Les conférences de consensus: comparaison, synthèse. Saint-Gallen Nice-Saint-Paul NCCN
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- Blanche Fournier
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1 Les conférences de consensus: comparaison, synthèse Saint-Gallen Nice-Saint-Paul NCCN C Cuvier, Journées de sénologie interactive 2011
2 Nice-Saint-Paul; 4 ème édition Saint-Gallen; 12 ème conférence NCCN
3 Questions: Saint Gallen 2009 Rationnel utilisation hormonothérapie Rationnel utilisation trait. anti-her2 Rationnel utilisation chimiothérapie Les recommandations n étaient plus fondées sur la notion de risque mais sur la sensibilité aux traitements. Risque cible
4 St Gallen 2009
5 Saint-Gallen 2011 Nouvelle approche: basée sur les sous-types tumoraux = classification moléculaire ou approximation par immuno-histochimie
6 Saint-Gallen 2011 Objectif du consensus: donner des recommandations pour chaque sous-type. Rationnel: sous-types définis par une partie des facteurs pronostiques et prédictifs.
7 Sous-types moléculaires et clinicopathologiques
8 Sous-types clinico-pathologiques Luminal A = RE+ et/ou RP+ Her2- Ki67 < 14% Luminal B (Her2-) = RE et/ou RP+ Her2- Ki67 élevé Luminal B (Her2+) = RE et/ou RP+ Her2+ quel que soit Ki67
9 Sous-types clinico-pathologiques Her2+ (non luminal) = Her2 + RE- et RP- Triple négatif (canalaire): = RE- et RP- Her2-
10 + Critères décisionnels chimio Grade histologique élevé Prolifération élevée Taux RH faible Her2+ Statut triple négatif (pour canalaire invasif classique) ± Scores génomiques (21 gènes) pour tumeurs hormono-sensibles si doute quant à l indication de chimiothérapie.
11 Recommandations Saint-Gallen 2011
12 Recommandations Saint-Gallen 2011 Pas de recommandation quant au «seuil» de l indication de chimiothérapie pour les luminaux B Her2- (voire luminaux A). Her2+: chimiothérapie + trastuzumab pour T1b.
13 Nice-Saint-Paul 2005: chimio si risque métastatique à 10 ans > 10%. 2007: Chimio indiquée si elle permet une amélioration de la survie sans rechute à 10 ans d au moins 5%. Hormonoth. indiquée pour un bénéfice 2% à 10 ans. = indications en fonction du risque et de l efficacité escomptée du traitement.
14 Nice-Saint-Paul 2011 AdjuvantOnline non adapté pour poser les indications de traitement adjuvant. Indications posées en fonction du phénotype.
15 Nice-Saint-Paul:
16 Recommandations Nice-Saint-Paul 2011 Tumeurs Triple-Négatives: chimiothérapie si: - T> 5 mm (accord d experts) - N+ (niveau 1) Tumeurs Her2+: chimiothérapie + trastuzumab si - T > 5 mm (accord d experts) - N+ (niveau 1) + hormono si > 5 mm et RH+
17 Recommandations Nice-Saint-Paul 2011 Tumeurs RH+ et Her2-: Chimiothérapie si: - N+ (niveau 1) - > 20 mm (niveau 1) - >10 mm et grade 3 (avis d experts). Pas de chimiothérapie si: - T < 10 mm et grade 1 et N- et pas d embol (niveau 1) + hormonothérapie si > 5 mm
18 Recommandations Nice-Saint-Paul 2011 «autres» = N- et 11 à 20 mm et grade 2 ou 3 N- et 10 mm grade 2 ou 3 ou embols Outil décisionnel supplémentaire nécessaire: upa/pa1 (niveau 1 INCA) Ki 67 ou index mitotique (avis d experts)
19 NCCN Indications traitement adjuvant en fonction: du phénotype tumoral: RH (RH+ = RE+ et/ou RP+) Her2 des facteurs de risque organigrammes
20 Méthodologie NCCI
21 NCCN Facteurs pronostiques de récidive et décès: âge embols taille tumorale grade nombre N+ ± statut Her2
22 NCCN 2011
23 NCCN 2011
24 NCCN 2011
25 NCCN 2011
26 NCCN 2011 (= 2009) 5. histologies «favorables»
27 Molécules hormonothérapie Saint-Gallen Nice-Saint-Paul NCCN
28 1.Saint-Gallen Hormonothérapie a. Pré- ménopause: Tamoxifène (+++) Tamoxifène + suppression ovarienne (+) si Tam contre-indiqué: suppression ovarienne possible suppression ovarienne + anti-aromatase
29 Hormonothérapie. Saint-Gallen b. Après la ménopause: standard = anti-aromatases en particulier si N+. Tamoxifène possible pour certaines patientes N- ou en switch si intolérance Chez l homme: tamoxifène. AA seulement si Tam contre-indiqué
30 Hormonothérapie. Saint-Gallen durée du traitement: = 5 ans. ( = point) «les données de tolérance au-delà de 5 ans ne sont pas disponibles». pas d extension même pour N+. Séquence :la majorité des membres du panel sont pour les AA d emblée.
31 2. Nice-Saint-Paul Hormonothérapie. a. avant la ménopause Tamoxifène 5 ans (niveau 1, grade A) Analogue LH-RH si TAM contre-indiqué (niveau1, grade A) Pas d anti-aromatase
32 Hormonothérapie. Nice b. Après la ménopause: anti-aromatase 5 ans (niveau 1, grade A) anti-aromatase puis Tam séquentiel 5 ans (niveau 1, grade A) Tam = option pour patientes avec bon pronostic.
