PREFECTURE DE LA COTE D'OR SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET D'INTEGRATION

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1 Version 2/ PREFECTURE DE COTE D'OR SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET D'INTEGRATION Liste non exhaustive des pièces à produire lors de votre rendez-vous de dépôt de demande d admission exceptionnelle au séjour au titre du travail Vous devez impérativement déposer votre dossier au pré-accueil du Service Régional d'immigration et d'intégration de la préfecture de la Côte d'or à cette adresse PREFECTURE DE LA COTE D'OR CITE DAMPIERRE 6 RUE CHANCELIER DE L HOSPITAL DIJON 1) Taxe de 50 euros en TIMBRES FISCAUX, pour les personnes n étant pas déjà titulaires d un titre de séjour en cours de validité. 2) Le formulaire «Examen de Situation Administrative» ci-joint ENTIEREMENT COMPLETE, et signé 3) Une lettre expliquant en détail votre demande et précisant : Votre situation matrimoniale (marié, célibataire, veuf ou divorcé), l'identité de vos enfants, les membres de votre famille présents sur le territoire français et à l'étranger Votre date d'entrée en France et la durée de votre séjour en France depuis cette date Vos coordonnées. 4) Un justificatif d'identité : Passeport en cours de validité (original + copie des pages concernant l'identité, la validité, les visas et les tampons d'entrée sur le territoire français) ou attestation de dépôt de demande de passeport avec photo délivrée par un consulat (original+copie) 5) Une pièce d'état civil : si vous êtes célibataire : acte de naissance (original+copie) ou document probant indiquant votre filiation si vous êtes marié : acte de mariage ou livret de famille (original+copie) 6) Un justificatif de domicile, à savoir : facture d'électricité ou quittance de loyer non manuscrite délivrée par un organisme officiel ou professionnel, une personne morale, un gérant, un syndic ou un notaire, ou une facture d'eau (original+copie) datée de moins de 3 mois Si vous êtes hébergé(e), joindre, en plus du justificatif de domicile de l'hébergeant(e) : une lettre d'hébergement datée de moins de 3 mois mentionnant à la fois le nom de l'hébergeant(e) et de l'hébergé(e) ainsi qu'une copie recto verso de la pièce d'identité de 6 RUE CHANCELIER DE L HOSPITAL DIJON

2 l'hébergeant(e)(titre de séjour en cours de validité à la même adresse, carte nationale d'identité française en cours de validité ou passeport français en cours de validité). Le cas échéant une domiciliation établie par une association agréée 7) 3 PHOTOGRAPHIES D'IDENTITE format 3,5 cm X 4,5 cm, identiques, contrastées, non découpées, non scannées (la taille du visage doit être de 32 à 36 mm du bas du menton au sommet du crâne tête nue expression neutre yeux visibles et ouverts) 8) Présence en France : Originaux et copies de tous documents attestant de votre résidence habituelle en France depuis votre arrivée sur le territoire ; Originaux et copies de tous vos avis d imposition sur le revenu depuis votre arrivée en France Originaux et copies de tous vos avis d impôts locaux depuis votre arrivée en France Le cas échéant originaux et copies de tous documents attestant que vous participez à la vie sociale et/ou associative. 9) Ancienneté de l'exercice d'une activité salariée Originaux et copies de tous vos bulletins de salaire en votre possession ou Document attestant de la participation à une activité intérimaire sur 2 ans équivalent à au moins 12 SMIC et comportant 910 heures de travail intérimaire Document attestant d'une activité d'économie solidaire portée par un organisme agréé par l État et régi par l'article L du Code de la Sécurité Sociale 10 ) pièces relatives à l'autorisation de travail (documents établis par l'employeur) une lettre motivant votre recrutement et détaillant les fonctions que vous allez exercer le formulaire CERFA N 13653/03 correspondant à la nature de l'activité salariée exercée en France (contrat de travail) NOTA : Si ces contrats sont signés par une entreprise de travail temporaire, cette dernière doit également fournir une attestation d engagement à vous fournir un volume de travail garantissant un cumul de 8 mois de travail sur les 12 mois à venir et un niveau de ressources au moins équivalent au SMIC mensuel. engagement de versement de la redevance OFII (CERFA n 13662/05) Si l'employeur est une personne morale : extrait à jour K.BIS Si l'employeur est une personne physique : extrait à jour K. ou une carte d'artisan ou à défaut, un avis d'imposition la copie du dernier bordereau de versement des cotisations et contributions sociales adressé à l'organisme chargé de leur recouvrement le cas échéant, la copie du dernier bordereau de versement des cotisations à la caisse des congés payés le curriculum vitae du salarié ou tout autre justificatif de sa qualification et de son expérience ; le cas échéant, la copie du diplôme ou titre permettant l'exercice de l'activité salariée ; lorsque l'exercice de l'activité est soumis à des conditions réglementaires spécifiques, les justificatifs que ces conditions sont remplies ATTENTION : Pour chaque document rédigé en langue étrangère, vous devez joindre l original de la traduction établie par un traducteur agréé.

