Bactéries Hautement Résistantes BHRe

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1 Bactéries Hautement Résistantes BHRe Des recommandations adaptées à des BMR particulières Entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) Dès 2005 (avis CTINILS puis fiches techniques) Rapport HCSP 2010 : «Maîtrise de l émergence et de la diffusion des ERG» Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)

2 Juillet 2013 Pourcentage de résistance aux carbapénèmes chez Klebsiella pneumoniae Isolées dans des infections invasives - EARSS 2012

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4 Bactéries Hautement Résistantes Cas particuliers Entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) Surtout Enterococcus faecium Résistance à la teicoplanine et la vancomycine : VanA à la vancomycine : VanB Peu pathogènes Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) Surtout Klebsiella pneumoniae Gènes de résistance OXA-48, KPC, NDM-1 Pathogènes RISQUE : transmission du gène de résistance au SARM +++ RISQUE : impasse thérapeutique (infections)

5 Entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) Résistance transférable localisée sur des transposons Emergence en France et au Royaume Uni en et aux Etats-Unis en Aux USA devenue endémo-épidémique avec 25 à 30% des souches en 2003 Enterococcus faecium++ - Utilisation massive de vancomycine par voie orale - Échec du contrôle attribué à diffusion tardive des reco et application non uniforme dans les hôpitaux

6 ERG : la situation en Europe source : Enterococcus faecium isolé d hémocultures

7 ERG : la situation en France Entérocoques ENP dans 6,4% des IN - 5 rang E. coli, S. aureus, P. aeruginosa, SCN ERG stable jusqu en E. faecium entre 1 et 2% -E. faecalis <0,5% Mais depuis

8 ERG : la situation en France depuis 2004 Données du signalement (INVS Aout 2001-Juin2008) 382 signalements provenant de 157 établissements de santé (1 969 cas) Ratio infections/colonisations : 0,13 59 épisodes de cas groupés (2 à 450 patients) Répartition par espèce E. faecium : 341 (90%) E. faecalis : 29 (8%) E. spp : 12 (2%) Augmentation régulière des signalements

9 ERG : la situation en France depuis 2004 Diffusion progressive d une région à une autre Plusieurs clones hospitaliers européens dont Complex-17 (CC17 ST en MLST) virulence accrue (transmissibilité, pathogénicité, biofilm) Nori et al. Nephrol Dial transplant 2006

10 Pourquoi un enjeu de santé publique? 1-Conséquences des infections à ERG Difficulté thérapeutique (E. faecium AmpiR et haut niveau aminosides) Plus grande probabilité de rechute des bactériémies Augmentation de la durée de séjour Augmentation du coût du séjour Mortalité attribuable entre 17 et 30% Saldago CD, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2003

11 Pourquoi un enjeu de santé publique? 2-Risque d impasse thérapeutique Risque de transfert du gène de résistance aux glycopeptides à S. aureus (si co-portage) Démontré en 1992, transfert par conjugaison du gène VanA d E. faecalis à S. aureus Noble et al. USA : Description de 9 souches VRSA dans un contexte de forte endémie d ERV et de SARM (Sievert D. CID 2008:46; , Finks J. EID 2009:15:943-5), 1 en Iran, 1 en Inde Inquiétude du fait de la situation épidémiologique du SARM en France++ SARM en Europe

12 Pourquoi un enjeu de santé publique? 3-Potentiel épidémique Risque élevé de transmission croisée Diffusion par contact direct ou indirect : manuportage (surfaces ou dispositif médical contaminés) Chavers et al J Hosp infect % de mains contaminées à la sortie de la chambre d un patient ERG+sans port de gant (5% si gants) (même pulsotype) Hayden MK et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008 Probabilité de contaminer une surface après un contact avec un élément colonisé par ERG : 10,6%.. à multiplier par le nombre de contact potentiel lors de soins et le nombre de soignants. Duckro AN et al. Arch Intern Med 2005 Bhalla A et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004

