Recueil d'information Pro 5R N de client aaaaaaaaaa. Proposant

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1 Proposition générique (sauf pour hôtels, pharmacies et centres de golf) Allianz ProfilPro Recueil d'information Pro Agence ASSURANCES ERIC ECKERT Code aaaaaa 5R X Affaire Nouvelle à effet du : Avenant n aa sur contrat n aaaaaaaaaa Remplacement du contrat n aaaaaaaaaa Proposant N de client aaaaaaaaaa N ORIAS aaaaaaaa Nom aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa prénom aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ou raison sociale N Siret : aaaaaaaaaaaaaa N et Rue Commune ou lieu-dit Code postal et ville aaaaa Téléphone Portable Adresse du risque à assurer (si différente de l'adresse du proposant) N et Rue Commune ou lieu-dit Code postal et ville Déclarations du proposant Qualité juridique Propriétaire Copropriétaire Locataire total Locataire partiel Nu-propriétaire Usufruitier Propriétaire occupant partiel Gérant libre Autre : Activités et statuts Inscription au registre du commerce Entreprise en création Reprise d entreprise Auto-entrepreneur Activité principale exercée (activité générant le plus de CA) Activité(s) secondaire(s) (CA > 20 %)_1 2 3 Activité(s) annexe(s) (CA < 20 %) Chiffre d affaires HT toutes activités Nombre de médecins salariés (1) Nombre de personnel paramédical salarié (1) Locaux Superficie développée (2) des locaux professionnels m 2 Nombre de lits (3) Nombre d appartements (4) Si propriétaire occupant partiel, superficie des locaux donnés en location m 2 Dépendance située à une autre adresse Oui Non Si «oui», superficie m 2 (maximum 100 m²) Si «oui», adresse Les bâtiments sont-ils classés ou inscrits en tout ou partie au titre des Monuments Historiques?.... Oui Non Si «oui», vous choisissez une indemnisation des bâtiments à concurrence de /m² /m² /m² (1) pour les codes activités , , , (2) Superficie développée : Elle est déterminée en additionnant, en tenant compte de l épaisseur des murs extérieurs, la superficie de tous les niveaux des locaux à usage professionnel (y compris dépendances, garages, caves, greniers, sous-sols, combles, utilisés ou non), celle des constructions ou structures modulaires rigides et, pour 50% de leur superficie au sol, les auvents (si la clause 2.8 activité accessoire de vente de carburants doit être souscrite). Sont assimilés aux locaux à usage professionnel : les locaux à usage privé dès lors qu ils n excèdent pas 50 m² et ne constituent pas une résidence principale ou secondaire et les locaux de 300 m² au maximum dont vous êtes propriétaire et que vous donnez en location. (3) pour les codes activités , , , , , , (4) pour les codes activités , , /5

