Infections nosocomiales

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1 Infections nosocomiales NOUVELLES RECOMMANDATIONS NORD-AMÉRICAINES CONCERNANT LA PRÉVENTION DES INFECTIONS SUR CATHÉTER Aux États-Unis, environ 145 millions de cathéters périphériques et 5 millions de cathéters centraux (CC) sont posés chaque année. Environ bactériémies surviennent annuellement chez des patients hospitalisés, dont près de 90 % sont liées aux cathéters, avec une mortalité de 14 % et une morbidité attribuée de 19 %. Les nouvelles recommandations, qui viennent d être finalisées sous l égide du National Institute of Health (NIH), seront publiées en Elles étaient présentées par N. O Grady (Bethesda, États-Unis, symposium K 40), qui a rappelé qu elles venaient actualiser les recommandations précédentes (1996) des Centers for Disease Control, compte tenu des nombreux changements intervenus à ce sujet depuis cinq ans. La Lettre de l Infectiologue - Tome XVII - n 3 - mars

2 I C A A C Ces recommandations, élaborées par un groupe d experts, sont classées comme suit : : recommandation forte supportée par plusieurs études expérimentales, cliniques ou épidémiologiques de valeur ; IB : recommandation forte supportée par quelques études expérimentales, cliniques ou épidémiologiques de valeur et par un rationnel théorique fort ; II : suggestion supportée par des études cliniques ou épidémiologiques suggestives ou par un rationnel théorique fort. Enfin, la dernière catégorie correspond à une question non résolue. Les principales recommandations sont résumées dans le tableau XXV. Plusieurs points n ont pas été abordés lors de cette présentation en avant-première, notamment le lavage des mains de type chirurgical avant la pose d un cathéter central, qui doit probablement être considéré comme un acquis. Il sera intéressant d analyser le texte publié, pour voir si le groupe d experts a émis des recommandations sur certains points plus discutés : place de la tunnélisation, site d insertion, insertion par voie périphérique. Un des problèmes soulevés par ces recommandations est de savoir quel est le taux institutionnel acceptable d infection sur cathéter qu il faut viser : inférieur à la moyenne nationale ou zéro? Enfin, le fait que les éponges imprégnées de chlorhexidine (Biopatch ) n aient pas été retenues, alors que ce dispositif avait donné lieu l année dernière (ICAAC 2000) à la présentation de résultats positifs impressionnants (mais non encore publiés), suggère que les données ne sont pas suffisantes à ce jour pour recommander cette procédure (effets indésirables, confirmation?). QUEL EST LE RISQUE D INFECTION SUR CATHÉTER VEINEUX CENTRAL INSÉRÉ PAR VOIE PÉRIPHÉRIQUE (CVCIVP) DE COURTE DURÉE CHEZ DES PATIENTS HOSPITALISÉS? Une étude présentée par N. Safdar et D.G. Maki (Madison, États-Unis, abstract K 1434) tente de répondre à cette question en exploitant les données concernant les CVCIVP de courte durée extraites de deux autres études qui concernaient plus généralement des cathéters veineux centraux et artériels. La première étudiait l impact sur la colonisation et l infection d une éponge imprégnée de chlorhexidine au site d insertion cutanée du cathéter, tandis que la deuxième comparait l impact de deux solutions antiseptiques pour la désinfection cutanée Recommandation avant la pose et lors des pansements des cathéters. Les auteurs ont ainsi colligé prospectivement 251 CVCIVP de courte durée, tous insérés par des médecins radiologues durant la période La durée moyenne de cathétérisation était de 11,3 ± 19,8 jours pour un total de CVCIVP-jours. Les patients étaient sous ventilation mécanique dans 49 % des cas, et 42 % d entre eux avaient fait un séjour en réanimation. Au total, 6 bactériémies sur CVCIVP ont été colligées (5 cas de staphylocoque à coagulase négative et un cas de Klebsiella pneumoniae), soit un taux de 2,1 pour jours-cathéters. Les auteurs concluent que ce taux est finalement assez comparable au taux d infection sur cathéters veineux centraux de courte durée posés par voie