13 Diffusion facilitée par Pourquoi un enjeu de santé publique? 3-Potentiel épidémique Portage digestif caractère occulte 9 fois sur 10 et prolongé (élimination du portage 40% à 100j) sélection antibiothérapie, diarrhée, incontinence Persistance dans l environnement Survie 4 mois sur des surfaces sèches Wendt et al. J Clin Microbio % des prélèvements autour des patients Bonten et al. Lancet 1996 Prise en charge des patients par des «personnels interservices» Transferts ou réadmissions des patients infectés ou colonisés

14 ERG : Risque d acquisition Facteurs de risque identifiés Proximité d un porteur Antibiothérapie préalable (C3G, vancomycine, imipénème, antianaérobies) Présence d un cathéter central, d une sonde urinaire, d une insuffisance rénale Durée de séjour prolongée, hospitalisations multiples Patients âgés ou atteints de pathologies lourdes Patients hospitalisés en hémodialyse, réanimation, hématocancérologie, gastro-entérologie, transplantation, chirurgie lourde Servais A, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009

15 Les recommandations françaises Avis du CTINILS du 6 octobre 2005 : maîtrise de la diffusion des ERG dans les établissements de santé (ES) français Prévention de l émergence des épidémies d ERG dans les ES Fiche technique opérationnelle du 9 octobre 2006 Notes DGS/DHOS du 6 décembre 2006 Guide pratique CCLIN-Est Prise en charge d une épidémie ERGwww.cclin-est.org Haut Conseil de Santé Publique (mars 2010)

16 Les recommandations nationales - ERG Principes Précautions «contact» pas toujours suffisantes pour prévenir la transmission Transfert ou réadmission sont des facteurs d amplification Mobilisation de la direction, services cliniques et tout partenaires hospitaliers concernés (car pouvant conduire à l arrêt des admissions) Signalement aux autorités de tutelles Mesures associées à la rationalisation de l utilisation des antibiotiques

17 Dia B Grandbastien

18 Retour expérience Nancy Dr L Simon (CCLIN Est)

19 Les recommandations nationales - ERG Alerte et réaction rapides Nombre moyen de cas par épidémie : 24 Durée moyenne de l épidémie : 6,7 mois Nombre moyen de cas par épidémie : 6 Durée moyenne de l épidémie : 2 mois Précautions contact «cohorting» dépistage systématique à l admission

20 Signalements des ERG Données du signalement (INVS Aout Juin2008) 382 signalements provenant de 157 établissements de santé (1 969 cas) Ratio infections/colonisat ions : 0,13 59 épisodes de cas groupés (2 à 450 patients) Répartition par espèce E. faecium : 341 (90%) E. faecalis : 29

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23 Emergence d un nouveau mécanisme de résistance Entérobactéries productrices de NDM-1 Kumarasamy KK, et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infectious Diseases Sept Très haut niveau de résistance chez Klebsiella pneumoniae et Escherichia coli - Sensibilité conservée à colistine et tigecycline - Contexte de voyage en Inde ou au Pakistan chez 17 des 29 patients identifiés en UK Distribution de NDM-1

24 Métallo-β-lactamases : une répartition mondiale Metallo-β-lactamases: a last frontier for β- lactams? Cornaglia G. et al. Lancet 2011

25 Analyse descriptive de l émergence et de la diffusion dans chaque pays européen

26 Mise en ligne

27 Prévention de la diffusion des EPC Les recommandations nationales Rapport de Novembre 2010 publié en février 2011 : Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques importées en France par des patients rapatriés ou ayant des antécédents d hospitalisation à l étranger Février 2010 : Recommandations relatives aux mesures à mettre en œuvre pour prévenir l émergence des entérobactéries BLSE et lutter contre leur dissémination Mai 2010 publié en août 2010 : Dépistage du portage digestif des bactéries commensales multi résistantes aux antibiotiques importées en France à l occasion du rapatriement de patients en provenance de l étranger et maitrise de leur diffusion Circulaire du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de mesures de contrôle des cas importés d entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC) en établissement de santé Rappel : Instruction du 26 août 2011

