SOMMAIRE DES PIECES JOINTES. * Note à l attention des candidats Page 6. * Notice explicative du dossier d inscription Page 7

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1 MINISTERE DE LA SANTE, DE LA JEUNESSE, DES SPORTS DOSSIER D INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION BREVET d ETAT d EDUCATEUR SPORTIF 1 er degré RESERVE AUX SPORTIFS DE HAUT NIVEAU ANNEE PEDAGOGIQUE SOMMAIRE DES PIECES JOINTES * Dossier d inscription Pages 2 à 5 * Note à l attention des candidats Page 6 * Notice explicative du dossier d inscription Page 7 * Fiche de positionnement du Conseil Régional Page 8 * Certificat médical Page 9 * Accusé de réception Page 10 * Textes réglementaires Page 11-1-

2 OPTION SPORTIVE DU BEES CHOISIE : 1. ETAT CIVIL Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Prénom Nom de naissance (pour les épouses) : Date de naissance :./ / Lieu de naissance : Pays : Nationalité : Française Autre (à préciser) Joindre copie de la carte nationale d identité recto/verso ou du titre de séjour en cours de validité Votre domicile habituel avant la formation S il y a changement d adresse pendant la durée de la formation DOSSIER D INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION BREVET d ETAT d EDUCATEUR SPORTIF 1 er degré RESERVE AUX SPORTIFS DE HAUT NIVEAU ANNEE PEDAGOGIQUE Adresse : code postal :.ville.. Adresse :..... code postal :.ville Téléphone :.Portable... Courriel : SITUATION FAMILIALE célibataire marié(e) pacsé(e) veuf(ve) séparé(e) divorcé(e) REGIME DE PROTECTION SOCIALE Numéro de sécurité sociale.. Vous êtes affilié(e) : au régime général à la caisse de...département.. à un autre régime (précisez lequel). Joindre attestation d assuré(e) social en cours de validité (document papier) RESPONSABILITE CIVILE Contrat souscrit avec la compagnie :... Numéro du contrat : Joindre attestation d assurance en responsabilité civile Renseignements concernant votre niveau de formation. Cochez les cases qui correspondent à votre situation. Dernière classe suivie : 3 ème, CAP, BEP 2 nde, 1 ère, Terminale 1 ère ou 2 ème année de DEUG, DUT, BTS Licence, Maîtrise, DESS, DEA et plus Date d arrêt des études :.. Joindre copie des diplômes DIPLOMES SPORTIFS ET SOCIO PROFESSIONNELS Etes-vous titulaire OUI NON Discipline Date d obtention Partie commune du BEES 1 er degré D un BEES 1 er degré Autre diplôme Joindre copie des diplômes 2. SITUATION A L ENTREE EN FORMATION Diplôme le plus élevé obtenu : aucun diplôme BAC techno ou pro BEPC DEUG, DUT, BTS BEP-CAP Diplôme BAC + 3 BAC Général ou plus -2-

3 3. SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE Vous êtes demandeur d emploi Inscrit à l ANPE OUI NON Bénéficiaire du RMI OUI NON Situation auprès des ASSEDIC Bénéficiez-vous de l ARE (allocation de retour à l emploi) OUI NON Date de fin de droit :... Vous êtes salarié(e) Profession :... Nom et Raison sociale et Adresse :... adresse de... l employeur... Nom et qu qualité du responsable :.... Type de contrat : Date de début..date de fin... Vous devez avoir l accord de votre employeur pour suivre la formation. Joindre une attestation d autorisation avec signature et cachet de votre employeur. Autre situation Etudiant Travailleur indépendant Congé parental Autre Si étudiant, joindre copie de la carte d étudiant 4. FINANCEMENT DE LA FORMATION - Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation OUI NON Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre. - Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat (ou d une période) OUI NON de professionnalisation Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA (FAFSEA, AGEFOS PME, UNIFORMATION ). - Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou partie OUI NON des frais pédagogiques de la formation Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme. CONVENTIONNEMENT CONSEIL REGIONAL MIDI PYRENEES - je souhaite que mon dossier de demande de prise en charge par le Conseil Régional Midi Pyrénées soit étudié pour éventuellement bénéficier d un financement dans la mesure des places disponibles. Joindre le «dossier de positionnement»présent dans le dossier d inscription, complété et accompagné des pièces exigées. PRISE EN CHARGE FORMATION INITIALE - je souhaite que mon dossier d inscription soit étudié par l organisme de formation pour éventuellement bénéficier d une prise en charge partielle du Ministère de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative. Joindre copie de votre carte d étudiant ou copie du dernier diplôme obtenu. -3-