conventionnelle, estimé à partir des études prospectives récentes autour de 2,3 pour cathéters-jours. Cette technique d insertion, qui semble beaucoup plus utilisée aux États-Unis qu en France (chez l adulte du moins), doit donc être étudiée soigneusement (études randomisées) avant d être validée dans le contexte d un cathétérisme veineux central de courte durée chez des patients hospitalisés. VALEUR DES CATHÉTERS VEINEUX CENTRAUX INSÉRÉS PAR VOIE PÉRIPHÉRIQUE DE LONGUE DURÉE CHEZ DES PATIENTS CANCÉREUX SOUVENT TRAITÉS EN AMBULATOIRE Cette étude, présentée par H.A. Hanna et al. (Houston, États-Unis, abstract K 2045), de l équipe de I.I. Raad, vient compléter l étude précédente dans une population différente. Les auteurs ont colligé prospectivement dans leur centre de cancérologie cathéters veineux centraux insérés de 1988 à 1996 chez des patients adultes. Parmi ces cathéters, étaient évaluables, dont CVCIVP. Les principales données sont décrites dans le tableau XXVI. Le risque infectieux dans ce contexte est donc beaucoup plus faible que dans le contexte d un cathétérisme veineux central de courte durée chez un patient hospitalisé (voir abstract K 1434). Il s agit donc d une alternative satisfaisante et moins coûteuse que les deux autres techniques, qui sont néanmoins grevées d un risque infectieux statistiquement inférieur, notamment les chambres implantables. Force Éducation et formation à la prévention des infections sur cathéter de l ensemble de l équipe soignante (insertion et entretien des cathéters) Antisepsie cutanée avant la pose du cathéter : préférer la chlorhexidine (2 %). Si nécessaire, peuvent être ensuite utilisés : dérivés iodés (type Betadine ) ou alcool à 60 degrés Utiliser lors de la pose (ou du changement sur guide) d un cathéter des précautions d asepsie maximales comprenant un masque, une charlotte, une blouse stérile, des gants stériles et un large champ opératoire stérile Il n est pas recommandé de remplacer systématiquement les cathéters centraux Intérêt des éponges imprégnées de chlorhexidine applicables autour de l orifice de pénétration cutanée du cathéter central (Biopatch ) Les cathéters centraux imprégnés d antiseptique ou d antibiotique sont conseillés en cas de durée prévisible du cathéter supérieure à 5 jours et si le taux d infection sur cathéter dans l unité concernée reste supérieur à un taux fixé préalablement par les institutions (en tenant compte des paramètres locaux), cela malgré la mise en place effective d une procédure comprenant au moins les trois premières recommandations de ce tableau IB Question non résolue IB Tableau XXV. Prévention des infections sur cathéter : recommandations nordaméricaines La Lettre de l Infectiologue - Tome XVII - n 3 - mars 2002

3 Paramètre CVCIVP Chambre implantable CVC tunnélisé Groupe 1 (G1) Groupe 2 (G2) Groupe 3 (G3) Nombre de cathéters Nombre de cathéters-jours Taux de bactériémie sur cathéter 0,065/1 000 cathéters-jours 0,0074/1 000 cathéters-jours 0,042/1 000 cathéters-jours (G1 versus G2 : p < 0,0001) (G1 versus G3 : p < 0,004) Durée moyenne 117,0 ± 1,5 j 449,8 ± 8,5 j 300,0 ± 10,7 j Coût d une insertion 582 $ $ $ Tableau XXVI. Cathéters veineux centraux de longue durée en cancérologie. L INFLAMMATION AU SITE D INSERTION DU CATHÉTER EST-ELLE PRÉDICTIVE DE L INFECTION SUR CATHÉTER? À nouveau, N. Safdar et D.G. Maki (Madison, États-Unis, abstract K 1433), ont additionné les deux études citées précédemment et ont ainsi colligé cathéters veineux centraux, posés chez patients, soit cathéters-jours (abstract K 1433). L inflammation au site d insertion était évaluée quotidiennement par des infirmières de recherche clinique en quantifiant l érythème (0 à 2), la chaleur, la douleur et la purulence (0 ou 1 pour chacun de ces trois signes), soit, après addition, un score possible de 0 à 5. Le taux de cathéters colonisés était de 26,3%, et 35 cas de bactériémie sur cathéter ont été rapportés (2,7% soit 5,9 pour 1000 cathéters-jours). Il s agissait de staphylocoque à coagulase négative dans 27 cas, d