Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale

Transcription

1 Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS Mesdames et Messieurs les Directeurs Date : des Caisses Primaires d Assurance Maladie 18/03/99 (pour attribution) Mesdames et Messieurs Origine : les Médecins Chefs des Echelons Locaux du Service Médical DDRI (pour attribution) ENSM Mesdames et Messieurs les Directeurs des Unions Régionales de Caisses d'assurance Maladie (pour attribution) Réf. : DDRI n 6/99 ENSM n 9/99 Plan de classement : 13 Objet : PARTICIPATION DES MUTUELLES DE FONCTIONNAIRES A LA GESTION DU RISQUE ET A LA MAITRISE MEDICALISEE DE L'EVOLUTION DES DEPENSES DE SANTE AU SEIN DU REGIME GENERAL : DECLINAISON 1999 DU PROTOCOLE D'ACCORD NATIONAL DE MAI Pièces jointes : 0 2 Liens : Date d'effet : Date de Réponse : Dossier suivi par : DDRI : C. VERHOEVEN, J. CAZABIEILLE - ENSM : J. GUILHOT Téléphone :

2 Direction Déléguée aux Risques Echelon National du Service Médical Mesdames et Messieurs les Directeurs 18/03/1999 des Caisses Primaires d Assurance Maladie (pour attribution) Origine : Mesdames et Messieurs DDRI les Médecins Chefs des Echelons Locaux du Service Médical ENSM (pour attribution) Mesdames et Messieurs les Directeurs des Unions Régionales de Caisses d'assurance Maladie (pour attribution) N/Réf. : -DDRI n 6/99 - ENSM n 9/99 Objet : Participation des mutuelles de fonctionnaires à la gestion du risque et à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé au sein du régime général : déclinaison 1999 du protocole d'accord national de mai Madame, Monsieur, Cher Confrère, Le 02 mai 1996, un "Protocole d'accord national relatif à la participation des mutuelles de fonctionnaires à la gestion du risque et à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé" a été signé entre la CNAMTS et plusieurs mutuelles de fonctionnaires à Paris (copie du protocole jointe en annexe). Il a donné lieu à une phase d'expérimentations dans cinq départements français : le dispositif de travail commun CPAM/SLM a été testé tel qu'il est défini dans ce protocole. Au cours de la dernière réunion des instances nationales CNAMTS/MFP du 01/02/99, deux points à l'ordre du jour concernaient la gestion du risque : la perspective d'une action nationale sur le thème médicament d'une part, les relations de coopération entre mutuelles de fonctionnaires et organismes locaux et régionaux d'assurance maladie d'autre part.

3 2. I- Programme national d'actions Comme précisé à l'article 2 du protocole d'accord de mai 1996, chaque année, les parties peuvent convenir de la programmation et de la réalisation d'une action nationale commune de gestion du risque. La réunion de concertation des instances nationales CNAMTS/MFP du 01/02/99 a permis entre autres de préciser les caractéristiques d'une action nationale commune sur les médicaments portant sur les équivalents thérapeutiques. Elle va donner lieu à la création d'un groupe de travail technique au plan national. Les directeurs de CPAM et URCAM seront régulièrement informés de l'avancement du dossier. II- La représentation des mutuelles de fonctionnaires au plan régional Cette représentation est définie dans les textes réglementaires. La représentation de la mutualité au Conseil d'administration de l'urcam est fixée par l'article R du Code de la Sécurité Sociale. D'autre part, l'article D du Code de la Sécurité Sociale stipule que le "comité technique de l'urcam peut comprendre toute personne qu'il estime compétente...". Les membres du comité technique font partie du personnel administratif : le directeur de l'urcam a donc toute latitude pour associer un représentant administratif des SLM au comité technique. La représentation des SLM au comité technique de l'urcam relève ainsi d'accords locaux. Enfin, la circulaire CABDIR n 2/98 du 28 avril précise dans son paragraphe 121 que le directeur de l'urcam associe à l'élaboration du PRAGR des représentants administratifs des SLM qui participent à la gestion des prestations obligatoires. Cette association doit s'effectuer selon des modalités qui sont à négocier entre les représentants des instances politiques des SLM et le directeur de l'urcam. III- La représentation des mutuelles de fonctionnaires au plan local 1 "Conditions d'application par les Caisses d'assurance Maladie et par les URCAM des dispositions relatives à la mise en place de la gestion du risque au niveau régional".

