L ENTRETIEN DES LOCAUX ET DES EQUIPEMENTS AU BLOC OPERATOIRE

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1 LUTTE CONTRE L INFECTION EN PERIODE PERI-OPERATOIRE mars 2010 L ENTRETIEN DES LOCAUX ET DES EQUIPEMENTS AU BLOC OPERATOIRE F. DUBOURDIEU Unité d Hygiène Hospitalière Hôpitaux Civils de Colmar

2 Sommaire Introduction : le bloc opératoire, un lieu à haut risque Le bionettoyage : objectifs et principes Pratique du bionettoyage Cas particuliers Contrôles, évaluation, traçabilité Conclusion Entretien BO - F. Dubourdieu 2

3 Le bloc opératoire, un lieu à haut risque

4 Zones à risque infectieux et type d entretien Zone 4 à risque maximum : néonatologie, biberonneries, blocs opératoires, services de brûlés, d immunodéprimés, de greffés, oncologie, radiologie interventionnelle, etc.. Bionettoyage pluri quotidien, alterner détergent (d) et détergent-désinfectant (dd) Entretien BO - F. Dubourdieu 4

5 L asepsie progressive ou marche en avant ZONE TRANSFERT : ENTRER DANS LE BLOC OPÉRATOIRE ZONE PROTÉGÉE OU PROPRE : ENTRER DANS LA SALLE D INTERVENTION ZONE OPÉRATOIRE Circuit Patient Zone de transfert Changement de véhicule support Zone de préparation patient Préparation du patient (ex : pose de sonde, KT, électrodes ) Zone d instrumentation et zone d incision Anesthésie du patient, désinfection du site opératoire, champage Circuit Personnel Zone vestiaire Changement de tenue : tenue navette tenue de bloc (pyjama, masque, charlotte, sabots) Lavage des mains Zone préparation chirurgiens Lavage des mains Zone d instrumentation IBODE + Chirurgiens (blouse, gants stériles) Hors zone d instrumentation IADE et Anesthésistes IDE circulante Circuit Matériel Zone déconditionnement Décontamination des emballages, Décartonnage (1er emballage) Zone Arsenal stérile Déconditionnement (2ème emballage) Stockage Zone d instrumentation Déconditionnement progressif en fonction des phases de l intervention Entretien BO - F. Dubourdieu 5

6 La notion d asepsie progressive En zone opératoire (salle d intervention) on distingue 3 zones : Zone 0 : zone d incision chirurgicale Zone 1 : zone d instrumentation Zone 2 : Reste de la salle d intervention Entretien BO - F. Dubourdieu 6

7 Blocs opératoires : quels risques?(1) Le risque d infection du site opératoire est multifactoriel : acte chirurgical (type, conditions de réalisation, durée) patient (âge, facteurs de risques) environnement (organisation, préparation cutanée du patient, traitement de l air, entretien des locaux) Entretien BO - F. Dubourdieu 7

8 Blocs opératoires : quels risques?(2) Il est difficile d estimer la part de la contamination de l environnement dans la survenue des ISO. Il est toutefois indispensable de prendre en compte ce risque et de traiter l environnement par : La filtration de l air Le bionettoyage des surfaces Entretien BO - F. Dubourdieu 8

9 Sources de contamination microbiologique des surfaces (1) Travail de l équipe chirurgicale et anesthésique Dispositifs médicaux critiques ou non critiques souillés par des liquides biologiques et/ou des BMR Entretien BO - F. Dubourdieu 9

10 Sources de contamination microbiologique des surfaces (2) Transmission manuportée dissémination des microorganismes recontamination des DM désinfectés Remise en suspension de particules potentiellement contaminantes au cours de l intervention Nettoyage de mauvaise qualité ou insuffisant Entretien BO - F. Dubourdieu 10

11 Autres risques Sol rendu glissant par «l égouttage» de solution hydroalcoolique au sol, d où chutes Traitement d air rendu inefficace par le maintien de l ouverture des portes lors de l entretien des salles Contamination aérienne par le non respect du port du masque lors de l entretien des salles Entretien BO - F. Dubourdieu 11

12 Les règles de base de l hygiène au bloc opératoire Eviter de souiller l environnement par le respect des bonnes pratiques Respect des précautions standard Port de gants adapté au geste et gants retirés immédiatement après le geste Hygiène des mains adaptée Entretien BO - F. Dubourdieu 12

