Traitement chirurgical des cancers du sein. Jean-Christophe MACHIAVELLO Centre Antoine Lacassagne

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1 Traitement chirurgical des cancers du sein Jean-Christophe MACHIAVELLO Centre Antoine Lacassagne

2 I- GENERALITES Fréquence : 1 femme sur 11 En France nouveaux cas par an Le cancer le plus fréquent chez la femme : 25% Histo : Cancer infiltrant - cancer canalaire infiltrant : 80% - " lobulaire " : 20% Cancer in situ 2

3 II- CLASSIFICATION TNM T0 pas de tumeur Tis : C in situ T1 < 2 cm T2 > 2 cm < 5 cm T3 > 5 cm T 4 : quelle que soit la taille avec extension T4a : paroi thoracique T4b : atteinte cutanée T4c : T4a + T4b T4d : K inflammatoire N0 : pas d'adp N1 : ADP axillaire homolatérale mobile N2 : " " " fixée N3 :ADP chaine mammaire interne homolatérale M0 : pas de métastases M1 : métastases à distance (inclus ADP sus-clav) 3

4 TRAITEMENT CONSERVATEUR DU SEIN Technique : Association Radio-chirurgicale Tumorectomie large Curage ganglionnaire axillaire Radiothérapie avec surimpression du lit tumoral Indications : T invasive < 3 cm ( rapport T / taille du sein ) T in situ < 2 cm Unifocale ou lésions très proches Non inflammatoire 4

5 MASTECTOMIE TOTALE TYPE PATEY Technique : Exérèse peau + PAM Ablation de la glande mammaire Curage axillaire en monobloc Radiothérapie si T inv. > 3 cm ou multifocale ou N+ Indications : T inv. > 3 cm ( rapport T / taille du sein) Multifocalité Cancer in situ > 2 cm ou diffus T centrales? conservation possible Récidives locales après TRT conservateur K inflammatoires après chimiothérapie 5

6 NOUVELLES APPROCHES THERAPEUTIQUES Visant à la conservation du sein : Chimio ou Hormono néo adjuvante : T Oncoplastie ( techniques de réduction mammaire ) 2 ème conservation : tumorectomie + curiethérapie. Visant à les séquelles du curage axillaire : But : éviter les curages inutiles : 20 % N+ dans les T1 Principe : recherche du ganglion sentinelle Technique : injection de colloïde marqué + bleu patente Exérèse des ADP bleues et "chaudes" Indications : T < 15 mm unifocale, sein non opéré Si N+ curage axillaire 6

7 RECONSTRUCTION MAMMAIRE Refaire le volume du sein : Prothèse simple (petit volume) Prothèse d expansion :remplissage progressif Lambeau myocutané de grand Dorsal + Prothèse Lambeau myocutané de Gd Droit de l abdomen Symétriser le sein contro-latéral Reconstruire la PAM : Tatouage + greffe de mamelon La Reconstruction peut être Immédiate ou Retardée 7

8 SOINS POST- OPERATOIRES Surveillance du drainage ( Redon ou lame ) Aspect du liquide : sang ou lymphe Quantité Souillure du pansement ( dessin ) Surveillance de la cicatrice : Rougeur Déhiscence Surveillance de la zone opératoire : Hématome : matelassage, comblement axillaire, ecchymose Ecchymose simple Infection : Rougeur, chaleur, douleur, fiévre Surveillance des lambeaux : Fenêtre dans le pansement Coloration de la peau Recoloration Chaleur cutanée 8

9 Traitement chirurgical du cancer du sein STADE I T1 N0 M0 Mastectomie radicale modifiée Mastectomie totale simple Mastectomie radicale Incision Etendue de la dissection LA MASTECTOMIE Extension locale Quadrantectomie Extension large LA QUADRANTECTOMIE Prise en charge 9

10 Progrès de la chirurgie Chirurgie axillaire: Ganglion sentinelle Chirurgie de la tumeur: Traitement conservateur Reconstruction mammaire: Immédiate Différée Prise en charge 10

