Questionnaire d assurance Responsabilité Civile Professionnelle Beazley Pro Société de service en matière de services à la personne

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1 Questionnaire d assurance Responsabilité Civile Professionnelle Beazley Pro Société de service en matière de services à la personne Préambule La définition d activité retenue est la suivante : Société de mise en relation de particuliers ou entreprises intéressés par des prestations de services tels que définies par la Loi Borloo. 1 2 Note à l attention du «souscripteur» Ce questionnaire est un document confidentiel, sa signature n engage pas le «souscripteur» à souscrire un contrat d assurance. Le présent questionnaire est complété au nom et pour le compte du souscripteur. Si une ou plusieurs informations du questionnaire ne correspondent pas à la situation d'une ou plusieurs des personnes morales à assurer, merci d'apporter les précisions utiles sur un document séparé. Les réponses apportées au présent questionnaire d assurance serviront de base à l établissement d un éventuel contrat, objet de la présente demande. Merci de bien vouloir conserver dans vos archives une copie du présent questionnaire d assurance. Le questionnaire doit obligatoirement être accompagné des pièces suivantes : curriculum vitae du /des dirigeant(s), copie du K bis de la société votre plaquette commerciale ou toute documentation décrivant votre activité Une copie de lettre d engagement ou contrat standard, signé avec le client, et avec les prestataires de services. Une copie du contrat de concession en cas d activité pratiquée dans le cadre d une franchise Une copie de la charte de qualité Une copie du compte de résultat du dernier exercice clos ou prévisionnel d exploitation pour les créations d entreprise Une copie de l agrément Loi Borloo délivré afin d entrer dans le dispositif fiscal prévu par le dispositf Borloo. Une copie de l agrément qualité (agrément obligatoire lorsque l activité porte sur la garde d enfants de moins de 3 ans ou l assistance aux personnes âgées de 60 ans au moins, handicapées ou dépendantes). Beazley Questionnaire d assurance RCP Beazley Pro_Services à la Personne 2009/06 Page 1/8

2 Détails concernant le souscripteur : 1. Nom (incluant les noms commerciaux) de toutes les entités devant être assurées : 2. Adresse(s) du/des souscripteur(s): 3. Site web / adresse 4. Date depuis laquelle le souscripteur est impliqué de manière continue dans l activité professionnelle (objet de la présente demande): 5. Merci de nous fournir les détails concernant les Associés / Mandataires sociaux/ Administrateurs impliqués dans l activité du souscripteur : Nom: Qualifications: Date d obtention de votre qualification : Date de démarrage dans l activité: 6. Merci d indiquer le nombre total de personnes impliquées dans l activité : Associés / Mandataires sociaux Autre personnel technique: / Administrateurs : Cadres responsables : Personnel administratif: Déclaration du souscripteur : 7. (a) Le souscripteur appartient il à un groupe? (b) Le souscripteur appartient il à un réseau de franchise? (c) Le souscripteur a-t-il une ou des filiale(s)? (d) Le souscripteur bénéficie t-il d une certification ou d un label? En cas de réponse positive au (a), (b), (c) ou (d) ci-dessus, merci de nous fournir tous détails : 8. Si seule une personne est impliquée dans l activité du souscripteur, quelles procédures ont été mises en place en cas d absence ou de maladie? Beazley Questionnaire d assurance RCP Beazley Pro_Services à la Personne 2009/06 Page 2/8

3 9. Le souscripteur fait il appel un expert comptable pour vérifier ces comptes? Chiffre d affaires : 10. (a) Merci de nous indiquer le montant et la répartition du Chiffre d Affaires brut pour les années suivantes : Exercice clos N-1 Exercice N Prévisionnel Exercice N+1 France Métropolitaine DOM TOM Autre Total (b) Montant moyen du Chiffre d Affaires généré par client : Activités: 11. Exercez vous l activité de mandataire ou prestataire de services à la personne telle que définie en préambule du questionnaire Activités Excercées Entretien de la maison et travaux ménagers ; Activités en % du CA Petits travaux de jardinage ; Prestations de petit bricolage dites hommes toutes mains ; Garde d enfant à domicile ; Soutien scolaire et cours à domicile ; Préparation de repas à domicile, y compris le temps passé aux commissions ; Livraison de repas à domicile, Collecte et livraison à domicile de linge repassé, Assistance aux personnes âgées ou autres personnes qui ont besoin d une aide personnelle à leur domicile, à l exception d actes de soins relevant d actes médicaux ; Assistance aux personnes handicapées, Garde-malade, à l exclusion des soins ; Livraison de courses à domicile, Beazley Questionnaire d assurance RCP Beazley Pro_Services à la Personne 2009/06 Page 3/8

