GESTION DU RISQUE INFECTIEUX D ORIGINE ALIMENTAIRE DANS LES UNITES DE SOINS

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1 GESTION DU RISQUE INFECTIEUX D ORIGINE ALIMENTAIRE DANS LES UNITES DE SOINS C. DECADE -Dr L. MARTY -D. DEMONTROND Dr C.MANUEL - Dr R.CABRIT - Dr G.MANN Centre Médical de Forcilles FEROLLES-ATTILLY decade@forcilles.com XVI ème congrès national de la SFHH REIMS - 2 et 3 juin 2005

2 CENTRE MEDICAL DE FORCILLES Hôpital Privé PSPH lits 2/3 SSR 1/3 CS SFHH REIMS 2/3 juin

3 Le risque infectieux d origine alimentaire TIAC Toxi Infection Alimentaire Collective Données chiffrées Au niveau national Définition d une TIAC : au moins 2 cas groupés, d une symptomatologie similaire, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire SFHH REIMS 2/3 juin

4 Les différents micro-organismes responsables d infections d origine alimentaire en France infections d origine alimentaire par an (dont 230 à 650 décès par an) infections parasitaires infections bactériennes infections virales Biblio : Morbidité et mortalité dues aux maladies infectieuses d origine alimentaire en France. Institut de Veille Sanitaire. Mars SFHH REIMS 2/3 juin

5 Les facteurs de risque d infection alimentaire Quantité de Germes ingérés Virulence du germe Capacité, nature de l infection RISQUE INFECTIEUX d origine alimentaire àl hôpital Fragilité des Patients/consommateurs facteurs de risques grossesse, immuno dépression, anti H 2, nouveaux traitements Contamination des Produits en UPC Amplification et/ou Contamination en unités de soins SFHH REIMS 2/3 juin

6 Le signalement obligatoire des infections alimentaires d origine nosocomiale à la DDASS et au CCLIN Paris-Nord Depuis 1 er août 2001 (3 ans), ont été déclarées par l ensemble des hôpitaux français : 9 Listérioses nosocomiales 13 Epidémies de toxi-infection-alimentaire-collective nosocomiales (TIAC) Biblio : CCLIN (Centres de coordination des CLIN). Mars SFHH REIMS 2/3 juin

7 La fréquence des TIAC à l hôpital (2) Les établissements de santé sont placés loin derrière la restauration familiale, commerciale et scolaire Lieux de survenue BEH n 50/2002 Les toxi-infections alimentaires collectives en France en 2001 SFHH REIMS 2/3 juin

8 La fréquence des TIAC à l hôpital (1) Un Paradoxe! Dans les Hôpitaux la fréquence des TIAC et le taux de morbidité sont très inférieurs aux données extra hospitalières nationales bien que les patients soient fragilisés SFHH REIMS 2/3 juin

9 Problématique Les chiffres sont-ils la démonstration de l efficacité des mesures mises en place au sein des établissements de santé l H A C C P ( Hazard Analysis Critical Point) SFHH REIMS 2/3 juin

10 La fonction restauration (1) H A C C P Elle exige une réponse globale et pluridisciplinaire L alimentation, un soin à part entière! SFHH REIMS 2/3 juin

11 La fonction restauration (2) Professionnels de restauration & professionnels de soins, pour l amélioration continue de la prestation alimentation-nutrition CNLAN Création du comité national de liaison en alimentation et en nutrition Arrêté du 29 mars 2002 CTINILS Création du comité technique national de lutte contre les infections nosocomiales et les infections liées aux soins Arrêté du 3 août 1992 CLAN : Comité de liaison en alimentation et en nutrition Circulaire DHOS/E1n du 29 mars2002 CLIN : Comité de lutte contre les infections nosocomiales Décret n du 6 décembre 1999 SFHH REIMS 2/3 juin

12 La fonction restauration et l accréditation (3) GFL 3 Gestion des fonctions logistiques. La fonction restauration respecte les règles d hygiène, l équilibre nutritionnel, et recherche la satisfaction des consommateurs SPI 10 Surveillance prévention et contrôle du risque infectieux Des procédures concernant la manipulation, le stockage, la préparation et la distribution des aliments sont mises en œuvre. SFHH REIMS 2/3 juin