4 ASSURANCE DES STAGIAIRES : 1) Responsabilité civile : les stagiaires sont assurés par le C.R.E.P.S. pour les dommages causés à autrui dont ils seraient responsables dans le cadre de leur formation. 2) Individuelle accident : Durant les périodes de formation, le stagiaire est assuré par le CREPS en individuelle accident, pour les dommages qu'il se causerait à lui-même ou dont il serait victime dans le cadre des activités du CREPS. Les garanties proposées avec leur montant sont tenues à la disposition des stagiaires. Dans la mesure où le stagiaire estimerait celles-ci insuffisantes, il lui revient de souscrire à titre individuel une couverture complémentaire. 3) Assurance sociale : dans la mesure où votre statut ne vous permettrait de bénéficier d aucune couverture sociale, vous pouvez bénéficier d un régime d assurance personnelle à taux de cotisation réduit (renseignements auprès du secrétariat «formation» du CREPS). Personne à prévenir en cas d accident : NOM :...Prénom :... Adresse :... N Tél. :... Lien de Parenté éventuel :. 6. DECLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e). déclare sur l honneur que : - j ai pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation - les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1,313-3,433-19,441-1 et du code pénal). Fait le. Signature du candidat DOSSIER A RETOURNER AU : CREPS de Toulouse Midi-Pyrénées DEPARTEMENT EMPLOI FORMATION APPRENTISSAGE 1 AVENUE EDOUARD BELIN BP TOULOUSE CEDEX 4 CLOTURE DES INSCRIPTIONS : LE 12/09/2008 (cachet de la poste faisant foi) DATES DES TESTS D ENTREE : LES 13 ET 14/10/

5 PIECES A FOURNIR DANS VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION Attestation de formation aux premiers secours (AFPS) ou de l attestation de formation «prévention et secours civiques de niveau 1» ou de tout titre équivalent (certificat de sauvetage secourisme du travail ) Certificat Médical de non contre indication à la pratique et à l encadrement des activités physiques et sportives datant de moins de 3 mois Trois exemplaires d un Curriculum Vitae Un chèque de participation aux frais de dossier pour les tests d entrée de 55,00 à l ordre de «l agent comptable du CREPS» (ce chèque restera acquis au CREPS même si vous ne vous présentez pas à ces tests) Une Enveloppe (format A4) timbrée à 2,11 Une photocopie de votre attestation d assuré(e) social en cours de validité (document papier téléchargeable sur le site Internet Si vous êtes français, une photocopie de votre carte nationale d identité recto/verso en cours de validité Si vous êtes étranger, une photocopie de votre titre de séjour en cours de validité Trois photos d identité (indiquer vos nom et prénom ainsi que la formation au dos) Une attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule). L accusé de réception complété Attestation du Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports (1), mentionnant que vous êtes inscrit ou que vous avez été inscrit depuis moins de 5 ans sur la liste nationale des sportifs de haut niveau. (1) Demande à adresser au : Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports Direction des Sports Sous-direction de la Vie Fédérale Bureau de la Vie de l Athlète 95, avenue de France PARIS CEDEX 13 (Tél. : ) Si la commission ne s est pas encore réunie, fournir une attestation de proposition délivrée par le Directeur Technique National. Si un organisme finance tout ou partie de votre formation, une attestation de prise en charge des frais pédagogiques avec signature et cachet du responsable de la structure Pour les candidats salariés Photocopie du contrat de travail Attestation de l employeur vous autorisant à suivre la formation Pour éventuellement bénéficier d une prise en charge du Conseil Régional Midi Pyrénées Dossier de positionnement complété accompagné des pièces exigées CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION Dossier reçu le :.. COMPLET Dossier retourné le. INCOMPLET VISA -5-

6 NOTE A L ATTENTION DES CANDIDATS 1) Vous devez être âgé(e) de 18 ans minimum le jour de l entrée en formation 2) Vous devez être titulaire de l Attestation de formation aux premiers secours ou de l Attestation de formation «prévention et secours civiques de niveau 1» au moment du dépôt du dossier d inscription 3) Vous devez être ou avoir été inscrit sur la liste nationale des sportifs de haut niveau depuis moins de 5 ans (catégories : jeunes, senior, élite ou reconversion). 4) Vous devez renseigner toutes les rubriques du dossier d inscription 5) Tout dossier incomplet ne sera pas traité et vous sera retourné 6) Tout dossier envoyé après la date limite d inscription (le cachet de la poste faisant foi) sera irrecevable 7) L accusé de réception vous sera adressé après vérification de votre dossier. S il ne vous est pas parvenu dans les huit jours suivant votre envoi, veuillez prendre contact avec le Département Formation du CREPS de Toulouse Midi-Pyrénées au