28 Circulaire DGS/DUS/CORRUSS/ n 2012/188 du 9 mai 2012 Organisation des rapatriements sanitaires vers la France Schéma opérationnel entre les sociétés d assistance et les autorités sanitaires Rapatriement d un patient suspect ou atteint d une maladies transmissibles nécessitant un isolement mise en œuvre du Règlement Sanitaire International ou porteur de bactéries multi-résistantes (BMR) émergentes chez un patient hospitalisé ou ayant été hospitalisé hors du territoire français Entérocoque résistant à la vancomycine, Entérobactérie productrice de carbapénémase, bacille gram négatif non-fermentant résistant à l'imipenème tel Acinetobacter baumannii Admission d un patient ayant un antécédent d hospitalisation à l étranger d au moins 24h dans l année qui précède

29 Un dépistage difficile Signalement obligatoire à l ARS et au CCLIN Biologie moléculaire requise Comment faire pour les détecter??

30 Milieu chromogène BLSE à base de C3G Ok si BLSE associée et/ou résistance aux C3G Les OXA-48 isolées ne sont pas détectées par ce milieu Carrer et al. JCM, 2010 Utilisé actuellement au laboratoire pour dépister les sujets contacts des patients porteurs d OXA BLSE Milieu Supercarba Gélose «maison» : Drigalski + ertapénème + cloxacilline +sulfate de zinc Nordmann, JCM, 2012 Plus sensible que les deux précédents mais non commercialisé et ertapénème très instable. Utilisé actuellement au laboratoire pour dépister les sujets contacts d un patient OXA-48 identifié récemment Et toujours confirmation par PCR nécessaire

31 Prévention de la diffusion des EPC Les recommandations nationales Recommandations reposant sur Caractère plus fréquemment importé de l étranger Ciblage des patients concernés Transmission facilitée par le portage digestif Précautions standard non suffisantes Précautions complémentaires de type contact Rapidité de mise en place des précautions Dépistage précoce Patient colonisé et/ou infecté Communication But : limiter la diffusion des EPC sur le territoire national

32 Prévention de la diffusion des EPC Quels sont les patients concernés? Patients à risque de portage Rapatriés d un établissement de santé étranger quel que soit le mode d admission, hors consultation Ou ayant des antécédents récents d hospitalisation à l étranger (au moins 24h dans l année) Attention particulière en cas d hospitalisation dans des filières de soins hautement spécifiques (greffes d organe, chirurgie complexe ) Importance de l interrogatoire systématique à l admission ++

33 Prévention de la diffusion CAT si patient à risque de portage? Accueil direct dans le service prévu pour sa prise en charge médicale, sans passage par le service des urgences Eviter les transferts, simplifier le parcours hospitalier «Isolement prophylactique» Chambre individuelle Précautions complémentaires de type Contact Dépistage systématique par écouvillonnage rectal ou coproculture à la recherche d un portage digestif avec mention spéciale pour le bactériologiste Information du patient, signalement à l EOHH Notification dans le dossier du patient Rappel : Instruction du 26 août 2011 relative aux mesures de contrôle des EPC

34 Prévention de la diffusion des EPC, patient à risque Précautions complémentaires Contact Renforcement des précautions standard Hygiène des mains avec produit hydroalcoolique avant de sortir de la chambre++ Port d une surblouse et de gants pour les soins rapprochés directs (Accord modéré) Entretien de l environnement >=journalier zones manipulées ++ entretien bassin, protections éliminées par la filière DASRI Matériel de soin individualisé Education du patient à l hygiène des mains en cas d accès à des espaces communs : salle à manger, salles de loisir, rééducation Signalisation/communication Levée de ces mesures très prudente si résultats bactériologiques négatifs

