Tendances et défis dans la gestion des régimes d assurance médicaments Johanne Brosseau Conseillère principale

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1 Entre experts 2013 Tendances et défis dans la gestion des régimes d assurance médicaments Johanne Brosseau Conseillère principale

2 1 Tendances et défis Nous avons tous intérêt à travailler ensemble Défis pour les promoteurs et consultants RAMQ et régimes privés : deux poids, deux mesures Défis pour les assureurs Stratégies pour les promoteurs de régimes Conclusion MERCER 1 1

3 2 Défis pour les promoteurs et consultants Lien entre invalidité et productivité au travail Différence fondamentale entre RAMQ et régimes privés Mission, objectifs et promesse faite aux employés Initiatives pour valoriser le régime Relevé de rémunération globale Paramètres pour modifier les comportements plutôt que de transférer les coûts aux assurés Peur d antagoniser la main d œuvre Sondage Sanofi et Sun Life : plus d ouverture qu on ne le pense Il y a des choses qui vont devoir changer MERCER 2

4 3 Défis pour les promoteurs et consultants Les médicaments font partie de la solution mais on doit considérer le prix, la valeur ajoutée et augmenter le retour sur l investissement : réduire le gaspillage et l utilisation non optimale Travailler en collaboration avec les manufacturiers pharmaceutiques en vue d encourager : L adoption de pratiques exemplaires de prescription fondée sur des données probantes La surveillance accrue des résultats thérapeutiques La prévention, l usage approprié, la gestion des maladies chroniques et les programmes de santé et bien-être Revendiquer un pouvoir décisionnel dans la gestion du RGAM Les régimes privés paient plus de 50 % de la facture À défaut, le MSSS consulte la RAMQ et l ACCAP Il faut mettre un terme à «deux poids, deux mesures» * Ministère de la Santé et des Services Sociaux (MSSS) MERCER 3 3

5 4 RAMQ et régimes privés Deux poids, deux mesures Prime RAMQ pour adhérents et 65+ Coûts des médicaments pour adhérents seulement + frais RAMQ (prime collectée par ministère du Revenu) Revenus de primes payées par 65+ Nombre d adhérents + personnes âgées Fonds consolidé Coûts des médicaments pour 65+ payés par les contribuables Prime RAMQ = numérateur minimum et dénominateur maximum, pas de taxes : 600 $ : 563 $ : 579 $ Ontario et Alberta : en 2014, les personnes âgées bien nanties paieront plus Prime ou franchise selon un test de revenus dans toutes les provinces sauf au Québec Prime et contribution financière des assurés révisées à la baisse selon revenus Déboursé de 992 $ maximum pour tous, sans égard aux revenus MERCER 4

6 5 RAMQ et régimes privés Deux poids, deux mesures Refus de la RAMQ de participer aux initiatives nationales 6 génériques à 18 % du prix de l original: clause remorque Mécanisme non optimal de négociation avec les manufacturiers Gestion en silo : prix pour les hôpitaux vs. RGAM Médicaments refusés par l INESSS ajoutés à la liste d exception Afinitor (cancer rénal), Tarceva, Iressa (cancer du poumon), Tykerb (cancer sein) Ententes de partage de risque : aucun bénéfice pour les régimes privés Soliris : un précédent à plus de $ + / an À 8,78 $, aucun pharmacien ne veut le dispenser aux assurés de la RAMQ : honoraires payés par le manufacturier? Augmentation du nombre de cas : 3 indications Qui négocie un prix réduit en retour d un volume d ordonnances qui va tripler? Partage des sommes récupérées par la RAMQ i.e. McKesson, 40 M$ * L institut national d excellence en santé et services sociaux (INESSS) MERCER 5