4 3. III-1 Le protocole d'accord de mai 1996 Il semble utile de rappeler que l'article 5 du protocole d'accord du 02 mai 1996 fixe la participation des mutuelles de fonctionnaires et donc des SLM aux programmes locaux d'actions de gestion du risque. Ce protocole d'accord définit le cadre des relations de travail CNAMTS/mutuelles de fonctionnaires et CPAM/SLM ainsi que le champ d'action spécifique des mutuelles en termes de gestion du risque. Il prévoit entre autres la possibilité d'une participation des mutuelles de fonctionnaires donc des SLM à l'élaboration et à la mise en oeuvre des PLAGR pour les actions communes. III-2 La circulaire CABDIR n 2/98 du 28/04/98 Le paragraphe 213 de la circulaire CABDIR n 2/98 du 28 avril 1998 précise que le PLAGR est proposé par le directeur de la CPAM. Dans le but de couvrir la totalité du champ des dépenses remboursées par les régimes obligatoires, celui-ci "associe par voie contractuelle les responsables -ou leur représentant- des SLM" pour élaborer le plan de gestion du risque et le programme de travail annuel local. La mise en place des URCAM ne remet donc pas en question le protocole d'accord de mai 1996 et la participation des mutuelles de fonctionnaires à la gestion du risque locale. III-3 Les expérimentations et le déploiement 1999 Concernant la phase expérimentale du dispositif de travail en commun CPAM/SLM prévue dans le protocole national du 02 mai 1996, cinq sites ont été choisis : la Drôme, le Gard, le Morbihan, le Nord et le Puy-de- Dôme. Les relations de travail ont été formalisées (signature de protocoles) dans chacun de ces départements en fin d'année 1997 et le partenariat SLM/CPAM a débuté en janvier Le bilan de ces expérimentations montre qu'elles s'avèrent positives en termes d'évolution des pratiques, des méthodologies ainsi qu'au niveau relationnel pour les deux parties. Les mutuelles de fonctionnaires souhaitent généraliser ce processus suivant un plan de déploiement pour l'année 1999 : celui-ci prévoit l'envoi d'un courrier à l'attention de certains directeurs de CPAM afin de leur

5 4. proposer la signature de protocoles d'accord locaux. Cette extension acceptée par la CNAMTS repose sur le principe de contact direct entre représentant des SLM et CPAM (voir liste jointe en annexe des départements concernés pour 1999 à raison d'une CPAM par région URCAM). L'association des SLM est susceptible d'élargir et d'améliorer l'efficacité des actions de gestion du risque locales en raison notamment de la part importante qu'elles représentent dans les dépenses. Il appartient à chaque CPAM de négocier avec les représentants des SLM pour adapter au contexte spécifique de sa circonscription le protocole type validé par la CNAMTS. Cette négociation portera notamment sur l'équilibre de la contribution des trois partenaires que sont les SLM, le service médical et les services administratifs de la CPAM. Concernant les mutuelles autres que celles regroupant les fonctionnaires, le choix d'une coopération relève également de la libre négociation de la caisse locale. Pour l'instant, ces mutuelles n'y sont pas incitées par un protocole engageant leurs instances nationales ; toutefois, cette situation est susceptible d'évoluer dans un avenir proche. Les contacts qui seraient pris en ce sens au niveau local sont à encourager. Enfin, pour les actions menées en commun, les SLM seront systématiquement déclarées comme participantes aux projets et leur part de travail recensée dans l'outil national à disposition des CPAM (base de données GDR&CI). Nos services restent à votre disposition pour vous apporter tout renseignement complémentaire. Nous vous remercions de bien vouloir nous faire part des difficultés que vous pourriez rencontrer lors de négociations ou associations. Nous vous prions de croire, Madame, Monsieur, Cher Confrère, en l'assurance de notre considération distinguée. Le Directeur Délégué aux Risques Le Médecin Conseil National D. PIVETEAU H. ALLEMAND

6 PROTOCOLE D ACCORD RELATIF A LA PARTICIPATION DES MUTUELLES DE FONCTIONNAIRES A LA GESTION DU RISQUE ET A LA MAITRISE MEDICALISEE DE L EVOLUTION DES DEPENSES DE SANTE Entre : La Caisse Nationale de l Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) sise 66 Avenue du Maine PARIS CEDEX 14 et représentée par son Directeur, Monsieur Gérard RAMEIX. Et : - La Fédération Nationale des Mutuelles de la Fonction Publique dite Mutualité Fonction Publique (MFP) représentée par Maurice DURANTON, Président Général - La Mutuelle Générale de l Education Nationale (MGEN) représentée par Alain CHAUVET, Président - La Mutuelle Générale des PTT (MGPTT) représentée par Jacqueline JOUGLA, Vice-Présidente Générale - La Mutuelle Générale de la Police (MGP) représentée par Claude TRANCHANT, Président - La Mutuelle de la Marine représentée par Jean-Pierre VIAUD, Président Général Mutuelles Nationales associées : - La Mutuelle Nationale des Hospitaliers (MNH) représentée par Yvon LEMARIE, Président - La Mutuelle Nationale Territoriale (MNT-MGPCL) représentée par Robert FRANCOIS, Président