entérocoque dans 4 cas et de germes divers dans 4 cas. Concernant le score de l inflammation, il n y avait aucune différence entre les cathéters à l origine d infection (score moyen à 0,2 ± 0,4), les cathéters colonisés (0,1 ± 0,1) et les cathéters non colonisés (0,1 ± 0,1). Les auteurs en concluent donc que l inflammation au site d insertion n a plus actuellement aucune valeur prédictive de l infection sur cathéter. Cela serait lié à la nette prédominance de staphylocoque à coagulase négative (stimulant moins l inflammation que le staphylocoque doré) et par la fréquence plus élevée de l infection par voie endoluminale Mais ils ne discutent pas le fait que la moitié de leur effectif provient de l étude Biopatch, qui évalue l impact d une éponge imprégnée de chlorhexidine placée au site d insertion du cathéter sur la colonisation et l infection liée au cathéter! On peut donc penser que, dans ces conditions, les paramètres d inflammation sont d interprétation difficile. Ce biais impose la prudence quant aux conclusions de ce travail. PERSPECTIVES CONCERNANT LES CATHÉTERS : LE TRIMÉTHADINE? H.A. Hanna et al. de l équipe de I.I. Raad (Houston, États- Unis, abstract K 1459), ont présenté les premières données expérimentales (in vitro) concernant un nouvel antiseptique capable d imprégner durablement différents polymères : le triméthadine. Des cathéters veineux centraux, des sondes urinaires et des sondes d intubation ont été expérimentalement imprégnés (faces externe et interne) par cet antiseptique, puis l activité inhibitrice de ces différents matériaux imprégnés a été testée vis-à-vis de différents micro-organismes (tableau XXVII), selon la méthode modifiée de Kirby-Bauer. L activité inhibitrice de ces matériaux imprégnés de triméthadine s est révélée particulièrement prolongée : 21 jours dans le sérum pour les cathéters imprégnés alors que le cathéter Arrow Gard Plus (chlorhexidine/sulfadiazine) est totalement inactif au bout de 14 jours (p < 0,004) ; 56 jours dans les urines pour les sondes urinaires imprégnées, et enfin 77 jours dans du liquide alvéolaire pour les sondes d intubation! En conclusion, ces données préliminaires sont très prometteuses : facilité d imprégnation sur les faces externe et interne de différents polymères, très large spectre antibactérien et durée d action très prolongée. Elles suggèrent donc une probable bonne efficacité clinique, qui devrait être étudiée rapidement. Dans ce contexte, se pose évidemment la question de la toxicité du triméthadine. I.I. Raad n avait pas de données à ce sujet, mais pensait que, compte tenu de la durée d action prolongée, la quantité de triméthadine libérée dans la circulation générale devait être très faible, ce qui rendait le risque d effets indésirables minime. À confirmer in vivo! CONTRE LE BIOFILM, UNE ALGUE BIEN SYMPATHIQUE! Dans le cadre des stratégies anti-biofilm pour lutter contre les infections sur cathéter, J.W. Costerton (Bozeman, États-Unis, symposium K 40, communication 426) a présenté quelques données préliminaires et purement expérimentales sur une molécule de la famille des furanones halogénées extraite d une algue marine nommée Delisea pulchra, qui a la propriété de ne pas donner d adhérence au biofilm. Après avoir imprégné des polymères utilisés pour fabriquer les cathéters par cette molécule, la quantité de biofilm adhérent aux polymères au bout de 5 mois était très faible. Les applications potentielles sont en cours de développement. Matériel Polymère SARM Zone d inhibition (mm) Pseudomonas aeruginosa Candida parapsilosis Sonde d intubation Polyvinylchloride Cathéter veineux central Polyuréthane Sonde urinaire Silicone SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline. Tableau XXVII. Activité inhibitrice de différents matériaux imprégnés de triméthadine. La Lettre de l Infectiologue - Tome XVII - n 3 - mars