7 NOTICE EXPLICATIVE du DOSSIER D INSCRIPTION 1. ETAT CIVIL - Si vous déménagez pendant la durée de la formation, nous communiquer l adresse à laquelle nous pouvons vous adresser les correspondances (convocations, devoirs ) - Vérifiez bien la date de fin de droits figurant sur votre attestation d assuré(e) social(e). Afin d assurer votre protection en cas d accident, celle-ci doit être valide pendant toute la durée de la formation. Vous pouvez faire actualiser ce document sur Internet ( ou sur une borne vitale (CPAM ) - L attestation d assurance en responsabilité civile est à se procurer auprès de votre compagnie d assurance véhicule ou habitation. Si vous n avez pas d assurance personnelle, fournir celle de vos parents sur laquelle votre nom doit apparaître. 3. SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE - Types de contrat (à préciser) : par exemple : CDI, CDD, CAE, contrat d avenir, contrat de professionnalisation, CES.. - L accord de votre employeur pour suivre la formation est obligatoire. Cette attestation doit être libellée sur papier en tête de la structure et signée par le dirigeant et avec le cachet de la structure. Votre disponibilité pour suivre la formation est indispensable, et fait partie des critères de sélection. 4. FINANCEMENT DE LA FORMATION - Pour toute démarche de prise en charge vous devez joindre un justificatif. - En l absence d attestation de prise en charge (employeur, OPCA..), les frais de formation seront automatiquement à votre charge. - Si votre employeur prend en charge votre formation via son OPCA, vous devez joindre une attestation de prise en charge de votre employeur ainsi que la copie de la demande de prise en charge qui a été faite auprès de l OPCA. - Le dossier de conventionnement pour une éventuelle prise en charge par le Conseil Régional Midi- Pyrénées doit être retourné complet avec votre dossier d inscription. Tout dossier incomplet ne sera pas traité. La prise en charge vous sera accordée sous réserve des places disponibles et de remplir les conditions requises (résider en Région Midi-Pyrénées, être inscrit à l ANPE ou être salarié effectuant moins de 78 heures hebdomadaires, ne pas être titulaire d un diplôme professionnel égal ou supérieur au niveau IV). Si le nombre de demandes est supérieur au nombre de places, la Région effectuera un classement de priorité au regard d autres conditions qui lui sont propres. - Vous pouvez bénéficier d une prise en charge partielle par le Ministère de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative sous réserve des crédits disponibles et de remplir les conditions (être âgé de moins de 30 ans, être sans emploi ou être étudiant ou sortir ou être sorti depuis moins de deux ans du cursus scolaire ou universitaire, être sans qualification professionnelle). -7-

8 STRUCTURE :.. Dossier de positionnement sur une Action Pré-Qualifiante ou Qualifiante de la region midi-pyrenees ADRESSE :.. Tél...Fax :... Nom du prescripteur :... Référent RRFE :... Date :... IDENTITE NOM Prénom :... H F Adresse :... CP :... Ville :... Tél. :... Date de naissance :... Portable : ans - 26 ans N inscription ANPE :... Date inscription ANPE :... Bénéficiaire d'un PPAE dans le cadre du PARE : oui non Perçoit l'are : oui non Date de fin des droits ouverts :... Dernière classe fréquentée :... Date de sortie formation initiale :... Diplôme et/ou qualifications obtenu(e)s:... Intitulé :... Date d'obtention :... CIVIS : Oui Non - RMI : Oui Non - TH. : Oui Non - Contrat d'avenir. : Oui Non Autre :... Sortie du DAQ : Oui Non Date :... Si oui joindre Bilan Final Dossier dérogatoire (motifs) : Niveau de qualification A suivi une action de formation dans les 12 derniers mois Laquelle :... Sortie de formation initiale depuis moins de 6 mois (si action de niveau V) Action de formation préconisée Organisme de formation :... Lieu de l'action :... Intitulé :... Pièces à joindre obligatoirement : photocopie de la carte d inscription à l ANPE, un curriculum vitae, la notification d admission ou de rejet ASSEDIC, le projet personnalisé d accès à l emploi (PPAE). Pour les salariés : une photocopie du contrat de travail, l autorisation de l employeur à suivre la formation. Informations complémentaires Signature du Bénéficiaire Signature du Prescripteur -8-

9 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné Dr... atteste que l état de santé de M ne présente aucune contre-indication à la pratique et à l encadrement des activités physiques et sportives. Fait à., le. Signature et cachet du médecin -9-

10 MINISTÈRE DE LA SANTE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS DEPARTEMENT EMPLOI FORMATION APPRENTISSAGE Affaire suivie par Cécile BERJEAUD Nom Prénom : Adresse : Code postal Ville : ACCUSE DE RECEPTION A remplir par le candidat et à joindre impérativement au dossier d inscription Le CREPS de Toulouse Midi-Pyrénées a bien reçu votre dossier d inscription complet. Vous serez averti(e) par courrier de la suite donnée à votre dossier. Une convocation vous sera adressée avant la date des tests d entrée. Nous vous demandons de contacter impérativement le Département Formation du CREPS de Toulouse Midi-Pyrénées dans l hypothèse où cette convocation ne vous serait pas parvenue une semaine avant la date prévue pour les épreuves. Cadre réservé à l administration Dossier reçu le : VISA E t a b l i s s e m e n t p u b l i c d u m i n i s t è r e d e l a J e u n e s s e, d e s S p o r t s e t d e l a V i e A s s o c i a t i v e C RE PS de T o ul o use Midi-Pyr é nées 1 a ve n ue E d o uard Belin BP T oul o u se Cede x 4 Tél. : Fax : cr031@jeunesse-sports.gouv.fr -10-