7 6 RAMQ et régimes privés Deux poids, deux mesures Montants facturés par les pharmaciens négociés par le MSSS avec l AQPP Prix d acquisition pour le pharmacien + 0 % marge + max. 6,5 % frais de distribution + 8,78 $* Montants négociés uniquement pour les assurés de la RAMQ La RAMQ se soustrait à certaines exigences du RGAM: Loi sur l'assurance médicaments, Section II, article 28.2 Les originaux remboursés sur la base du prix le plus bas (PPB) Différence payée par l assuré non comptabilisée dans le montant maximum mensuel de 82,66 $ (16,25 $ de franchise + coassurance de 32 %) Remboursement jusqu à concurrence du prix maximum payable Solution Augmentation de prix supérieure à celle autorisée (IPC, dégel en 2007) Déplacer l article 28.2 dans la section I Permettre aux promoteurs de régimes privés de bénéficier des mêmes outils de contrôle que la RAMQ Simple et efficace : il suffit de l exiger! * Depuis le 1 er avril 2013, renouvellement d ordonnance, volume < ordonnances, 8,21$ si > ordonnances MERCER 6

8 7 RAMQ et régimes privés Deux poids, deux mesures La RAMQ Prix du manufacturier* + 6,5 %** (frais de distribution) + 8,78 $*** (honoraires) Ex. : Nexium 40mg, 30 comprimés à 1,869 $/comprimé Montant réclamé = (56,07 $ + 6,5 %) = 59,71 $ + 8,78 $ = 68,49 $ Ex. : Esomeprazole 40mg générique à 1,5887 $/comprimé mais le 1 er octobre = 0,55$/comprimé Montant admissible RAMQ = (16,50 $ + 6,5 %) = 17,57 $ + 8,78 $ = 26,35 $ Remboursement de 6,87 $, soit 10 % du montant réclamé 42,14 $ L assuré qui réclame l original doit payer 61,62 $ soit Différence de 42,14 $ non cumulée dans le maximum mensuel Franchise mensuelle de 16,25 $ Coassurance de 32 % (26,35 $ - 16,25 $) soit 3,23 $ * Négociées par le MSSS avec les manufacturiers pour tous les québécois, Liste AQPP, avril 2013 ** Frais de distribution de 6,5 % (maximum 39 $ pour les médicaments de 600 $ et plus) *** Renouvellement, volume ordonnances ou moins **** La Loi prévoit que la RAMQ rembourse au PPB ou 60 % (premier générique) / 54 % du coût de l original MERCER 7

9 8 RAMQ et régimes privés Deux poids, deux mesures Nexium 40mg, 30 comprimés pour RAMQ = 68,49 $ à 1,869 $/comprimé Aucune garantie que le montant réclamé ne sera pas supérieur Remboursement minimum de 68 % = 46,57 $ comparativement à 6,87 $ pour la RAMQ Obligation de cumuler le déboursé de 21,92 $ (32 %) dans le maximum annuel de 992 $ 0,55 $/comprimé le 1 er octobre 2013 Régimes privés Nom du médicament Quantité RAMQ Minimum Max.- Min. Maximum Moyen Postale Crestor 10mg 30 52,23 $ 53,52 $ 10,13 $ 63,65 $ 57,74 $ 53,85 $ pantomeprazole 40mg (Pantoloc) 30 24,92 $ 34,40 $ 20,63 $ 55,03 $ 46,28 $ 37,74 $ Concerta 54mg ,93 $ 116,99 $ 29,78 $ 146,77 $ 127,97 $ 117,45 $ Remicade 100mg ,78 $ 4 254,99 $ 120,00 $ 4 374,99 $ 4 334,99 $ 4 184,70 $ Zyvoxam 600mg ,73 $ 2 281,42 $ 329,40 $ 2 610,82 $ 2 347,30 $ 2 200,40 $ Statistiques avril 2012 à titre d illustration MERCER 8

10 9 Défis pour les assureurs Rôle et enjeux des négociations avec le gouvernement Mode de rémunération actuel Mise à jour de la liste obligatoire et évolution des protocoles cliniques - Antitabac, procréation assistée Urgence d obtenir le droit d utiliser les mêmes outils de contrôle que la RAMQ Négociations avec l AQPP Rôle de l ACCAP Stratégies proposées aux promoteurs Réaction à Soliris et aux stratégies de l industrie pharmaceutique ex. : cartes fidélité Suivez-moi MERCER 9