33 Hormonothérapie. 3. NCCN Patiente non ménopausée au diagnostic: Tamoxifène en 1 ère intention Patiente ménopausée au diagnotic: anti-aromatases (d emblée ou non) A.A: même toxicité,même efficacité durée optimale AA non encore connue * hormono: après chimio
34 NCCN 2011 (=2009) Choix de la molécule d hormonothérapie
35 ASSOCIATIONS CHIMIOTHÉRAPIE Saint-Gallen Nice-Saint-Paul NCCN
36 Chimiothérapie 1. Saint-Gallen Luminaux A: peu chimio sensibles. pas d association à recommander Luminaux B: association avec anthracycline et taxane
37 Chimiothérapie Saint-Gallen Triple négatifs: association incluant anthracycline, taxane et alkylant (CPM). Cis ou carboplatine: non recommandés. Bévacizumab : non (formel). Chimio dose-dense: pourrait être envisagée selon quelques experts.
38 Chimiothérapie Saint-Gallen Her2+: Trastuzumab 1 an. Majorité des experts en faveur traitement des T1bN- mais pas des T1a N-. Début trastuzumab de préférence concomitamment à la chimio. Pas de trastuzumab sans chimio sauf contre-indication chimio.
39 Chimiothérapie 2. Nice -Saint Paul Her2-: quel que soit le statut ganglionnaire anthracycline et taxane: 6 à 8 cures 3 FEC docétaxel 4 AC + 12 paclitaxel 4 AC + 4 Docétaxel 6 TAC (niveau 1, grade A)
40 Chimiothérapie Nice-Saint-Paul: Her2- associations optionnelles si risque intermédiaire (?): - 6 FEC100 (niveau2, grade B) - 4 TC (niveau2, grade B)
41 Chimiothérapie /Trastuzumab Nice-Saint-Paul Her2+: anthracycline et taxane en séquentiel (niveau 1, grade A) chimio sans anthracycline = option 6 carbo-docétaxel (niveau 3, grade C)
42 Chimiothérapie /Trastuzumab. NICE Trastuzumab: concomitamment au taxane (1,A) 12 mois (1,A) Peut être poursuivi pendant la radiothérapie (3,C).
43 Chimiothérapie 3. NCCN Sans trastuzumab: protocoles de référence TAC AC dose dense puis paclitaxel / 14 jours AC puis paclitaxel hebdo TC AC
44 Chimiothérapie. NCCN autres associations possibles: FAC/FEC CMF AC puis docétaxel EC A puis paclitaxel puis cyclophosphamide/14 j + G FEC puis docétaxel FEC puis paclitaxel hebdo
45 Chimiothérapie. NCCN Avec tratuzumab: protocoles de référence AC puis paclitaxel trastuzumab conco TCH autres: Docétaxel-trastuzumab suivi par FEC AC puis TH Chimio puis trastuzumab
46 St Gallen/ St Paul / NCCN Des approches différentes des indications? Saint-Gallen: = 1.phénotype RH, Her2, Ki ± facteurs de risque de récidive et décès + Nice-Saint-Paul: = 1.phénotype RH, Her facteurs de risque de récidive et décès ++ NCCN: = 1.sensibilité à l hormono et au trastuzumab ++ 2.facteurs de risque de récidive et décès ++
47 St Gallen/ St Paul / NCCN 2011 Indications hormonothérapie: Saint-Gallen: tous les luminaux A et B Nice-Saint-Paul: systématique si T > 5 mm NCCN: systématique si T > 5 mm à considérer si T 5 mm
48 St Gallen/ St Paul / NCCN 2011 Indications chimiothérapie (1): Saint-Gallen, Nice, NCCN: chimio pour TN si > T1b ou N+ chimio + trastuzumab pour Her2+ si > T1b ou N+
49 St Gallen/ St Paul / NCCN 2011 Indications chimiothérapie (2) NCCN: chimio pour tous les N+. ± chimio dès que T>1 cm y compris RH+ N-. Saint-Gallen: chimio systématique si > 3 N+. Luminaux A: chimio seulement si grade élevé Nice-Saint-Paul: chimio pour tous les N+ Chimio si > 20 mm ou > 10 mm et grade 3.
50 St Gallen/ St Paul / NCCN 2011 Protocole chimiothérapie: Association anthracycline +taxane systématiquement préconisée pour Saint- Gallen et Nice (y compris N- faible risque même si association sans taxane «possible» pour Nice et pas de schéma recommandable pour Luminaux A pour saint-gall). Pas de distinction N- et N+ pour NCCN
51 St Gallen/ St Paul / NCCN 2011 Molécule hormonothérapie: après la ménopause: NCCN: Tam seul seulement si contreindication ou intolérance AA Saint-Gall et Nice: Tam seul possible pour bon pronostic. Pas de switch à Saint-Gall
52 St Gallen/ St Paul / NCCN 2011 Molécule hormonothérapie: avant la ménopause Saint-Gallen et NCCN: association Tam et suppression ovarienne possible. (si Tam contre-indiqué à Saint-Gall). Nice: pas d association.
53 St Gallen/ St Paul / NCCN 2011 = Des approches similaires sur les grands principes. Mais «exploitation» des facteurs de risque ± conséquente. = Phénotype/sous type, essentiel à Saint-Gallen. Facteurs de risque (taille tumorale..) restent déterminants pour le NCCN. Association anthracyclines-taxanes ++ (y compris N-).
54 St Gallen/ St Paul / NCCN Des discutants différents ± cosmopolites Des topics différents (+ restreints à St Gall) Des ciblages de problématique différents Mais: des conclusions convergentes, des recommandations concordantes
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