Compléter le formulaire «Demande de participation» et l envoyer aux bureaux de SGC* à l adresse suivante :

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1 FOIRE AUX QUESTIONS COMMENT ADHÉRER? Compléter le formulaire «Demande de participation» et l envoyer aux bureaux de SGC* à l adresse suivante : 275, boul des Braves Bureau 310 Terrebonne (Qc) J6W 3H6 La date d admissibilité au régime dans le haut du formulaire est la date à laquelle le régime sera mis en vigueur. Cette date doit correspondre au moment où vous n avez plus accs à une autre assurance privée (par votre employeur ou votre conjoint). *En cas de grve des postes, veuillez faire parvenir votre formulaire par fax au numéro suivant : QUEL EST LE MODE DE PAIEMENT? Vous avez deux modes de paiement possibles* : Facture annuelle (1 seul paiement, par chque) Prélvement bancaire pré-autorisé (PPA) sur base mensuelle Exemple : Adhésion le 12 mai 2011 Si vous choisissez la facture annuelle : Vous serez facturé du 12 mai au 31 août 2011 (Date du renouvellement du contrat). Si vous choisissez le PPA : Le premier prélvement sera le 1er juin pour une partie du mois de mai et pour la totalité du mois de juin. * Veuillez prendre note qu il n est pas possible de payer par carte de crédit COMMENT TERMINER MA COUVERTURE? Envoyer un courriel à [email protected] avec les informations suivantes : Nom et prénom Numéro de membre CGA La date de terminaison Le nom du nouvel assureur Le # de police du nouvel assureur et si disponible le # de certificat. Ds que votre demande est traitée, vous aller recevoir par courriel une confirmation de la terminaison. QUE VEUT DIRE «PÉRIODE MINIMALE DE COUVERTURE»? Puisque le régime est sous forme modulaire, les options choisies comportent une période minimale de couverture. Ainsi, cela signifie la période à respecter avant d avoir la possibilité de faire des changements d options à l intérieur du régime des CGA. IMPORTANT : Vous avez la possibilité de terminer le régime en tout temps, sans aucune pénalité ds que vous êtes éligible à une autre assurance collective via votre employeur ou votre conjoint. (Voir la section «Comment terminer ma couverture»)

2 FOIRE AUX QUESTIONS COMMENT FAIRE UNE DEMANDE DE MODIFICATION? Communiquer avec SGC afin d obtenir le formulaire demande de modification personnalisé selon vos données. Téléphone : ou la ligne sans frais : RELEVÉ POUR FIN D IMPÔTS L Industrielle Alliance n émet aucun relevé pour fin d impôt. SGC met cependant à votre disposition un communiqué personnalisé pour confirmer les primes payées à votre régime d assurance collective des CGA. Ce communiqué vous sera utile pour la production de vos rapports d impôts et plus précisément pour faire votre demande de crédits d impôts pour frais médicaux. COMMENT SOUMETTRE UNE DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS MÉDICAUX? Pour toutes les demandes de remboursement de frais médicaux, y compris les soins de la vue, veuillez remplir au complet une Demande de rglement - Frais médicaux et y joindre les reçus originaux. Veuillez à ce que votre numéro de groupe, le nom du titulaire du contrat et votre numéro de certificat soient inscrits sur le formulaire. Veuillez conserver une photocopie du formulaire et des reçus au cas où votre demande originale ne parvienne pas à l Industrielle Alliance. Faites parvenir l original du formulaire ainsi que les reçus à l adresse suivante : Industrielle Alliance, Assurance et services financiers Service des rglements, Assurance collective C. P. 800 Succursale Maison de la Poste Montréal (Québec) H3B 3K5 ASSURANCE VOYAGE Lorsque vous voyagez à l extérieur du Québec, assurez-vous d avoir votre certificat d assurance en votre possession. Les numéros de téléphone à contacter en cas d urgence médicale y figurent à l endos. Vous avez également une protection d assurance annulation voyage, cette garantie couvre les frais, jusqu à concurrence de $ / voyage, lorsque des circonstances imprévisibles entraînent l annulation ou l interruption d un voyage. Sur le site des CGA, dans la section : Avantages aux membres, vous pouvez retrouver la brochure sur l assistance voyage.

3 FOIRE AUX QUESTIONS QUI CONTACTER? INDUSTRIELLE ALLIANCE Questions sur les réclamations déjà soumises SAMSON GROUPE CONSEIL Questions sur l adhésion, la terminaison ou modifications Questions sur les couvertures * En tout temps, l équipe de SGC est à votre disposition pour vérifier le traitement de vos demandes avec l Industrielle Alliance.

4 FREQUENTLY ASKED QUESTIONS HOW DO I ENROLL? Complete the Application form and mail to SGC Inc. at: 275 boul. des Braves Suite 310 Terrebonne, Quebec J6W 3H6 The eligibility date for the plan indicated at the top of the form is the date the plan will go into effect. This date must match the date you will no longer have access to another private insurance plan (through your employer or spouse). *In the event of a postal strike, please fax your form to us at: HOW DO I PAY? You have two payment options*: Annual invoice (a single payment by check) Monthly pre-authorized payment (PAP) by debit Example: Enrollment on May 12, 2011 If you choose the annual invoice: You will be billed for May 12 to August 31, 2011 (date of contract renewal). If you choose PAP, the first debit will be on June 1 for part of May and all of June. * Please note that it is not possible to pay by credit card. HOW DO I TERMINATE MY COVERAGE? the following information to: [email protected] First and last name CGA member number Termination date Name of new insurer New insurer s policy # and certificate # if available Once your request is processed you will receive an confirming termination. WHAT DO YOU MEAN BY MINIMUM COVERAGE PERIOD? The plan is presented as a series of options with a minimum coverage period. No changes can be made to the CGA plan options before this minimum period has expired. IMPORTANT: You can terminate the plan at any time with no penalty as soon as you become eligible for another group insurance plan through your employer or spouse (See the section on How to Terminate My Coverage.)

5 FREQUENTLY ASKED QUESTIONS HOW DO I APPLY FOR A CHANGE? Contact SGC to obtain a change form showing your personal information. Tel: or toll free at YEAR-END TAX STATEMENTS Industrial Alliance does not send out year-end tax statements. SGC, however, can provide you with a customized report showing the premiums paid for your CGA Group Insurance. This report will be helpful in preparing your tax returns and applying for tax credits for medical expenses. HOW DO I SUBMIT A MEDICAL EXPENSE CLAIM? For all medical expense claims, including vision care claims, complete a Claim Request Medical Expenses and attach the original receipts. Make sure your group number, the policyholder s name, and your certificate number are on the form. Keep a photocopy of the form and receipts in case Industrial Alliance does not receive your original claim. Send the original form and the receipts to the following address: Industrial Alliance Insurance and Financial Services Claims Department, Group Insurance PO Box 800 Station Maison de la Poste Montreal, Quebec H3B 3K5 TRAVEL INSURANCE When you travel outside Quebec, make sure you have your travel insurance certificate with you. The phone numbers to contact in case of a medical emergency are on the back. You also enjoy travel cancellation insurance coverage. This coverage pays expenses up to $5,000 per trip when unforeseen circumstances result in the cancellation or interruption of a trip. In the Member Benefits section of the CGA website ( ) you will find the travel assistance brochure.

6 FREQUENTLY ASKED QUESTIONS WHO DO I CONTACT? INDUSTRIAL ALLIANCE For questions about claims already submitted SAMSON GROUPE CONSEIL For questions about enrollment, termination, or changes For questions on coverage * The SGC team is always available to follow up on the processing of your claims with Industrial Alliance.