LOI SUR LE CHANGEMENT DE NOM CHANGE OF NAME ACT DÉCRET 1988/051 O.I.C. 1988/051 LOI SUR LE CHANGEMENT DE NOM CHANGE OF NAME ACT

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1 Pursuant to Section 22 of the Change of Name Act, the Commissioner in Executive Council orders as follows: 1. The Change of Name Act is hereby brought into force. 2. The following regulations are hereby made and established. Dated at Whitehorse, in the Yukon Territory, this 28th day of March, A.D., Le Commissaire en conseil exécutif, conformément à l article 22 de la Loi sur le changement de nom, décrète ce qui suit : 1. La Loi sur le changement de nom est mise en vigueur par les présentes. 2. Le règlement figurant en annexe est établi par les présentes. Fait à Whitehorse, dans le territoire du Yukon, le 28 mars Commissioner of the Yukon Commissaire du Yukon 1

2 Title CHANGE OF NAME REGULATIONS 1. These regulations may be cited as the Change of Name Regulations. Schedule of fees 2. The fees set out in Schedule A annexed hereto are prescribed as the fees for those services as set out in the Schedule. Forms 3. The forms annexed hereto are hereby prescribed as the forms for use under the Change of Name Act. Titre abrégé Tarif RÈGLEMENT CONCERNANT LE CHANGEMENT DE NOM 1. Règlement sur le changement de nom. 2. L annexe A ci-jointe est le barème réglementaire pour les services qui y sont énumérés. Formulaires 3. Les formulaires ci-joints sont les formulaires réglementaires établis conformément à la Loi sur le changement de nom. 2

3 SCHEDULE A FEE SCHEDULE ANNEXE A TARIF Change of Name (to include Gazette fee and certificate) $ Concurrent Change(s) of Name of Additional Person(s) in the same family $ Certificate (to include search) $ Revocation of election of married name (to include certificate) $ (Amended by O.I.C. 1988/52) Le changement de nom (y compris l annonce dans la Gazette et le certificat) 50 $ Demande concurrente de changement de nom d une ou de plusieurs autres personnes de la même famille 17,50 $ Certificat (y compris la recherche) 10 $ Révocation de la décision d utiliser le nom de conjoint (y compris le certificat) 25 $ (Modifié par décret 1988/52) 3

4 APPLICATION FOR CHANGE OF NAME - DEPENDANT CHILDREN I,, hereby make application under the Change of Name Act for a change of name of a child as set forth hereunder. Name of Adult Applicant: surname given names Address of Applicant: street town/village postal code Relationship of Applicant to Child: Name of any Other Person Who has Legal Custody or Rights of Access to the Child: name in full address Present Name of Child:_ surname given names Proposed Name of Child: surname given names Present Address of Child: street town/village postal code Address of Child for Three Months Preceding This Application: street town/village postal code street town/village postal code DEMANDE DE CHANGEMENT DE NOM - ENFANTS À CHARGE Je,, conformément aux dispositions de la Loi sur le changement de nom, demande la modification qui suit. Nom du requérant adulte : nom de famille prénoms Adresse du requérant : rue ville/village code postal Lien de parenté du requérant avec l enfant : Nom de toute autre personne qui a la garde légale de l enfant ou des droits de visite :_ nom complet adresse Nom actuel de l enfant : nom de famille prénoms Nom proposé pour l enfant : nom de famille prénoms Adresse actuelle de l enfant : rue ville/village code postal Adresse de l enfant durant les trois mois précédant la présente demande : rue ville/village code postal rue ville/village code postal Date of Birth of Child year month day Date de naissance de l enfant : année mois jour Place of Birth of Child:_ town/village province/state country If the Change of Name proposed has the effect of adding the name of another person (for example, the name of your spouse) this Section must be completed by that person. Lieu de naissance de l enfant : ville/village province/état pays Si le changement de nom proposé a pour effet d ajouter le nom d une autre personne (par exemple, le nom de votre conjoint), cette dernière doit remplir la présente partie. 4

5 I,, hereby given names surname give my concent to the Change of Name proposed in this Application. Je soussigné(e),, donne prénoms nom de famille mon consentement au changement de nom nom de famille prénoms proposé dans la présente demande. signature date signature of witness date Signature date signature du témoin date 5

