DEMANDE D ADMISSION A l ABEX A remplir en lettres capitales à l encre noire

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1 DEMANDE D ADMISSION A l ABEX A remplir en lettres capitales à l encre noire Je soussigné(e), [NOM PRENOM] déclare avoir pris connaissance des statuts de l Association Belge des Experts et demande mon admission en son sein. J autorise celle-ci à publier ces coordonnées dans le cadre du site internet et de l annuaire de l ABEX ainsi que dans les annuaires et sites des associations et fédérations dont est membre l ABEX. A. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS 1. Nom : 2. Prénoms : 3. Lieu de naissance : 4. Date : / / 5. Nationalité : 6. Adresse du domicile : 7. Code postal : 8. Ville / Commune : 9. Pays : 10. Téléphone privé : 11. Télécopieur privé : 12. Téléphone mobile (GSM) : Langue maternelle : 15. Titre(s) honorifique(s) : Prière de joindre en annexe : curriculum vitae, deux photocopies de la carte d identité (recto verso), certificat de bonne vie et mœurs récent, deux photos récentes format passeport. Version : 2005 Formulaire de demande d admission à l Association Belge des Experts page 1

2 B. RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS 1. Profession(s) : 2. Dénomination de la société / institution (le cas échéant) : 3. Adresse : 4. Code postal : 5. Ville / Commune : 6. Pays : 7. Téléphone : 8. Télécopieur : 9. Téléphone mobile (GSM) : Site internet : Diplômes, grades légaux, grades scientifiques, grades techniques, attestations de formation, certificats de stages, (appellation officielle mentionnée sur le diplôme ou certificat) : Etablissement d enseignement Diplôme ou certificat obtenu Année d octroi Prière de joindre une copie de chaque document mentionné ci-dessus. Version : 2005 Formulaire de demande d admission à l Association Belge des Experts page 2/7

3 13. Cochez les cases correspondant à vos connaissances linguistiques (langues dans lesquelles vous désirez être admis(e) par l ABEX) : Connaissances linguistiques de base Pratique verbale courante approfondie de base Pratique écrite courante approfondie Français Néerlandais Allemand Anglais C. QUESTIONNAIRE 1. Précisez les spécialités dans lesquelles vous exercez personnellement ainsi que le cadre de votre activité en précisant l année depuis laquelle vous y êtes actif. Spécialité (suivant la nomenclature de l ABEX ou en la précisant si celle-ci n est pas reprise dans la nomenclature de l ABEX). Exemple : K Autres : Version : 2005 Formulaire de demande d admission à l Association Belge des Experts page 3/7

4 2. Citez les organisations professionnelles dont vous êtes membre : Dénomination Adresse 3. Précisez si vous êtes titulaire d une fonction dirigeante au sein d une ou plusieurs de ces organisations professionnelles : Dénomination Fonction 4. Mentionnez le nom et l adresse des membres de l ABEX qui acceptent de parrainer votre candidature : Prière de joindre les lettres de parrainage. Nom Adresse 5. Indiquez si vous exercez une activité professionnelle dans une ou plusieurs entreprises privées, administration publique ou semi-publique, en mentionnant votre fonction : Dénomination et adresse Fonction Version : 2005 Formulaire de demande d admission à l Association Belge des Experts page 4/7

5 6. Mentionnez si vous exercez vos activités dans les cadres suivants, en tant qu indépendant ou sous le couvert d une société ou institution en précisant votre statut : En tant qu indépendant personne physique : Autre : Au sein d une société / institution (précisez sa dénomination) : Fonction Cadre d activités Activité Dénomination De la société / institution Associé actif Administrateur / gérant Collaborateur indépendant extérieur Fonction dirigeante salariée Salarié / fonctionnaire Autres : Prière de joindre une copie des statuts coordonnés complets (à jour) de la société. Version : 2005 Formulaire de demande d admission à l Association Belge des Experts page 5/7

6 7. Précisez pourquoi vous demandez votre admission à l ABEX : 8. Précisez les spécialités dans lesquelles vous souhaitez être admis(e)? 9. Précisez les activités pour lesquelles vous souhaitez être admis : Autre : 10. Précisez l adresse que vous souhaitez voir utiliser pour toute correspondance avec l ABEX et qui apparaîtra dans l annuaire ou le sire internet de l ABEX. 1. Adresse : 2. Code postal : 3. Ville / Commune : 4. Pays : 5. Téléphone : 6. Télécopieur : 7. Téléphone mobile (GSM) : 8. Version : 2005 Formulaire de demande d admission à l Association Belge des Experts page 6/7

7 Je souhaite être agréé par l ABEX en tant que : Membre effectif OU Membre stagiaire (biffez la mention inutile) i Résumé des documents à joindre à cette demande d admission : Curriculum vitae. Deux photocopies de la carte d identité (recto verso). Certificat de bonne vie et mœurs récent. Deux photos récentes format passeport. Copie des diplômes et certificats obtenus. Copie des statuts coordonnés complets des sociétés dans lesquels vous êtes actif - actives. Lettres de parrainage. Mots clefs que vous souhaitez voir apparaître dans l annuaire et le site internet de l ABEX : Date : Signature : (faire précéder la signature par «certifié sincère et véritable») Nombre d annexes : Informations concernant la vie privée : Il est bien entendu que l ABEX se conforme en tous points à la législation en vigueur concernant la protection de la vie privée. Toute personne concernée a accès à notre fichier, peut en prendre connaissance et peut le faire modifier. Version : 2005 Formulaire de demande d admission à l Association Belge des Experts page 7/7