Vers une nouvelle génération de programmes d assurance médicaments. Présenté par Pierre Marion

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1 Vers une nouvelle génération de programmes d assurance médicaments Présenté par Pierre Marion

2 AGENDA Évolution des régimes d assurance médicaments La tendance actuelle Statistiques sur l utilisation des programmes de gestion d assurance médicaments Défis et opportunités Conclusion 2

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4 Évolution des programmes de gestion des médicaments 4

5 Évolution Années 80 Le médecin prescrit le pharmacien remplit l ordonnance l assuré pose peu de questions. Le régime rembourse Années 90 / 2000 Modification des franchises et coassurance Facteur de tendance élevé Substitution générique Complémentarité avec les régimes provinciaux Les régimes «gérés» font leur apparition 2012 Les employeurs adoptent des stratégies de «consommation judicieuse» des soins de santé afin de responsabiliser les employés face aux soins de santé et leur coût.

6 Évolution au Québec Impact du RGAM Autorisation spéciale Substitution générique Traitement par étapes Contrôle des honoraires

7 Structure du prix du médicament Coûts d acquisition Coûts du service Ingrédients Frais de distribution Honoraires professionnels Marge bénéficiaire

8 La tendance actuelle 8

9 La tendance actuelle Plus de 70 % des répondants paient au moins 80 % du coût des médicaments; 14 % des régimes examinés ont un maximum annuel ou viager; 86 % des répondants ont une carte de médicaments, presque toujours pour paiement direct; 37 % imposent des plafonds pour les frais d exécution d ordonnance, pour un plafond moyen de 7,92 $; référence : 2011 Sondage de Mercer sur la gestion des régimes d assurance médicaments

10 La tendance actuelle 51 % des régimes exigent la substitution de médicaments si possible, mais seuls 18 % vont payer le médicament de marque si le médecin persiste à le prescrire; 52 % des régimes partagent les coûts avec les employés; Seuls 10 % des régimes communiquent régulièrement avec les employés; 55 % des répondants ont l intention de modifier la conception de leur régime. référence : 2011 Sondage de Mercer sur la gestion des régimes d assurance médicaments

11 Défis et opportunités 11

12 Les bonnes nouvelles Le facteur de tendance faible pour le moment Augmentation du nombre et du montant des médicaments génériques remboursés Plus le % de remboursement des médicaments génériques augmente, plus le facteur de tendance ralentit Moins de nouvelles molécules sur le marché : bonne nouvelle économique! Nouvelle optimiste! Réforme des prix des médicaments génériques qui pourrait générer des réductions de coûts pour les régimes privés!

13 Les défis qui se pointent Augmentation continue des dépenses en médicaments au Québec Vieillissement de la population: le tsunami gris Médicaments biologiques et spécialisés Impact du transfert des marges du secteur public au privé! Réaction des pharmaciens Les honoraires et les marges bénéficiaires pourraient augmenter pour le secteur privé Les changements démographiques entraîneront des coûts vers le haut L obésité est le prochain grand défi! Le maintien des régimes actuels à des coûts acceptables représente un défi

14 Défis et opportunités 14

15 Médicaments - Tendances 29,1 % des médicaments en voie de commercialisation traitent plus d une maladie 15

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17 Nous avons tous un rôle à jouer

18 Assureurs / Consultants Contrôle des coûts actuels Régime conçu de façon à assurer sa pérennité Analyse basé sur les meilleures pratiques de gestion Meilleure éducation des preneurs et assurés Gestion optimal des régimes d ass. médicaments Contrôle des coûts futurs Promotion des programmes de mieux-être Gestion des grands réclamants Programmes d adhésion aux traitements

19 Assurés Doit participer plus activement à la sélection des produits et des services Les consommateurs doivent participer à la gestion des coûts du régime Connaissance des options offertes et de leurs impacts sur les coûts Responsabilisation envers les coûts liés aux soins de santé Comprendre l importance de son rôle pour faire une différence Les assurés sensibilisés : Accordent davantage d attention au choix de leur fournisseur Prennent des décisions éclairées fondées sur des informations accessibles, transparentes et crédibles Comprennent la valeur ajoutée

20 Fournisseurs Pharmaciens Redéfinir la valeur qu ils offrent Fournir des services spécialisés aux assurés Modèle financier qui respecte tous les payeurs

21 Fournisseurs Médecins Encourager les patients à participer aux décisions sur les médicaments prescrits Faire preuve d intérêt en tenant compte du coût au moment de prescrire