13 La réglementation (1) La restauration hospitalière est soumise à la réglementation de la restauration collective L Arrêté du 29/9/1997 détermine précisément les responsabilités de l établissement et impose L HACCP : démarche d analyse des risques et de maîtrise des points critiques obligation de résultats mais liberté de choix sur les moyens SFHH REIMS 2/3 juin

14 Identifier et analyser les risques HACCP Les principes de la maîtrise du risque Définir et mettre en œuvre des procédures Mettre en place un système de surveillance Formaliser un plan d auto contrôles La méthode HACCP détermine le nombre et la fréquence des auto contrôles Périodiquement et à chaque modification d une opération : analyser les risques et les points critiques Mettre en œuvre les actions correctives Assurer la traçabilité par les enregistrements SFHH REIMS 2/3 juin

15 La réglementation (2) La marche en avant dans les unités de soins, soumise également à l arrêté de 1997, doit s associer aux contraintes de la maîtrise du risque infectieux lié aux soins et aux situations particulières : Isolements Alimentation protégée SFHH REIMS 2/3 juin

16 Les risques identifiés en unités de soins & les mesures existantes Les principaux DANGERS identifiés par site et par étape En Unités de soins : Amplification & multiplication des micro-organismes et/ou contamination microbienne à partir de l environnement ou des personnels du service Lors de Transport, remise en température, distribution,débarrassage/vaisselle SFHH REIMS 2/3 juin

17 Les locaux : L office alimentaire tisanerie office hôtelier - office alimentaire «bébé» (1) Différentes appellations de l office relais Attention! ce n est pas une salle de réunion ou de détente SFHH REIMS 2/3 juin

18 Les locaux : L office alimentaire tisanerie office hôtelier - office alimentaire «bébé» (2) Situé en bout de la chaîne alimentaire Soumis à la législation en vigueur Doit permettre le respect de la marche en avant Adapter l équipement à la liaison froide ou chaude Bacs de lavage vaisselle différents du point de lavage des mains SFHH REIMS 2/3 juin

19 Les locaux : L office alimentaire tisanerie office hôtelier - office alimentaire «bébé» (3) Pas de préparation & cuisson des aliments Conditionnement des plateaux repas (éventuel) Stockage provisoire (produits finis, matériel) Remise en température, réchauffement des plateaux différés Lavage désinfection de la vaisselle Procédures formalisées SFHH REIMS 2/3 juin

20 L organisation du travail (1) Respect du Couple Temps/Température Liaison froide 10 c Délai : 2 heures réglementaires Liaison chaude 63 c à cœur Remontée en T en moins d 1 heure SFHH REIMS 2/3 juin

21 L organisation du travail (2) Plateau repas laissé à disposition du patient environ 45 mn Aucune préparation à l avance issue de la cuisine centrale ne peut être recyclée Aucun composant du plateau (même non entamé) ne sera conservé ou réchauffé seuls les produits UHT sont autorisés Attention aux DLC (dates limites de consommation) SFHH REIMS 2/3 juin

22 L organisation du travail (3) Le retour des chariots vers l unité centrale Nettoyage de la vaisselle (assiettes, couvercles, plateaux) en machine dans le local plonge PHOTO Nettoyage et désinfection systématique des chariots repas dans un local spécifique Le retour des couverts, bols vers l office alimentaire SFHH REIMS 2/3 juin

23 Le bionettoyage (1) Dans la chambre Nettoyage de la table repas avec un détergent Désinfectant spray : À chaque repas Entretien de la table de nuit réfrigérée : ÀForcilles: Contrôle quotidien Nettoyage et contrôles bactériologiques hebdomadaires SFHH REIMS 2/3 juin