2 Les locaux professionnels sont-ils désaffectés?... Oui (refus) Non Les locaux professionnels sont-ils inoccupés?... Oui Non Si «oui», en permanence (refus) temporairement (> 30 jours consécutifs) Nombre de mois : < 3 mois de 3 à 6 mois de 6 à 9 mois (pour les commerces saisonniers voir situations particulières) Les locaux professionnels sont-ils situés dans un bâtiment renfermant des risques suivants : discothèque, boîte de nuit, bowling, bar de nuit, établissement uniquement ouvert la nuit?... Oui (refus) Non Les locaux professionnels sont-ils situés dans un bâtiment renfermant les activités suivantes : application de peintures et de vernis, transformation de matières plastiques alvéolaires?... Oui (refus) Non Les locaux professionnels renferment-ils un stock d emballages vides pour un montant supérieur à (ou si grossiste)?... Oui, valeur Non Situation des locaux En ZI/ZA/ZAE en agglomération isolé (5) dans un centre commercial ou une galerie marchande d une superficie à m² > à m² dans un IGH ou un GEI Autre Prévention incendie Rappel : le sommet des marchandises entreposées n excède pas une hauteur de 7,20 m prise à partir du sol Installation d extincteurs mobiles vérifiés annuellement par un organisme agréé (selon clause 5.3)... Oui Non Vérification annuelle de l installation électrique par un organisme agréé (selon clause 5.4)... Oui Non Contrôle annuel par thermographie infrarouge par un organisme agréé (selon clause 5.7)... Oui Non Installation de robinets d incendie armés (RIA) vérifiée annuellement (selon clause 5.6)... Oui Non Installation de détection automatique d incendie vérifiée annuellement (selon clause 5.8)... Oui Non Si chauffage, chauffage standard conforme à la clause Oui Non Si activité de restauration : risque en conformité avec la clause Oui Non présence d une installation d extinction automatique d incendie dans les cuisines (selon clause 5.11).... Oui Non Garanties essentielles Offre Qualité Pro (contenu ou CA maxi ) Formule 1 Incendie, Attentats, Tempête, Grêle, Neige, Assistance : Capital assuré Dégâts des eaux : capital assuré : 100 % du capital incendie Vol/Vandalisme : capital assuré : Pour les familles 1 et 2 : 50 % du capital incendie. Pour la famille 3 : 25 % du capital incendie si la valeur de ce capital est > à , 50 % du capital incendie si la valeur de ce capital est < ou égale à Bris des glaces : capital assuré : Dommages électriques : capital assuré : 25 % du capital incendie } Pertes d exploitation : 100 % du chiffre d affaires HT (au jour du sinistre maxi )... Oui Non Perte de valeur vénale : 150 % du chiffre d affaires HT (au jour du sinistre) Responsabilité Civile de Chef d entreprise, Défense Pénale et Recours suite à accident.... Oui Non Formule 2 Même formule que la formule 1 mais avec le Vol/Vandalisme limité aux seules détériorations immobilières (5) Risque isolé : risque situé : en dehors de toute zone d activités commerciales, à plus de 100 mètres de bâtiments d habitation normalement occupés et ne bénéficiant d aucun gardiennage individuel permanent, ou dans une zone d activités commerciales, ne faisant l objet d aucun gardiennage contrôlé soit à titre individuel, soit collectivement avec les occupants de la zone. La présence de l habitation sur place ne constitue pas un gardiennage contrôlé. Par zone d activités commerciales, il faut entendre les zones industrielles (ZI), les zones artisanales (ZA) et les zones d activités économiques (ZAE) 2/5

3 Offre Class Pro Incendie, Attentats, Tempête, Grêle, Neige, Assistance : capital assuré Dégâts des eaux : capital assuré Vol/Vandalisme : capital assuré ou formule limitée aux détériorations immobilières Dommages électriques : capital assuré Bris des glaces : capital assuré Pertes d exploitation : somme assurée Perte de valeur vénale du fonds de commerce : somme assurée Responsabilité Civile de Chef d entreprise, Défense Pénale et Recours suite à accident avec travaux à l extérieur et/ou sur les biens de la clientèle Garanties optionnelles Annexe Garanties «Complément Plus» (à souscrire si présence de piscines) (6) Annexe «auto-entrepreneur» sans locaux professionnels spécifiques (6) Annexe Garanties «Complément Plus» Commerces de gros (6) Bris de matériels électriques et/ou électroniques : capital assuré (mini 25 % du capital incendie si offre Qualité Pro) extension aux micro-ordinateurs portables : capital assuré Perte de marchandises conservées en atmosphère contrôlée : capital assuré Perte de liquides : capital assuré Transport ou vente en tous lieux : capital assuré Autres dommages matériels Stop Activité option 1 (limitée au chef d entreprise ) option 2 (étendue au collaborateur essentiel) Accidents corporels des enfants (uniquement pour les codes ou et si la garantie RC est souscrite) Protection juridique (annexe/assureur Protexia France) avec option litiges fiscaux Montants de garanties complémentaires Toutes garanties Archives (base ) : capital complémentaire Fonds et valeurs (base ) : capital complémentaire Vol Contenu en dépendances (base ) : capital complémentaire Bris des glaces Contenu en devanture (base ) : capital complémentaire Situations particulières (clauses d'adaptation) Renonciation à recours contre le propriétaire et ses assureurs (clause 1.1) Renonciation à recours en cas d intérêts communs (clause 1.2) Assurance pour compte du propriétaire (clause 1.3) Assurance pour compte en cas d intérêts communs (clause 1.4) Exclusion des biens immobiliers (clause 2.1) Exclusion des risques locatifs (clause 2.2) Chambres frigorifiques ou à atmosphère contrôlée totalisant plus de 300 m 3 de capacité totale (en une ou plusieurs chambres) : volume m 3 (maximum m 3 ) (clause 2.3) Stock de produits inflammables (hors réservoirs enterrés) destinés à la vente, supérieur à litres (clause 2.4) : de à litres de à litres Commerce saisonnier (clause 2.5) fermeture : 3 à 6 mois 6 à 9 mois % du capital restant assuré pendant la fermeture : % (6) une seule annexe possible par contrat 3/5