22 Gouvernements Assurer l équité des régimes publics et privés Règle du minimum de remboursement à 68% pour un médicament d origine même avec une règle de substitution génériques

23 Qu est-ce que l avenir nous réserve? Quel chemin prendre? 23

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25 Conception de régime Une philosophie: accessibilité au meilleur coût L amélioration de la santé est l objectif commun de toutes les parties intéressées Une stratégie intégrée visant toutes les garanties Assurer la participation de toutes les instances La consommation judicieuse est la clé de la pérennité Innovation = collaboration 25

26 Évolution au Québec Impact du RGAM Autorisation spéciale Substitution générique Traitement par étapes Contrôle des honoraires

27 Consommation judicieuse Adapter la conception du régime pour promouvoir la consommation judicieuse Régime conçu pour favoriser l implication de l assuré Donne aux assurés la possibilité de choisir Substitution thérapeutique Substitution générique Gestion des grands réclamants Autorisation préalable 27

28 Formulaires à niveaux Les niveaux pourraient être établis des façons suivantes : Médicaments de marque contre médicaments génériques Traitement de première ligne contre traitement de deuxième ligne Coût des médicaments Valeur thérapeutique Peut comporter de multiples niveaux lorsque les quotesparts diffèrent

29 Régimes du Québec Votre régime doit être personnalisé de façon à couvrir les médicaments qui se trouvent sur la liste de la RAMQ. Puisque les régimes du Québec doivent correspondre à la couverture de la RAMQ, les quotes-parts de chaque niveau doivent être égales à celle de la RAMQ ou plus grandes. Niveau 1 Niveau 2 Médicaments approuvés par le GCM Médicaments approuvés par le GCM et refusés par la RAMQ Quote-part = À déterminer Médicaments approuvés par le GCM Médicaments approuvés par le GCM et refusés par la RAMQ Médicaments refusés par le GCM et acceptés pas la RAMQ Quote-part = 32 %* Nota : Si refusé par la RAMQ et par le Groupe consultatif sur Ies médicaments, le médicament n est pas admissible en vertu de la conception standard du régime. 29

30 Recommandations pour la conception du régime Les recherches démontrent qu'un écart de l ordre de 20 à 25 % doit exister entre les niveaux afin d inciter les consommateurs à s impliquer dans le choix de leur traitement. Niveau 1 Niveau 2 0 % 25 % 10 % 32 % De plus, nous recommandons un plafond global sur le niveau 1, tel 10 $, 15 $ ou 20 $. Un régime conçu hors de ces paramètres ne peut garantir d économies de coût. 30

31 Aperçu du produit Médicaments actuels selon la conception du régime Nom du médicament Niveau Coût Quote-part de l adhérent Montant payé par le régime Apo-Metformin 1 20,64 $ 2,06 $ 18,58 $ Cozaar 2 50,68 $ 16,21 $ 34,47 $ Apo-Hydro 1 10,35 $ 1,03 $ 9,32 $ Timbre Estraderm 2 35,62 $ 11,39 $ 24,23 $ Nom du médicament Coût mensuel 39,16 $ 86,60 $ Médicaments proposés dans un régime à niveaux Niveau Coût Quote-part de l adhérent Apo-Metformin 1 20,64 $ 2,06 $ Montant payé par le régime 18,58 $ Altace 1 28,93 $ 2,89 $ 26,04 $ Apo-Hydro 1 10,35 $ 1,03 $ 9,32 $ Premarin 1 9,66 $ 0,96 $ 8,70 $ Coût mensuel 10,44 $ 62,64 $ Exemple Patiente diabétique avec hypertension artérielle. Hormonothérapie de remplacement. Quote-part : niveau 1 = 10 % niveau 2 = 32 % 31

32 Formulaires à niveaux Une pratique axée sur l assuré représentent une tendance importante qui encourage les individus à devenir des consommateurs de soins de santé avertis. Les adhérents sont ouverts à l idée de changer leur comportement, à condition que ce soit dans leur intérêt. Avec un formulaire à niveaux, les adhérents reçoivent des soins de qualité et l entreprise gère les coûts de façon efficace. Offre toujours les meilleurs prix, sans restrictions, tout en permettant de gérer efficacement les garanties. 32

33 En conclusion Pour obtenir des résultats différents, on doit faire les choses différemment. Communication des objectifs d un programme de gestion optimale Un choix collectif visant à contrôler les coûts du régime tout en assurant l accessibilité aux médicaments requis Transformer le concept en action

34 Un choix!