24 Le bionettoyage (2) Dans L office alimentaire Le nettoyage et la désinfection de: la vaisselle du réfrigérateur des surfaces des matériels: four micro-ondes, cafetière est respecté et tracé ATTENTION! Utiliser des produits agréés secteur alimentaire SFHH REIMS 2/3 juin

25 La surveillance La surveillance est faite à toutes les étapes jusqu à l assiette du patient Les contrôles des températures des aliments et des réfrigérateurs Les contrôles bactériologiques alimentaires La conservation des plats témoins Des prélèvements environnementaux ciblés sont les gages de la sécurité alimentaire SFHH REIMS 2/3 juin

26 L hygiène du personnel Hygiène corporelle des mains sans bijoux comportementale A Forcilles : savon antiseptique, SHA (agrément alimentaire) Tenue vestimentaire adaptée au service SFHH REIMS 2/3 juin

27 L eau de boisson (1) Les eaux destinées à l alimentation répondent aux normes de la qualité en vigueur (Code de la Santé Publique, Décret n du 20/12/2001) Eau du réseau ou autorisation d utilisation de l eau d une autre origine L eau du réseau Contrôles de potabilité (+Pseudomonas aeruginosa) 4fois par an (fréquence non réglementaire, recommandations Ministère2005) A Forcilles : recherche des germes de l environnement hospitalier dans chaque tisanerie 1 fois par an! Ne jamais utiliser l eau chaude sanitaire pour la fabrication alimentaire SFHH REIMS 2/3 juin

28 L eau de boisson (2) L eau embouteillée Vérifier la propreté et l intégrité des bouteilles Veiller à la fréquence de remplacement des eaux conditionnées L eau gélifiée L eau des fontaines réfrigérées Procédure d entretien (dégivrage hebdomadaire) Contrôles bactériologiques 1 fois par an Si distribution d eau en carafes lavage en machine recommandé SFHH REIMS 2/3 juin

29 Cas particuliers : les isolements (1) Le service des repas Circuit adapté Commencer le service par les patients en isolement protecteur Terminer par les patients en isolement septique Vaisselle U.U ou traitement en machine ou par chloration Mesures définies par le CLIN SFHH REIMS 2/3 juin

30 Cas particuliers : l alimentation protégée (2) L alimentation des patients immuno déprimés sévères Elle est prescrite selon Le degré d immuno dépression des patients Modérée et/ou de courte durée Alimentation contrôlée prescrite - Patients en neutropénie - Patients à risque listériose Profonde et de longue durée Alimentation stérile SFHH REIMS 2/3 juin

31 Cas particuliers : l alimentation protégée (3) L alimentation des patients immuno déprimés sévères La mise en œuvre Produits chauds distribués sans délai Plateau protégé (chariot fermé, cloche, champ) jusqu à l arrivée dans la chambre Produits stériles ouverts au dernier moment après décontamination de l enveloppe extérieure Transfert du produit dans l assiette en condition d environnement protégé Vaisselle UU stérile ou traitée au lave vaisselle (rinçage90 ) SFHH REIMS 2/3 juin

32 Cas particuliers : l alimentation protégée (4) Le lait maternel Lait maternel et cadre réglementaire Circulaire DGS/5P2 n du 16/12/1997 relative au don de lait personnalisé d une mère à son enfant hospitalisé et rappel des dispositions en vigueur en matière d allaitement maternel. Mesures selon le délai entre prélèvement ( 12h ou 12 h) et don Conditions d Hygiène : lors du recueil et du transport Respect de la chaîne du froid (réfrigérateur ou congélateur) Traçabilité Si 12h : contrôles bactériologiques et/ou pasteurisation SFHH REIMS 2/3 juin

33 Cas particuliers : l alimentation protégée (5) Le lait maternel Hygiène des mains avant la tétée Mamelon propre et sec Si utilisation de tire lait : prendre un biberon stérile, une téterelle stérile ou à usage unique Collection du Dr Dufour musée de Fécamp 2005 SFHH REIMS 2/3 juin

34 Cas particuliers : l alimentation protégée (6) Les biberons Biberon & risque infectieux,une préoccupation majeure dès le XIXème siècle Du funeste biberon àlong tuyau Au biberon usage Unique stérile dit nourrette (collection du Dr Dufour musée de Fécamp) SFHH REIMS 2/3 juin