4 I C A A C POSITION SEMI-ASSISE ET PNEUMONIES NOSOCOMLES À la suite du travail de l équipe de A. Torres (Lancet 1999 ; 354 : ), qui montrait que la position semi-assise (45 ) réduisait le taux de pneumonies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique, l équipe de M. Bonten a cherché à confirmer ces résultats. L étude présentée par C. van Nieuwenhoven et al. (Maastricht, Pays-Bas, abstract K 1474) est prospective, randomisée et multicentrique. Tous les patients chez qui on prévoit une ventilation mécanique supérieure à 48 heures, et qui peuvent tolérer une position semi-assise à 45, sont tirés au sort dans le groupe couché (10 ) ou dans le groupe semi-assis (45 ). Le degré de relèvement est monitoré en continu durant la première semaine de ventilation mécanique. En cas de suspicion clinique de pneumonie nosocomiale, un lavage broncho-alvéolaire (LBA) est réalisé, et le diagnostic est retenu si la culture du LBA est supérieure à 10 4 colonies formant unité/ml. Les principales données sont rapportées dans le tableau XXVIII. Les autres paramètres, tels que le nombre d antibiotiques, le nombre de jours sous antibiotiques, la nutrition entérale, la prophylaxie antiulcéreuse et le nombre de jours sous sédation, n étaient pas significativement différents entre les deux groupes. Cette étude (n = 221 ; analyse en intention de traiter) ne trouve pas d effet bénéfique de la position semiassise sur le taux de pneumonie acquise sous ventilation, à la différence de l étude du Lancet (n = 86 ; arrêt de l étude lors de l analyse intermédiaire). Elle vient donc nuancer l enthousiasme de l étude princeps. Mais la principale critique réside dans le fait que la position semi-assise, qui devait être d environ 45, ne s est avérée en pratique que de 25 en moyenne, soit environ 12 de plus que la position couchée (tableau XXVIII). Même si cette différence est significative, ces deux positions ne semblent pas si différentes, ce qui explique peutêtre l absence d effets sur le taux de pneumonies nosocomiales. Attendons la publication définitive! PNEUMONIE NOSOCOMLE CHEZ LES PATIENTS NON VENTILÉS Très peu de données sont disponibles dans la littérature sur ce sujet. L étude présentée par N. Sopena et al. (Badolona, Espagne, abstract K 1127) est prospective et multicentrique (12 hôpitaux espagnols). Sur la période d avril 1999 à novembre 2000, tous les patients qui n étaient pas en réanimation ont été évalués par un médecin d étude clinique par période d une semaine tous les deux mois (11 périodes)! Les patients adultes étaient détectés sur la base d anomalies radiologiques et/ou d une fièvre. Étaient ensuite inclus les patients qui présentaient les critères clinicobiologiques et radiologiques classiques de pneumonie et qui étaient hospitalisés depuis au moins 72 heures. Les diagnostics microbiologiques reposaient sur les hémocultures, les ponctions pleurales, les antigènes urinaires de Legionella pneumophila, les examens des crachats ou les prélèvements sous fibroscopie. Les étiologies etaient ensuite classées comme certaines (par exemple, hémoculture positive à pneumocoque) ou possibles (culture d un crachat positive avec un seul micro-organisme et concordance entre la culture et l examen direct du crachat après coloration de Gram). Au total, 183 patients ont été colligés, dont 157 cas complètement documentés, soit une prévalence moyenne d environ 3 cas pour admissions. La majorité des patients étaient des hommes (70 %), d âge moyen 63 ans, hospitalisés en médecine (64 %), porteurs de pathologies sous-jacentes (65 %, en majorité des cancers) et hospitalisés depuis plus de 5 jours. Dans la quasitotalité des cas, la méthode diagnostique n était pas invasive. Seuls 4 prélèvements sous fibroscopie ont été réalisés. Le diagnostic étiologique a pu être posé dans 56 cas (36 %) : définitif dans 28 cas et considéré comme possible dans 28 cas. Il s agissait surtout de pneumocoques (16 cas), mais aussi de légionelles (7 cas), de Aspergillus (7 cas), de Pseudomonas aeruginosa (6 cas) et de Acinetobacter (5 cas). La mortalité globale de ces 157 patients était de 26 % pour une mortalité attribuée directement à la pneumonie nosocomiale de 14 %. Cette étude lourde dans sa méthodologie