13 Le bionettoyage : objectifs et principes

14 Le bionettoyage : définition C est un procédé destiné à réduire la contamination des surfaces selon la norme NF X Il comprend : un nettoyage, action mécanique qui décroche les souillures une désinfection, action chimique ou thermique qui élimine les microorganismes Entretien BO - F. Dubourdieu 14

15 Le bionettoyage : 2 méthodes possibles En un temps avec un détergentdésinfectant (dd) ou un nettoyeur vapeur En 3 temps : détersion, rinçage, désinfection avec un dd ou de l eau chlorée. Entretien BO - F. Dubourdieu 15

16 Les objectifs du bionettoyage Propreté visuelle : élimination des souillures Propreté bactériologique : diminution du nombre de micro-organismes sur les surfaces, d où Baisse de l aérobiocontamination (pas de remise en suspension de particules) Baisse du risque de transmission manuportée. Entretien BO - F. Dubourdieu 16

17 Le cercle de Sinner Action mécanique Action chimique Température Temps Entretien BO - F. Dubourdieu 17

18 L action mécanique Elle permet de décrocher et d éliminer les salissures. Elle peut être réalisée manuellement ou avec une machine (auto-laveuse, monobrosse ou nettoyeur vapeur). Entretien BO - F. Dubourdieu 18

19 L action chimique Elle caractérise le produit utilisé : détergent (d) détergent-désinfectant (dd) désinfectant (D) Il est capital de respecter les concentrations des produits pour obtenir une activité optimale. Entretien BO - F. Dubourdieu 19

20 Le temps C est le temps d action des produits. Il permet au produit d exercer son activité spécifique (effet bactériostatique, bactéricide...). Les temps de contact doivent être strictement respectés. Entretien BO - F. Dubourdieu 20

21 La température (1) C est la température de l eau utilisée pour diluer les produits. L eau chaude nettoie, dégraisse et s évapore rapidement. Elle est couramment employée avec les détergents. Mais elle provoque des émanations des produits, d où risque d irritation respiratoire. Entretien BO - F. Dubourdieu 21

22 La température (2) L eau froide est recommandée avec les détergents-désinfectants (dd) et les désinfectants (D). Elle s évapore lentement, permettant un contact prolongé des produits avec les surfaces et une efficacité maximale sur les microorganismes. Entretien BO - F. Dubourdieu 22

23 Alternative aux produits biocides : la vapeur (1) Méthode récente, d une grande efficacité, alternative au nettoyage traditionnel Actions conjuguées de la température (120 à 150 C) et de la pression (4 à 6 bars) Vapeur d eau : gaz qui réunit activité détersive majeure et activité biocide (bactéricidie et lévuricidie) Agit comme un tensio actif qui dissout les graisses et nettoie en profondeur Entretien BO - F. Dubourdieu 23

24 Alternative aux produits biocides : la vapeur (2) Élimine le biofilm Absence d utilisation de d, dd Pas de toxicité pour l utilisateur et l environnement Pas d encrassement des sols donc entretien périodique réduit Permet l entretien des zones difficilement accessibles manuellement Gain de temps (séchage très rapide, technique) Avis + du Conseil Scientifique de la SFHH Entretien BO - F. Dubourdieu 24

25 Alternative aux produits biocides : la vapeur (3) Nécessite l essuyage des surfaces avec du matériel en microfibre ou l aspiration des salissures Pas d augmentation significative de la contamination bactérienne aérienne Respecter un temps de contact avec la vapeur : 1 m² maximum en 30 secondes Efficacité utilisateur-dépendante Entretien BO - F. Dubourdieu 25

26 Entretien BO - F. Dubourdieu 26

27 Pratique du bionettoyage

28 La tenue de travail pour l entretien des salles d intervention C est la tenue du bloc opératoire, masque compris Hygiène des mains indispensable avant et après l entretien Les gants de ménage sont personnalisés et entretenus (intérieur et extérieur) quotidiennement. Ils sont à préférer aux gants à usage unique (meilleure protection) Entretien BO - F. Dubourdieu 28

29 Matériel nécessaire au bionettoyage classique Le matériel d entretien doit être impérativement réservé au bloc opératoire. Entretien BO - F. Dubourdieu 29