35 Cas particuliers : l alimentation protégée (7) Les biberons Des procédures concernant la préparation des biberons sont écrites et validées (SPI 10b) Les bonnes pratiques pour la préparation, la manipulation et la conservation des biberons et seringues pour alimentation continue de lait sont définies selon l HACCP Le personnel de la biberonnerie centrale est différent des services de soins Le personnel de l office alimentaire «bébé» doit respecter les principes de la marche en avant et les règles d hygiène (corporelle, mains, comportement) SFHH REIMS 2/3 juin

36 Cas particuliers : l alimentation protégée (8) Les biberons Dans l office alimentaire bébé Remise en T du biberon en chauffe biberon à sec immédiatement avant la consommation (proscrire le micro-ondes) Durée du stockage des biberons au réfrigérateur ( à4 ) est de 24 heures maximum respect de la chaîne du froid. Réfrigérateur spécifique vérifié, nettoyé et désinfecté une fois par semaine, température contrôlée (relevé) Tout biberon non terminé dans l heure est jeté En cas de nutrition à débit constant ne pas conserver le biberon ou la seringue plus de 4 heures. SFHH REIMS 2/3 juin

37 Cas particuliers : l alimentation protégée (9) La nutrition entérale Technique d administration directe des nutriments dans l estomac ou l intestin grêle par l intermédiaire d une sonde nasogastrique, d une gastrostomie (par voie chirurgicale, endoscopique percutanée ou par guidage fluoroscopique) ou d une jéjunostomie (par voie chirurgicale). Des procédures concernant la nutrition entérale et les préparations diététiques sont écrites et validées (SPI 10b) SFHH REIMS 2/3 juin

38 Cas particuliers : l alimentation protégée (10) La nutrition entérale Risques infectieux en nutrition entérale Contamination bactérienne des solutions nutritives : rare pour les préparations industrielles Complications digestives : Diarrhées Complications broncho-pulmonaires : Broncho-pneumopathie d inhalation Surinfections broncho-pulmonaires chroniques à Gram négatif Infections cutanées au pourtour de la sonde SFHH REIMS 2/3 juin

39 Cas particuliers : l alimentation protégée (11) La nutrition entérale Contamination bactérienne des solutions nutritives Les études : Sécurité bactérienne en nutrition entérale d une solution nutritive stérile prête à l emploi et conditionnée en flacon d un litre. Gérard Mann, Dominique Demontrond. Nutr.Clin.Métabol. 1992; 6 : (Centre Médical de Forcilles) Démontre qu un système de nutrition entérale prêt à l emploi utilisant un mélange stérile conditionné en flacon de 1 litre permet de faire de la nutrition entérale continue ou discontinue sans utiliser d appareil de réfrigération. SFHH REIMS 2/3 juin

40 Cas particuliers : l alimentation protégée (12) La nutrition entérale Contamination bactérienne des solutions nutritives Les études : Evaluation du risque de contamination bactériologique d une solution de nutrition entérale au cours d une administration discontinue. Loïc Simon, Nadine Gaconnet, Franck Arnaud Battandier, Philippe Hartemann. Nutr. Clin. Métabol. 2001; 15 : (CHU de Nancy) Précise que la contamination rétrograde des solutés de nutrition entérale contenus dans les tubulures est fréquente et que l utilisation d un système clos (tubulure stérile, poche stérile) permet une nutrition entérale discontinue sans risque important de contamination bactériologique. SFHH REIMS 2/3 juin

41 Cas particuliers : l alimentation protégée (13) La nutrition entérale L incidence de la contamination de la nutrition entérale est directement liée aux manipulations La prévention Lors du branchement et débranchement : - Hygiène des mains (lavage simple ou friction SHA) - Changement défini des tubulures - Respect des débits : Utilisation d une pompe régulatrice de débit préférentiellement à la simple gravité - Décontamination de l embout de sonde - Rinçage de la sonde - Position semi-assise du patient - Education du patient et de son entourage Si patient intubé ou trachéotomisé : vérification régulière de la pression du ballonnet endotrachéal. SFHH REIMS 2/3 juin