a le mérite de s attaquer à un problème méconnu, et illustre bien les problèmes de ce type de diagnostic dans le contexte d un patient hospitalisé en médecine : pertinence du caractère nosocomial, difficulté du diagnostic étiologique, nombreux diagnostics différentiels, difficultés de l antibiothérapie initiale. L auteur ne fournissait d ailleurs aucune donnée sur l adéquation initiale du traitement. INFECTIONS NOSOCOMLES : PERTINENCE DU SUIVI APRÈS LA SORTIE DE RÉANIMATION? Afin de tenter de répondre à cette question, S. Hugonnet et al. (Genève, Suisse, abstract K 1128), de l équipe de D. Pittet, ont présenté une étude originale où tous les patients hospitalisés pendant plus de 48 heures dans leur unité de réanimation (octobre 1995-décembre 1997) ont été suivis durant leur séjour Paramètre Position couchée Position semi-assise p (n = 109) (n = 112) Âge moyen ± SD (ans) 63,0 ± 16,0 64,8 ± 13,8 NS APACHE II moyen ± SD 24,9 ± 7,6 25,6 ± 7,7 NS Durée ventilation, médiane (extrêmes) 6 j (0-64 j) 6 j (0-281 j) NS Hospitalisation en réanimation, médiane (extrêmes ) 10 j (0-91 j) 9 j (0-281 j) NS Relèvement moyen durant la 1 re semaine ± SD 12,5 ± 6,1 25,1 ± 9,7 < 0,05 Nombre de pneumonies acquises sous ventilation 8 (7,3 %) 13 (11,6 %) NS Mortalité 30 % 29 % NS SD : déviation standard ; j : jours ; NS : non significatif. Tableau XXVIII. Position couchée versus position semi-assise chez les patients ventilés plus de 48 heures. 72 La Lettre de l Infectiologue - Tome XVII - n 3 - mars 2002

5 en réanimation, puis pendant 5 jours après leur sortie. Il s agissait de patients ayant une durée médiane d hospitalisation en réanimation de 5 jours, ce qui représentait une surveillance de jours-patients en réanimation et jours-patients après leur sortie de réanimation. Au total, 554 infections nosocomiales (chez 281 patients) ont été colligées durant la surveillance, dont 31 épisodes (5,6 %) durant la période hors réanimation (bactériémie 2,6 %, infection de cathéter 5,3 %, pneumonie 3,8 %, infection urinaire 8,1 %, infection cutanée 12,9 %, divers 3,3 %). En analyse multivariée, le fait d être porteur d une voie veineuse centrale était prédictif de l acquisition d une infection après la sortie de réanimation. En pratique, si la surveillance s était limitée aux patients porteurs d une voie centrale, 554 patients (62 %) sur les 889 survivants après leur séjour en réanimation auraient dû être surveillés pendant 5 jours et, dans ce cas seulement, une infection aurait alors été omise durant la période post-réanimation. Dans la limite d une population étudiée de réanimation purement médicale, cette étude illustre clairement la faible fréquence des épisodes nosocomiaux survenant après la sortie de réanimation. Compte tenu de la charge de travail et du coût d une surveillance complète, une stratégie de surveillance ciblant une population à risque (telle que les patients porteurs de voie centrale) semble être une alternative satisfaisante. F.B. QUELQUES LEÇONS À TIRER DE L ANALYSE DES ÉPIDÉMIES Faites appel aux plombiers de l hôpital pour stopper une épidémie à P. aeruginosa! Comme l ont expliqué M.H. Nicolas- Chanoine et al. (Boulogne-Billancourt, abstract K 476), c est cette mesure qui a permis d éradiquer définitivement une souche épidémique de P. aeruginosa résistante à l imipénème, dont le réservoir était les bras morts servant de sécurité contre les excès de pression dans la partie terminale de la tuyauterie qui alimentait l eau de la réanimation médicale située au troisième étage. Les cultures de l eau prélevée de cette canalisation au deuxième étage étaient demeurées négatives, alors qu elle était intensément contaminée (100 UFC/ml d eau) dans deux (bleue et violette) des trois unités de la réanimation médicale. La mesure radicale a consisté à supprimer ces bras morts et à installer un nouveau système pour faire face aux excès de pression. Six patients ont été concernés par la souche épidémique. Le premier, qui avait été hospitalisé en octobre 2000 dans l unité bleue, n avait eu qu une