11 1 Stratégies pour les promoteurs de régimes Substitution générique obligatoire Modification de la gestion du BAP-15 par Telus le 1 er octobre 2011 et ESC le 1 er janvier 2012 MERCER 10

12 1 Stratégies pour les promoteurs de régimes Substitution générique obligatoire Québec : plus bas taux d utilisation des génériques au Canada, soit 51 % vs %* BAP-15 : impact sur les habitudes des pharmaciens jusqu au 13 janvier 2013 Taux de brevetés le plus élevé au Canada Originaux inscrits sur la liste obligatoire => minimum 68 % et maximum 992 $ Contrôles limités = économies plus faibles = frein à l adoption de mesures incitatives Pas de clause de substitution générique en 2012* Canada = 26 % Québec = 46 % Substitution générique conditionnelle ou obligatoire en 2012* Canada = 74 % Québec = 54 % * Telus, conférence annuelle 2013 MERCER 11

13 1 Stratégies pour les promoteurs de régimes Substitution générique obligatoire Un contrôle de base que tous les régimes devraient adopter Les économies financent les biologiques et nouveaux médicaments coûteux Limite les impacts négatifs des cartes fidélité Amélioration de la coordination des prestations Remboursement limité à celui qu on aurait payé si le régime avait été premier preneur - Offert par un nombre limité de fournisseurs Impact pour les régimes de retraités qui couvrent la portion non remboursée par la RAMQ MERCER 12

14 1 Stratégies pour les promoteurs de régimes Substitution générique obligatoire Médicaments à dose critique/index thérapeutique étroit et biosimilaires Solution Nom du médicament Interchangeabilité Cordarone Toutes les provinces Uniphyl Colombie-Britannique seulement Salofalk Île du Prince Édouard seulement Synthroid Ontario, Saskatchewan, Alberta Concerta IPE, NB, NÉ, Terre-Neuve, Ont. Manitoba Tegretol Toutes les provinces sauf le Québec Coumadin Toutes les provinces sauf le Québec Standardiser dans toutes les provinces en limitant le remboursement au prix du générique uniquement pour les nouveaux patients MERCER 13

15 1 Stratégies pour les promoteurs de régimes Substitution générique obligatoire Fin du «patent cliff» et «last call» pour maximiser les économies 2010 à 2012 Brevet perdu mais pas nécessairement de générique disponible Accupril Actonel Advair Altace Arthrotec Atacand Avapro Concerta Cozaar Crestor Diovan Flovent Glumetza Hyzaar Lipitor Maxalt Micardis Nexium Oxycontin Plavix Proscar Singulair Spiriva Symbicort Trusopt Yasmin Zomig Cellcept Xalatan 2013 à 2014 Introduction du générique* Accupril Accuretic Aricept Arthrotec Atripla Avandia Avelox Avodart Biaxin XL Celebrex Cipralex Diclectin Ezetrol Gleevec Lumigan RC Lyrica Nasonex Prograf Prometrium Seroquel XR Tiazac XC Truvada Viread Wellbutrin XL Xeloda Yasmin * Conférence Apotex, mai 2013 MERCER 14

16 1 Stratégies pour les promoteurs de régimes Liste de médicaments contrôlés / gérés / à paliers Ajout conditionnel des nouveaux médicaments, après une évaluation du ratio coûts-bénéfices Amélioration de la gestion des médicaments non couverts par la RAMQ Enjeux Efficacité limitée en raison des contraintes au Québec Attentes des assurés : promesse de couvrir tous les médicaments qui entrent sur le marché Défis de communication aux assurés et aux médecins Listes à paliers - Économies proviennent de l optimisation ou d un transfert des coûts aux assurés? - Transparence et ristournes des manufacturiers Continuité en cas de changement d assureur MERCER 15