7 2. Il est convenu ce qui suit : PREAMBULE Gestionnaires du régime de Sécurité Sociale des fonctionnaires pour les prestations en nature des risques maladie et maternité, les Mutuelles de Fonctionnaires reçoivent les sommes correspondantes de l Assurance Maladie et justifient auprès d elle de leur utilisation. Soucieuses du bon emploi de ces fonds, elles participent à la politique de maîtrise des dépenses de santé. Dans un esprit de partenariat et pour garantir l indispensable mobilisation et les résultats en matière de Gestion du Risque et de Maîtrise Médicalisée de l Evolution des Dépenses de Santé, la Caisse Nationale de l Assurance Maladie des Travailleurs Salariés et les Mutuelles de Fonctionnaires ont décidé de formaliser le cadre de leurs relations et leurs engagements réciproques visant : - à la réalisation d actions spécifiques de gestion du risque par les Mutuelles de Fonctionnaires et leurs sections locales mutualistes, - à la participation des mutuelles et sections locales aux programmes nationaux et locaux de gestion du risque conduits par l Assurance Maladie, - à l échange d informations sur les données permettant la Gestion du Risque. **** Article 1er : Constitution d un Comité National de Coordination de la Gestion du Risque entre la CNAMTS et les Mutuelles de Fonctionnaires : Il est créé un Comité National de Coordination de la Gestion du Risque constitué de représentants de la CNAMTS et des Mutuelles de Fonctionnaires. Ce comité comprend : Pour la Caisse Nationale de l Assurance Maladie des Travailleurs Salariés : - Le Directeur de la Gestion du Risque ou son représentant - Le Médecin Conseil National ou son représentant - L Agent Comptable ou son représentant - Le Directeur de la Gestion Administrative ou son représentant - Le Responsable du Département Statistique ou son représentant - Le Directeur de l Informatique et des Systèmes d Information ou son représentant

8 3. Pour les Caisses Primaires et Echelons Locaux du Service Médical : - Deux Directeurs de Caisse Primaire - Un Agent Comptable de Caisse Primaire - Un Médecin Conseil Chef de Service placé près une Caisse Primaire. Pour les Mutuelles de Fonctionnaires : - Le Directeur Général de la Mutualité Fonction Publique - Un représentant de chacun des organismes gestionnaires. Les représentants de la CNAMTS et des Mutuelles de Fonctionnaires pourront, en tant que de besoin, être assistés de techniciens. Le Comité National se réunit au moins une fois par an. Il est chargé : - de mettre en oeuvre le présent protocole d accord, de veiller au respect de ses dispositions et de proposer toute adaptation nécessaire, - d examiner les données statistiques produites par la CNAMTS et les Mutuelles de Fonctionnaires sur l environnement de la Gestion du Risque (bénéficiaires, professionnels, structures de soins, évolution et structure des postes de dépenses, nature des prestations), permettant le ciblage des actions à mettre en oeuvre, ainsi que l évaluation des résultats. A ce titre, et dans le cadre de la participation des sections locales mutualistes de fonctionnaires aux actions de maîtrise des dépenses, la Caisse Nationale de l Assurance Maladie et ces mutuelles mettent en place les dispositifs techniques permettant, selon les normes définies conjointement, une mise en commun des informations de liquidation contrôlée des sections locales mutualistes. - d établir un programme annuel d actions au niveau national, conclu par avenant au présent protocole, d impulser et de suivre les programmes annuels locaux d actions de Gestion du Risque conclus et conduits en partenariat entre les Caisses Primaires et les sections locales. - d organiser un échange d informations réciproque et régulier permettant la Gestion du Risque entre la CNAMTS et les Mutuelles de Fonctionnaires sur les évolutions, et leurs conséquences, du cadre conventionnel, réglementaire et législatif mis en oeuvre par l Assurance Maladie. Il exerce sa mission et rend compte de ses travaux au comité de concertation institué entre la CNAMTS et les Mutuelles de Fonctionnaires.