contamination nasale, tandis que le deuxième, hospitalisé en novembre 2000 dans cette même unité, n a été découvert porteur de la souche (infection pulmonaire) que 8 jours après son transfert dans le service de pneumologie. Les patients 1 et 2 n avaient pas eu de séjour commun. Les quatre derniers patients hospitalisés concomitamment en novembre et décembre 2000 en réanimation médicale, trois dans l unité bleue et un dans l unité violette, ont été détectés porteurs de la souche trois fois dans les prélèvements respiratoires et une fois dans un écouvillonnage nasal. Le changement de tuyauterie et la désinfection mensuelle de cette tuyauterie ont permis d éradiquer la souche, tant dans l eau que chez les patients. M.H.N.C. Une présentation de A.F. Widmer et al. (Bâle, Suisse, abstract K 479) a rapporté une épidémie de Escherichia coli producteur de bêtalactamase à spectre élargi (BLSE) dans un service de néonatologie. Le cas index était une femme enceinte chez qui avait été isolé des urines un E. coli producteur de BLSE, deux jours après l accouchement de jumeaux. Ce microorganisme a ensuite été transmis de manière verticale de la mère à ces jumeaux, puis de manière horizontale des jumeaux à trois autres nouveau-nés, et ce malgré l isolation des premiers cas. Parmi les 31 soignants dépistés, 2 (6,5 %) se sont révélés porteurs du même micro-organisme. L ensemble des prélèvements environnementaux étaient négatifs, et l épidémie a été rapidement contrôlée. Cet exemple illustre bien que la diffusion épidémique peut aussi se faire sur un mode vertical. Y. Glupczynski et al. (Bruxelles, Belgique, abstract K 477) présentaient l analyse d une épidémie de Serratia marcescens dépistée en mars 2000 chez 11 patients hospitalisés dans différentes unités d un hôpital (8 infections des voies aériennes basses, 2 infections de plaie opératoire et une bactériémie). L analyse multivariée a mis en évidence les facteurs de risque suivants : hospitalisation en pneumologie (p = 0,013), chirurgie cardiaque (p = 0,016), kinésithérapie respiratoire (p = 0,024) et utilisation d aérosols (p = 0,018). La même souche de Serratia a été alors mise en évidence comme un contaminant des flacons de sérum physiologique qui servaient à préparer les aérosols, alors qu aucun des membres du personnel soignant ne s est révélé porteur (mains). La contamination des flacons de solutés est bien connue ; en revanche, cette étude illustre un mode de diffusion original, qui passe probablement par les aérosols! Enfin, une étude présentée par C. Arpin et al. (Bordeaux, abstract K 475) a rapporté une épidémie de bactériémie à Bacteroides fragilis : 4 cas survenus sur une période de 12 jours, dont 2 cas après la pose d une chambre implantable. Le mécanisme le plus probable semblait en rapport avec la contamination d un rouleau de pansement adhésif qui était utilisé à la fois pour la chirurgie digestive et la chirurgie propre. F.B. INFECTIONS À LÉGIONELLES CHEZ LE PERSONNEL SOIGNANT L originalité de l épidémie de légionellose nosocomiale rapportée par M. Tercelj (Ljubljana, Slovénie, abstract K 1436) est d avoir touché essentiellement des membres du personnel soignant (41 cas) plutôt que les malades hospitalisés (7 cas). L enquête épidémiologique a permis de montrer que la source de contamination était un point d eau chaude en relation avec un bras mort contaminé par Legionella pneumophila sérogroupe 1. L utilisation de ce point d eau générait des aérosols dans sa périphérie immédiate associés à un taux d humidité relative de l air localement très élevé (85 %). Les sujets ayant développé une légionellose avaient passé au moins 30 minutes dans une zone de deux mètres autour du point d eau. En tout, 41 membres du personnel exposé sur 71 ont développé l infection, ainsi que 7 patients mobiles sur 7 ayant séjourné à proximité de la source de contamination. En revanche, aucun des 94 patients alités dans la même unité, mais à distance du point d eau, n a développé d infection. E.C. La Lettre de l Infectiologue - Tome XVII - n 3 - mars