42 Les apports extérieurs (1) Les pratiques sont différentes selon les établissements Interdiction de tout produit!! Liste positive définie avec le CLIN Apports possibles visés par le service et traçés dans le dossier patient mais nécessitent un consensus entre les professionnels, une information aux patients, accompagnants, visiteurs. SFHH REIMS 2/3 juin

43 Les apports extérieurs (2) Le livret d accueil informe les visiteurs des règles d apport extérieur et du risque encouru pour le patient SFHH REIMS 2/3 juin

44 L atelier thérapeutique L activité n entre pas dans le champ d application de l arrêté de 97 Seuls les participants consomment les repas Risque de TIAC : - origine et manipulation de produits, - consommation en différé, - attribution de tâches à des personnes dont il faut prendre en compte les capacités mentales et physiques Les établissements préfèrent souvent que les produits élaborés ne soient pas consommés! SFHH REIMS 2/3 juin

45 L évaluation (1) L évaluation de la prestation alimentaire se fait par : Les établissements de santé Les services officiels : AFSSA, DDSV, DDASS, CCLIN, HAS (ANAES) Les usagers : patients/consommateurs SFHH REIMS 2/3 juin

46 L évaluation : par les établissements (2) - Les auto contrôles - Les enregistrements constants - Les audits - La vigilance permanente des professionnels de restauration et de soins - Le CLIN - Le CLAN Bilan 2004 Nombre de prélèvements alimentaires (hors mixés) 95 8% Conformes Non-conformes Taux (%) de conformité en tisanerie Avril n= Temps de chauffe (C = 45 à 55 mn) n=24 Température plat chaud ( 63 C) n=24 83 Température plat froid ( 10 C) CMDF 148 contrôles alimentaires (42) en tisanerie SFHH REIMS 2/3 466 juin contrôles 2005 de surface (16) 46 92% 4 Flore mésophile > /gramme 3 Escherichia coli > 10/ gramme 2 Coliformes

47 L évaluation : par les services officiels (3) AFSSA, DDSV, DDASS, CCLIN Ils surveillent, enquêtent, assistent également les établissements dans cette recherche d amélioration continue de la sécurité alimentaire. SFHH REIMS 2/3 juin

48 L évaluation : par les services officiels (4) Visite d accréditation des établissements de santé par la Haute Autorité de Santé (HAS ): Evaluation de la fonction restauration et de la sécurité alimentaire par les professionnels et les experts visiteurs. SFHH REIMS 2/3 juin

49 L évaluation : par les services officiels (5) Bilan 2003 du collège de l accréditation (V1) 480 établissements visités en 2003 GFL 3 on compte : 95 recommandations 19 réserves SPI 10 on compte : 67 recommandations 23 réserves Il n existe pas de réserve majeure pour GFL 3 et SPI 10 Certaines concernent le circuit alimentaire jusque dans les unités de soins, la gestion des biberons Mais sont citées des actions exemplaires dans le cadre de l HACCP, une grande implication des professionnels, la prise en compte des besoins de la population hospitalisée SFHH REIMS 2/3 juin

50 L évaluation : par les patients/consommateurs (6) L analyse des questionnaires de sortie des patients est un outil essentiel d évaluation de la prestation alimentaire % à Forcilles Qualité gustative Présentation Plateaux Choix des Aliments Température La sécurité alimentaire est compatible avec Satisfait la qualité gustative & la satisfaction du patient Moyennement Pas satisfait Sans avis SFHH REIMS 2/3 juin

51 Conclusion La prestation repas un soin à part entière dans la prise en charge globale du patient Le respect des recommandations des bonnes pratiques d hygiène jusque dans les unités de soins permet une maîtrise du risque infectieux alimentaire. SFHH REIMS 2/3 juin

52 REMERCIEMENTS SFHH REIMS 2/3 juin