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15 INCISIONS CUTANÉES Hémiaréolaires Au niveau des quadrants supérieurs Arciformes para-aréolaires Rectilignes horizontales Au niveau des quadrants inférieurs Radiaires 15

16 INCISIONS CUTANÉES 16

17 INCISION CUTANÉE HORIZONTALE 17

18 Ganglion sentinelle Rappel physiologique 85% des lymphatiques mammaires sont drainés vers l aisselle L envahissement ganglionnaire axillaire est séquentiel de bas en haut Les lymphatiques se drainent dans 90% des cas en 1 tronc unique (Halsell, 1963) Le 1er relais lors de l envahissement ganglionnaire est appelé ganglion sentinelle (1 à 3) Etudes de Borgstein (1997) Etudes de Klimberg (1999) Information obtenue : aussi fiable, moindre morbidité 18

19 Ganglion sentinelle Objectifs Rechercher l envahissement ganglionnaire axillaire Taille tumorale Ganglions négatifs < 5 mm 95% 5-10 mm 85% mm 75% (facteur pronostic indépendant) Éviter le curage axillaire et ses complications chez les patientes N- 19

20 Ganglion sentinelle Méthode isotopique Injection 2 à 24 h avant chir de colloïdes marqués (Tc 99m) Injection péri-aréolaire ou péri-tumorale? Nombre d injections? 20

21 Ganglion sentinelle REPÉRAGE PEAU FERMÉE Repérage peau fermée 21

22 Repérage du ganglion sentinelle 22

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24 Ganglion sentinelle Méthode au bleu Injection péri-tumorale ou péri-aréolaire d un colorant (bleu patent) quelques minutes avant l intervention Drainage sélectif du colorant par les lymphatiques GS : 1er ganglion coloré dans l aisselle Bleu seul : chirurgien expérimenté patientes non obèses seins de volume petit ou moyen tumeur en place Ann Surg Oncol 2001,8:438 24

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26 LAMBEAUX GLANDULAIRES 26

27 PLASTIES MAMMAIRES Volume tumorectomie / volume sein > ¼ Plastie mammaire de remodelage Large tumorectomie avec remodelage du sein à l aide de la glande mammaire restante Symétrisation du sein contro-latéral 27

28 PLASTIE MAMMAIRE / TUMORECTOMIE Le pédicule vasculaire de la PAM et le lambeau varient en fonction de la localisation de la tumeur 28

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31 Tumorectomie avec mammoplastie 31

32 AVANT APRES 32

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34 INDICATIONS PLASTIES MAMMAIRES Volume tumoral / v mammaire > ¼ Tumeurs des quadrants Inférieurs Seins volumineux ou ptosés Volume tumoral > 5cm - extension des indications du traitement conservateur 34

35 EXÉRÈSE EN ELLIPSE 35

36 ROUND-BLOCK 36

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38 Reconstruction par lambeau 38

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42 Repérage pré-opératoire 42

43 Mammectomie totale: Prothèses mammaires externes 43

44 Prothèses mammaires expandeur implants 44

45 lymphoedème 45

46 HORMONOTHERAPIE DES CANCERS DU SEIN Les cancers du sein sont des cancers hormono-dépendants. Leur croissance est favorisée par les oestrogènes. DEUX TYPES DE MEDICAMENTS SONT UTILISES : Les Anti Oestrogènes : Tamoxifène ( Nolvadex *) : - Bloquent les récepteurs d œstrogène des cellules tumorales Antagoniste fort des oestrogènes MAIS agoniste faible : risque de cancer de l endomètre. Inhibent la production de facteur de croissance induit par les oestrogènes. 46

47 Les Anti-aromatases : Anastrozole (Arimidex*) Létrozole (Femara*) Exemestane (Aromasine*) Empêchent la transformation des androgènes en oestrogènes dans les tissus périphériques et la tumeur Pas d effets sur l endomètre. 47

48 INDICATIONS : Femme ménopausée Récepteurs hormonaux positifs 1 comprimé pendant 5 ANS Peut être utilisée en : ADJUVANT NEO-ADJUVANT PALLIATIF. 48