30 1- Les textiles : carrés et bandeaux Ils ne doivent pas pelucher ni générer des particules (coton). Polyester-coton admis, non tissé ou microfibre recommandés. La microfibre possède de par sa conception un pouvoir détergent car abrasif. Elle est commercialisée sous forme jetable ou réutilisable. Entretien BO - F. Dubourdieu 30

31 Utilisation des carrés Changer de carré de nettoyage entre chaque intervention et dès qu il est souillé Ne jamais retremper un carré de nettoyage utilisé dans la solution dd prête à l emploi Utiliser la méthode du flaconnage pour imprégner les carrés (vaporisateurs fortement déconseillés) Utiliser les différentes faces du carré Entretien BO - F. Dubourdieu 31

32 2- Le matériel pour le sol Balai trapèze (manche aluminium) si possible à rotule blocable Gaze à usage unique si sol sec Bandeau de lavage à usage unique ou lavable en blanchisserie, polyester-coton ou microfibre (1 par 20 m² environ) Changer de gaze et de bandeau entre chaque intervention et chaque local. Entretien BO - F. Dubourdieu 32

33 3- Systèmes mécanisés de nettoyage du sol (hors vapeur) Auto-laveuse Utilisée de façon périodique Utilisée avec un détergent Une procédure d entretien et de maintenance de la machine doit exister et être connue des utilisateurs La désinfection au dd suit le nettoyage mécanique. Entretien BO - F. Dubourdieu 33

34 4- Le chariot d entretien Il permet la mise à disposition d un minimum d accessoires Il doit rester à l extérieur des salles d opérations Il se démonte afin de faciliter son bio nettoyage quotidien et «à fond» Son entretien est protocolisé Il en existe une traçabilité Entretien BO - F. Dubourdieu 34

35 Un peu de vocabulaire Essuyage humide : passage d un carré («chiffonnette») humidifié au détergentdésinfectant Balayage humide : passage au sol d une gaze à usage unique préimprégnée pour enlever les salissures non adhérentes Entretien BO - F. Dubourdieu 35

36 Technique du bio nettoyage (1) Du haut vers le bas Du moins contaminé au plus contaminé Portes fermées Respecter indications, concentrations et temps de contact des produits utilisés Exercer une action mécanique Entretien BO - F. Dubourdieu 36

37 Technique du bio nettoyage (2) Au besoin, faire un 1er passage pour nettoyer, changer de matériel puis faire un 2e passage pour désinfecter En présence de souillures biologiques, effectuer d abord un essuyage avec un matériel à usage unique type cellulose, imprégné de dd puis réaliser le bionettoyage Ne jamais retremper carré ou bandeau de lavage utilisés dans la solution de dd propre Entretien BO - F. Dubourdieu 37

38 Entretien d une salle d opération (1) Réalisé par l AS et / ou l ASH en collaboration avec l IBODE, IADE, IDE (Code de Santé Publique : en particulier article R ) : L IBODE exerce les activités suivantes : 1 : gestion des risques liés à l activité et à l environnement opératoire Entre dans la gestion des risques Ne peut être bien effectué que si l encombrement de la salle est minimum. Entretien BO - F. Dubourdieu 38

39 Entretien d une salle d opération (2) Il existe plusieurs types d entretien : à l ouverture de la salle entre deux interventions en fin de programme opératoire hebdomadaire après une intervention septique après travaux Ces protocoles doivent être rédigés par les personnels soignants et les cadres des blocs, puis être validés par le CLIN. Entretien BO - F. Dubourdieu 39

40 A l ouverture de la salle Objectifs : éliminer des surfaces horizontales, les particules sédimentées lors de la mise en repos de la salle. Technique : Bio nettoyer les surfaces : essuyage humide scialytiques, bras techniques, table d opération, repose-bras, tables d instrumentation, tables d anesthésie, respirateur, clavier d ordinateur, tabourets, poignées de portes, etc Bio nettoyer le sol : balayage humide (ou vapeur) Tracer le bionettoyage Entretien BO - F. Dubourdieu 40

41 Entre deux interventions Objectifs : éliminer souillures et micro organismes accumulés sur les surfaces horizontales au cours d une intervention Technique : Évacuer linge, déchets et matériel chirurgical. Bio nettoyer les surfaces et tout le matériel ou mobilier pouvant avoir été souillé pendant l intervention précédente. Bio nettoyer le sol : balayage humide si intervention non souillante, + lavage autour de la table d opération (périmètre d au moins 2 m). Attendre que le sol soit sec avant d entrer. Tracer le bionettoyage. Entretien BO - F. Dubourdieu 41