4 Aide à la mobilité et transports de personnes ayant des difficultés de déplacement, Prestation de conduite du véhicule personnel des personnes dépendantes, du domicile au travail, sur le lieu de vacances, pour les démarches administratives, Accompagnement des personnes âgées ou handicapées en dehors de leur domicile (promenades, transports, actes de la vie courante), Assistance informatique et internet à domicile Soins et promenades d animaux domestiques, pour les personnes dépendantes Soins d esthétique à domicile pour les personnes dépendantes ; Gardiennage et surveillance temporaire, à domicile, de la résidence principale et secondaire ; Assistance administrative à domicile 12. Le souscripteur agit-il dans le cadre d un agrément simple? 3 Si oui, N agrément : Date d obtention : 13. Le souscripteur met-il en œuvre des activités nécessitant un agrément obligatoire dit de «qualité» (garde d enfants de moins de 3 ans, assistance aux personnes âgées handicapées ou dépendantes)? Si oui, N agrément : Date d obtention : Le souscripteur utilise-t-il un contrat ou une lettre d engagement standard qu il signe avec le client? Si oui, ce document contient-il une des clauses suivantes : clause de renonciation à recours, clause limitative de responsabilité, ou toute autre clause définissant la responsabilité de chaque partie? Si oui précisez 15. Le souscripteur accomplit-il pour le compte de ses clients des formalités administratives ou des déclarations fiscales et sociales? 16. Un des dirigeants/ gérants ou Associés du souscripteur détient- il un intérêt financier ou est-il impliqué dans une autre activité, société ou organisation? Si oui merci de nous fournir tous détails: Beazley Questionnaire d assurance RCP Beazley Pro_Services à la Personne 2009/06 Page 4/8

5 Les prestataires de service indépendants : 15. Le souscripteur utilise-t-il un contrat ou une lettre d engagement standard qu il signe avec les prestataires indépendants? Si oui, ce document contient-il une des clauses suivantes : clause de renonciation à recours, clause limitative de responsabilité, ou toute autre clause définissant la responsabilité de chaque partie? Si oui précisez 16. Imposez-vous aux prestataires de service avec lesquels vous travaillez d être assurés en RC Exploitation? 17. Le souscripteur a-t-il mis en place une charte de qualité? Si non, merci de nous indiquer ci-dessous les modalités/ critères de sélection des prestataires de service 18. Le souscripteur vérifie t-il que ses prestataires ont les qualifications requises telles que définies par l arreté du 24 novembre 2005 dans le cadre des activités nécessitant un agrément obligatoire dit de «qualité»? 5 Procédures en place : 19 (a) Les liquidités (chèques / espèces) font-elles l objet d un contrôle indépendant de celui exercé par les salariés, au moins une fois par mois et de manière impromptue tous les 6 mois? (b) La réconciliation bancaire (compte bancaire / journal comptable) est-elle faite au moins une fois par mois et ce independamment des personnes en charge du journal comptable et encaissements avec la banque? (c) Les employés chargés de l encaissement des liquidités (chèques/ espèces) procèdent-ils à un encaissement journalier? (d) Les chèques émis pour un montant supérieur à EUR 25,000 nécessitent-ils une double signature? (e) Le souscripteur a-t-il déjà été impliqué dans un sinistre fraude / malhonnêteté? Beazley Questionnaire d assurance RCP Beazley Pro_Services à la Personne 2009/06 Page 5/8

6 Assurance Précédente : 20. Le souscripteur est-il actuellement assuré en Responsabilité Civile Professionnelle? Si oui, merci de compléter les demandes d information suivantes : Nom de l Assureur: Date d échéance du contrat: Montant de la couverture souscrite: Montant de la franchise : 21. Le souscripteur, concernant son assurance Responsabilité Civile Professionnelle, a-t-il déjà fait l objet d un refus de la part d un Assureur, ou a-t-il été accepté à des Conditions Spéciales? Si oui, merci de nous fournir tous les détails (si besoin compléter sur papier à en tête) : Antécédent sinistre: 22. Une / des réclamation(s) a /ont-elle(s) été formulée(s) à l encontre du souscripteur ou de ses filiales au cours des six dernières années? Si oui, merci de nous fournir tous les détails (si besoin compléter sur papier à en tête) comprenant notamment les dates, les faits et l état de la procédure, le montant de la réclamation, de l indemnité éventuellement allouée ainsi que les mesures de prévention engagées à la suite de ce sinistre. 23. Avez-vous connaissance de circonstance(s), d erreur(s) ou omission(s), ou de fait(s) susceptible(s) de donner lieu à une/ des réclamation(s) à l encontre de du souscripteur ou de ses filiales? Si oui, merci de nous fournir tous les détails (si besoin compléter sur papier à en tête) comprenant notamment les dates, les faits et l état du dossier, le montant estimé du litige: Beazley Questionnaire d assurance RCP Beazley Pro_Services à la Personne 2009/06 Page 6/8

