qui pourrait potentiellement s approfondir

100 De plus un fragment cutané n est jamais représentatif de la plage lésionnelle dans son ensemble, l hétérogénéité de la profondeur étant quasi constante. Certains facteurs péjoratifs de cicatrisation étaient fréquemment retrouvés chez 42 ces patientstp PT. La présence d un de ces facteurs ou à fortiori, l association de plusieurs d entre eux favoriseraient la survenue d un approfondissement. Il est en effet admis que le tabac et l utilisation de drogues vasopressives ont un rôle péjoratif pour la microcirculation artério-veineuse cutanée et pourraient donc favoriser l approfondissement des brûlures. Malgré la mise en évidence de ce phénomène d aggravation locale des brûlures, il ne suffit pas à lui tout seul à expliquer l ensemble des changements d attitude des cas de sous évaluation de gravité des brûlures. Ainsi, pour 10 patients, une erreur diagnostique semble expliquer ce changement de prise en charge

101 CONCLUSION Entre janvier 2002 et mars 2008, 1002 patients brûlés ont été hospitalisés à l hôpital Rothschild et Saint Antoine. L évaluation clinique initiale de la profondeur des brûlures a été d emblée réalisée et conforme à l évolution clinique dans 82% des cas. Cependant dans 10% des cas, le chirurgien n a pas pu initialement se prononcer sur la profondeur de la brûlure et dans 8% des cas, son diagnostic s est révélé inexact. Le taux de surestimation de la profondeur était plus important que le taux de sous estimation. Le taux de surestimation serait probablement encore bien supérieur s il avait été possible de recenser les patients opérés précocement à tord, chez qui aucune vérification n était plus possible. Le taux de sous estimation est plus complexe car reflétant les erreurs réelles de diagnostic et les approfondissements. L évaluation à posteriori, sur photos numériques, de la profondeur initiale des brûlures s est avérée fausse dans 24% des cas, soit trois fois le taux d erreur clinique; en notant cependant que la méthodologie de l évaluation photographique excluait l indécision et imposait un choix dichotomique. La photographie, plus encore que la clinique, avait tendance à faire davantage d erreur par excès que par défaut, probablement par une surexposition des photos entraînant un blanchiment des brûlures

102 Par confrontation des données cliniques et photographiques, il est apparu que 2/3 des brûlures, initialement étiquetées superficielles et qui ont finalement nécessité une greffe, correspondaient à un approfondissement plutôt qu à une erreur diagnostic. Si l analyse photographique ne peut pas remplacer la clinique, elle est complémentaire et irremplaçable par sa facilité de réalisation, de consultation, de stockage et de communication. Une standardisation et un étalonnage précis des photographies numériques, que nous avons proposé, devraient améliorer ces scores diagnostics. On peut également imaginer que le développement de l analyse informatique des couleurs pourrait nous aider dans l avenir. Le professeur Raymond Vilain disait qu il était presque possible d évaluer la profondeur d une brûlure par téléphone. On peut dire aujourd hui qu il est presque possible de faire ce diagnostic par la photographie numérique. Le taux non négligeable de surestimation de la profondeur des brûlures doit nous faire poser la question de la pertinence des excisions greffes précoces dont l indication repose sur le diagnostic initial. Cependant, si une attitude attentiste éviterait d opérer certains patients qui auraient spontanément cicatrisé, elle laisserait s aggraver un nombre bien plus important de patients dont le traitement efficace serait différé. Seule une étude de la mortalité et de la morbidité comparative entre une attitude d excision greffe précoce (avec un

103 faible taux d excisions greffes inappropriées) et une attitude attentiste généralisée pourrait nous donner une réponse précise à cette question

104 PT PT PT PT PT PT PT PT PT PT PT PT PT Forage PT Reverdin PT Watts PT Revol PT Norkus PT Sirvarajan PT Bargues PT Holland PT McGill PT Hemington-Gorse PT Jeng PT Mileski BIBLIOGRAPHIE 1 A.V. The history of the classification of burns. British Journal of Plastic Surgery: Juillet 1962, J.L. Greffe épidermique faite dans le service de Monsieur le docteur Guyon à l hôpital Necker. Bull. Imperial Sté. Chir: Paris 1869, 10: AM., Tyler MP., et all. Burn depth and its histological measurement. Burns Mar; 27: M., Servant J.M. Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique: Edition Pradel, 1993, T., Klebanovas J., et all. Deep electrical burns of the calvarium: early or delayed reconstruction? Burns. Nov V., Mackay I. The depth measuring videomicroscopie: a non-invasive tool for the assessment of capillary vascular malformations. Lasers Surg Med. 2004; 34: L., Leclerc T., et all.comparaison of clinical score and laser doppler infusion analysis in burn depth assessement and wounds outcome.. Phymep S.A.R.L AJ., Martin HC., Cass DT., Laser Doppler imaging prediction of burn wound outcome in children. Burns Feb;28: DJ., Sorensen K., et all. Assessment of burn depth: a prospective, blinded comparison of laser doppler imaging and videomicroscopy. Burns Nov; 33: SJ. A comparaison of laser Doppler imaging with other measurement technique to assess burn depth. J. Wound Care Apr;14: JC., Bridgeman A., et all. Laser Doppler imaging determines need for excision and grafting in advance of clinical judgment: a prospective blinded trial. Burns Nov; 29: WJ., Atiles L., et all. Serial measurements increase the accuracy of laser doppler assessment of burn wounds. J. Burn Care Rehabil. Jul-Aug; 24:

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