42 En fin de programme (1) Objectifs: éliminer de toutes les surfaces, horizontales et verticales, les particules générées par l activité de la journée opératoire Technique : essuyage humide (ou vapeur) Évacuer matériel chirurgical, linge et déchets selon la procédure en vigueur dans l établissement. Bio nettoyer selon l une des 2 possibilités décrites ci-après Le bionettoyage du sol sera fait par balayage humide puis lavage manuel ou mécanisé, ou vapeur Tracer l entretien Entretien BO - F. Dubourdieu 42

43 En fin de programme (2) 1 ère possibilité : Rassembler le mobilier mobile au centre de la salle Bio nettoyer les murs et vitres à partir de hauteur d homme vers le sol, les portes en entier Bio nettoyer le mobilier fixe. Inclure interrupteurs, interphones, téléphones, claviers, écrans.. Bio nettoyer le sol (pourtour extérieur de la salle ou une moitié de salle) Bio nettoyer le mobilier mobile et les roulettes. Le pousser dans la zone où le sol a été entretenu Bionettoyer le reste du sol : partie centrale ou deuxième moitié Entretien BO - F. Dubourdieu 43

44 En fin de programme (3) 2 e possibilité : Bio nettoyer le mobilier mobile et les roulettes. Le sortir de salle. Bio nettoyer le mobilier fixe. Inclure interrupteurs, interphones, téléphones, claviers, écrans.. Bio nettoyer les murs et vitres à partir de hauteur d homme vers le sol, les portes en entier Bio nettoyer le sol. Attendre le séchage. Rentrer le mobilier mobile en ayant soin de frotter les roulettes sur un bandeau de lavage imprégné de dd. Entretien BO - F. Dubourdieu 44

45 En fin de programme (4) Le protocole «en fin de programme» s applique également : après une intervention septique après le passage d un patient en Précautions Complémentaires de type «contact» Les dd habituellement utilisés pour le bionettoyage sont efficaces sur les microorganismes, bactéries multi-résistantes (BMR) incluses, sauf : Rotavirus Clostridium difficile : nécessité d un bio nettoyage en 3 temps. Entretien BO - F. Dubourdieu 45

46 Entretien hebdomadaire Objectif : compléter l entretien «en fin de programme» par un nettoyage approfondi pour éliminer le biofilm Bio nettoyer (essuyage humide ou vapeur) Le plafond à l aide d un balai télescopique Bio nettoyer les murs : du plafond au sol Bio nettoyer les portes et les bouches d aération Effectuer régulièrement (fréquence selon protocole) une détersion approfondie suivie d un rinçage et d une désinfection. Entretien BO - F. Dubourdieu 46

47 Autres locaux du BO (1) : Salle de Surveillance Post Interventionnelle Elle peut être située dans la zone protégée en dehors de la zone protégée, auquel cas des protocoles de passage entre les deux zones doivent être élaborés et respectés : changement de tenue, hygiène des mains Entretien BO - F. Dubourdieu 47

48 Autres locaux du BO (2) : salle de Surveillance Post Interventionnelle Postes de surveillance : entre chaque patient évacuation du linge et des déchets bionettoyage des appareils, Salle : évacuation pluriquotidienne du linge et des déchets bionettoyage pluri-quotidien des surfaces horizontales et accessoires balayage humide et lavage du sol quotidiens Entretien BO - F. Dubourdieu 48

49 Autres locaux (3) Zone de préparation des chirurgiens : Auge chirurgicale, sol devant l auge : bionettoyage entre chaque patient Salle d induction : Idem SSPI Entretien BO - F. Dubourdieu 49

50 Autres locaux (4) : Sas de transfert, de décartonnage Evacuation pluriquotidienne du linge et des déchets Essuyage humide pluriquotidien des surfaces hautes et des poignées de porte si ouverture manuelle Balayage humide et lavage du sol quotidien Entretien BO - F. Dubourdieu 50

51 Autres locaux (5) Arsenal stérile, zones de stockage Surfaces extérieures du mobilier de stockage : essuyage humide quotidien Surfaces intérieures : essuyage humide quotidien si ouvert, sinon hebdomadaire Sols : balayage humide et lavage quotidiens Entretien BO - F. Dubourdieu 51