6 APPLICATION FOR CHANGE OF NAME OF AN ADULT I hereby make application under the Change of Name Act for a change of name as set forth hereunder. Present Name in Full: surname given names Proposed Name in Full: surname given names Present Address: street city/town/village postal code Prior Address(es): (for 3 months preceding this Application) Date of Birth: year month day Place of Birth: city/town province/state country Reason for the Change of Name: DEMANDE DE CHANGEMENT DE NOM D UN ADULTE Je demande par les présentes, conformément aux dispositions de la Loi sur le changement de nom, la modification qui suit. Nom actuel au complet : nom de famille prénoms Nom proposé au complet : nom de famille prénoms Adresse actuelle : rue cité/ville/village code postal Adresse(s) antérieure(s) : (durant les trois mois précédant la présente demande) Date de naissance : année mois jour Lieu de naissance : cité/ville province/état pays Raison du changement de nom : signature of applicant date of application signature du requérant date de la demande 6

7 AFFIDAVIT OF QUALIFICATION AND BONA FIDES CANADA - YUKON AFFIDAVIT D HABILITATION ET DE BONNE FOI CANADA - YUKON I, of the of in the Yukon Territory, declare that all the facts in the Application for Change of Name are true to the best of my knowledge and the said Application is made by me bona fide and for no improper purpose. Je,, de, de dans le territoire du Yukon déclare que tous les renseignements fournis dans la demande de changement de nom sont vrais, pour autant que je sache, et que cette demande est présentée par moi de bonne foi et ne poursuit aucun but illégitime. Declared before me at the of the day of, 19. Déclaration faite devant moi à de le 19. (Signature of applicant) (Signature du requérant) (Notary Public or Justice of the Peace) _ (Notaire ou juge de paix) 7

8 CHANGE OF NAME NOTICE Change of Name Act Section 12 Pursuant to subsection 9(1) of the Change of Name Act the following change of legal name had been registered with the Registrar of Vital Statistics. New Name: Previous Name: Dated at Whitehorse, Yukon, this day of 19. AVIS DE CHANGEMENT DE NOM Article 12 de la Loi sur le changement de nom Conformément au paragraphe 9(1) de la Loi sur le changement de nom, le changement de nom légal ci-dessous a été enregistré auprès du registraire des statistiques de l état civil. Nouveau nom : Nom antérieur : Fait à Whitehorse, Yukon, le 19. 8

9 NOTICE OF REVOCATION ELECTION BY MARRIED PERSON Change of Name Act I,, hereby revoke the given names married surname election to use the married surname of and apply for a legal change of name to the surname of, being my legal surname immediately prior to my last marriage. AVIS DE RÉVOCATION D UNE DÉCISION PRISE PAR UNE PERSONNE MARIÉE Loi sur le changement de nom Je soussigné(e), prénoms nom de famille du conjoint révoque par les présentes ma décision d utiliser le nom de famille de mon conjoint. Je demande à adopter légalement le nom de famille de, nom de famille légal que je portais immédiatement avant mon dernier mariage. signature date signature date signature of witness date signature du témoin date 9

10 APPLICATION FOR CERTIFICATE OR SEARCH for a change of name (under the Change of Name Act) DEMANDE DE CERTIFICAT OU DE RECHERCHE visant un changement de nom (conformément à la Loi sur le changement de nom) Former Name Address of person Ancien nom Adresse de la personne Born at Lieu de naissance Name changed to Nouveau nom Name and Address of person applying Nom et adresse de l auteur de la demande Reason for this request Raison de la demande signature of applicant signature du requérant 10

11 NOTICE OF ELECTION BY MARRIED PERSON Change of Name Act AVIS DE DÉCISION DE CHANGER DE NOM D UNE PERSONNE MARIÉE Loi sur le changement de nom I,, given names surname prior to marriage* a resident of the Yukon, married to, given names surname prior to marriage hereby give notice of my election to use as my legal surname. Je soussigné(e),, prénoms nom de famille avant le mariage* résidant au Yukon, marié(e) à, prénoms nom de famille avant le mariage* choisit par les présentes d utiliser comme nom de famille légal. signature date signature date signature of witness date signature du témoin date * the surname the married person had immediately prior to marriage. * Nom de famille de la personne juste avant son mariage. 11

12 Certificate of Change of Name 12

13 Certificat de changement de nom 13

14 Election of Name by Married Person 14

15 Choix de nom par une personne mariée 15

16 Revocation of Election of Married Name 16

17 Révocation de la décision d'utiliser le nom de conjoint 17