17 1 Stratégies pour les promoteurs de régimes Autorisation préalable, thérapie par étapes et gestion de cas Contrôle du lieu d administration Respect des lignes directrices de traitement et des indications approuvées par Santé canada Pistes d amélioration Standardisation des formulaires et protocoles Gestion des médicaments inscrits sur la liste d établissement ex. : Alimta - Exclusion car réputés couverts par un programme gouvernemental - Catena : approbation conditionnelle par Santé Canada - Équité entre patients, quelque soit l hôpital fréquenté Gestion des montants réclamés Remboursement des frais facturés par les médecins et les pharmaciens Gestion des codes RAMQ et de la thérapie par étape en temps réel Gestion des médicaments pour traiter le diabète (ex. : Lantus) Gestion des patients chroniques qui ne prennent pas de biologiques coûteux MERCER 16

18 1 Stratégies pour les promoteurs de régimes Nouveau mécanisme de mise en commun - Groupes entièrement assurés seulement - Pool interne et pool EP3 (industrie) - Variabilité entre assureurs Taille du groupe (nbre de certificats) Seuil par certificat 2003 Facteur annuel Sans personnes à charge Facteur annuel Avec personnes à charge Entre 125 et $ 7 $ 17$ EP3 - Tarification - Seuil du pool - Mutualisation par personne ou certificat - Quote part ou franchise (max $) - Liste de médicaments - Exclusion d un risque non couvert par un EP3 SCMAM 2 ans à 50K$ > 25K$ 85% MAX 400K$ 250 et plus $ Pas de charge Pas de charge MERCER 17 17

19 1 Stratégies pour les promoteurs de régimes Cartes médicaments Outil essentiel pour gérer un régime d assurance médicaments Enjeux Maximiser l utilisation des flexibilités, contrôles et avantages Au service des assureurs et non des promoteurs de régimes ou consultants Emergence d une saine concurrence Qui a vérifié ses antécédents? MERCER 18

20 1 Stratégies pour les promoteurs de régimes Campagne AQPP Suis-je protégé d une surfacturation? Oui le pharmacien s est engagé à facturer le même prix à tous les assureurs privés Au Québec, contrairement aux autres provinces canadiennes, les patients ont le libre choix de leur pharmacien Un excédent non assuré, pourquoi? Il s agit d un ticket modérateur imposé par votre assureur * Contrairement à ce que l AQPP déclare dans MERCER 19

21 2 Stratégies pour les promoteurs de régimes Campagne AQPP Bénéfice brut de 6,6 % Quel est ce bénéfice brut pour les assurés des régimes privés? Et pour la RAMQ? Comité sur la transparence des prix Voilà le résultat MERCER 20

22 2 Stratégies pour les promoteurs de régimes Entente entre l AQPP et les tiers payants* Légitimité des assureurs et fournisseurs de cartes médicaments en tant que représentants des promoteurs de régimes privés à la table de négociation Qui fait partie du comité de négociation? Entente confidentielle qui régit les régimes avec cartes médicaments seulement Impossibilité pour les promoteurs d en obtenir une copie Pertinence de cette entente pour les promoteurs de régimes privés si libre concurrence, prix usuel et coutumier et libre choix de la pharmacie Clauses de l'entente avec les tiers payants Interdiction d afficher ou de transmettre le montant des honoraires dans la transaction Même prix pour tous les patients d une pharmacie Interdiction d adopter des paramètres de remboursement qui favorisent une pharmacie ou une chaîne de pharmacies par rapport à une autre (dirigisme) Évolution du marché et de la législation Loi 41 : rôle étendu des pharmaciens et nouveaux services Tout doit être sur la table et on doit repartir à neuf si on veut éviter l impasse Une solution gagnant-gagnant pour l AQPP et les promoteurs de régimes privés * Tiers payants : assureurs et fournisseurs de cartes médicaments MERCER 21

23 2 Conclusion Le régime mixte sert bien les intérêts des québécois mais Des modifications sont essentielles et les promoteurs doivent se mobiliser et s organiser pour que ça change L étatisation de l assurance médicaments n est pas en soi une solution Les États-Unis : un nouveau modèle L assurance maladie, que je sois malade ou en santé Motivé à demeurer en santé Ma santé est la responsabililité de mon employeur Engagé et informé La gestion de ma santé est ma responsabilité avec l aide de mon régime d assurance MERCER 22

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