52 Autres locaux (6) salle de détente, bureau du cadre, couloirs de circulation, vestiaires Evacuation quotidienne des déchets Bionettoyage quotidien des surfaces horizontales, des poignées de portes, des points d eau, du sol Bionettoyage pluriquotidien des toilettes Entretien BO - F. Dubourdieu 52

53 Cas particuliers

54 Bionettoyage en cas de Précautions Particulières Contact Patient pris de préférence en fin de programme opératoire (facilite l organisation de l entretien) Gants à UU ou de ménage, sarrau Évacuation du linge (opératoire et d entretien) et des déchets en simple (BMR) ou double emballage (Cd ou ERG) Entretien de fin de programme Hygiène des mains (PHA ) après retrait des gants Entretien BO - F. Dubourdieu 54

55 En cas de Clostridium difficile Clostridium difficile : bactérie dont les spores sont très résistantes dans l environnement Les spores de Clostridium difficile ne sont pas détruites par les dd habituellement utilisés, ni par la vapeur, ni par les Produits Hydro Alcooliques, d où procédures particulières Entretien BO - F. Dubourdieu 55

56 Bionettoyage en cas de Clostridium difficile Nécessite un entretien de l environnement en 3 temps : Détergence Rinçage Désinfection à l eau chlorée 3 cp/l d eau ou à l eau de Javel : 200 ml d eau de Javel à 2,6% de chlore actif complété à 1 l d eau (0,5% de c.a.). Temps de contact : 10 minutes minimum. Lavage simple des mains + friction avec PHA Entretien BO - F. Dubourdieu 56

57 Le risque aspergillaire (1) L aspergillus se trouve dans les poussières : cartons, travaux Le risque d aspergillose nosocomiale est important au bloc opératoire Entretien BO - F. Dubourdieu 57

58 Le risque aspergillaire (2) Groupe pluridisciplinaire avant les travaux : - estime le risque patient - informe et forme les ouvriers et les soignants - gère les mesures de protection - surveille le chantier et le respect des procédures par les différentes équipes Objectifs : prévenir l aspergillose invasive nosocomiale Le risque dépend du type de travaux (gros œuvre, aménagement, maintenance ) Le risque dépend du lieu des travaux (BO = zone à haut risque infectieux) Entretien BO - F. Dubourdieu 58

59 En cas de travaux (1) - Informer les personnels concernés avant le démarrage des travaux - Réduire l activité : fermeture partielle ou totale du bloc - Signaliser la zone et le plan de circulation des patients, des ouvriers, des matériaux, afficher les documents validés - Contrôler l accès, maintenir les portes fermées - Isoler la zone (polyane, cloisons étanches) - Obturer les bouches de ventilation, la zone de travaux doit être en pression négative. Surveiller les systèmes de ventilation des zones adjacentes - Renforcer les procédures de bio nettoyage pendant et en fin de travaux Entretien BO - F. Dubourdieu 59

60 En cas de travaux (2) REOUVERTURE de bloc après travaux : - remettre en état les locaux et le mobilier, bio nettoyer avec des produits à activité fongicide (3 temps) - remettre le traitement d air en marche - vérifier le système de traitement d air : nettoyer les gaines d extraction, vérifier la filtration, effectuer un comptage particulaire - effectuer des prélèvements microbiologiques d air et de surfaces - Attendre le résultat avant d ouvrir Entretien BO - F. Dubourdieu 60

61 La Désinfection par Voie Aérienne Modification du Code de Santé Publique : la loi du 9 août 2004 supprime le lien qui existait entre DVA et maladies à DO Les CLIN décident des indications propres à chaque établissement Cette désinfection est réalisée selon des procédés ou avec des appareils agréés par l AFSSAPS (couple appareil-produit) Entretien BO - F. Dubourdieu 61

62 La Désinfection par Voie Aérienne Le peroxyde d hydrogène utilisé sous forme de brouillard sec semble être efficace lors de contaminations de locaux ou de services de soins (Acinetobacter, SARM) Il est bactéricide, virucide, fongicide Il est sporicide à plus forte concentration (ou durée d exposition plus longue : 28 min pour Cd versus 4 min). Entretien BO - F. Dubourdieu 62

63 Contrôles, évaluation, traçabilité

64 Contrôles (1) Une évaluation visuelle doit être systématique à l ouverture de la salle d opération et entre chaque intervention. Elle est consignée sur la check-list qui mentionne également l entretien à l ouverture de la salle et les entretiens entre 2 interventions Entretien BO - F. Dubourdieu 64