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36 Prévention de la diffusion des EPC Que faire si le patient est porteur? Informer le patient ou ses proches Maintenir les précautions complémentaires vérifier leur mise en œuvre formation des personnels et ratio patients/personnels adapté Organiser les soins pour limiter le nombre d intervenant éviter les interruptions de soins éviter les transferts et favoriser la sortie à domicile Faire un signalement externe vers l ARS et le CCLIN SO Ne pas tenter de traiter une colonisation ++ Veiller à ne pas compromettre la qualité de la prise en charge ++

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38 Prévention de la diffusion des EPC Que faire si le patient est porteur mais sans mesure prise dès l admission? Plan «ERG «: dépistage et sectorisation Arrêt des admissions et des transferts pour les services concernés Identifier tous les patients contacts (pris en charge par le même personnel) les dépister, les regrouper «cohorting» en leur affectant un personnel dédié et les placer en précaution contact dans l attente des résultats (3 dépistages hebdomadaires successifs) Regrouper les patients porteurs au fur et à mesure de leur détection dans un secteur géographique unique de l hôpital et leur affecter un personnel «dédié» secteur des «cas» Nouvelles admissions dans un 3 ème secteur («secteur indemne»), distinct des 2 autres avec un personnel différent

39 Prévention de la diffusion des EPC Les préalables nécessaires Organisation permettant le repérage des patients à risque encourager l interrogatoire systématique auprès du patient et de sa famille détection au laboratoire Système de signalement rapide à l EOHH Existence d un plan local de maîtrise d une épidémie Procédure écrite : un des objectif du plan stratégique national de prévention des IAS pour 2013 exigence anticipée au 1 avril 2011 (circulaire déc embre 2010) Rationalisation de l usage des carbapénèmes (dispensation limitée et réévaluation des traitements) pour en prévenir l émergence

40 Prévention de la diffusion des ERG/EPC Retour d expériences Les clés du succès Détection rapide Respect des précautions complémentaires de type contact dès l admission dans l établissement Bon niveau d hygiène de base Communication et prise en compte régionale Anticipation de l organisation et mobilisation institutionnelle en cas d épidémie Les difficultés Exhaustivité de l interrogatoire des patients Limite du dépistage chez des patients asymptomatiques Conséquences de la mise en œuvre d un plan «ERG» Psychologiques Economiques

41 Les recommandations nationales Rôle du laboratoire Identification et envoi de la souche au CNR Alerte prescripteur dès l identification d une EBLSE et si suspicion de carbapénémase Alerte prescripteur, EOH et ARS dès la confirmation de carbapénémase Rôle de l ARS (circulaire du ) S assure du respect des mesures par les ES 30 septembre 2011_AMR Mesures autour d un cas Mesures de prévention : usage des carbapénèmes et plan local de maîtrise d une épidémie Cellule de crise si plusieurs cas

42 Prévention de la diffusion Conseil au patient à la sortie de l hôpital Insister sur l hygiène des mains du patient, en particulier - après être allé aux toilettes - avant de manger ou de préparer un repas Pas de limitation des activités relationnelles et professionnelles Informer les professionnels qui vont avoir à le prendre en charge lors des soins Lui demander de signaler le portage en cas d admission dans un établissement de santé Septembre 2011-AMR

43 Nombre d épisodes impliquant des EPC en France signalés à l InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, selon la mise en évidence ou non d un lien avec un pays étranger (N=627). K pneumoniae : 67%; E coli 24%; E cloacae : 13% Oxa 48 : 69% ; NDM : 12%

44 Nombre d épisodes impliquant des EPC en France signalés à l InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, par départements (N = 627 épisodes) et épisodes d évolution récente les plus importants (N = 5 épisodes)

45 B.H.R.e Nouveau challenge qui apporte des arguments pour renforcer Utilisation des PHA Hygiène de l environnement Bon usage des antibiotiques Retours d expériences Efficacité de la rapidité de l alerte et des mesures prises Difficultés de l exhaustivité de l interrogatoire Conséquences de la mise en œuvre d un plan «ERG» Psychologiques et économiques Incitation à suivre les recommandations actuelles