3 N TITRE DE SEJOUR : N Dossier : EXAMEN DE SITUATION ADMINISTRATIVE Attention : toutes les rubriques de cet imprimé doivent obligatoirement êtres complétées. DEMANDEUR Nom de naissance :... Nom d épouse :. Prénom :... Date de naissance :. Lieu de naissance :.. Nationalité : Date d entrée en France :.... avec visa : C...D sans visa Sexe : Masculin Féminin Adresse :Chez Situation familiale : célibataire en concubinage depuis le :. divorcé(e) depuis le :. : veuf(ve) depuis le :. pacsé(e) depuis le lieu d enregistrement du pacs :... séparé(e) légalement séparé(e) de fait date de séparation : marié(e) en e noces Date du mariage actuel : Ville et pays de célébration du mariage :. Domicile de votre ex-conjoint (séparation ou divorce) :.. Situation de votre conjoint(e) Nom de naissance : Prénom :... Nom d épouse : Date de naissance :. Lieu de naissance :.. Nationalité : Date d entrée en France :.... pays de résidence :.. De nationalité française Titulaire d un titre de séjour en France n d étranger :. Adresse si différente de la vôtre :.

4 Depuis combien d années justifiez-vous d une communauté de vie avec votre conjoint :.. Si vous avez des enfants vivants, majeurs ou mineurs, issus de l union actuelle ou de précédentes unions, résidant en France ou à l étranger, veuillez compléter ce tableau. Si vos enfants mineurs ne résident pas à la même adresse que vous, indiquez-en la raison ci-dessous. 1 er enfant Nom Prénom Date de naissance Pays de naissance Nationalité Pays où vit l enfant (adresse complète) Certificat de scolarité Carnet de santé (oui/non) 2 em enfant 3 em enfant 4 em enfant 5 em enfant 6 em enfant 7 em enfant 8 em enfant Membres de famille (parents, frères et sœurs joindre les justificatifs d identité-) (Remplir cette rubrique même en cas de décès : uniquement état-civil et nationalité) Veuillez compléter ce tableau récapitulatif des membres de votre famille : PERE Nom Prénom Lien de parenté Nationalité Pays de résidence Pour ceux vivant en France : N d étranger ou CNI MERE FRERES ET SOEURS

5 MARIAGES ANTERIEURS Si OUI, veuillez remplir cette rubrique, si NON cochez cette case Le conjoint Nom-Prénoms Date et lieu du mariage Date et lieu du divorce 1 er mariage Date de décès du conjoint 2 em mariage 3 em mariage 4 em mariage RESSOURCES : Situation professionnelle : activité salariée, précisez laquelle : salaire mensuel : une promesse d embauche, précisez pour quel emploi : Prise en charge financière : Votre garant un organisme, précisez lequel : un membre de votre famille : nom et prénom : nationalité : lien de parenté : adresse : (le cas échéant) titulaire du titre séjour n Situation administrative Avez-vous déjà été titulaire d un titre de séjour en France : oui Si oui, de quel type : carte de séjour temporaire d un an carte de résident de 10 ans non titre spécial (délivré par le Ministère des Affaires Etrangères) Avez-vous déjà fait une demande d asile : oui non Si oui : Date décision OFPRA : Date décision CRR/CNDA : Avez-vous déjà fait une demande de régularisation : oui non Si oui Date de la demande : Date du refus de séjour : Je soussignée M.certifie sur l honneur que mes déclarations sont exactes. Date : Signature du demandeur