11 Arrêté du 30 novembre 1992 modifié (Jeunesse et Sports : Sports) Vu L. no du mod. ; L. no du , art. 39 ; D. no du ; D. no du Contenus et modalités d obtention du brevet d Etat d éducateur sportif à trois degrés en application du décret no du 7 mars TITRE PREMIER : CONDITIONS ET FORMALITÉS D INSCRIPTION. Art L attestation de formation aux premiers secours (AFPS) ou tout titre équivalent est exigé pour l inscription à l examen de la partie commune et aux tests ou épreuves de sélection. Le candidat dispensé de l examen de la partie commune doit présenter l attestation de formation aux premiers secours lors de son inscription à l une des modalités d obtention de la partie spécifique prévues à l article 3. Le(la) Sportif(ve) de haut niveau Depuis 1982, la qualité de sportif de haut niveau s obtient par l inscription sur la liste des sportifs de haut niveau arrêtée par le Ministre chargé des Sports. Cette inscription s effectue dans la catégorie Élite, la catégorie Senior, la catégorie Jeune, ou la catégorie Reconversion. Ces catégories ne correspondent pas de façon systématique à des classes d âges déterminées, ni à des collectifs d appellation homogène. La catégorie Elite : peut être inscrit dans cette catégorie, le sportif qui réalise aux jeux Olympiques, aux championnats du monde, aux championnats d Europe ou dans des compétitions dont la liste est fixée par la Commission nationale du sport de haut niveau, une performance ou obtient un classement significatif, soit à titre individuel, soit en qualité de membre titulaire d une équipe de France, dans les conditions définies par la Commission nationale du sport de haut niveau. L inscription dans cette catégorie est valable deux ans. Elle peut être renouvelée dans les mêmes conditions. La catégorie Senior : peut être inscrit dans cette catégorie, le sportif sélectionné par la fédération délégataire concernée dans une équipe de France pour préparer les compétitions internationales officielles figurant au calendrier des fédérations internationales durant l olympiade en cours et conduisant à la délivrance d un titre international ou à l établissement d un classement international. L inscription dans cette catégorie est valable un an. Elle peut être renouvelée dans les mêmes conditions. La catégorie Jeune : peut être inscrit dans la catégorie Jeune le sportif sélectionné dans une équipe de France par la fédération concernée pour préparer les compétitions internationales officielles de sa catégorie d âge figurant au calendrier des fédérations internationales et conduisant à la délivrance d un titre international ou à l établissement d un classement international. L inscription dans cette catégorie est valable un an. Elle peut être renouvelée dans les mêmes conditions. La catégorie reconversion Peut être inscrit dans la catégorie Reconversion le sportif qui a été inscrit sur la liste des sportifs de haut niveau dans la catégorie Elite ou qui a été inscrit sur cette liste dans les catégories autres que la catégorie Reconversion pendant quatre ans, dont trois ans au moins dans la catégorie Senior, qui cesse de remplir les conditions d inscription dans les catégories Elite, Senior ou Jeune et qui présente un projet d insertion professionnelle. L inscription dans la catégorie Reconversion est valable un an. Elle peut être renouvelée pour la même durée dans la limite de cinq ans. Seuls les sportifs reconnus de haut niveau peuvent bénéficier de droits prévu dans la loi n du 16 juillet 1984 modifiée. La liste des sportifs espoirs : regroupe les sportifs âgés de douze ans au moins au cours de l année de leur inscription sur cette liste présentant, dans les disciplines sportives reconnues de haut niveau, des compétences sportives attestées par le directeur technique national placé auprès de la fédération concernée mais ne remplissant pas encore les conditions requises pour figurer sur la liste des sportifs de haut niveau.. La liste des partenaires d entraînement : Il est institué une liste de partenaires d entraînement dans les disciplines sportives reconnues de haut niveau et pour lesquelles l entraînement avec des partenaires est obligatoire. Ne peuvent être inscrits sur cette liste que les sportifs âgés de douze ans au moins au cours de l année de leur inscription et participant à la préparation des membres des équipes de France. Les listes des sportifs espoirs et de partenaires d entraînement sont arrêtées pour une année par le ministre chargé des sports, sur proposition des directeurs techniques nationaux placés auprès des fédérations concernées. -11-