65 Contrôles (2) Des prélèvements d air et de surfaces à visée microbiologique permettent de vérifier l efficacité du traitement d air et du bionettoyage. Ils sont effectués au moins 1 fois par an pour la classification ISO des salles et après les travaux (risque aspergillaire). Prélèvements de surfaces : recherche de bactéries et de moisissures, après bionettoyage. Entretien BO - F. Dubourdieu 65

66 Contrôles (3) La méthodologie des prélèvements de surfaces doit être standardisée pour pouvoir assurer un suivi. Même s ils ne sont pas représentatifs de la contamination réelle, ils font partie intégrante de la démarche qualité. Un minimum de 10 points de prélèvements sont choisis parmi les points critiques. Ils comprennent la table d opération, le scialytique, la table d instrumentation. Entretien BO - F. Dubourdieu 66

67 Prélèvements de surfaces au Bloc (ASPEC) Niveau d action Bactéries Moisissures UFC / boîte UFC / boîte 10 1 Niveau d alerte 1 1 Niveau cible < 1 < 1 Entretien BO - F. Dubourdieu 67

68 Evaluation des pratiques En cas de non-conformité des résultats des prélèvements de surface, une évaluation des pratiques est indispensable Des évaluations régulières permettent de sensibiliser le personnel au respect des protocoles et des bonnes pratiques Les dysfonctionnements observés doivent être suivis de mesures correctives immédiates. Entretien BO - F. Dubourdieu 68

69 Traçabilité Elle doit permettre de vérifier la réalisation des différentes étapes de l entretien Elle permet de responsabiliser le personnel chargé de l entretien Chaque local possède sa feuille de traçabilité, visée par le cadre à la fin de chaque mois Entretien BO - F. Dubourdieu 69

70 Conclusion

71 Conclusion (1) Le manque de temps et de moyens est souvent argué pour expliquer le non respect des protocoles de bionettoyage. Une organisation efficace avec une répartition des tâches permet d optimiser le temps, surtout entre deux interventions. Le passage à l usage unique libère des contraintes liées à l entretien en blanchisserie. Entretien BO - F. Dubourdieu 71

72 Conclusion (2) L information et la formation des aidessoignantes est primordiale pour assurer un bionettoyage efficace en bloc opératoire. Leur implication dans la rédaction des protocoles et le choix du matériel est gage de motivation. Les IBODE et les cadres sont les moteurs de cette dynamique d amélioration de la qualité des soins au bloc opératoire. Entretien BO - F. Dubourdieu 72

73 Bibliographie (1) Guide pratique : Prise en charge d une épidémie à ERG, C-CLIN Est décembre 2008 Efficacité et limites des nettoyeurs vapeur en milieu hospitalier, O. Meunier et col, Pathologie Biologie 57 (2009) Logistique hospitalière et hygiène, numéro thématique Revue Hygiène S, vol XV, n 4, 2007 Recommandations pour l entretien des blocs opératoires, C CLIN Sud Ouest, août 2006 Hygiène au bloc opératoire : de la pratique à l évaluation UNAIBODE 3ème édition Masson 2006 Entretien BO - F. Dubourdieu 73

74 Bibliographie (2) Avis sur un procédé de nettoyage et désinfection à la vapeur, SFHH, 2004 Guide Technique d Hygiène Hospitalière, C CLIN Sud-Est, 2004 Désinfection des DM en anesthésie et en réanimation, DGS/DHOS, CTIN, septembre 2003 Surveillance microbiologique de l environnement dans les établissements de santé : air, eaux, surfaces, DGS/DHOS, CTIN, 2002 Le biofilm, F.SALES ; revue HMH sept Entretien BO - F. Dubourdieu 74

75 Bibliographie (3) Guide pratique du bloc opératoire, tome 1 ; V. PAULY et col, éditions Seli Arslan 2000 Guide pratique: Décontamination, bionettoyage, désinfection, stérilisation, S. Cariou et col. Masson 4ème édition 2000 Conférence de consensus : Prévention du risque aspergillaire. ANAES mars 2000 Nettoyage du bloc opératoire ; M. POINSSOT revue INTERBLOC n 3/97 tome XVI Code de la Santé Publique, article R Entretien BO - F. Dubourdieu 75

76 Merci pour votre attention. Sus aux miasmes!