7 Important Je déclare/nous déclarons par la présente que les déclarations et indications susvisées sont exactes, qu il n y a de ma/notre part aucune réticence ou fausse déclaration d un fait matériel quelconque (ce sous peine de nullité du contrat). Conformément aux termes de l article L al.2 du Code des Assurances, je conviens/nous convenons que le présent Questionnaire d assurance, le document " Annexe " complété ainsi que tous justificatifs joints serviront de base à l établissement d une éventuelle proposition d assurance et qu ils feront ensuite partie intégrante du contrat souscrit en responsabilité civile professionnelle auprès des syndicats Beazley au Lloyd's (souscripteurs du Lloyd s de Londres). Il est expressément rappelé que toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte quant au risque à garantir ou quant à la modification du risque garanti entraîne l application, suivant les cas, des sanctions prévues par les dispositions des articles L et L du Code des Assurances. Déclaration Je, soussigné, déclare : Etre autorisé(e) à compléter le questionnaire pour le compte du souscripteur, Que mes réponses sont, à ma connaissance, conformes à la vérité et que je n ai pas caché de circonstances quelconques qui auraient dû être communiquées à l Assureur. Nom de la personne ayant qualité pour engager le souscripteur : Fonction : Date / lieu Fait à : Le : Beazley Questionnaire d assurance RCP Beazley Pro_Services à la Personne 2009/06 Page 7/8

8 INFO-BULLES 1. Les activités définies par la Loi Borloo sont les suivantes : Entretien de la maison et travaux ménagers ; Petits travaux de jardinage ; Prestations de petit bricolage dites hommes toutes mains ; Garde d enfant à domicile ; Soutien scolaire et cours à domicile ; Préparation de repas à domicile, y compris le temps passé aux commissions ; Livraison de repas à domicile, Collecte et livraison à domicile de linge repassé, Assistance aux personnes âgées ou autres personnes qui ont besoin d une aide personnelle à leur domicile, à l exception d actes de soins relevant d actes médicaux; Assistance aux personnes handicapées, Garde-malade, à l exclusion des soins ; Aide à la mobilité et transports de personnes ayant des difficultés de déplacement Prestation de conduite du véhicule personnel des personnes dépendantes, du domicile au travail,sur le lieu de vacances, pour les démarches administratives, Accompagnement des personnes âgées ou handicapées en dehors de leur domicile (promenades, transports, actes de la vie courante), Livraison de courses à domicile, Assistance informatique et internet à domicile Soins et promenades d animaux domestiques, pour les personnes dépendantes Soins d esthétique à domicile pour les personnes dépendantes ; Gardiennage et surveillance temporaire, à domicile, de la résidence principale et secondaire; Assistance administrative à domicile 2. Attention! Ne sont pas garantis les prestataires de service réalisant la prestation finale. 3. Fournir copie de l agrément 4. Fournir copie de l agrément qualité 5. exemples de diplomes, certificats ou titres susceptibles d être reconnus afin d exercer les activités dites de services à la personne : diplomes visés au code de la santé publique diplomes délivrés par le ministère chargé de l éductaion nationale diplomes visés par le code d action sociale et des familles CLAUSE DE CONFIDENTIALITE En remplissant ce questionnaire, certaines informations de nature confidentielle (ci-après dénommées «Informations») ont été communiquée à la société Beazley Solutions Limited. Beazley Solutions Limited s'engage à faire tout ce qui est en son pouvoir pour conserver aux Informations leur caractère secret et confidentiel. Notamment, il s'interdit de divulguer auprès de quiconque lesdites Informations, si ce n'est auprès de membres de son personnel auxquels la divulgation des Informations est nécessaire pour réaliser sa mission. Beazley Solutions Limited s'interdit d'effectuer toute publication faisant état de l'une quelconque de ces Informations. Beazley Questionnaire d assurance RCP Beazley Pro_Services à la Personne 2009/06 Page 8/8