9 4. Article 2 : Programme national d actions : Chaque année, les parties conviennent de la programmation et de la réalisation, soit d au moins une action nationale commune de gestion du risque, soit d au moins une action nationale de gestion du risque spécifique aux mutuelles. L action nationale commune de gestion du risque définie en commun concerne la population protégée par le Régime Général et le Régime des Fonctionnaires. L action nationale de gestion du risque spécifique aux Mutuelles est proposée par ces dernières en tenant compte des particularités de leur environnement (population protégée par les mutuelles, professionnels, structures, postes de dépenses et prestations). Elle suppose un examen détaillé et un rapprochement entre les informations issues des mutuelles, d une part, et de la Caisse Nationale de l Assurance Maladie, d autre part, notamment sur l évolution des postes des dépenses et la nature des prestations servies. Article 3 : participation des Echelons du Service Médical : Les actions nationales de gestion du risque communes ou spécifiques nécessitent de recourir aux capacités d expertise du service médical ; elles supposent la participation de l échelon national et des échelons locaux du service médical. A ce titre, l engagement des parties quant au choix des actions locales et nationales et à la mobilisation des moyens intervient au niveau du Comité National de Concertation ; puis il est formalisé dans le cadre des dispositifs locaux, et particulièrement des avenants aux protocoles locaux d actions concertées. Article 4 : Association des Mutuelles aux travaux du groupe d animation et d impulsion nationale : Dans le cadre de la coordination de la gestion du risque hospitalier, le groupe d animation et d impulsion nationale (GAIN) est notamment chargé de la définition, du lancement et du suivi de programmes d actions de gestion du risque hospitalier. Deux représentants des Mutuelles de Fonctionnaires participent aux travaux du GAIN relatifs à la définition des objectifs et des programmes de travail, à leur mise en oeuvre par les sections locales et à leur suivi, ainsi qu à l élaboration des méthodologies d enquêtes.

10 5. Article 5 : programmes locaux d actions : Dans le cadre du plan de mobilisation annuel de maîtrise impulsé par la Caisse Nationale de l Assurance Maladie, les Caisses Primaires s engagent sur un objectif local quantifié de maîtrise, décliné à partir de l objectif conventionnel annuel, associé à un programme d actions. Ce programme d actions est contractualisé entre le Directeur, le Médecin Chef et l Agent Comptable de la Caisse dans le cadre de l avenant général annuel du protocole local d actions concertées (PLAC). Le suivi de l évolution des dépenses et de l objectif local est opéré mensuellement en tenant compte des prestations liquidées par les Mutuelles. La participation des sections locales mutualistes à l élaboration et la mise en oeuvre de l avenant général annuel du PLAC pour la part des actions déclinées en commun (recherche d informations, études, données statistiques, plan d actions, évaluations) est organisée localement entre les services de la Caisse, l échelon local du service médical et un représentant délégué de chacun des organismes gestionnaires habilités sur la circonscription de la Caisse, et ce, pour la phase expérimentale du dispositif qui sera testé au cours de l année 1996 sur un nombre limité de sites. Parmi ces actions figurent le suivi et le contrôle du respect des Références Médicales Opposables, auxquels les sections locales mutualistes participent par la fourniture à l échelon local du service médical des informations nécessaires. Le plan de contrôle interne national élaboré par les Mutuelles de Fonctionnaires conformément au protocole d accord conclu le 1er mars 1995 prévoit un volet local permettant d intégrer les actions inscrites dans les avenants du PLAC au titre du contrôle réglementaire exercé sur le champ de la Gestion du Risque. Article 6 : Groupes techniques de travail : La Caisse Naitonale de l Assurance Maladie et les Mutuelles de Fonctionnaires conviennent de la possibilité de constituer, en tant que de besoin, des groupes techniques de travail dont les missions sont fixées par le Comité National de Coordination de la Gestion du Risque.

11 6. Article 7 : Durée du Protocole : Le présent protocole est conclu pour une durée d un an. Il prend effet à sa date de signature et est renouvelable par tacite reconduction. Il peut être résilié à la demande de l une ou l autre partie dans un délai de trois mois avant chaque date anniversaire ou d office en cas de manquement de l une ou l autre des parties contractantes. A PARIS, le 2 mai 1996 Pour la Caisse Nationale de l Assurance Maladie des Travailleurs Salariés : Le Directeur, G. RAMEIX Pour les Mutuelles Nationales de Fonctionnaires : Le Président Général Le président La Vice-Présidente Le président Le Président Général de la MFP de la MGEN Générale de la de la MGP de la Mutuelle MGPTT de la Marine M. DURANTON A. CHAUVET J. JOUGLA C. TRANCHANT JP VIAUD Pour les Mutuelles Nationales associées : Le Président de la MNH Le Président de la MNT-MGPCL Y. LEMARIE R. FRANCOIS l Annexe relative à l expérimentation départementale n est pas intégrée dans la Base.