4 Contenu à variation périodique (clause 2.6) Début de période Fin de période Capital supplémentaire Incendie / TGN Capital supplémentaire Dégâts des eaux Capital supplémentaire Vol Gérant n assurant pas les biens du propriétaire (clause 2.7) Activité accessoire de vente de carburants (clause 2.8) Présence de salarié (s) «sapeur-pompier volontaire» (clause 2.9) Cas particulier : (lorsque la garantie «Responsabilité Civile de Chef d entreprise» n est pas souscrite) Responsabilité Civile Propriétaire d immeuble (clause 3.7) Extensions de garantie : (à condition que la garantie «Responsabilité Civile de Chef d entreprise» soit souscrite) RC animaux sauvages (clause 3.1) : nombre d animaux RC chiens dangereux (clause 3.2) : nombre de chiens (2 maxi voir renseignements complémentaires) RC dépositaire (biens autres que confiés) (clause 3.3) RC voiturier (clause 3.4) Frais de retrait des produits livrés (clause 3.5) RC services annexes de location (clause 3.6) : Préciser Augmentation du montant de la garantie «Dommages corporels aux préposés» (faute inexcusable) (clause 3.8) Franchise générale Vous demandez l application d une franchise générale «Dommages aux biens».... Oui Non Montant choisi : Autre : Renseignements complémentaires Si garantie Vol/Vandalisme choisie Niveau des moyens de protections mécaniques (7) : N0 N1 N2 N3 N4 Présence d un système de détection d intrusion (7) : Oui Non Si oui, niveau : A B C D Si clause d adaptation «RC chiens dangereux» choisie (clause 3.2) Chien n 1 Nom Race Sexe Age an(s) Numéro de tatouage ou puce électronique Chien n 2 Nom Race Sexe Age an(s) Numéro de tatouage ou puce électronique Déclarations d'antécédents Le risque proposé a-t-il : été assuré au cours des 36 derniers mois?.... Oui Non Si «oui», auprès de quelle Société? par contrat n fait l objet, durant les 36 derniers mois, de sinistres susceptibles d être couverts par les garanties demandées?... Oui Non Si «oui», date (s), nature, montant : Actions entreprises pour éviter Dates Nature des sinistres Montant en le renouvellement des sinistres (7) inutile pour les codes activités , , , , , , , /5

5 fait l objet d un ou plusieurs sinistre(s) «inondation» au cours des 10 dernières années (8)?... Oui (refus) Non fait l objet d une résiliation de la part d un autre assureur?... Oui Non Si «oui», par quelle Société? contrat n Pour quel motif? Vous certifiez que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à votre connaissance exactes. Vous reconnaissez avoir été informé que : toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L113-8 (Nullité du contrat) et L113-9 (Réduction des indemnités) du Code des assurances. les informations recueillies font l objet de traitements destinés à la gestion de la présente demande. Elles pourront aussi être utilisées, sauf opposition de votre part, dans un but de prospection pour les produits (assurances, produits bancaires et financiers, services) distribués par les différentes sociétés et partenaires du groupe Allianz en France et leurs réseaux ou par l intermédiaire d assurance dont les coordonnées figurent sur le présent document. Conformément à la loi «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant soit en adressant votre demande à Allianz Informatique et Libertés Case courrier BS 20 place de Seine Paris La Défense Cedex, soit par fax au Je m oppose à toute prospection commerciale J accepte la prospection commerciale par ing, SMS, MMS Date d effet souhaitée : Echéance principale demandée : Mode de paiement demandé : annuel semestriel trimestriel mensuel (avec prélèvement obligatoire) Fait à le Signature du Proposant Signature de l Agent Général (8) pour les codes activités des rubriques 13 et 14 PDF V12/12 - Création graphique Allianz Allianz IARD Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de euros Siège social : 87, rue de Richelieu Paris RCS Paris 5/5